引用本文： 曹向戎, 張健群, 伯平, 張富恩, 李繼勇, 李溫斌, 陳寶田. 主動脈瓣環擴大聯合環上瓣置換術治療成人小瓣環主動脈瓣狹窄近中期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 452-456. doi: 10.7507/1007-4848.20140128 復制
主動脈瓣環擴大技術(aortic root enlargement，ARE)是解決小瓣環主動脈瓣病變以植入更大開口面積人工瓣膜的有效方法[1-3]。環上型或部分環上型人工瓣膜以其獨特的設計理念常用于小瓣環的主動脈瓣置換術，對于相同大小的組織瓣環徑，植入環上瓣可獲得更大的有效瓣口面積及更優的血流動力學效果已成為共識。然而，對于部分小瓣環成人患者，僅憑擴大瓣環或植入環上瓣，增大有效瓣口面積程度有限，并不能獲得最優的血流動力學效果，術后仍存在一定程度的狹窄。我們從2007年1月到2011年7月，對38例小瓣環主動脈瓣病變的成人患者采用瓣環擴大后植入環上型或部分環上瓣的方法行主動脈瓣置換術，并對其進行隨訪觀察，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者38例，男12例、女26例，年齡16~58(38.6±21.0)歲，體重48~78 (58.5±12.0) kg，身高153~176 (162.8±12.0) cm，體表面積(1.67±0.32) m2。風濕性主動脈瓣狹窄19例，先天性主動脈瓣二葉瓣畸形合并狹窄11例，主動脈瓣退行性鈣化伴狹窄5例，主動脈瓣狹窄合并感染性心內膜炎3例。主要癥狀為活動后胸悶、胸痛、氣促及暈厥。入院時心功能分級(NYHA) Ⅱ級8例，Ⅲ級29例，Ⅳ級1例。經胸超聲心動圖檢查示：主動脈瓣環內徑15~20 (17.6±2.8) mm，平均跨瓣壓差53~75 (62.8±10.5) mm Hg。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術在全身麻醉氣管內插管、中低溫體外循環下完成。主動脈S型斜切口并向無冠竇延長，切開無冠瓣環中點直至二尖瓣前葉基底部，牛心包或Gore-tex補片修剪成淚滴狀或梭形，補片最寬處與切開處的主動脈瓣環保持在同一水平，用4-0或5-0 Prolene線從切開的二尖瓣前葉基底部最低點處起針，連續縫合主動脈瓣環下切口的邊緣，針距2~3 mm，邊距3~4 mm，重建主動脈根部以擴大瓣環，以非翻轉褥式縫合的方法植入環上型人工瓣膜。主動脈瓣環擴大處外襯氈條加固，2-0小針換瓣線穿過氈條后，以平行褥式縫合的方式從補片外向管腔內進針，小墊片置于氈條上，其余部位按常規方法置線。下瓣打結，梭形補片上部修剪成合適大小，縫合在主動脈切口的邊緣，關閉主動脈切口。
1.2.2 隨訪
患者在手術后3個月、6個月、1年、2年在門診隨訪。內容包括心功能評估、生活質量評價、體格檢查及12導聯心電圖、經胸超聲心動圖。重點評估平均跨瓣壓差、有效瓣口面積指數、左心室重構情況及心功能變化等參數。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 術中情況
