引用本文： 徐鋒, 戴朝六, 薛建, 杜健, 賈昌俊, 趙陽, 彭松林, 許永慶, 趙亮. 肝癌切除聯合脾切除治療肝細胞癌合并脾功能亢進的體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 473-475. doi: 10.7507/1007-9424.20140113 復制
肝癌合并門靜脈高壓癥的治療一直是外科的治療難點。同期施行肝癌切除和脾切除并不被大家廣泛接受。現就筆者所在醫院2001年11月至2012年4月期間同期行肝癌切除和脾切除的肝細胞癌合并門脈高壓癥及脾功能亢進患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討同期聯合手術的安全性和可行性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共52例，男36例，女16例，年齡34～71歲，中位年齡52歲。有乙型肝炎34例，丙型肝炎5例，無肝炎史13例。入院時肝功能Child-Pugh分級為B級者16例，C級2例，均經保肝、利尿等治療后肝功能得以改善，至術前肝功能達A級者39例，B級13例。35例的ICGR15 min＜10%，17例為10%≤ICGR15 min＜20%。52例患者術后病理學檢查均證實為肝細胞癌，共56個病灶，其中4例有2個病灶。腫瘤直徑為（4.38±2.96）cm（1.0～14.3 cm），其中15個腫瘤直徑≤2 cm，29個腫瘤直徑＞2 cm但≤5 cm，9個腫瘤直徑＞5 cm但≤10 cm，3個腫瘤直徑＞10 cm。病灶位于右半肝30例，位于左半肝21例，左右肝均累及者1例。伴門靜脈分支癌栓3例；伴食管靜脈重度曲張38例，輕中度曲張14例；紅色（RC）征陽性27例；有消化道出血史6例。所有病例的血三系均有不同程度下降：41例WBC＜4×109/L，其中27例＜3×109/L；4例PLT＜30×109/L，43例PLT＞30×109/L但＜80×109/L；34例RBC＜4×1012/L。
1.2 治療
腫瘤位于左半肝的手術采用上腹正中繞臍切口或左上腹“L”形切口，腫瘤位于右半肝尤其右后葉者手術常采用屋頂式切口。常規先行門靜脈高壓手術，切脾前先結扎脾動脈，然后分束處理脾蒂血管，切除脾臟，隨后行選擇性賁門周圍血管離斷術；然后再行肝癌切除術，根據肝臟病灶的大小、個數和部位不同，選擇相應的肝段、肝葉或半肝切除。術后給予抗炎、營養支持、保肝、祛痰、抑酸等治療，同時監測肝功能、凝血狀態和血小板計數。根據血漿白蛋白和腹水情況輸注人血白蛋白或血漿，利尿劑等。術后常規靜點低分子右旋糖酐，當血小板計數超過100×109/L時，給予低分子肝素鈣注射液抗凝治療。術后1～2周復查彩超或增強CT檢查，一旦確診有門靜脈系統血栓形成，加用尿激酶溶栓，維持10～14 d后改口服華法林鈉片和拜阿司匹林片，維持3～6個月。
1.3 結果
全組病例手術順利。脾切除術19例，脾切除加賁門周圍血管離斷術33例。肝段切除術34例，肝右后葉切除術3例，肝左外葉切除術11例，右半肝切除術4例。有11例患者同時行膽囊切除術。術中出血量為（580.77±260.31）mL（200～1 700 mL）；輸注紅細胞（0.91±1.32）U（0～4 U），輸注血漿量（475.48±349.81）mL（0～1 200 mL），輸注血小板（3.27±4.74）U（0～10 U）。全組無手術死亡病例。患者術后血小板和白細胞計數均逐漸升高，但紅細胞計數變化不明顯，甚至輕度下降（表 1）。門靜脈壓力平均下降（8.41±3.01）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。術后并發癥包括：胸腔積液11例，肺內感染3例，肝斷面感染3例，膽汁漏1例，切口感染2例，高膽紅素血癥3例，門靜脈系統血栓形成22例（其中脾靜脈血栓13例，門靜脈分支血栓2例，門靜脈主干血栓7例），所有并發癥經保守治療后均好轉，痊愈出院。
