引用本文： 朱信心, 魏濤, 龔日祥, 李志輝, 黃秋實, 鄒秀和, 汪洵理, 杜鎮鴻, 孫映荷, 劉楓, 文樂斌, 朱精強. 136例原發性甲狀旁腺功能亢進的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 452-457. doi: 10.7507/1007-9424.20140110 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperpara-thyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起合成及分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣磷代謝紊亂并累及多個器官系統的內分泌疾病。PHPT在歐美是一種常見疾病，發病率為0.1 %～0.4% [1]。在我國尚未有大規模流行病學統計分析。現對筆者所在醫院2004年3月至20012年11月期間收治的136例PHPT患者的臨床資料進行回顧性總結分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組136例患者中男50例，女86例，男女比例為1：1.72；男性患者年齡為（45.58±14.13）歲（15～76歲），女性患者年齡為（45.49±14.61）歲（13～74歲）。將本組患者按每3年一組分組，即2004～2006年收治27例，2007～2009年40例，2010～2012年69例。屬于骨型52例（其中表現為骨質疏松、骨囊腫、骨棕色瘤37例，病理性骨折12例，高鈣危象3例），腎型17例，骨腎型7例（其中1例為高鈣危象），生化型24例，合并消化系統癥狀者24例（其中惡心、嘔吐或腹痛、腹脹或便秘19例，急性重癥胰腺炎3例，慢性胰腺炎2例），出現四肢或全身無力12例。有2例表現為胸骨后腫瘤，分別約70 mm×27 mm×36 mm及44 mm×53 mm×60 mm大。有3例患者系在外院行無水乙醇消融治療后復發者，其中1例經無水乙醇消融治療后出現聲音嘶啞。本組患者首診科室有骨科12例、泌尿外科或腎內科16例、內分泌科43例、消化內科18例、神經內科2例、甲狀腺外科37例、急診8例。合并甲狀腺疾病者69例（50.74%），其中合并甲狀腺良性疾病60例（44.12%），合并甲狀腺乳頭狀癌9例（6.62%）；69例中行甲狀腺手術者39例（56.52%）。
1.2 輔助檢查
1.2.1 定性診斷
所有患者術前均常規檢測甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷、血鎂、血肌酐及血清堿性磷酸酶水平。27例骨質破壞嚴重患者術前檢查：骨特異堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基末端肽、血清骨鈣素N端片段、TRAP-5b、1，25一二羥維生素D、25-OH-VD、尿鈣、尿鎂及尿磷。
1.2.2 定位診斷
患者術前均行影像學檢查，包括甲狀腺及頸部淋巴結彩超（其中3例行超聲造影）、甲狀旁腺放射性核素顯像，必要時則加行骨CT或MRI檢查。118例（87.76%）患者術前甲狀旁腺病變定位與手術發現一致。
1.3 手術治療
1.3.1 手術指證
有臨床癥狀的PHPT患者如果出現骨折、纖維骨性囊腫、骨棕色瘤、骨質疏松、腎結石或典型的神經肌肉癥狀（近端肌肉弱化、萎縮、反射亢進及步態障礙）等均推薦行手術治療[2-3]。無癥狀的PHPT患者手術指證：①血清鈣超過正常值1 mg/dL（0.25 mmol/L）；②肌酐清除率（計算值）小于60 mL /（min·1.73 m2）；③腰椎、髖部（全髖或股骨頸）或橈骨遠端1/3（主要是皮質骨）的骨密度T值小于-2.5SD，或存在脆性骨折；④年齡＜50歲[4]。甲狀旁腺癌患者行同側甲狀腺加峽部切除加中央區淋巴結清掃術，對同時合并的甲狀腺病變的處理原則同甲狀腺疾病。本組患者均耐受手術。
1.3.2 高鈣危象患者的手術治療
術前禁止鈣劑及維生素D的攝入，常規給予大量輸液、利尿、西咪替叮、二膦酸鹽、腎上腺皮質激素、降鈣素（密鈣西，皮下注射）等治療[5]。待患者病情穩定后再行手術治療。如果高鈣危象治療效果不理想，也可急診手術。
