引用本文： 張偉華, 羅鴻, 張新, 劉東海, 馬寧, 張博, 喬晨暉. 右側腋下直切口在小兒干下型室間隔缺損修補術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 473-476. doi: 10.7507/1007-4848.20140134 復制
干下型室間隔缺損在亞洲人群中相對常見，幾乎占室間隔缺損的30% [1-4]，臨床上此類患者較多，且多在兒童期被確診。多年來，經胸骨正中切口徑路開胸是修補干下型室間隔缺損的傳統手術徑路，但其創傷大，術后胸部正中的傷疤影響美觀，給患者尤其是兒童帶來很大的心理負擔。近年來，經導管介入封堵和經胸封堵干下型室間隔缺損有成功的報道，但此技術安全性及其遠期效果仍有待觀察[5-6]，無法廣泛應用于臨床。隨著心臟手術技術的進步及手術安全性的提高，患者更加重視手術切口的美容效果，經右側腋下切口修補多種心臟畸形已經被證明是安全的，并取得了良好的臨床治療效果和美容效果[7-13]。雖然傳統的觀念認為經右側徑路開胸手術修補干下型室間隔缺損較為困難，隨著經右側腋下直切口心內直視手術經驗的積累，我們已經將右側腋下直切口應用于小兒干下型室間隔缺損的修補，現總結經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損的臨床結果及手術經驗，并探討此技術的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年3月至2013年1月經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損27例，其中男20例、女7例，年齡1.1~11.0 (4.4±2.8)歲，體重7.6~28.0 (14.6±5.3) kg。術前心功能分級(NYHA)均為I級。合并輕度肺動脈高壓8例，主動脈瓣輕至中度脫垂10例，主動脈瓣輕度關閉不全2例(此切口不應用于合并中度及中度以上主動脈瓣脫垂和主動脈瓣關閉不全者)，主動脈右冠竇擴張1例。本組患兒均為體檢時發現心臟雜音就診，均易患呼吸道感染、肺炎等，部分患兒有活動后氣喘，聽診均于胸骨左緣第2、第3肋間聞及2/6~4/6級收縮期吹風樣雜音，伴P2亢進。患兒均經心臟彩色超聲心動圖檢查明確診斷為干下型室間隔缺損，心室水平左向右分流；胸部X線片表現為心影增大，肺動脈段突出，肺充血改變；大多數心電圖表現為正常心電圖，部分患兒表現為右心室肥大。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉低溫體外循環下施行。患者取左側90°臥位，左腋下墊高，右上肢外展90°~120°之間，右肘關節屈曲90°懸吊固定在麻醉架上，沿腋中線在第3肋骨上緣和第5肋骨下緣之間做垂直切口，切口長度根據患者的身高和體重有所不同。游離皮下組織，切開部分前鋸肌及肋間肌，經第4肋間進胸，沿膈神經前2 cm縱向切開心包，縫合8針心包牽引線懸吊心包，使術野變淺，能較好地暴露升主動脈、右心房及上、下腔靜脈。縫合升主動脈荷包線，上、下腔靜脈套阻斷帶，全身肝素化后，升主動脈及上、下腔靜脈分別插管，建立體外循環，并行循環降溫，阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，采用經升主動脈根部順行性灌注心臟停搏液行心肌保護。
切開右心房，經房間隔置入左心引流管，探查心臟畸形，室間隔缺損修補方法與胸骨正中開胸手術基本相同。一般經肺動脈縱切口暴露室間隔缺損，均采用間斷褥式縫合方法補片修補缺損。在經肺動脈縱切口暴露缺損下緣困難時，經肺動脈縱切口修補缺損上半緣，經右心房-三尖瓣口徑路修補缺損下半緣。室間隔缺損修補后，縫合肺動脈切口，左心排氣，心臟復跳，常規停體外循環后止血，間斷縫合心包，經腋中線第6肋間置胸腔引流管1根，充分膨肺，逐層關胸。
1.3 觀察指標和方法
所有患兒均在術后出院前復查胸部X線片、心電圖及超聲心動圖，以評價心臟畸形矯治的效果。并分別于術后3個月、6個月和/或12個月行門診或電話隨訪，進行查體、檢查傷口情況，調查患者家屬滿意度，復查胸部X線片、心電圖和超聲心動圖等。
2 結果
經右側腋下直切口順利完成手術，無需延長手術切口或改變手術切口類型。無圍手術期死亡，無二次開胸止血、術后肺不張、肺部感染、胸腔積液、中樞神經系統損害、膈神經損傷、切口愈合不良或切口感染和心包積液等并發癥發生。胸部切口長度(圖 1)、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后住院時間和術后胸腔引流量見表 1。
