引用本文： 胡凱, 游驍翔, 李富宇, 葉輝, 蔣力生. 170例Ⅲ型肝門膽管癌的治療及預后分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 278-284. doi: 10.7507/1007-9424.20140068 復制
肝門膽管癌指起源于肝總管上1/3肝門橫溝處的黏膜上皮癌，因診斷困難，該類患者就診時常處于晚期，多已失去手術機會。近年來，隨著影像學技術、圍手術期管理及外科手術技術的進步，其手術切除率有了一定程度的提高，患者的預后有了明顯改善。筆者收集了四川大學華西醫院2002年1月至2011年12月期間收治的490例肝門膽管癌患者的臨床資料，其中Ⅲ型肝門膽管癌170例，回顧性分析影響Ⅲ型肝門膽管癌患者預后的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2002年1月至2011年12月期間四川大學華西醫院共收治了170例Ⅲ型肝門膽管癌患者。手術切除患者經病理學檢查明確診斷，未行手術切除患者經影像學檢查（B超、CT或MR檢查）明確診斷。肝內膽管癌和膽囊癌累及肝門部患者均予以排除。170例患者中，男98例，女72例；年齡26～89歲、（61.0±11.6）歲。患者主要的臨床表現為進行性、無痛性皮膚鞏膜黃染伴不同程度的皮膚瘙癢、納差、乏力等。患者入院時CA19-9、癌胚抗原（CEA）、總膽紅素（TB）及直接膽紅素水平分別為（381.7±50）U/mL、（4.4±1.1）μg/L、（164.2±16.7）μmol/L和（127.7±13.4）μmol/L。
1.2 治療方法
61例患者因腹腔轉移、腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈而無法切除，或因廣泛淋巴結轉移、高齡或全身狀況差不適合手術。其中14例僅行經皮經肝膽管外引流（姑息外引流組），47例因經濟原因或拒絕承擔風險放棄治療（未治療組）。余109例行手術探查，其中行手術切除60例（手術切除組），行姑息性支架或U管支撐引流49例（姑息內引流組）。手術切除組的60例患者中，僅行肝門膽管癌及肝外膽管切除＋肝十二指腸韌帶骨骼化＋膽腸吻合12例，聯合右半肝切除14例，聯合肝右三葉切除1例，
聯合左半肝切除31例，聯合肝左三葉切除1例，聯合中肝切除1例。在48例行聯合肝部分切除術患者中，有39例行聯合尾狀葉切除，其中32例（82.1%）施行于2007～2011年（均為R0切除）；聯合門靜脈切除重建5例。
1.3 隨訪
通過門診及電話進行隨訪，隨訪截止日期為2013年7月1日，將患者死于其他疾病歸為失訪。本組患者獲訪146例，隨訪率為85.9%，隨訪時間18～70個月，中位數為22個月。收集生存資料，分析年齡、性別、術前CA19-9水平、術前CEA水平，術前膽道引流、術前門靜脈栓塞（PVE）、術前TB水平、丙氨酸轉氨酶（ALT）水平、手術方式（肝葉切除和尾狀葉切除）、血管切除重建、切緣、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、術后并發癥等對患者預后的影響。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。生存分析的單因素分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 姑息治療組患者的療效