1.3.3 手術方式
全麻后氣管插管，取低領弧形切口（鎖骨上方沿皮紋一橫指4～6 cm切口）。切除病灶組織后將標本送冰凍病理學檢查，并常規行術中血清PTH的快速檢測，若較術前下降大于50%，則認為病灶被完全切除[6]。術前病灶未定位者或術中快速檢查的PTH值較術前下降小于50%者，則根據手術情況探查雙側上下甲狀旁腺。
1.3.4 術后處理
由于骨骼結構的重建需1～2年時間，故推薦患者術后長期口服鈣劑及維生素D。合并甲狀腺乳頭狀癌患者，甲狀腺切除后給予TSH抑制治療，其治療方法同分化型甲狀腺癌。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術及病理結果
本組136例PHPT患者共切除142枚病變甲狀旁腺，左上13枚，左下55枚，右上11枚，右下58枚，異位5枚。病灶大小為（25.02±12.06）mm（4～70 mm）×（16.13±8.57）mm（3～53 mm）×（13.05±7.06）mm（3～44 mm）；單發甲狀旁腺病變131例（96.32%），多發5例（3.68%）。術后病理診斷：良性129例（94.85%），甲狀旁腺癌7例（5.15%）。良性病變中甲狀旁腺腺瘤119例（92.25%），其中單發114例（95.80%），多發腺瘤或甲狀旁腺瘤合并甲狀旁腺增生5例（4.20%）；甲狀旁腺增生10例（7.75%），其中8例為甲狀旁腺不典型增生或增生活躍。本組病例中病理診斷為甲狀旁腺不典型增生的患者經檢測免疫表型補體受體（CK8、CK19及CR）、降鈣素原（CgA）、甲狀腺球蛋白（TG）、細胞周期蛋白（PAX、PCK及CyclinD1）、降鈣素（Calcitonin）、增殖細胞核抗原（Ki67）等排除了惡性腫瘤的可能。發現異位病變甲狀旁腺5例（3.68%），其中甲狀腺腺體內2枚，上縱隔2枚，胸腺1枚。5例多發甲狀旁腺腺瘤中1例患者有3個甲狀旁腺腺瘤，2例為雙下位甲狀旁腺腺瘤，2例腺瘤合并對側甲狀旁腺增生。術前99Tcm-MIBI雙時相顯像定位診斷與術中發現符合者116例（85.29%），其中甲狀旁腺腺瘤或合并增生者102例，甲狀旁腺不典型增生或增生活躍7例，甲狀腺旁腺癌7例。
2.2 隨訪結果
2.2.1 總體隨訪情況
本組患者的隨訪時間為術后1、3和6個月，此后則每6～12個月復查，復查時檢測血清鈣、鎂、磷、PTH、甲狀腺功能（促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素）以及HTG（甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺全切術后患者）水平，并行甲狀腺及頸部淋巴結彩超影像學檢查。PTH升高懷疑復發患者行99Tcm-MIBI雙時相顯像檢查。結果：本組136例患者中124例（91.18%）獲得隨訪，隨訪時間6～112個月，中位隨訪時間49個月，12例（8.82%）失訪。3例（2.21%）甲狀旁腺癌患者死亡，其中2例死于甲狀旁腺癌全身轉移（分別為術后18個月和23個月），1例于術后19個月因心血管意外死亡。
2.2.2 PTH及血鈣水平監測結果
術中測定PTH較術前均下降50%以上，標志手術成功切除病變甲狀旁腺。術后患者無傷口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、傷口出血等并發癥。術后3 d內PHPT患者的PTH值高于正常值上限（6.9 pmol/L）者12例（8.82%），其病理類型為甲狀旁腺腺瘤10例，甲狀旁腺癌2例。甲狀旁腺腺瘤者中有9例的PTH值在隨訪期間（2～15個月）降至正常，另1例則一直高于正常值，該10例PHPT患者隨訪期間血清鈣均在正常范圍內。2例甲狀旁腺癌患者，均在初次手術后6個月復發，血鈣超過正常值，其中1例發生高鈣危象，2例患者99Tcm-MIBI雙時相顯像頸部高攝取灶，均再次手術治療。本組患者中不同甲狀旁腺病變患者術前各觀察指標的比較結果見表 1。由表 1可見，甲狀旁腺不典型增生及甲狀旁腺癌患者術前PTH及血鈣水平均明顯高于甲狀旁腺腺瘤或合并增生者（P < 0.05）。
表1
不同甲狀旁腺病變間各觀察指標的比較
Table1.
