引用本文： 歐強, 谷云飛, 陳邑歧, 陳偉偉, 伍躍麒, 王磊, 王浩, 朱秉宜. 保留括約肌掛線法治療克羅恩病肛瘺的臨床療效評價（附22例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 479-481. doi: 10.7507/1007-9424.20140115 復制
克羅恩病（Crohn disease）是以慢性腸道炎性病變為主要表現的全身性疾病，其肛周的局部病變越來越引起外科醫師的關注，其中肛瘺的發生率可高達40% [1]。筆者所在醫院肛腸科自2009年7月至2012年11月期間應用保留括約肌掛線方法治療22例克羅恩病并肛瘺患者，療效較滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例22例，男18例，女4例；年齡（26±9.25）歲（13～46歲）；病程（31±44.33）個月（0.6～144個月）；患者術前行肛瘺手術次數為0～3次。腸道病變累及范圍（按蒙特利爾表型分類法分型）[2]：L1型8例，L2型2例，L3型10例，L4型2例。肛瘺類型按Park’s分類[3]，括約肌間肛瘺1例，經括約肌肛瘺20例（其中6例伴括約肌間肛瘺，3例伴括約肌外肛瘺），括約肌外肛瘺1例。
1.2 治療
1.2.1 術前評估及手術指征
22例患者的術前評估及手術指征：①術前所有患者均行克羅恩疾病活動指數評分（Crohn disease activity index，CDAI）、C反應蛋白、紅細胞沉降率等檢查提示克羅恩病處于臨床緩解期，5例有活動性炎癥病例經給予英夫利昔單抗＋甲硝唑治療后符合手術要求；②肛門括約肌功能良好，Wexner評分[4]無失禁病例；③術前行肛周MRI檢查以確定瘺道內口位置及瘺道走行。
1.2.2 手術方法
①內口在齒線處的隱窩腺感染型肛瘺采用保留括約肌掛線法[5]，其操作如下：根據術前手術指征及MRI檢查結果（圖 1A及1B），首先在麻醉下經查體、探針探查和亞甲藍實驗，以明確瘺道內口位置及瘺管與肛門括約肌的關系；然后在與內口相應方位的肛緣外做一放射狀小切口，用探針自小切口探通內口，再以內口為中心，切開內口和部分內括約肌，并搔刮原發感染灶；再在原始外口及支管上做放射狀小切口，搔刮感染壞死組織；最后在各切口間松弛掛入橡皮筋，作對口引流（圖 1C）。②內口在肛腸環以上或齒線以下的非隱窩腺感染型肛瘺采用非勒割性掛線法，其操作：沿探針切除外并且遂道式剔除部分瘺管，用刮匙充分搔刮剩余瘺管內的感染壞死組織，松馳掛入橡皮筋以引流。③術后每天以0.5%甲硝唑溶液沖洗肛周傷口，并用黃芩油紗條外敷創面，術后1周開始靜脈滴注英夫利昔單抗（infliximab，IFX）300 mg，誘導方案為第0、2及6周分次滴注，而后固定間隔時間（每8周1次）維持治療，同時予以口服甲硝唑（0.4 g/次，3次/d）至肛周傷口愈合。④拆線時機與方法：待克羅恩病肛瘺傷口縮小至橡皮筋直徑大及瘺管沖洗物清徹，C反應蛋白、紅細胞沉降率及CDAI均提示病情處于臨床緩解期時，拆去橡皮筋，用塔形紗布壓迫傷口至瘺管閉合。
圖1
示本組典型病例患者術前及術后盆腔MRI檢查結果及手術后肛周情況。1A：肛瘺患者術前盆腔MRI矢狀位圖，紅箭所示為高信號的肛瘺管道；1B：肛瘺患者術前盆腔MRI軸位圖，紅箭所示為高信號的肛瘺管道；1C：術畢肛周效果；1D：傷口愈合后的肛周效果；1E：術后盆腔MRI矢狀位圖；1F：術后盆腔MRI矢狀位圖
1.3 結果