體外循環時間83~145 (112±29) min，升主動脈阻斷時間58~116 (87±28) min，手術中測瓣器測得主動脈瓣環徑15~20 (17.3±2.6) mm，擴大瓣環后測瓣器測得瓣環徑20~25 (22.6±2.3) mm，主動脈瓣環周徑增加12~17 (14.0±2.6) mm，植入瓣膜增加2~3個標號。27例患者置換進口雙葉機械瓣膜，其中St.Jude Medical Regent?雙葉瓣18例，Carbomedics Top-Hat?環上型雙葉瓣9例；11例患者置換生物瓣膜，其中Medtronic Mosaic? 4例，St.Jude Epic Supra? 7例。擴大瓣環前后主動脈根部測量變化見表 1。
表1
38例患者擴瓣環前后主動脈根部變化情況(n=38，2.2 術后情況
無圍手術期死亡，無瓣環擴大操作引起的嚴重出血等并發癥。住ICU時間12~41 (26±14) h，總住院時間9~15 (12.5±3.2) d。
2.3 隨訪結果
37例患者(97.4%)門診隨訪2年以上。患者心功能分級(NYHA)Ⅰ級，活動耐量顯著提高，正常參加工作，生活質量滿意。3例主動脈瓣聽診區存在2/6級收縮期雜音，為生物瓣膜植入者。隨訪2年時，35例心電圖顯示左心室肥厚的心電圖表現顯著改善或消失，2例表現為左心室輕度肥厚勞損，無明顯心肌缺血表現，無室性心律失常及嚴重房室傳導阻滯。超聲心動圖隨訪結果見表 2。
表2
37例患者圍手術期及隨訪時超聲心動圖指標的變化(n=37，3 討論
小瓣環患者的主動脈瓣置換是主動脈瓣外科的難點之一，過于細小的瓣環無法用常規的方法植入合適的瓣膜，容易產生瓣膜-患者不匹配現象(prosthesis-patient mismatch，PPM) [4]，嚴重者影響術后左心室形態及功能的恢復，影響遠期生存率[5-6]。小主動脈瓣環的確定存在不同標準，Ghosh等[7]認為幾何瓣口面積指數(geometric orifice area indices，GOAI)小于1.31 cm2/m2或瓣號指數(valve size indices)小于12 mm/m2時，稱為小主動脈瓣環，有瓣環擴大指征。David等[8]認為，體表面積在1.5 m2以上，而主動脈瓣環小于23 mm稱為小主動脈瓣環。Pibarot等[9]認為，患者主動脈瓣環允許植入的人造瓣膜有效瓣口面積與體表面積之比小于0.85 cm2/m2，發生PPM現象，也屬于小主動脈瓣環。
小主動脈瓣環的處理方法較多，包括應用無支架的生物瓣膜及環上型人工瓣膜、自體肺動脈瓣移植術(Ross手術)及主動脈瓣環擴大術，以主動脈瓣環擴大術較常用[10]。無支架生物瓣以及各種環上型瓣膜，包括Carbomedics Top-Hat?、Medtronic Advantage Supra?、St.Jude Medical Regent?等，常用于小主動脈瓣環的患者，但術后仍存在不同程度的跨瓣壓差及PPM。Walther等[11]研究發現主動脈瓣置換術后中度PPM發生率為26.7%，重度PPM發生率為2.4%。Moon等[12]的研究中，主動脈瓣置換術后PPM的發生率在機械瓣為11%，在生物瓣高達51%。Ross手術常用于兒童患者，手術比較復雜，手術風險較大，學習曲線較長，而且受同種瓣來源的限制難以廣泛開展。因此，對于小主動脈瓣環的成人患者，擴大瓣環以置入更大標號的人工瓣是理想選擇。