Comparison of the observed indexes between different pathological parathyroid lesions
隨訪期間，有18例（13.24%）患者出現PTH升高，為（14.48±5.62）pmol/L（7.61～27.06 pmol/L），其正常值為1.6～6.9 pmol/L，PTH升高的時間為術后（13.22±6.40）個月（0～30個月）。其中術后3 d內PTH正常但在其后的隨訪期間升高者15例，術后PTH一直高于正常值上限者3例。18例PTH升高者中骨型12例（其中合并病理性骨折6例）、腎型2例、骨腎型1例、生化型1例、術前合并反復嘔吐者1例及術前合并急性胰腺炎1例。
根據隨訪期間124例獲訪患者的PTH是否升高將其分為PTH升高組（18例）和PTH未升高組（106例）2組，PTH升高組患者術前PTH水平明顯高于PTH未升高組（P < 0.05），但血鈣及血磷水平2組間差異無統計學意義（P > 0.05）。對腫瘤大小有手術記錄者PTH未升高組中有71例，PTH升高組中有14例，2組患者的腫瘤長徑及短徑（排除了甲狀旁腺癌和甲狀旁腺不典型增生的病例）之間比較差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。4例PHPT患者出現永久性低鈣，其中3例口服補鈣，1例還需每周靜脈補鈣。上述患者均未出現手足及四肢抽搐，偶有口周指端麻木，尚可忍受。
表2
隨訪期間PTH升高組與PTH未升高組各觀察指標比較
Table2.
Comparison of observation index of PTH elevated and did not increased groups in followed-up period
3 討論
3.1 多學科聯合早期診治PHPT
PHPT臨床表現多樣又缺乏特異性。我國文獻[7-9]報道的PHPT病例數較歐美發達國家少，可能與黃種人發病率較低、臨床醫生重視程度不夠有關，也可能與我國缺少大規模疾病普查有關。從本組病例看，隨著對PHPT的重視，檢查手段的提高，PHPT患者數量逐年增加。本組有112例（82.35%）患者出現臨床癥狀才來就診，而在歐美發達國家主要以無癥狀型PHPT為主。本組患者首診科室為內分泌科、骨科、泌尿外科或腎內科、消化內科、急診科、神經內科等，直接由甲狀腺外科首診的PHPT患者僅有37例（27.21%），多為體檢發現無臨床癥狀、癥狀較輕或合并甲狀腺疾病患者。因此，若患者出現以下情況時應懷疑PHPT：①不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關節疼痛；②反復發生泌尿系結石；③不明原因的便秘、納差、腹脹、腹痛，或反復消化道潰瘍或胰腺炎等；④不明原因的精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等；對于血鈣升高的患者尤其需要予以高度重視，需排除PHPT [4]。PHPT需多學科聯合診治和重視，避免出現誤診、漏診，耽誤患者病情。但對于PTH升高但血鈣正常的患者要檢測是否缺乏維生素D，注意假性PHPT [4]。
3.2 甲狀旁腺癌的診治
甲狀旁腺癌是少見惡性腫瘤，約85%在PHPT患者中出現。國外文獻[10]報道，甲狀旁腺癌10年復發率為80%，死亡率為50%，其預后與手術徹底性有關。本組病例中病理診斷為甲狀旁腺癌患者占PHPT患者的5.14%，比國外文獻[11]報道的1%要高，比鄧先兆等[7]報道的（6.66%）要低，與日本及意大利報道的5%～5.2%相似[12-13]。甲狀旁腺癌一般進展緩慢，可經淋巴及血行遠處轉移，對放化療不敏感[10, 14]。
血鈣＞3.74 mmol/L（15 mg/dL）和PTH值達正常值5倍以上提示甲狀旁腺癌的可能[15-16]。甲狀旁腺癌的超聲影像學特點：體積大，外觀不均勻，邊界不清，形態不規則，而甲狀旁腺瘤則呈卵球形，邊界清楚，二者的超聲診斷靈敏度分別是50%～90%和27%～97% [17-18]。對于PTH升高同時出現聲音嘶啞的患者要懷疑甲狀旁腺癌的可能。