姑息引流組患者行膽道引流后體征明顯改善，表現為皮膚鞏膜黃染逐步消退，食欲正常，大便顏色逐漸恢復正常，合并膽管炎者癥狀得到控制。姑息內引流組引流前的TB水平為（169.2±1.1）μmol/L，引流7 d后為（99.7±0.9）μmol/L，其引流后TB水平下降（P＜0.001）；姑息外引流組術前TB水平為（144.6±3.6）μmol/L，引流7 d后為（76.5±1.9）μmol/L，其引流后TB水平下降（P＜0.001）。2組患者引流7 d后的TB水平下降程度比較差異無統計學意義（P=0.341）。隨訪期間，姑息內引流組腫瘤轉移15例，姑息外引流組轉移5例，2組轉移患者均死亡。未治療組患者一般情況惡化，表現為皮膚鞏膜黃染進一步加重，有8例進展為梗阻性化膿性膽管炎，隨訪期間均死亡。
2.2 手術切除組患者術后病理學檢查結果
60例手術切除標本的病理形態學檢查結果示：硬化型45例，浸潤型10例，乳頭型5例；組織病理學檢查結果示：高分化腺癌23例，中分化腺癌25例，低分化腺癌12例。18例有淋巴結轉移，其中15例為局部淋巴結轉移，3例為遠處淋巴結轉移；R0切除50例，根治切除率為83.3%（50/60）；R1切除10例（16.7%），無R2切除。聯合肝部分切除患者（肝切除組）中，R0切除45例，根治切除率為93.8%；12例僅行肝門膽管癌切除的患者（未行肝切除組）中，R0切除5例（5/12）。2組根治切除率比較差異有統計學意義（P＜0.001），未行肝切除組較低。
2.3 手術切除組患者術后并發癥發生和隨訪結果
手術切除組患者圍手術期死亡2例，分別死于肝腎功能衰竭及腹腔出血。術后34例患者出現并發癥（56.7%），包括高膽紅素血癥29例，肝功能衰竭14例，腹腔感染11例，肺部感染8例，術后出血6例，敗血癥6例，膽汁漏2例，腎功能衰竭1例，切口感染1例，其中5例行再次手術。肝切除組發生并發癥31例（64.6%），未行肝切除組發生并發癥3例（3/12），肝切除組并發癥發生率較高（P=0.013）。手術切除組患者隨訪期間腫瘤復發11例，轉移6例，死亡53例。
2.4 手術切除組患者預后的影響因素分析結果
單因素分析結果提示，肝葉切除（P＜0.001）、尾狀葉切除（P=0.005）、手術切緣（P＜0.001）、腫瘤分化程度（P=0.002）及淋巴結轉移（P＜0.001）均與手術切除組患者的預后相關（表 1）。將表 1中P＜0.2的因素納入Cox比例風險模型進行逐步回歸分析后發現，手術切緣（HR=4.621，95% CI：1.907～11.199，P=0.001）、肝葉切除（HR=3.003，95% CI：1.373～6.569，P=0.006）及淋巴結轉移（HR=2.792，95% CI：1.393～5.598，P=0.004）均與手術切除組患者的預后相關（表 2）。肝葉切除組患者的1、3及5年生存率分別為98%、17%和8%，未行肝葉切除組分別為42%、0和0。無淋巴結轉移組患者的1、3及5年生存率分別為93%、21%和11%，淋巴結轉移組分別為72%、5%和0。其中區域淋巴結轉移組患者的生存情況與遠處轉移患者比較差異無統計學意義（16.5個月比15.3個月，P=0.850）。R0切除組患者的1、3及5年生存率分別為92%、18%和9%，R1切除組分別為5%、0和0。R0切除、聯合肝葉切除及無淋巴結轉移者的預后較好。
表1
手術切除組患者和所有患者預后影響因素的單因素分析結果
Table1.
Univariate analysis results of influence factors associated with prognosis of patients in resection group and all patients
表2
手術切除組患者和所有患者預后影響因素的多因素分析結果
Table2.