術前及術后均采用Wexner肛門失禁評分來評價肛門功能，觀察術后第1天切口創面至創面黏膜完全被皮膚覆蓋所需時間記為瘺管愈合時間。結果本組均無肛門失禁病例。瘺管愈合時間為（49.4±15.15）d（22～77 d），其效果見圖 1D。術后復查盆腔MRI，未見瘺管（圖 1E及1F）。本組患者隨訪時間為（111.4±41.97）周（42～212周），有3例患者肛瘺復發，其中2例術后2個月創面尚未完全愈合前，肛周再次出現腫痛、流膿癥狀，均經第2次保留括約肌掛線術治療后痊愈；另1例肛瘺愈合后1年肛周癥狀再次出現，行靜脈滴注英夫利昔單抗保守治療，肛瘺至今未愈。
2 討論
肛瘺是克羅恩病的常見并發癥，其發病機理尚不明確，一種觀點認為是由肛腺感染形成；其次為壁穿透性的潰瘍所致。本組22例患者，11例內口位于齒線處，3例位于肛腸環平面以上，8例有2個內口，均分別位于齒線處和肛腸環平面以上，外口數1～5（平均2.5）個，13例患者伴有肛管直腸環硬化。故認為克羅恩病肛瘺既可由肛腺感染形成或透壁性潰瘍單獨所致，亦可由二者共同所致，故其治療方法有差異。筆者總結克羅恩病肛瘺的特點為：①常累及肛腸環，故在肛門指診時肛管直腸環呈僵硬狀態。②主瘺管位置較普通肛腺性肛瘺更高，常伴有肛腸環平面以上的內口。③外口多為凹陷型，分泌物多稀薄，病變局部皮膚呈暗紫色。④克羅恩病肛瘺瘺道走行復雜，常有數個外口及分支瘺管，分支瘺管多位于皮下，常不遵循Goodsall規則。⑤可同時伴有直腸陰道瘺等其他病變。
克羅恩病肛瘺術前評估至關重要。Halligan等[6]認為，盆腔MRI是克羅恩病肛瘺檢查的首選方法。Mullen等[7]報道MRI評詁肛瘺的準確率達85%。谷云飛等[8]報道，對于復雜性肛瘺，在術前運用水囊磁共振成像技術，使MRI對原發主管、支管/膿腔的檢出準確率達100%和94.7%，復雜性肛瘺內口檢出率為84%。本組克羅恩病肛瘺患者術前均行MRI檢查，應用肛門內放置水囊協助對比顯示內口位置，具體方法：三腔管剪除胃囊保留食道囊后置于直腸腔內，經導管注入80～100 mL生理鹽水，撐開肛管，通過水相顯影對比以助明確內口位置、瘺管走行和瘺管與括約肌的關系。本組病例結果顯示：22例患者手術時均探查確定了內口，術前MRI確定了16例患者內口、19例患者支管，并且明確了肛瘺的類型。控制克羅恩病原發病是治療克羅恩病肛瘺的前提。手術方法是治療克羅恩病肛瘺的關鍵。過分積極的手術比疾病本身似乎更易造成大便失禁[9]。克羅恩病肛瘺手術與肛腺性肛瘺相比，更應注重肛門功能的保護，克羅恩病肛瘺手術關鍵包括：①根據克羅恩病肛瘺發病機理不同，手術方法亦不同；對肛腺感染所致的克羅恩病肛瘺采用保留括約肌掛線法，對透壁性潰瘍所致，采用非勒性掛線法。②克羅恩病肛瘺內口復雜，容易漏掉高位內口，術中肛門指診及亞甲藍試驗有助于對肛腸環平面以上內口的確診。③適當切開齒線處內口的內括約肌，以減壓利于愈合，高位內口的橡皮筋拆除時間應適當延長。④克羅恩病肛瘺的主瘺管常可高達肛腸環上5～6 cm，但其支管多位于皮下，且常分層走行，術中對支管的探查應謹慎，可依據術前MRI檢查結果所示下進行探查，既要防止形成假道，還要防止病灶遺漏。⑤克羅恩病肛瘺低位部分可直接切開，但筆者推薦非勒割性松馳掛線引流，保留正常皮橋組織，以防術后疤痕形成影響肛門功能；術中刮除瘺管內壞死物質，防止上皮碎屑感染造成的復發。⑥急性感染期（如膿腫形成）應先切開引流，不推薦一期行肛瘺切開術。Keshaw等[10]報道，克羅恩病肛瘺移除掛線后，其復發率高達39%。故準確把握拆線時機極為重要。筆者的經驗：當瘺管管徑縮小至引流物直徑且克羅恩病處于臨床緩解期時拆除，但長期掛線引流導致的管壁上皮化，常使瘺管難以閉合。本組患者采用的保留括約肌掛線法是在傳統掛線療法基礎上摒棄了慢性勒割作用，而保留了炎性刺激和引流的作用。該術式的特點：①盡最大可能保護括約肌的完整性，避免勒割性掛線對括約肌的損傷。②利用肛腸壓力規律行掛線治療，將位于肛管高壓區的內口下移至與大氣壓相近的肛緣處，從而為內口的愈合創造了條件。③“清源”與“浚源”并舉，不僅徹底清除原發病灶以“清源”，而且充分的對口引流以“浚流”。