圖1
干下型室間隔缺損患兒的胸部切口長度??圖 2??干下型室間隔缺損患兒手術后切口隱蔽
表1
27例干下型室間隔缺損患兒的圍術期臨床資料
出院前復查超聲心動圖提示：無殘余分流。所有患兒均得到隨訪，分別于術后3個月、6個月和/或12個月經門診或電話隨訪。隨訪期間無死亡患兒，未見室間隔缺損殘余分流和右心室流出道狹窄，心臟雜音消失，未見胸廓不對稱。隨訪時見胸部切口長度短，位于腋窩下，隱蔽美觀(圖 2)，所有患兒家屬對此切口滿意。
3 討論
隨著心血管手術技術的進步及手術安全性的提高，患者更加重視手術后切口的美容效果。干下型室間隔缺損位于左、右心室的流出道部，緊鄰兩根大動脈下，其缺損位置高，遠離右心房和三尖瓣口，通常需經肺動脈或右心室流出道切口進行修補，而肺動脈和右心室流出道位于心臟左側，位于心臟左側的心臟畸形一直被認為不適合經右側開胸徑路修補。然而，近年的研究結果表明，右側開胸徑路可以較好地暴露心臟左側的組織結構，位于心臟左側的畸形不是右側開胸手術的禁忌證[9, 11-14]。因此，經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損具有一定的必要性和可行性。本組結果亦表明，經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損是安全、可行的，并且其創傷小，術后切口的美觀效果好。
我們在修補干下型室間隔缺損時，并未遇到心內操作困難，可能與大多數干下型室間隔缺損患兒的右心室流出道前后徑較寬及主肺動脈明顯增粗，具有充足的操作空間，以及手術者具有豐富的右腋下直切口手術經驗等因素有關。我們通過縫合主動脈和肺動脈牽引線可以較好地暴露肺動脈，易于缺損的修補及其他畸形的探查。我們采用肺動脈和右心房聯合切口修補缺損具有一定的優點。首先，經肺動脈切口能很好地顯露干下型室間隔缺損、肺動脈瓣和主動脈瓣，既易于修補缺損，又能很好地避免瓣葉損傷；其次，此切口保存了右心室心肌的完整性，既能保護右心室功能，又能降低術后完全性右束支傳導阻滯或雙束支傳導阻滯和室性心律失常等心律失常的發生率[15-17]。另外，肺動脈縱切口易于探查肺動脈瓣和動脈導管，并處理合并畸形。
與其它類型的室間隔缺損不同，干下型室間隔缺損自然閉合率低[18-21]，發生主動脈瓣脫垂和關閉不全較為常見，并且其發生率隨年齡的增長而逐年增加，目前多主張在出現主動脈瓣脫垂或關閉不全前盡早行手術修補缺損[21-24]。另外，隨著年齡的增長先天性心臟病矯治術后心律失常的發生率亦較高[25]。因此，在兒童期或嬰幼兒期修補干下型室間隔缺損為宜；同時，小兒又有胸腔小、心臟距胸壁近、肋骨彈性好的特點，易于經右側腋下直切口暴露心臟畸形，并進行畸形矯治；以上兩點是我們經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損的理論基礎。本組雖然沒有包括需同期行主動脈瓣成形術的患者，但對于此類患者而言，我們認為此切口能較好地顯露主動脈根部及主動脈瓣，如果手術者具有豐富的主動脈瓣成形手術經驗，亦可經此切口同期手術。
對于干下型室間隔缺損合并主動脈瓣不同程度關閉不全的患者，無論是否同期行主動脈瓣成形術，遠期都有可能發生主動脈瓣病變，有再次手術或二次行主動脈瓣手術的可能性[21-22, 26]。經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損不僅保持了胸廓的連續性和完整性，手術創傷小，切口位于腋窩下，術后切口美觀、效果好，而且還完整地保留了胸骨正中開胸手術徑路，如果患者成年后因心臟瓣膜病或冠心病等需經胸骨正中開胸再次手術，可以減少二次手術出血的風險。
當然，經此切口行干下型室間隔缺損修補術，因該手術徑路操作空間相對窄，手術者需具備豐富的右側腋下切口心內直視手術的經驗，充分暴露術野，嫻熟的手術技巧，術中準確的手術操作及處理術中意外情況的能力[27]。另外，其對術前診斷的準確性亦要求較高，如果合并其它心臟畸形，需根據能否經該切口同期矯治謹慎選擇此切口。對于以下幾項中符合任意一項的患兒，我們認為應謹慎選用此切口：(1)年齡小于1周歲；(2)在腋中線上測量腋窩至胸腹連接部長度 < 10 cm；(3)身體體重指數(BMI) > 30 kg/m2。