Multivariate analysis results of influence factors associated with survival of patients in resection group and all patients
2.5 所有患者預后的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，CA19-9水平（P＜0.001）、Bismuth-Corlette分型（P=0.037）、治療方法（P＜0.001）及血管侵犯（P＜0.001）均是所有患者預后的影響因素（表 1）。將表 1中P＜0.2的因素納入Cox比例風險模型進行逐步回歸分析，結果顯示，治療方法〔R0切除（HR=0.177，95% CI：0.081～0.035，P＜0.001），未治療（HR=5.568，95% CI：2.733～11.342，P＜0.001）〕和血管侵犯（HR=1.667，95% CI：1.152～2.412，P=0.007）均與患者的預后相關（表 2）。R0切除組患者的1、3及5年生存率分別為92%、18%和9%，R1切除組分別為50%、0和0，姑息引流組分別為13%、0和0，未治療組分別為4%、0和0。R0切除組患者的生存情況好于R1切除組（P＜0.001），R1切除組患者的生存情況與姑息引流組比較差異無統計學意義（P=0.100），但高于未治療組（P＜0.001）。姑息內引流組患者的1、3及5年生存率分別為14%、0和0，姑息外引流組分別為7%、0和0，2組生存情況比較差異有統計學意義（P=0.031），姑息內引流組的生存情況好。血管未受侵犯組患者的1、3及5年生存率分別為46%、6%和3%，血管受侵犯組分別為18%、4%和1%，前者的預后較好。
3 討論
根據Bismuth-Corlette分型1]，肝門膽管癌分為4型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型，腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管；Ⅲ型，腫瘤侵犯一側肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型，腫瘤同時侵犯雙側肝管。筆者僅就Ⅲ型肝門膽管癌患者作回顧性分析。
3.1 不同治療方式對肝門膽管癌預后的影響
肝門膽管癌整體預后較差，僅有不到35％的患者適合行手術切除，大多數行姑息治療的患者其生存時間不超過10個月[2-6]。目前，手術切除仍被認為是唯一治療肝門膽管癌的根治性方法[7-9]。據國內外文獻[2-5, 10-14]報道，目前肝門膽管癌行R0切除后的中位生存時間為19.9～39.0個月，5年生存率為13%～47%，明顯高于行姑息切除及姑息引流者。本組資料結果顯示，R0切除組、R1切除組、姑息引流組及未治療組患者的中位生存時間分別為23.5個月、11.0個月、8.2個月和3.4個月，生存情況的差異存在統計學意義（P＜0.001），且僅R0切除組有患者的生存時間超過5年。因此筆者認為，根治性切除是延長肝門膽管癌患者生存時間的最佳方法。另外，本組資料結果還顯示，姑息內引流組患者的生存情況優于姑息外引流組，考慮原因為內引流恢復了梗阻膽道的通暢性及肝腸循環，且相較留置T管者其生存質量更高，易被患者接受。雖然姑息性引流并未能明顯提高患者的生存率，但相較于未治療者，其仍具有一定的改善生存質量的作用。筆者建議，包括對Ⅲ型在內的肝門膽管癌，若無確切的手術禁忌證，均應行剖腹探查；對于術中證實無法切除的病例優先選擇內引流，而對于術前判斷無法切除的患者，建議首選行內鏡下支架內引流術，其次為經皮經肝膽管外引流。
3.2 肝葉切除對肝門膽管癌預后的影響