甲狀旁腺癌與甲狀腺關系密切，對于術前及術中診斷為甲狀旁腺癌的患者應常規切除甲狀旁腺癌加該側甲狀腺側葉加峽部加同側中央區淋巴結清掃。切除受累的臨近組織比單純切除甲狀旁腺癌有更好的預后，前者甲狀旁腺癌的治愈率可達50%，同時還有更長無病生存期[19]。
3.3 異位甲狀旁腺瘤的臨床處理
本組病例中發現異位病變甲狀旁腺5例（3.68%），與國外報道的1.4%～42.8%相近[20-21]，術前均獲得定位診斷，術中檢測的血清PTH值較術前下降了50%。異位甲狀旁腺瘤中甲狀腺腺體內2枚（1.47%），與國外報道的0.7%～6.7%相符合[21-24]。甲狀腺內異位甲狀旁腺瘤給術中探查及手術切除都帶來困難，因此，術前影像學檢查（超聲、99Tcm-MIBI雙時相顯像、必要時行CT或MRI檢查），特別是術前99Tcm-MIBI雙時相顯像定位檢查顯得尤其重要。對超聲、CT或MRI檢查發現占位而99Tcm-MIBI未顯影者可行細針穿刺細胞學檢查或洗脫液檢測PTH。術前影像學檢查未能定位診斷者，術中應仔細探查，異位甲狀旁腺常見部位有胸腺、氣管食管溝、頸總動脈旁等；若仍未發現病變甲狀旁腺，則需檢查甲狀腺并行術中超聲檢查或用γ探測儀探查，如提示甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤，則切除腫瘤所在的甲狀腺側葉[25]。
3.4 術后PTH升高的原因及處理
術前高水平的PTH是PHPT患者術后PTH升高的因素，與Mazzaglia等[26]的研究結果一致。有些研究[27-29]表明，術后PTH水平高出正常值與患者年齡的增加、術前高水平PTH、高鈣、瘤體大、維生素D缺乏、腎功能不全及骨代謝轉換率有關。對于PTH升高患者，要考慮是否有病灶殘留及漏切。需要檢查血清鈣及尿鈣水平，并行超聲、99Tcm-MIBI雙時相顯像以及必要時行CT或MRI檢查，良性者以排除腺瘤和（或）增生再發，惡性者以排除復發和轉移。本組病例中18例PTH升高，其中16例血鈣正常，99Tcm-MIBI雙時相顯像陰性，超聲檢查未見頸部異常，尿鈣正常，故行臨床觀察；另2例甲狀旁腺癌患者血鈣超過正常值，99Tcm-MIBI雙時相顯像掃描為陽性，考慮為腫瘤復發或轉移而再次手術治療。
本組患者中，甲狀旁腺癌和甲狀旁腺不典型增生患者的術前PTH及血鈣水平比較差異無統計學意義，但高于甲狀旁腺瘤合并甲狀旁腺增生者（P < 0.05），由于病例較少，有待積累更多病例進一步分析。該結果與Robert等[30]的研究結果一致。本組病例中有病理性骨折患者比非骨折的患者術后更容易發生PTH升高。筆者認為，術后血鈣水平正常比PTH升高更為重要，機體可能長期處于高PTH及高血鈣刺激而適應高PTH環境。
3.5 無水乙醇消融治療甲狀旁腺腺瘤
本組病例中有3例系在外院行無水乙醇消融治療后復發病例，1例無水乙醇消融治療后出現聲音嘶啞，在手術中發現手術區域粘連較重，結構層次欠清楚，增加了手術難度。無水乙醇消融治療甲狀旁腺腺瘤的并發癥多、易復發，故不主張常規行無水乙醇消融治療。但對于有手術禁忌證的患者，可考慮行無水乙醇消融治療。
3.6 術后處理
PHPT患者術后出現手足及口周麻木、四肢搐搦，是手術成功的標志之一。一般發生于術后第1～4天內。部分患者術后血鈣水平在正常水平也出現上述癥狀，本組135例PHPT患者術后均出現低鈣血癥臨床表現，持續時期平均約1周，與先前報道[8, 31]低鈣出現時間及持續時間一致。PHPT患者術后發生低血鈣機理不明，可能與以下情況有關：①骨饑餓綜合征[32]。PHPT患者術前異常高水平的PTH造成機體骨髂嚴重脫鈣，扁平骨，致密骨更明顯[33]，術后PTH水平急劇下降，由溶骨（骨組織釋放鈣入血代謝）向骨組織吸收以恢復正常骨密度，因而易出現低血鈣。②正常甲狀旁腺由于甲狀旁腺腫瘤或增生的甲狀旁腺分泌的大量PTH受到抑制而萎縮，術后恢復功能需一定時間；③切除過量或切除多個病變甲狀旁腺，所殘留甲狀旁腺短期內尚不能代償；④手術探查損傷了正常甲狀旁腺或其供血動脈，造成暫時性甲狀旁腺功能低下。本組病例中有4例術后出現永久性低血鈣，131例術后出現一過性低血鈣，通常給予活性鈣劑及VitD后均能緩解。術后應常規行長期補鈣治療，尤其老年女性患者可同時服用雌激素，將有助于骨質鈣化[31]。