總之，對于合適的患者而言，經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損具有可行性和安全性，且其諸多優點能使干下型室間隔缺損患兒受益。
干下型室間隔缺損在亞洲人群中相對常見，幾乎占室間隔缺損的30% [1-4]，臨床上此類患者較多，且多在兒童期被確診。多年來，經胸骨正中切口徑路開胸是修補干下型室間隔缺損的傳統手術徑路，但其創傷大，術后胸部正中的傷疤影響美觀，給患者尤其是兒童帶來很大的心理負擔。近年來，經導管介入封堵和經胸封堵干下型室間隔缺損有成功的報道，但此技術安全性及其遠期效果仍有待觀察[5-6]，無法廣泛應用于臨床。隨著心臟手術技術的進步及手術安全性的提高，患者更加重視手術切口的美容效果，經右側腋下切口修補多種心臟畸形已經被證明是安全的，并取得了良好的臨床治療效果和美容效果[7-13]。雖然傳統的觀念認為經右側徑路開胸手術修補干下型室間隔缺損較為困難，隨著經右側腋下直切口心內直視手術經驗的積累，我們已經將右側腋下直切口應用于小兒干下型室間隔缺損的修補，現總結經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損的臨床結果及手術經驗，并探討此技術的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年3月至2013年1月經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損27例，其中男20例、女7例，年齡1.1~11.0 (4.4±2.8)歲，體重7.6~28.0 (14.6±5.3) kg。術前心功能分級(NYHA)均為I級。合并輕度肺動脈高壓8例，主動脈瓣輕至中度脫垂10例，主動脈瓣輕度關閉不全2例(此切口不應用于合并中度及中度以上主動脈瓣脫垂和主動脈瓣關閉不全者)，主動脈右冠竇擴張1例。本組患兒均為體檢時發現心臟雜音就診，均易患呼吸道感染、肺炎等，部分患兒有活動后氣喘，聽診均于胸骨左緣第2、第3肋間聞及2/6~4/6級收縮期吹風樣雜音，伴P2亢進。患兒均經心臟彩色超聲心動圖檢查明確診斷為干下型室間隔缺損，心室水平左向右分流；胸部X線片表現為心影增大，肺動脈段突出，肺充血改變；大多數心電圖表現為正常心電圖，部分患兒表現為右心室肥大。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉低溫體外循環下施行。患者取左側90°臥位，左腋下墊高，右上肢外展90°~120°之間，右肘關節屈曲90°懸吊固定在麻醉架上，沿腋中線在第3肋骨上緣和第5肋骨下緣之間做垂直切口，切口長度根據患者的身高和體重有所不同。游離皮下組織，切開部分前鋸肌及肋間肌，經第4肋間進胸，沿膈神經前2 cm縱向切開心包，縫合8針心包牽引線懸吊心包，使術野變淺，能較好地暴露升主動脈、右心房及上、下腔靜脈。縫合升主動脈荷包線，上、下腔靜脈套阻斷帶，全身肝素化后，升主動脈及上、下腔靜脈分別插管，建立體外循環，并行循環降溫，阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，采用經升主動脈根部順行性灌注心臟停搏液行心肌保護。
切開右心房，經房間隔置入左心引流管，探查心臟畸形，室間隔缺損修補方法與胸骨正中開胸手術基本相同。一般經肺動脈縱切口暴露室間隔缺損，均采用間斷褥式縫合方法補片修補缺損。在經肺動脈縱切口暴露缺損下緣困難時，經肺動脈縱切口修補缺損上半緣，經右心房-三尖瓣口徑路修補缺損下半緣。室間隔缺損修補后，縫合肺動脈切口，左心排氣，心臟復跳，常規停體外循環后止血，間斷縫合心包，經腋中線第6肋間置胸腔引流管1根，充分膨肺，逐層關胸。
1.3 觀察指標和方法
所有患兒均在術后出院前復查胸部X線片、心電圖及超聲心動圖，以評價心臟畸形矯治的效果。并分別于術后3個月、6個月和/或12個月行門診或電話隨訪，進行查體、檢查傷口情況，調查患者家屬滿意度，復查胸部X線片、心電圖和超聲心動圖等。
2 結果
經右側腋下直切口順利完成手術，無需延長手術切口或改變手術切口類型。無圍手術期死亡，無二次開胸止血、術后肺不張、肺部感染、胸腔積液、中樞神經系統損害、膈神經損傷、切口愈合不良或切口感染和心包積液等并發癥發生。胸部切口長度(圖 1)、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后住院時間和術后胸腔引流量見表 1。