主動脈瓣環擴大術由Nicks等在1970年首先提出，幾經改良，廣泛應用于成人小瓣環患者的主動脈瓣置換中。該方法的要點是向無冠竇中點方向延長主動脈切口，切開主動脈瓣環，進入“主動脈瓣-二尖瓣幕”，直達二尖瓣前瓣環，避免切開左心房頂部。擴大瓣環的切口通常延伸至主動脈瓣環下10~15 mm，以充分擴大瓣環。補片材料可用商品化的牛心包片、Gore-Tex補片、戊二醛處理過的自體心包補片以及內襯滌綸片的自體心包補片。我們認為，補片修剪成淚滴狀或梭形，補片最寬處縫合后應與主動脈瓣環保持同一水平。關于補片寬度的確定，我們參考David等[8]介紹的方法，根據需要擴大瓣環的程度(△d)，π×△ d即為瓣環擴大后增加的周長，補片的寬度在此基礎上增加6~8 mm即可。例如，擴瓣環前主動脈瓣環的直徑為17 mm，計劃擴瓣環后主動脈瓣環直徑增加至21 mm，則補片最寬度處為(3.14×4+8) mm。用4-0 Prolene線從切開的二尖瓣前葉基底最低點起針，雙頭針連續縫合至瓣環以上1~2 cm，縫合時針距均勻，仔細擺線，輕柔拉線，避免補片及二尖瓣基底部卷曲。左、右冠狀動脈竇的瓣環置線應用非翻轉褥式縫合的技術，即從心室面進針，墊片置于瓣環下。補片擴大處從外向里進針，并外襯氈片加強止血效果。應用經典的Nicks法擴瓣環后，瓣環徑增加的幅度較Konno法較小。Mori等[13]報道，應用Nicks法擴大主動脈瓣環，瓣環徑平均增加3~4 mm，允許植入的人工瓣膜增加了1個標號以上。國內趙國芳[14]介紹了一種改良的Nicks法，即切開無冠瓣環后，進入主動脈瓣下纖維幕再向右延申，切口略呈“L”型。該方法可使瓣環徑平均增加6 mm，最大者增加12 mm，術后隨訪時跨瓣壓差(21±7) mm Hg，無瓣周漏，無二尖瓣關閉不全，患者心功能分級Ⅰ級。在本組患者中，我們用改良Nicks法瓣環擴大，主動脈瓣環徑平均增加4mm以上，植入的人工瓣膜增加2個標號以上。對于成人小主動脈瓣環患者，我們更傾向于選用Nicks法而不是Manouguian法，主要考慮到改良Nicks法相對簡單易行，效果確切，更適合與環上型人工瓣膜聯用。無論是Nicks法，還是改良Manouguian法，瓣環擴大的程度取決于擴瓣環的切口向主動脈瓣-二尖瓣幕延伸的程度，切口延伸至主動脈瓣環下10~15 mm的纖維幕，完全可以植入比擴瓣環前大2個標號的人工瓣膜，配合使用環上型人工瓣膜，能獲得更高的有效瓣口面積指數，術后跨瓣壓差低，血流動力學效果更佳。雖然Konno法對瓣環的擴大程度更充分，但該技術需要對左右心室進行操作，有損傷心臟傳導系統和冠狀動脈及其重要分支的危險，手術過程復雜，手術風險較大，目前僅用于合并嚴重左心室流出道梗阻的兒童病例中。對于絕大多數成人患者，對主動脈無冠瓣環及瓣下纖維幕進行擴環操作(改良Nicks法或改良Manouguian法)，聯合應用環上瓣植入，可以有效解決PPM，避免進行Konno等復雜的擴環操作，降低手術風險的同時獲得相似、甚至更優的血流動力學效果。李韜等[15]報道了改良Nicks法擴大瓣環聯合環上瓣置入治療6例小瓣環主動脈瓣病變，人工瓣膜標號增加3~5個，6個月術后跨瓣壓差(7.6±3.2) mm Hg，瓣口面積指數(1.33±0.05) cm2/m2，左心室質量指數顯著下降，療效顯著。常用的環上型機械瓣膜包括Carbomedics Top-Hat?、Medtronic Advantage Supra?、St.Jude Medical Regent?，以及環上型生物瓣膜如Medtronic Mosaic?、Mosaic Ultra?、St.Jude Epic Supra?等，將全部或部分瓣架等部件置于主動脈瓣環之上，理論上可植入內徑與患者組織瓣環徑接近的人工瓣膜，顯著增加了有效瓣口面積。本組37例患者均植入環上型或部分環上型人工瓣膜，隨訪24個月時有效瓣口面積指數為(1.37±0.10)cm2/m2，平均跨瓣壓差(12.4±2.5)mm Hg，左心室射血分數顯著改善，左心室肥厚逆轉，左心室質量指數顯著恢復，血流動力學效果優于應用環上瓣而不進行瓣環擴大的小瓣環主動脈瓣置換術[16]或僅行瓣環擴大而不使用環上瓣[17-18]。