綜上，需要有大規模流行病學調查以了解PHPT在我國的真實發病情況；手術治療PHPT效果理想，但PHPT患者臨床癥狀多不典型，需要多學科協同診治；同時應高度重視PHPT的規范化診治。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperpara-thyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起合成及分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣磷代謝紊亂并累及多個器官系統的內分泌疾病。PHPT在歐美是一種常見疾病，發病率為0.1 %～0.4% [1]。在我國尚未有大規模流行病學統計分析。現對筆者所在醫院2004年3月至20012年11月期間收治的136例PHPT患者的臨床資料進行回顧性總結分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組136例患者中男50例，女86例，男女比例為1：1.72；男性患者年齡為（45.58±14.13）歲（15～76歲），女性患者年齡為（45.49±14.61）歲（13～74歲）。將本組患者按每3年一組分組，即2004～2006年收治27例，2007～2009年40例，2010～2012年69例。屬于骨型52例（其中表現為骨質疏松、骨囊腫、骨棕色瘤37例，病理性骨折12例，高鈣危象3例），腎型17例，骨腎型7例（其中1例為高鈣危象），生化型24例，合并消化系統癥狀者24例（其中惡心、嘔吐或腹痛、腹脹或便秘19例，急性重癥胰腺炎3例，慢性胰腺炎2例），出現四肢或全身無力12例。有2例表現為胸骨后腫瘤，分別約70 mm×27 mm×36 mm及44 mm×53 mm×60 mm大。有3例患者系在外院行無水乙醇消融治療后復發者，其中1例經無水乙醇消融治療后出現聲音嘶啞。本組患者首診科室有骨科12例、泌尿外科或腎內科16例、內分泌科43例、消化內科18例、神經內科2例、甲狀腺外科37例、急診8例。合并甲狀腺疾病者69例（50.74%），其中合并甲狀腺良性疾病60例（44.12%），合并甲狀腺乳頭狀癌9例（6.62%）；69例中行甲狀腺手術者39例（56.52%）。
1.2 輔助檢查
1.2.1 定性診斷
所有患者術前均常規檢測甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷、血鎂、血肌酐及血清堿性磷酸酶水平。27例骨質破壞嚴重患者術前檢查：骨特異堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基末端肽、血清骨鈣素N端片段、TRAP-5b、1，25一二羥維生素D、25-OH-VD、尿鈣、尿鎂及尿磷。
1.2.2 定位診斷
患者術前均行影像學檢查，包括甲狀腺及頸部淋巴結彩超（其中3例行超聲造影）、甲狀旁腺放射性核素顯像，必要時則加行骨CT或MRI檢查。118例（87.76%）患者術前甲狀旁腺病變定位與手術發現一致。
1.3 手術治療
1.3.1 手術指證
有臨床癥狀的PHPT患者如果出現骨折、纖維骨性囊腫、骨棕色瘤、骨質疏松、腎結石或典型的神經肌肉癥狀（近端肌肉弱化、萎縮、反射亢進及步態障礙）等均推薦行手術治療[2-3]。無癥狀的PHPT患者手術指證：①血清鈣超過正常值1 mg/dL（0.25 mmol/L）；②肌酐清除率（計算值）小于60 mL /（min·1.73 m2）；③腰椎、髖部（全髖或股骨頸）或橈骨遠端1/3（主要是皮質骨）的骨密度T值小于-2.5SD，或存在脆性骨折；④年齡＜50歲[4]。甲狀旁腺癌患者行同側甲狀腺加峽部切除加中央區淋巴結清掃術，對同時合并的甲狀腺病變的處理原則同甲狀腺疾病。本組患者均耐受手術。
1.3.2 高鈣危象患者的手術治療
術前禁止鈣劑及維生素D的攝入，常規給予大量輸液、利尿、西咪替叮、二膦酸鹽、腎上腺皮質激素、降鈣素（密鈣西，皮下注射）等治療[5]。待患者病情穩定后再行手術治療。如果高鈣危象治療效果不理想，也可急診手術。
1.3.3 手術方式