總之，在保留括約肌掛線法的基礎上聯合藥物治療克羅恩病肛瘺，遵循了“損傷最小化”的微創原則，達到了在保護肛門功能基礎上治愈肛瘺或減輕局部癥狀的目的。
克羅恩病（Crohn disease）是以慢性腸道炎性病變為主要表現的全身性疾病，其肛周的局部病變越來越引起外科醫師的關注，其中肛瘺的發生率可高達40% [1]。筆者所在醫院肛腸科自2009年7月至2012年11月期間應用保留括約肌掛線方法治療22例克羅恩病并肛瘺患者，療效較滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例22例，男18例，女4例；年齡（26±9.25）歲（13～46歲）；病程（31±44.33）個月（0.6～144個月）；患者術前行肛瘺手術次數為0～3次。腸道病變累及范圍（按蒙特利爾表型分類法分型）[2]：L1型8例，L2型2例，L3型10例，L4型2例。肛瘺類型按Park’s分類[3]，括約肌間肛瘺1例，經括約肌肛瘺20例（其中6例伴括約肌間肛瘺，3例伴括約肌外肛瘺），括約肌外肛瘺1例。
1.2 治療
1.2.1 術前評估及手術指征
22例患者的術前評估及手術指征：①術前所有患者均行克羅恩疾病活動指數評分（Crohn disease activity index，CDAI）、C反應蛋白、紅細胞沉降率等檢查提示克羅恩病處于臨床緩解期，5例有活動性炎癥病例經給予英夫利昔單抗＋甲硝唑治療后符合手術要求；②肛門括約肌功能良好，Wexner評分[4]無失禁病例；③術前行肛周MRI檢查以確定瘺道內口位置及瘺道走行。
1.2.2 手術方法
①內口在齒線處的隱窩腺感染型肛瘺采用保留括約肌掛線法[5]，其操作如下：根據術前手術指征及MRI檢查結果（圖 1A及1B），首先在麻醉下經查體、探針探查和亞甲藍實驗，以明確瘺道內口位置及瘺管與肛門括約肌的關系；然后在與內口相應方位的肛緣外做一放射狀小切口，用探針自小切口探通內口，再以內口為中心，切開內口和部分內括約肌，并搔刮原發感染灶；再在原始外口及支管上做放射狀小切口，搔刮感染壞死組織；最后在各切口間松弛掛入橡皮筋，作對口引流（圖 1C）。②內口在肛腸環以上或齒線以下的非隱窩腺感染型肛瘺采用非勒割性掛線法，其操作：沿探針切除外并且遂道式剔除部分瘺管，用刮匙充分搔刮剩余瘺管內的感染壞死組織，松馳掛入橡皮筋以引流。③術后每天以0.5%甲硝唑溶液沖洗肛周傷口，并用黃芩油紗條外敷創面，術后1周開始靜脈滴注英夫利昔單抗（infliximab，IFX）300 mg，誘導方案為第0、2及6周分次滴注，而后固定間隔時間（每8周1次）維持治療，同時予以口服甲硝唑（0.4 g/次，3次/d）至肛周傷口愈合。④拆線時機與方法：待克羅恩病肛瘺傷口縮小至橡皮筋直徑大及瘺管沖洗物清徹，C反應蛋白、紅細胞沉降率及CDAI均提示病情處于臨床緩解期時，拆去橡皮筋，用塔形紗布壓迫傷口至瘺管閉合。
圖1
示本組典型病例患者術前及術后盆腔MRI檢查結果及手術后肛周情況。1A：肛瘺患者術前盆腔MRI矢狀位圖，紅箭所示為高信號的肛瘺管道；1B：肛瘺患者術前盆腔MRI軸位圖，紅箭所示為高信號的肛瘺管道；1C：術畢肛周效果；1D：傷口愈合后的肛周效果；1E：術后盆腔MRI矢狀位圖；1F：術后盆腔MRI矢狀位圖
1.3 結果
術前及術后均采用Wexner肛門失禁評分來評價肛門功能，觀察術后第1天切口創面至創面黏膜完全被皮膚覆蓋所需時間記為瘺管愈合時間。結果本組均無肛門失禁病例。瘺管愈合時間為（49.4±15.15）d（22～77 d），其效果見圖 1D。術后復查盆腔MRI，未見瘺管（圖 1E及1F）。本組患者隨訪時間為（111.4±41.97）周（42～212周），有3例患者肛瘺復發，其中2例術后2個月創面尚未完全愈合前，肛周再次出現腫痛、流膿癥狀，均經第2次保留括約肌掛線術治療后痊愈；另1例肛瘺愈合后1年肛周癥狀再次出現，行靜脈滴注英夫利昔單抗保守治療，肛瘺至今未愈。