目前對于主動脈瓣環擴大的指征仍有不同的觀點，原因是部分研究者認為主動脈瓣置換術后存在一定程度的PPM對術后生存率無顯著影響，如Koene等[19]認為PPM并非主動脈瓣置換術后早期及晚期死亡的獨立預測因子；Jamieson等[20]認為主動脈瓣置換術后有效瓣口面積指數與全因死亡率、晚期死亡率、早期死亡率無顯著相關；Tully等[21]研究認為PPM與手術死亡率無關，對老年患者、左心室功能不全(NYHA Ⅲ~Ⅳ級)者以及同期冠狀動脈血運重建者的死亡率具有一定影響。另外，由于對主動脈瓣環擴大術后存在致命性出血的擔憂，多數學者對瓣環擴大指征掌握較嚴。Coutinho等[10]認為，主動脈瓣環擴大術并不明顯增加手術風險，但存在學習曲線。Ghosh等[7]以幾何瓣口面積指數小于1.31 cm2/m2或瓣號指數小于12 mm/m2或主動脈瓣環徑小于19 mm作為瓣環擴大指征。在本組患者中，我們以組織瓣環徑指數(組織瓣環徑/體表面積) < 12 mm/m2作為擴大瓣環的指征，較Ghosh等[7]的方法簡單實用，對于體力勞動者或運動愛好者可適當放寬指征。
本組患者中主動脈阻斷時間僅增加15~30 min，術后平均跨瓣差壓低，雜音消失，活動量較大的年輕患者獲益顯著。我們認為，對主動脈無冠瓣環及瓣下纖維幕進行擴環，操作簡單，可復制性高，并發癥少，聯合環上瓣植入可適用于絕大部分成人小瓣環主動脈瓣病變者，無需復雜的Konno手術。充分擴環、精細縫合、避免張力是防止術后切口出血的關鍵，配合環上瓣的應用可顯著增加有效瓣口面積指數，降低跨瓣壓差。
主動脈瓣環擴大技術(aortic root enlargement，ARE)是解決小瓣環主動脈瓣病變以植入更大開口面積人工瓣膜的有效方法[1-3]。環上型或部分環上型人工瓣膜以其獨特的設計理念常用于小瓣環的主動脈瓣置換術，對于相同大小的組織瓣環徑，植入環上瓣可獲得更大的有效瓣口面積及更優的血流動力學效果已成為共識。然而，對于部分小瓣環成人患者，僅憑擴大瓣環或植入環上瓣，增大有效瓣口面積程度有限，并不能獲得最優的血流動力學效果，術后仍存在一定程度的狹窄。我們從2007年1月到2011年7月，對38例小瓣環主動脈瓣病變的成人患者采用瓣環擴大后植入環上型或部分環上瓣的方法行主動脈瓣置換術，并對其進行隨訪觀察，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者38例，男12例、女26例，年齡16~58(38.6±21.0)歲，體重48~78 (58.5±12.0) kg，身高153~176 (162.8±12.0) cm，體表面積(1.67±0.32) m2。風濕性主動脈瓣狹窄19例，先天性主動脈瓣二葉瓣畸形合并狹窄11例，主動脈瓣退行性鈣化伴狹窄5例，主動脈瓣狹窄合并感染性心內膜炎3例。主要癥狀為活動后胸悶、胸痛、氣促及暈厥。入院時心功能分級(NYHA) Ⅱ級8例，Ⅲ級29例，Ⅳ級1例。經胸超聲心動圖檢查示：主動脈瓣環內徑15~20 (17.6±2.8) mm，平均跨瓣壓差53~75 (62.8±10.5) mm Hg。