表1
手術前后血小板、白細胞和紅細胞計數檢測結果
2 討論
我國原發性肝癌中85%～90%的患者都有不同程度的肝炎后肝硬變，其中約20%的患者合并有門靜脈高壓癥[1]。如何正確處理肝癌合并門靜脈高壓癥一直困擾著外科醫生。由于肝癌切除聯合脾切除會增加手術風險，如術中大出血、胰腺損傷和胃食管損傷，術后發生胰瘺、感染、門靜脈系統血栓形成、胃排空障礙等[2]。因此，同期聯合手術的安全性和可行性存在爭議。
2.1 同期聯合手術安全可行
本組病例資料顯示，同期脾切除可以降低門靜脈壓力，升高白細胞和血小板計數。因此，同期聯合手術可以達到既切除腫瘤，又改善脾功能亢進的目的。本組患者中，雖然術后發生門靜脈系統血栓形成的概率較高（42.3%，22/52），但未發生腸壞死、消化道出血、胰瘺、胃排空障礙等并發癥，亦無死亡病例。劉興國等[3]亦證實同期聯合手術術后并發癥并無明顯增加，還能有效減少術后食管靜脈破裂出血的發生率。Chen等[4]經過長期隨訪發現，肝癌切除聯合脾切除的患者術后死于肝功能衰竭的概率明顯低于單純肝癌切除者，前者的出血風險也比后者低。
同期脾切除的風險之一是有可能發生術后兇險性感染。實際上，肝硬變門靜脈高壓癥和（或）中晚期癌癥患者的脾臟起負性免疫作用。Chen等[4]研究證實，同期聯合手術不但不會抑制機體的免疫功能，相反還有助于恢復T細胞亞群和Th1細胞因子的穩態，術后5年無瘤生存率也好于單純肝癌切除者。
2.2 門靜脈系統血栓形成的預防
門靜脈系統血栓形成是同期脾切除另一個比較嚴重的并發癥，其發生率最高可達80%，相關的死亡率甚至高達17.9% [5-6]。本組患者術后血小板急劇升高，術后14 d平均血小板達（464.90±189.27）×109/L，已超過正常值水平。筆者的經驗是如果術后患者沒有出血傾向，從術后第1天起應用低分子右旋糖酐祛聚，當血小板超過100×109/L時應給予低分子肝素鈣抗凝治療，這樣有助于預防門靜脈系統血栓形成。一般術后1～2周應復查彩超或增強CT監測門靜脈系統血栓形成情況。盡管如此，還是有42.3%的患者（22/52）出現了門靜脈系統血栓。有學者[7-8]采用脾動脈結扎替代脾切除以期改善脾功能亢進，降低門靜脈系統血栓形成。秦錫虎等[7]采用脾動脈結扎聯合肝癌切除治療31例肝癌合并門靜脈高壓癥患者，術后脾功能亢進有所改善，無門靜脈系統血栓形成，無脾梗塞和脾膿腫發生，但術后出現1例肝功能衰竭死亡病例。因此，脾動脈結扎是否可以替代脾切除治療脾功能亢進仍需進一步研究。
2.3 肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進的個體化治療
對于肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進究竟先處理哪個還是同期手術，需要根據患者的具體情況進行個體化處理[9-10]。首先要注意損傷控制，如果肝癌為主要問題，門靜脈高壓脾功能亢進不嚴重，食管胃底靜脈曲張系中度以下，RC征陰性的患者，應先處理肝癌；如果門靜脈高壓脾功能亢進嚴重，甚至有消化道出血，那么先處理門靜脈高壓，肝癌可以擇期手術或選擇介入、微波消融、射頻消融等治療。對那些：①全身情況良好，無心肺腎等重要臟器功能障礙；②肝功能Child-pugh評分A或B級經短期治療能改善至A級；③ICGR15 min＜20%；④肝癌局限，無肝外轉移，無明顯肝硬變，殘余肝臟體積＞50%；⑤食管靜脈曲張重度，RC征陽性或有消化道出血病史；⑥血小板計數＞30×109/L的患者，經過綜合評估估計能耐受手術者可以考慮行同期手術治療。當然，術前的精心準備，術中的精細操作和術后的精心治療都對提高手術的安全性起著至關重要的作用。