2 討論
肛瘺是克羅恩病的常見并發癥，其發病機理尚不明確，一種觀點認為是由肛腺感染形成；其次為壁穿透性的潰瘍所致。本組22例患者，11例內口位于齒線處，3例位于肛腸環平面以上，8例有2個內口，均分別位于齒線處和肛腸環平面以上，外口數1～5（平均2.5）個，13例患者伴有肛管直腸環硬化。故認為克羅恩病肛瘺既可由肛腺感染形成或透壁性潰瘍單獨所致，亦可由二者共同所致，故其治療方法有差異。筆者總結克羅恩病肛瘺的特點為：①常累及肛腸環，故在肛門指診時肛管直腸環呈僵硬狀態。②主瘺管位置較普通肛腺性肛瘺更高，常伴有肛腸環平面以上的內口。③外口多為凹陷型，分泌物多稀薄，病變局部皮膚呈暗紫色。④克羅恩病肛瘺瘺道走行復雜，常有數個外口及分支瘺管，分支瘺管多位于皮下，常不遵循Goodsall規則。⑤可同時伴有直腸陰道瘺等其他病變。
克羅恩病肛瘺術前評估至關重要。Halligan等[6]認為，盆腔MRI是克羅恩病肛瘺檢查的首選方法。Mullen等[7]報道MRI評詁肛瘺的準確率達85%。谷云飛等[8]報道，對于復雜性肛瘺，在術前運用水囊磁共振成像技術，使MRI對原發主管、支管/膿腔的檢出準確率達100%和94.7%，復雜性肛瘺內口檢出率為84%。本組克羅恩病肛瘺患者術前均行MRI檢查，應用肛門內放置水囊協助對比顯示內口位置，具體方法：三腔管剪除胃囊保留食道囊后置于直腸腔內，經導管注入80～100 mL生理鹽水，撐開肛管，通過水相顯影對比以助明確內口位置、瘺管走行和瘺管與括約肌的關系。本組病例結果顯示：22例患者手術時均探查確定了內口，術前MRI確定了16例患者內口、19例患者支管，并且明確了肛瘺的類型。控制克羅恩病原發病是治療克羅恩病肛瘺的前提。手術方法是治療克羅恩病肛瘺的關鍵。過分積極的手術比疾病本身似乎更易造成大便失禁[9]。克羅恩病肛瘺手術與肛腺性肛瘺相比，更應注重肛門功能的保護，克羅恩病肛瘺手術關鍵包括：①根據克羅恩病肛瘺發病機理不同，手術方法亦不同；對肛腺感染所致的克羅恩病肛瘺采用保留括約肌掛線法，對透壁性潰瘍所致，采用非勒性掛線法。②克羅恩病肛瘺內口復雜，容易漏掉高位內口，術中肛門指診及亞甲藍試驗有助于對肛腸環平面以上內口的確診。③適當切開齒線處內口的內括約肌，以減壓利于愈合，高位內口的橡皮筋拆除時間應適當延長。④克羅恩病肛瘺的主瘺管常可高達肛腸環上5～6 cm，但其支管多位于皮下，且常分層走行，術中對支管的探查應謹慎，可依據術前MRI檢查結果所示下進行探查，既要防止形成假道，還要防止病灶遺漏。⑤克羅恩病肛瘺低位部分可直接切開，但筆者推薦非勒割性松馳掛線引流，保留正常皮橋組織，以防術后疤痕形成影響肛門功能；術中刮除瘺管內壞死物質，防止上皮碎屑感染造成的復發。⑥急性感染期（如膿腫形成）應先切開引流，不推薦一期行肛瘺切開術。Keshaw等[10]報道，克羅恩病肛瘺移除掛線后，其復發率高達39%。故準確把握拆線時機極為重要。筆者的經驗：當瘺管管徑縮小至引流物直徑且克羅恩病處于臨床緩解期時拆除，但長期掛線引流導致的管壁上皮化，常使瘺管難以閉合。本組患者采用的保留括約肌掛線法是在傳統掛線療法基礎上摒棄了慢性勒割作用，而保留了炎性刺激和引流的作用。該術式的特點：①盡最大可能保護括約肌的完整性，避免勒割性掛線對括約肌的損傷。②利用肛腸壓力規律行掛線治療，將位于肛管高壓區的內口下移至與大氣壓相近的肛緣處，從而為內口的愈合創造了條件。③“清源”與“浚源”并舉，不僅徹底清除原發病灶以“清源”，而且充分的對口引流以“浚流”。
總之，在保留括約肌掛線法的基礎上聯合藥物治療克羅恩病肛瘺，遵循了“損傷最小化”的微創原則，達到了在保護肛門功能基礎上治愈肛瘺或減輕局部癥狀的目的。