全麻后氣管插管，取低領弧形切口（鎖骨上方沿皮紋一橫指4～6 cm切口）。切除病灶組織后將標本送冰凍病理學檢查，并常規行術中血清PTH的快速檢測，若較術前下降大于50%，則認為病灶被完全切除[6]。術前病灶未定位者或術中快速檢查的PTH值較術前下降小于50%者，則根據手術情況探查雙側上下甲狀旁腺。
1.3.4 術后處理
由于骨骼結構的重建需1～2年時間，故推薦患者術后長期口服鈣劑及維生素D。合并甲狀腺乳頭狀癌患者，甲狀腺切除后給予TSH抑制治療，其治療方法同分化型甲狀腺癌。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術及病理結果
本組136例PHPT患者共切除142枚病變甲狀旁腺，左上13枚，左下55枚，右上11枚，右下58枚，異位5枚。病灶大小為（25.02±12.06）mm（4～70 mm）×（16.13±8.57）mm（3～53 mm）×（13.05±7.06）mm（3～44 mm）；單發甲狀旁腺病變131例（96.32%），多發5例（3.68%）。術后病理診斷：良性129例（94.85%），甲狀旁腺癌7例（5.15%）。良性病變中甲狀旁腺腺瘤119例（92.25%），其中單發114例（95.80%），多發腺瘤或甲狀旁腺瘤合并甲狀旁腺增生5例（4.20%）；甲狀旁腺增生10例（7.75%），其中8例為甲狀旁腺不典型增生或增生活躍。本組病例中病理診斷為甲狀旁腺不典型增生的患者經檢測免疫表型補體受體（CK8、CK19及CR）、降鈣素原（CgA）、甲狀腺球蛋白（TG）、細胞周期蛋白（PAX、PCK及CyclinD1）、降鈣素（Calcitonin）、增殖細胞核抗原（Ki67）等排除了惡性腫瘤的可能。發現異位病變甲狀旁腺5例（3.68%），其中甲狀腺腺體內2枚，上縱隔2枚，胸腺1枚。5例多發甲狀旁腺腺瘤中1例患者有3個甲狀旁腺腺瘤，2例為雙下位甲狀旁腺腺瘤，2例腺瘤合并對側甲狀旁腺增生。術前99Tcm-MIBI雙時相顯像定位診斷與術中發現符合者116例（85.29%），其中甲狀旁腺腺瘤或合并增生者102例，甲狀旁腺不典型增生或增生活躍7例，甲狀腺旁腺癌7例。
2.2 隨訪結果
2.2.1 總體隨訪情況
本組患者的隨訪時間為術后1、3和6個月，此后則每6～12個月復查，復查時檢測血清鈣、鎂、磷、PTH、甲狀腺功能（促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素）以及HTG（甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺全切術后患者）水平，并行甲狀腺及頸部淋巴結彩超影像學檢查。PTH升高懷疑復發患者行99Tcm-MIBI雙時相顯像檢查。結果：本組136例患者中124例（91.18%）獲得隨訪，隨訪時間6～112個月，中位隨訪時間49個月，12例（8.82%）失訪。3例（2.21%）甲狀旁腺癌患者死亡，其中2例死于甲狀旁腺癌全身轉移（分別為術后18個月和23個月），1例于術后19個月因心血管意外死亡。
2.2.2 PTH及血鈣水平監測結果
術中測定PTH較術前均下降50%以上，標志手術成功切除病變甲狀旁腺。術后患者無傷口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、傷口出血等并發癥。術后3 d內PHPT患者的PTH值高于正常值上限（6.9 pmol/L）者12例（8.82%），其病理類型為甲狀旁腺腺瘤10例，甲狀旁腺癌2例。甲狀旁腺腺瘤者中有9例的PTH值在隨訪期間（2～15個月）降至正常，另1例則一直高于正常值，該10例PHPT患者隨訪期間血清鈣均在正常范圍內。2例甲狀旁腺癌患者，均在初次手術后6個月復發，血鈣超過正常值，其中1例發生高鈣危象，2例患者99Tcm-MIBI雙時相顯像頸部高攝取灶，均再次手術治療。本組患者中不同甲狀旁腺病變患者術前各觀察指標的比較結果見表 1。由表 1可見，甲狀旁腺不典型增生及甲狀旁腺癌患者術前PTH及血鈣水平均明顯高于甲狀旁腺腺瘤或合并增生者（P < 0.05）。
表1
不同甲狀旁腺病變間各觀察指標的比較
Table1.