圖1
干下型室間隔缺損患兒的胸部切口長度??圖 2??干下型室間隔缺損患兒手術后切口隱蔽
表1
27例干下型室間隔缺損患兒的圍術期臨床資料
出院前復查超聲心動圖提示：無殘余分流。所有患兒均得到隨訪，分別于術后3個月、6個月和/或12個月經門診或電話隨訪。隨訪期間無死亡患兒，未見室間隔缺損殘余分流和右心室流出道狹窄，心臟雜音消失，未見胸廓不對稱。隨訪時見胸部切口長度短，位于腋窩下，隱蔽美觀(圖 2)，所有患兒家屬對此切口滿意。
3 討論
隨著心血管手術技術的進步及手術安全性的提高，患者更加重視手術后切口的美容效果。干下型室間隔缺損位于左、右心室的流出道部，緊鄰兩根大動脈下，其缺損位置高，遠離右心房和三尖瓣口，通常需經肺動脈或右心室流出道切口進行修補，而肺動脈和右心室流出道位于心臟左側，位于心臟左側的心臟畸形一直被認為不適合經右側開胸徑路修補。然而，近年的研究結果表明，右側開胸徑路可以較好地暴露心臟左側的組織結構，位于心臟左側的畸形不是右側開胸手術的禁忌證[9, 11-14]。因此，經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損具有一定的必要性和可行性。本組結果亦表明，經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損是安全、可行的，并且其創傷小，術后切口的美觀效果好。
我們在修補干下型室間隔缺損時，并未遇到心內操作困難，可能與大多數干下型室間隔缺損患兒的右心室流出道前后徑較寬及主肺動脈明顯增粗，具有充足的操作空間，以及手術者具有豐富的右腋下直切口手術經驗等因素有關。我們通過縫合主動脈和肺動脈牽引線可以較好地暴露肺動脈，易于缺損的修補及其他畸形的探查。我們采用肺動脈和右心房聯合切口修補缺損具有一定的優點。首先，經肺動脈切口能很好地顯露干下型室間隔缺損、肺動脈瓣和主動脈瓣，既易于修補缺損，又能很好地避免瓣葉損傷；其次，此切口保存了右心室心肌的完整性，既能保護右心室功能，又能降低術后完全性右束支傳導阻滯或雙束支傳導阻滯和室性心律失常等心律失常的發生率[15-17]。另外，肺動脈縱切口易于探查肺動脈瓣和動脈導管，并處理合并畸形。
與其它類型的室間隔缺損不同，干下型室間隔缺損自然閉合率低[18-21]，發生主動脈瓣脫垂和關閉不全較為常見，并且其發生率隨年齡的增長而逐年增加，目前多主張在出現主動脈瓣脫垂或關閉不全前盡早行手術修補缺損[21-24]。另外，隨著年齡的增長先天性心臟病矯治術后心律失常的發生率亦較高[25]。因此，在兒童期或嬰幼兒期修補干下型室間隔缺損為宜；同時，小兒又有胸腔小、心臟距胸壁近、肋骨彈性好的特點，易于經右側腋下直切口暴露心臟畸形，并進行畸形矯治；以上兩點是我們經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損的理論基礎。本組雖然沒有包括需同期行主動脈瓣成形術的患者，但對于此類患者而言，我們認為此切口能較好地顯露主動脈根部及主動脈瓣，如果手術者具有豐富的主動脈瓣成形手術經驗，亦可經此切口同期手術。
對于干下型室間隔缺損合并主動脈瓣不同程度關閉不全的患者，無論是否同期行主動脈瓣成形術，遠期都有可能發生主動脈瓣病變，有再次手術或二次行主動脈瓣手術的可能性[21-22, 26]。經右側腋下直切口修補干下型室間隔缺損不僅保持了胸廓的連續性和完整性，手術創傷小，切口位于腋窩下，術后切口美觀、效果好，而且還完整地保留了胸骨正中開胸手術徑路，如果患者成年后因心臟瓣膜病或冠心病等需經胸骨正中開胸再次手術，可以減少二次手術出血的風險。
當然，經此切口行干下型室間隔缺損修補術，因該手術徑路操作空間相對窄，手術者需具備豐富的右側腋下切口心內直視手術的經驗，充分暴露術野，嫻熟的手術技巧，術中準確的手術操作及處理術中意外情況的能力[27]。另外，其對術前診斷的準確性亦要求較高，如果合并其它心臟畸形，需根據能否經該切口同期矯治謹慎選擇此切口。對于以下幾項中符合任意一項的患兒，我們認為應謹慎選用此切口：(1)年齡小于1周歲；(2)在腋中線上測量腋窩至胸腹連接部長度 < 10 cm；(3)身體體重指數(BMI) > 30 kg/m2。
總之，對于合適的患者而言，經右側腋下直切口修補小兒干下型室間隔缺損具有可行性和安全性，且其諸多優點能使干下型室間隔缺損患兒受益。