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術在全身麻醉氣管內插管、中低溫體外循環下完成。主動脈S型斜切口并向無冠竇延長，切開無冠瓣環中點直至二尖瓣前葉基底部，牛心包或Gore-tex補片修剪成淚滴狀或梭形，補片最寬處與切開處的主動脈瓣環保持在同一水平，用4-0或5-0 Prolene線從切開的二尖瓣前葉基底部最低點處起針，連續縫合主動脈瓣環下切口的邊緣，針距2~3 mm，邊距3~4 mm，重建主動脈根部以擴大瓣環，以非翻轉褥式縫合的方法植入環上型人工瓣膜。主動脈瓣環擴大處外襯氈條加固，2-0小針換瓣線穿過氈條后，以平行褥式縫合的方式從補片外向管腔內進針，小墊片置于氈條上，其余部位按常規方法置線。下瓣打結，梭形補片上部修剪成合適大小，縫合在主動脈切口的邊緣，關閉主動脈切口。
1.2.2 隨訪
患者在手術后3個月、6個月、1年、2年在門診隨訪。內容包括心功能評估、生活質量評價、體格檢查及12導聯心電圖、經胸超聲心動圖。重點評估平均跨瓣壓差、有效瓣口面積指數、左心室重構情況及心功能變化等參數。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 術中情況
體外循環時間83~145 (112±29) min，升主動脈阻斷時間58~116 (87±28) min，手術中測瓣器測得主動脈瓣環徑15~20 (17.3±2.6) mm，擴大瓣環后測瓣器測得瓣環徑20~25 (22.6±2.3) mm，主動脈瓣環周徑增加12~17 (14.0±2.6) mm，植入瓣膜增加2~3個標號。27例患者置換進口雙葉機械瓣膜，其中St.Jude Medical Regent?雙葉瓣18例，Carbomedics Top-Hat?環上型雙葉瓣9例；11例患者置換生物瓣膜，其中Medtronic Mosaic? 4例，St.Jude Epic Supra? 7例。擴大瓣環前后主動脈根部測量變化見表 1。
表1
38例患者擴瓣環前后主動脈根部變化情況(n=38，2.2 術后情況
無圍手術期死亡，無瓣環擴大操作引起的嚴重出血等并發癥。住ICU時間12~41 (26±14) h，總住院時間9~15 (12.5±3.2) d。
2.3 隨訪結果
37例患者(97.4%)門診隨訪2年以上。患者心功能分級(NYHA)Ⅰ級，活動耐量顯著提高，正常參加工作，生活質量滿意。3例主動脈瓣聽診區存在2/6級收縮期雜音，為生物瓣膜植入者。隨訪2年時，35例心電圖顯示左心室肥厚的心電圖表現顯著改善或消失，2例表現為左心室輕度肥厚勞損，無明顯心肌缺血表現，無室性心律失常及嚴重房室傳導阻滯。超聲心動圖隨訪結果見表 2。
表2
37例患者圍手術期及隨訪時超聲心動圖指標的變化(n=37，3 討論
小瓣環患者的主動脈瓣置換是主動脈瓣外科的難點之一，過于細小的瓣環無法用常規的方法植入合適的瓣膜，容易產生瓣膜-患者不匹配現象(prosthesis-patient mismatch，PPM) [4]，嚴重者影響術后左心室形態及功能的恢復，影響遠期生存率[5-6]。小主動脈瓣環的確定存在不同標準，Ghosh等[7]認為幾何瓣口面積指數(geometric orifice area indices，GOAI)小于1.31 cm2/m2或瓣號指數(valve size indices)小于12 mm/m2時，稱為小主動脈瓣環，有瓣環擴大指征。David等[8]認為，體表面積在1.5 m2以上，而主動脈瓣環小于23 mm稱為小主動脈瓣環。Pibarot等[9]認為，患者主動脈瓣環允許植入的人造瓣膜有效瓣口面積與體表面積之比小于0.85 cm2/m2，發生PPM現象，也屬于小主動脈瓣環。