Comparison of the observed indexes between different pathological parathyroid lesions
隨訪期間，有18例（13.24%）患者出現PTH升高，為（14.48±5.62）pmol/L（7.61～27.06 pmol/L），其正常值為1.6～6.9 pmol/L，PTH升高的時間為術后（13.22±6.40）個月（0～30個月）。其中術后3 d內PTH正常但在其后的隨訪期間升高者15例，術后PTH一直高于正常值上限者3例。18例PTH升高者中骨型12例（其中合并病理性骨折6例）、腎型2例、骨腎型1例、生化型1例、術前合并反復嘔吐者1例及術前合并急性胰腺炎1例。
根據隨訪期間124例獲訪患者的PTH是否升高將其分為PTH升高組（18例）和PTH未升高組（106例）2組，PTH升高組患者術前PTH水平明顯高于PTH未升高組（P < 0.05），但血鈣及血磷水平2組間差異無統計學意義（P > 0.05）。對腫瘤大小有手術記錄者PTH未升高組中有71例，PTH升高組中有14例，2組患者的腫瘤長徑及短徑（排除了甲狀旁腺癌和甲狀旁腺不典型增生的病例）之間比較差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。4例PHPT患者出現永久性低鈣，其中3例口服補鈣，1例還需每周靜脈補鈣。上述患者均未出現手足及四肢抽搐，偶有口周指端麻木，尚可忍受。
表2
隨訪期間PTH升高組與PTH未升高組各觀察指標比較
Table2.
Comparison of observation index of PTH elevated and did not increased groups in followed-up period
3 討論
3.1 多學科聯合早期診治PHPT
PHPT臨床表現多樣又缺乏特異性。我國文獻[7-9]報道的PHPT病例數較歐美發達國家少，可能與黃種人發病率較低、臨床醫生重視程度不夠有關，也可能與我國缺少大規模疾病普查有關。從本組病例看，隨著對PHPT的重視，檢查手段的提高，PHPT患者數量逐年增加。本組有112例（82.35%）患者出現臨床癥狀才來就診，而在歐美發達國家主要以無癥狀型PHPT為主。本組患者首診科室為內分泌科、骨科、泌尿外科或腎內科、消化內科、急診科、神經內科等，直接由甲狀腺外科首診的PHPT患者僅有37例（27.21%），多為體檢發現無臨床癥狀、癥狀較輕或合并甲狀腺疾病患者。因此，若患者出現以下情況時應懷疑PHPT：①不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關節疼痛；②反復發生泌尿系結石；③不明原因的便秘、納差、腹脹、腹痛，或反復消化道潰瘍或胰腺炎等；④不明原因的精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等；對于血鈣升高的患者尤其需要予以高度重視，需排除PHPT [4]。PHPT需多學科聯合診治和重視，避免出現誤診、漏診，耽誤患者病情。但對于PTH升高但血鈣正常的患者要檢測是否缺乏維生素D，注意假性PHPT [4]。
3.2 甲狀旁腺癌的診治
甲狀旁腺癌是少見惡性腫瘤，約85%在PHPT患者中出現。國外文獻[10]報道，甲狀旁腺癌10年復發率為80%，死亡率為50%，其預后與手術徹底性有關。本組病例中病理診斷為甲狀旁腺癌患者占PHPT患者的5.14%，比國外文獻[11]報道的1%要高，比鄧先兆等[7]報道的（6.66%）要低，與日本及意大利報道的5%～5.2%相似[12-13]。甲狀旁腺癌一般進展緩慢，可經淋巴及血行遠處轉移，對放化療不敏感[10, 14]。
血鈣＞3.74 mmol/L（15 mg/dL）和PTH值達正常值5倍以上提示甲狀旁腺癌的可能[15-16]。甲狀旁腺癌的超聲影像學特點：體積大，外觀不均勻，邊界不清，形態不規則，而甲狀旁腺瘤則呈卵球形，邊界清楚，二者的超聲診斷靈敏度分別是50%～90%和27%～97% [17-18]。對于PTH升高同時出現聲音嘶啞的患者要懷疑甲狀旁腺癌的可能。
甲狀旁腺癌與甲狀腺關系密切，對于術前及術中診斷為甲狀旁腺癌的患者應常規切除甲狀旁腺癌加該側甲狀腺側葉加峽部加同側中央區淋巴結清掃。切除受累的臨近組織比單純切除甲狀旁腺癌有更好的預后，前者甲狀旁腺癌的治愈率可達50%，同時還有更長無病生存期[19]。