目前，對于Ⅲ型肝門膽管癌聯合肝葉切除能顯著提高根治切除率及生存率的觀點已基本被國內外研究者接受，其成為Ⅲ型肝門膽管癌手術的基本術式。van Gulik等[15]回顧性分析了1988～2003年期間肝門膽管癌治療策略的變化，發現采取更加積極的手術方式后（主要包括聯合肝葉切除），手術根治切除率從13%提高到了59%，5年生存率從20%提高到了33%。本組行肝葉切除者中的R0切除率為93.8%，高于未行肝葉切除者（P＜0.001），且前者的生存情況更好（P=0.006），表明聯合肝葉切除能明顯提高（或延長）Ⅲ型肝門膽管癌患者的根治切除率及生存期。但另一方面，聯合肝葉切除意味著患者將喪失更多的肝組織，術后發生肝功能衰竭的風險增高。有學者[5, 16]建議，術前行經皮經肝膽管外引流和（或）患側PVE能使肝功能明顯改善，且使保留的肝葉充分代償增生，以增加手術安全性及減少術后肝功能衰竭的發生率。但是在等待高膽紅素水平下降或肝臟代償增生期間，腫瘤可能進一步長大甚至累及血管，為此需要附加血管切除或更大范圍的肝切除，甚至會因全身狀態惡化而喪失手術機會。因此，行根治性手術前是否行膽道引流及PVE，國內外一直存在爭議，尚待前瞻性研究進一步闡明。另外，因肝門膽管癌常累及尾狀葉[17-18]，有日本學者[19]建議對Ⅱ～Ⅳ型患者應常規行尾狀葉切除以達到陰性切緣，但尾狀葉切除對患者預后的影響目前仍存有爭議[10, 20-21]。近年來，多個國外研究中心[19, 22]的肝門膽管癌尾狀葉切除率達到50%以上，但國內因尾狀葉切除的風險高且難度大，除非明確存在腫瘤浸潤，否則不主張常規行尾狀葉切除，因此尾狀葉切除比例遠達不到上述水平。本組資料結果顯示，Ⅲ型肝門膽管癌的尾狀葉切除率為65%（39/60），其中2007～2011年期間的尾狀葉切除率達到82.1%（32/39）。根據筆者的經驗，建議術中常規行尾狀葉膽管的冰凍病理學檢查，以指導是否切除尾狀葉。
3.3 血管切除重建對肝門膽管癌預后的影響
隨著血管外科技術的發展，鄰近血管侵犯及門靜脈癌栓已不再是肝門膽管癌根治術的絕對禁忌證，受累的門靜脈切除及重建是根治性切除的重要保障[23]。但是另有研究[24]報道，血管切除重建并未提高根治切除率，且門靜脈切除重建組與非切除重建組患者在術后并發癥發生情況、病死率及生存率方面的差異均無統計學意義[25]。本組資料結果顯示，是否行門靜脈切除對術后生存情況無明顯影響。需著重指出，若門靜脈受累，則其腫瘤分級明顯高于無門靜脈侵犯者，因而無論是否進行門靜脈切除，其生存率都要低于無門靜脈侵犯者。切除門靜脈者的生存期并未延長也提示了腫瘤本身的生物學特性主導生存期的特點。另需著重指出的是，若累及門靜脈而不進行門靜脈切除，患者只能獲得R2切除而不是R0切除，或者只能接受姑息膽道引流，因此門靜脈切除可使一部分患者從不可切除或切除不凈轉變為根治性切除。從此角度考慮，一部分患者是可以從門靜脈切除中獲益的。因此筆者建議，如懷疑門靜脈受累，應積極進行門靜脈切除，提高手術切除率及R0切除率，使因不能手術切除而僅接受姑息膽道引流的患者轉變為可根治性切除，在某種意義上也延長了患者的生存時間。
3.4 淋巴結轉移對肝門膽管癌預后的影響
淋巴結轉移是影響肝門膽管癌預后的重要不良因素之一。2001年Kitagawa等[26]報道，110例肝門膽管癌中，有52例無淋巴結轉移，其5年生存率為30.5％；39例有區域淋巴結轉移，其5年生存率為14.7％；19例有腹主動脈旁淋巴結轉移，其5年生存率為12.3％。此外，該研究者還發現，術中肉眼可見腹主動脈旁淋巴結轉移的患者行擴大根治術后，其5年生存率為0。另有學者[4, 12, 16]報道，伴遠處淋巴結轉移的肝門膽管癌其5年生存率為0～7%。因此，對于肝門膽管癌根治術的淋巴結清掃范圍目前仍存在爭議。對于早期患者，若清掃范圍過大，則手術并發癥發生率及死亡率相應增加；對于晚期患者即使行擴大淋巴結清掃，則效果亦不佳。本組資料結果顯示，區域淋巴結轉移者的生存情況與遠處淋巴結轉移者比較差異無統計學意義。不過本組僅3例行遠處淋巴結清掃，結論需待累積病例資料進行進一步研究加以驗證。
總之，對于Ⅲ型肝門膽管癌的治療，手術切除仍是改善患者生存質量的重要方法，且聯合采用肝葉切除（包括尾狀葉切除）、合理進行淋巴結清掃、必要時擴大清掃范圍，以及必要的受侵犯血管切除重建均有助于提高手術切除率及R0切除率；而對于無法切除的患者，則內引流的效果明顯優于外引流。