小主動脈瓣環的處理方法較多，包括應用無支架的生物瓣膜及環上型人工瓣膜、自體肺動脈瓣移植術(Ross手術)及主動脈瓣環擴大術，以主動脈瓣環擴大術較常用[10]。無支架生物瓣以及各種環上型瓣膜，包括Carbomedics Top-Hat?、Medtronic Advantage Supra?、St.Jude Medical Regent?等，常用于小主動脈瓣環的患者，但術后仍存在不同程度的跨瓣壓差及PPM。Walther等[11]研究發現主動脈瓣置換術后中度PPM發生率為26.7%，重度PPM發生率為2.4%。Moon等[12]的研究中，主動脈瓣置換術后PPM的發生率在機械瓣為11%，在生物瓣高達51%。Ross手術常用于兒童患者，手術比較復雜，手術風險較大，學習曲線較長，而且受同種瓣來源的限制難以廣泛開展。因此，對于小主動脈瓣環的成人患者，擴大瓣環以置入更大標號的人工瓣是理想選擇。
主動脈瓣環擴大術由Nicks等在1970年首先提出，幾經改良，廣泛應用于成人小瓣環患者的主動脈瓣置換中。該方法的要點是向無冠竇中點方向延長主動脈切口，切開主動脈瓣環，進入“主動脈瓣-二尖瓣幕”，直達二尖瓣前瓣環，避免切開左心房頂部。擴大瓣環的切口通常延伸至主動脈瓣環下10~15 mm，以充分擴大瓣環。補片材料可用商品化的牛心包片、Gore-Tex補片、戊二醛處理過的自體心包補片以及內襯滌綸片的自體心包補片。我們認為，補片修剪成淚滴狀或梭形，補片最寬處縫合后應與主動脈瓣環保持同一水平。關于補片寬度的確定，我們參考David等[8]介紹的方法，根據需要擴大瓣環的程度(△d)，π×△ d即為瓣環擴大后增加的周長，補片的寬度在此基礎上增加6~8 mm即可。例如，擴瓣環前主動脈瓣環的直徑為17 mm，計劃擴瓣環后主動脈瓣環直徑增加至21 mm，則補片最寬度處為(3.14×4+8) mm。用4-0 Prolene線從切開的二尖瓣前葉基底最低點起針，雙頭針連續縫合至瓣環以上1~2 cm，縫合時針距均勻，仔細擺線，輕柔拉線，避免補片及二尖瓣基底部卷曲。左、右冠狀動脈竇的瓣環置線應用非翻轉褥式縫合的技術，即從心室面進針，墊片置于瓣環下。補片擴大處從外向里進針，并外襯氈片加強止血效果。應用經典的Nicks法擴瓣環后，瓣環徑增加的幅度較Konno法較小。Mori等[13]報道，應用Nicks法擴大主動脈瓣環，瓣環徑平均增加3~4 mm，允許植入的人工瓣膜增加了1個標號以上。國內趙國芳[14]介紹了一種改良的Nicks法，即切開無冠瓣環后，進入主動脈瓣下纖維幕再向右延申，切口略呈“L”型。該方法可使瓣環徑平均增加6 mm，最大者增加12 mm，術后隨訪時跨瓣壓差(21±7) mm Hg，無瓣周漏，無二尖瓣關閉不全，患者心功能分級Ⅰ級。在本組患者中，我們用改良Nicks法瓣環擴大，主動脈瓣環徑平均增加4mm以上，植入的人工瓣膜增加2個標號以上。對于成人小主動脈瓣環患者，我們更傾向于選用Nicks法而不是Manouguian法，主要考慮到改良Nicks法相對簡單易行，效果確切，更適合與環上型人工瓣膜聯用。