3.3 異位甲狀旁腺瘤的臨床處理
本組病例中發現異位病變甲狀旁腺5例（3.68%），與國外報道的1.4%～42.8%相近[20-21]，術前均獲得定位診斷，術中檢測的血清PTH值較術前下降了50%。異位甲狀旁腺瘤中甲狀腺腺體內2枚（1.47%），與國外報道的0.7%～6.7%相符合[21-24]。甲狀腺內異位甲狀旁腺瘤給術中探查及手術切除都帶來困難，因此，術前影像學檢查（超聲、99Tcm-MIBI雙時相顯像、必要時行CT或MRI檢查），特別是術前99Tcm-MIBI雙時相顯像定位檢查顯得尤其重要。對超聲、CT或MRI檢查發現占位而99Tcm-MIBI未顯影者可行細針穿刺細胞學檢查或洗脫液檢測PTH。術前影像學檢查未能定位診斷者，術中應仔細探查，異位甲狀旁腺常見部位有胸腺、氣管食管溝、頸總動脈旁等；若仍未發現病變甲狀旁腺，則需檢查甲狀腺并行術中超聲檢查或用γ探測儀探查，如提示甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤，則切除腫瘤所在的甲狀腺側葉[25]。
3.4 術后PTH升高的原因及處理
術前高水平的PTH是PHPT患者術后PTH升高的因素，與Mazzaglia等[26]的研究結果一致。有些研究[27-29]表明，術后PTH水平高出正常值與患者年齡的增加、術前高水平PTH、高鈣、瘤體大、維生素D缺乏、腎功能不全及骨代謝轉換率有關。對于PTH升高患者，要考慮是否有病灶殘留及漏切。需要檢查血清鈣及尿鈣水平，并行超聲、99Tcm-MIBI雙時相顯像以及必要時行CT或MRI檢查，良性者以排除腺瘤和（或）增生再發，惡性者以排除復發和轉移。本組病例中18例PTH升高，其中16例血鈣正常，99Tcm-MIBI雙時相顯像陰性，超聲檢查未見頸部異常，尿鈣正常，故行臨床觀察；另2例甲狀旁腺癌患者血鈣超過正常值，99Tcm-MIBI雙時相顯像掃描為陽性，考慮為腫瘤復發或轉移而再次手術治療。
本組患者中，甲狀旁腺癌和甲狀旁腺不典型增生患者的術前PTH及血鈣水平比較差異無統計學意義，但高于甲狀旁腺瘤合并甲狀旁腺增生者（P < 0.05），由于病例較少，有待積累更多病例進一步分析。該結果與Robert等[30]的研究結果一致。本組病例中有病理性骨折患者比非骨折的患者術后更容易發生PTH升高。筆者認為，術后血鈣水平正常比PTH升高更為重要，機體可能長期處于高PTH及高血鈣刺激而適應高PTH環境。
3.5 無水乙醇消融治療甲狀旁腺腺瘤
本組病例中有3例系在外院行無水乙醇消融治療后復發病例，1例無水乙醇消融治療后出現聲音嘶啞，在手術中發現手術區域粘連較重，結構層次欠清楚，增加了手術難度。無水乙醇消融治療甲狀旁腺腺瘤的并發癥多、易復發，故不主張常規行無水乙醇消融治療。但對于有手術禁忌證的患者，可考慮行無水乙醇消融治療。
3.6 術后處理
PHPT患者術后出現手足及口周麻木、四肢搐搦，是手術成功的標志之一。一般發生于術后第1～4天內。部分患者術后血鈣水平在正常水平也出現上述癥狀，本組135例PHPT患者術后均出現低鈣血癥臨床表現，持續時期平均約1周，與先前報道[8, 31]低鈣出現時間及持續時間一致。PHPT患者術后發生低血鈣機理不明，可能與以下情況有關：①骨饑餓綜合征[32]。PHPT患者術前異常高水平的PTH造成機體骨髂嚴重脫鈣，扁平骨，致密骨更明顯[33]，術后PTH水平急劇下降，由溶骨（骨組織釋放鈣入血代謝）向骨組織吸收以恢復正常骨密度，因而易出現低血鈣。②正常甲狀旁腺由于甲狀旁腺腫瘤或增生的甲狀旁腺分泌的大量PTH受到抑制而萎縮，術后恢復功能需一定時間；③切除過量或切除多個病變甲狀旁腺，所殘留甲狀旁腺短期內尚不能代償；④手術探查損傷了正常甲狀旁腺或其供血動脈，造成暫時性甲狀旁腺功能低下。本組病例中有4例術后出現永久性低血鈣，131例術后出現一過性低血鈣，通常給予活性鈣劑及VitD后均能緩解。術后應常規行長期補鈣治療，尤其老年女性患者可同時服用雌激素，將有助于骨質鈣化[31]。
綜上，需要有大規模流行病學調查以了解PHPT在我國的真實發病情況；手術治療PHPT效果理想，但PHPT患者臨床癥狀多不典型，需要多學科協同診治；同時應高度重視PHPT的規范化診治。