綜上所述，選擇合適的患者同期施行肝癌切除聯合脾切除的手術風險是可以接受的，總體是安全可行的。
肝癌合并門靜脈高壓癥的治療一直是外科的治療難點。同期施行肝癌切除和脾切除并不被大家廣泛接受。現就筆者所在醫院2001年11月至2012年4月期間同期行肝癌切除和脾切除的肝細胞癌合并門脈高壓癥及脾功能亢進患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討同期聯合手術的安全性和可行性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共52例，男36例，女16例，年齡34～71歲，中位年齡52歲。有乙型肝炎34例，丙型肝炎5例，無肝炎史13例。入院時肝功能Child-Pugh分級為B級者16例，C級2例，均經保肝、利尿等治療后肝功能得以改善，至術前肝功能達A級者39例，B級13例。35例的ICGR15 min＜10%，17例為10%≤ICGR15 min＜20%。52例患者術后病理學檢查均證實為肝細胞癌，共56個病灶，其中4例有2個病灶。腫瘤直徑為（4.38±2.96）cm（1.0～14.3 cm），其中15個腫瘤直徑≤2 cm，29個腫瘤直徑＞2 cm但≤5 cm，9個腫瘤直徑＞5 cm但≤10 cm，3個腫瘤直徑＞10 cm。病灶位于右半肝30例，位于左半肝21例，左右肝均累及者1例。伴門靜脈分支癌栓3例；伴食管靜脈重度曲張38例，輕中度曲張14例；紅色（RC）征陽性27例；有消化道出血史6例。所有病例的血三系均有不同程度下降：41例WBC＜4×109/L，其中27例＜3×109/L；4例PLT＜30×109/L，43例PLT＞30×109/L但＜80×109/L；34例RBC＜4×1012/L。
1.2 治療
腫瘤位于左半肝的手術采用上腹正中繞臍切口或左上腹“L”形切口，腫瘤位于右半肝尤其右后葉者手術常采用屋頂式切口。常規先行門靜脈高壓手術，切脾前先結扎脾動脈，然后分束處理脾蒂血管，切除脾臟，隨后行選擇性賁門周圍血管離斷術；然后再行肝癌切除術，根據肝臟病灶的大小、個數和部位不同，選擇相應的肝段、肝葉或半肝切除。術后給予抗炎、營養支持、保肝、祛痰、抑酸等治療，同時監測肝功能、凝血狀態和血小板計數。根據血漿白蛋白和腹水情況輸注人血白蛋白或血漿，利尿劑等。術后常規靜點低分子右旋糖酐，當血小板計數超過100×109/L時，給予低分子肝素鈣注射液抗凝治療。術后1～2周復查彩超或增強CT檢查，一旦確診有門靜脈系統血栓形成，加用尿激酶溶栓，維持10～14 d后改口服華法林鈉片和拜阿司匹林片，維持3～6個月。
1.3 結果
全組病例手術順利。脾切除術19例，脾切除加賁門周圍血管離斷術33例。肝段切除術34例，肝右后葉切除術3例，肝左外葉切除術11例，右半肝切除術4例。有11例患者同時行膽囊切除術。術中出血量為（580.77±260.31）mL（200～1 700 mL）；輸注紅細胞（0.91±1.32）U（0～4 U），輸注血漿量（475.48±349.81）mL（0～1 200 mL），輸注血小板（3.27±4.74）U（0～10 U）。全組無手術死亡病例。患者術后血小板和白細胞計數均逐漸升高，但紅細胞計數變化不明顯，甚至輕度下降（表 1）。門靜脈壓力平均下降（8.41±3.01）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。術后并發癥包括：胸腔積液11例，肺內感染3例，肝斷面感染3例，膽汁漏1例，切口感染2例，高膽紅素血癥3例，門靜脈系統血栓形成22例（其中脾靜脈血栓13例，門靜脈分支血栓2例，門靜脈主干血栓7例），所有并發癥經保守治療后均好轉，痊愈出院。