無論是Nicks法，還是改良Manouguian法，瓣環擴大的程度取決于擴瓣環的切口向主動脈瓣-二尖瓣幕延伸的程度，切口延伸至主動脈瓣環下10~15 mm的纖維幕，完全可以植入比擴瓣環前大2個標號的人工瓣膜，配合使用環上型人工瓣膜，能獲得更高的有效瓣口面積指數，術后跨瓣壓差低，血流動力學效果更佳。雖然Konno法對瓣環的擴大程度更充分，但該技術需要對左右心室進行操作，有損傷心臟傳導系統和冠狀動脈及其重要分支的危險，手術過程復雜，手術風險較大，目前僅用于合并嚴重左心室流出道梗阻的兒童病例中。對于絕大多數成人患者，對主動脈無冠瓣環及瓣下纖維幕進行擴環操作(改良Nicks法或改良Manouguian法)，聯合應用環上瓣植入，可以有效解決PPM，避免進行Konno等復雜的擴環操作，降低手術風險的同時獲得相似、甚至更優的血流動力學效果。李韜等[15]報道了改良Nicks法擴大瓣環聯合環上瓣置入治療6例小瓣環主動脈瓣病變，人工瓣膜標號增加3~5個，6個月術后跨瓣壓差(7.6±3.2) mm Hg，瓣口面積指數(1.33±0.05) cm2/m2，左心室質量指數顯著下降，療效顯著。常用的環上型機械瓣膜包括Carbomedics Top-Hat?、Medtronic Advantage Supra?、St.Jude Medical Regent?，以及環上型生物瓣膜如Medtronic Mosaic?、Mosaic Ultra?、St.Jude Epic Supra?等，將全部或部分瓣架等部件置于主動脈瓣環之上，理論上可植入內徑與患者組織瓣環徑接近的人工瓣膜，顯著增加了有效瓣口面積。本組37例患者均植入環上型或部分環上型人工瓣膜，隨訪24個月時有效瓣口面積指數為(1.37±0.10)cm2/m2，平均跨瓣壓差(12.4±2.5)mm Hg，左心室射血分數顯著改善，左心室肥厚逆轉，左心室質量指數顯著恢復，血流動力學效果優于應用環上瓣而不進行瓣環擴大的小瓣環主動脈瓣置換術[16]或僅行瓣環擴大而不使用環上瓣[17-18]。
目前對于主動脈瓣環擴大的指征仍有不同的觀點，原因是部分研究者認為主動脈瓣置換術后存在一定程度的PPM對術后生存率無顯著影響，如Koene等[19]認為PPM并非主動脈瓣置換術后早期及晚期死亡的獨立預測因子；Jamieson等[20]認為主動脈瓣置換術后有效瓣口面積指數與全因死亡率、晚期死亡率、早期死亡率無顯著相關；Tully等[21]研究認為PPM與手術死亡率無關，對老年患者、左心室功能不全(NYHA Ⅲ~Ⅳ級)者以及同期冠狀動脈血運重建者的死亡率具有一定影響。另外，由于對主動脈瓣環擴大術后存在致命性出血的擔憂，多數學者對瓣環擴大指征掌握較嚴。Coutinho等[10]認為，主動脈瓣環擴大術并不明顯增加手術風險，但存在學習曲線。Ghosh等[7]以幾何瓣口面積指數小于1.31 cm2/m2或瓣號指數小于12 mm/m2或主動脈瓣環徑小于19 mm作為瓣環擴大指征。在本組患者中，我們以組織瓣環徑指數(組織瓣環徑/體表面積) < 12 mm/m2作為擴大瓣環的指征，較Ghosh等[7]的方法簡單實用，對于體力勞動者或運動愛好者可適當放寬指征。
本組患者中主動脈阻斷時間僅增加15~30 min，術后平均跨瓣差壓低，雜音消失，活動量較大的年輕患者獲益顯著。我們認為，對主動脈無冠瓣環及瓣下纖維幕進行擴環，操作簡單，可復制性高，并發癥少，聯合環上瓣植入可適用于絕大部分成人小瓣環主動脈瓣病變者，無需復雜的Konno手術。充分擴環、精細縫合、避免張力是防止術后切口出血的關鍵，配合環上瓣的應用可顯著增加有效瓣口面積指數，降低跨瓣壓差。