表1
手術前后血小板、白細胞和紅細胞計數檢測結果
2 討論
我國原發性肝癌中85%～90%的患者都有不同程度的肝炎后肝硬變，其中約20%的患者合并有門靜脈高壓癥[1]。如何正確處理肝癌合并門靜脈高壓癥一直困擾著外科醫生。由于肝癌切除聯合脾切除會增加手術風險，如術中大出血、胰腺損傷和胃食管損傷，術后發生胰瘺、感染、門靜脈系統血栓形成、胃排空障礙等[2]。因此，同期聯合手術的安全性和可行性存在爭議。
2.1 同期聯合手術安全可行
本組病例資料顯示，同期脾切除可以降低門靜脈壓力，升高白細胞和血小板計數。因此，同期聯合手術可以達到既切除腫瘤，又改善脾功能亢進的目的。本組患者中，雖然術后發生門靜脈系統血栓形成的概率較高（42.3%，22/52），但未發生腸壞死、消化道出血、胰瘺、胃排空障礙等并發癥，亦無死亡病例。劉興國等[3]亦證實同期聯合手術術后并發癥并無明顯增加，還能有效減少術后食管靜脈破裂出血的發生率。Chen等[4]經過長期隨訪發現，肝癌切除聯合脾切除的患者術后死于肝功能衰竭的概率明顯低于單純肝癌切除者，前者的出血風險也比后者低。
同期脾切除的風險之一是有可能發生術后兇險性感染。實際上，肝硬變門靜脈高壓癥和（或）中晚期癌癥患者的脾臟起負性免疫作用。Chen等[4]研究證實，同期聯合手術不但不會抑制機體的免疫功能，相反還有助于恢復T細胞亞群和Th1細胞因子的穩態，術后5年無瘤生存率也好于單純肝癌切除者。
2.2 門靜脈系統血栓形成的預防
門靜脈系統血栓形成是同期脾切除另一個比較嚴重的并發癥，其發生率最高可達80%，相關的死亡率甚至高達17.9% [5-6]。本組患者術后血小板急劇升高，術后14 d平均血小板達（464.90±189.27）×109/L，已超過正常值水平。筆者的經驗是如果術后患者沒有出血傾向，從術后第1天起應用低分子右旋糖酐祛聚，當血小板超過100×109/L時應給予低分子肝素鈣抗凝治療，這樣有助于預防門靜脈系統血栓形成。一般術后1～2周應復查彩超或增強CT監測門靜脈系統血栓形成情況。盡管如此，還是有42.3%的患者（22/52）出現了門靜脈系統血栓。有學者[7-8]采用脾動脈結扎替代脾切除以期改善脾功能亢進，降低門靜脈系統血栓形成。秦錫虎等[7]采用脾動脈結扎聯合肝癌切除治療31例肝癌合并門靜脈高壓癥患者，術后脾功能亢進有所改善，無門靜脈系統血栓形成，無脾梗塞和脾膿腫發生，但術后出現1例肝功能衰竭死亡病例。因此，脾動脈結扎是否可以替代脾切除治療脾功能亢進仍需進一步研究。
2.3 肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進的個體化治療
對于肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進究竟先處理哪個還是同期手術，需要根據患者的具體情況進行個體化處理[9-10]。首先要注意損傷控制，如果肝癌為主要問題，門靜脈高壓脾功能亢進不嚴重，食管胃底靜脈曲張系中度以下，RC征陰性的患者，應先處理肝癌；如果門靜脈高壓脾功能亢進嚴重，甚至有消化道出血，那么先處理門靜脈高壓，肝癌可以擇期手術或選擇介入、微波消融、射頻消融等治療。對那些：①全身情況良好，無心肺腎等重要臟器功能障礙；②肝功能Child-pugh評分A或B級經短期治療能改善至A級；③ICGR15 min＜20%；④肝癌局限，無肝外轉移，無明顯肝硬變，殘余肝臟體積＞50%；⑤食管靜脈曲張重度，RC征陽性或有消化道出血病史；⑥血小板計數＞30×109/L的患者，經過綜合評估估計能耐受手術者可以考慮行同期手術治療。當然，術前的精心準備，術中的精細操作和術后的精心治療都對提高手術的安全性起著至關重要的作用。
綜上所述，選擇合適的患者同期施行肝癌切除聯合脾切除的手術風險是可以接受的，總體是安全可行的。