肝門膽管癌指起源于肝總管上1/3肝門橫溝處的黏膜上皮癌，因診斷困難，該類患者就診時常處于晚期，多已失去手術機會。近年來，隨著影像學技術、圍手術期管理及外科手術技術的進步，其手術切除率有了一定程度的提高，患者的預后有了明顯改善。筆者收集了四川大學華西醫院2002年1月至2011年12月期間收治的490例肝門膽管癌患者的臨床資料，其中Ⅲ型肝門膽管癌170例，回顧性分析影響Ⅲ型肝門膽管癌患者預后的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2002年1月至2011年12月期間四川大學華西醫院共收治了170例Ⅲ型肝門膽管癌患者。手術切除患者經病理學檢查明確診斷，未行手術切除患者經影像學檢查（B超、CT或MR檢查）明確診斷。肝內膽管癌和膽囊癌累及肝門部患者均予以排除。170例患者中，男98例，女72例；年齡26～89歲、（61.0±11.6）歲。患者主要的臨床表現為進行性、無痛性皮膚鞏膜黃染伴不同程度的皮膚瘙癢、納差、乏力等。患者入院時CA19-9、癌胚抗原（CEA）、總膽紅素（TB）及直接膽紅素水平分別為（381.7±50）U/mL、（4.4±1.1）μg/L、（164.2±16.7）μmol/L和（127.7±13.4）μmol/L。
1.2 治療方法
61例患者因腹腔轉移、腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈而無法切除，或因廣泛淋巴結轉移、高齡或全身狀況差不適合手術。其中14例僅行經皮經肝膽管外引流（姑息外引流組），47例因經濟原因或拒絕承擔風險放棄治療（未治療組）。余109例行手術探查，其中行手術切除60例（手術切除組），行姑息性支架或U管支撐引流49例（姑息內引流組）。手術切除組的60例患者中，僅行肝門膽管癌及肝外膽管切除＋肝十二指腸韌帶骨骼化＋膽腸吻合12例，聯合右半肝切除14例，聯合肝右三葉切除1例，
聯合左半肝切除31例，聯合肝左三葉切除1例，聯合中肝切除1例。在48例行聯合肝部分切除術患者中，有39例行聯合尾狀葉切除，其中32例（82.1%）施行于2007～2011年（均為R0切除）；聯合門靜脈切除重建5例。
1.3 隨訪
通過門診及電話進行隨訪，隨訪截止日期為2013年7月1日，將患者死于其他疾病歸為失訪。本組患者獲訪146例，隨訪率為85.9%，隨訪時間18～70個月，中位數為22個月。收集生存資料，分析年齡、性別、術前CA19-9水平、術前CEA水平，術前膽道引流、術前門靜脈栓塞（PVE）、術前TB水平、丙氨酸轉氨酶（ALT）水平、手術方式（肝葉切除和尾狀葉切除）、血管切除重建、切緣、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、術后并發癥等對患者預后的影響。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。生存分析的單因素分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 姑息治療組患者的療效
姑息引流組患者行膽道引流后體征明顯改善，表現為皮膚鞏膜黃染逐步消退，食欲正常，大便顏色逐漸恢復正常，合并膽管炎者癥狀得到控制。姑息內引流組引流前的TB水平為（169.2±1.1）μmol/L，引流7 d后為（99.7±0.9）μmol/L，其引流后TB水平下降（P＜0.001）；姑息外引流組術前TB水平為（144.6±3.6）μmol/L，引流7 d后為（76.5±1.9）μmol/L，其引流后TB水平下降（P＜0.001）。2組患者引流7 d后的TB水平下降程度比較差異無統計學意義（P=0.341）。隨訪期間，姑息內引流組腫瘤轉移15例，姑息外引流組轉移5例，2組轉移患者均死亡。未治療組患者一般情況惡化，表現為皮膚鞏膜黃染進一步加重，有8例進展為梗阻性化膿性膽管炎，隨訪期間均死亡。
2.2 手術切除組患者術后病理學檢查結果
60例手術切除標本的病理形態學檢查結果示：硬化型45例，浸潤型10例，乳頭型5例；組織病理學檢查結果示：高分化腺癌23例，中分化腺癌25例，低分化腺癌12例。18例有淋巴結轉移，其中15例為局部淋巴結轉移，3例為遠處淋巴結轉移；R0切除50例，根治切除率為83.3%（50/60）；R1切除10例（16.7%），無R2切除。聯合肝部分切除患者（肝切除組）中，R0切除45例，根治切除率為93.8%；12例僅行肝門膽管癌切除的患者（未行肝切除組）中，R0切除5例（5/12）。2組根治切除率比較差異有統計學意義（P＜0.001），未行肝切除組較低。
2.3 手術切除組患者術后并發癥發生和隨訪結果
手術切除組患者圍手術期死亡2例，分別死于肝腎功能衰竭及腹腔出血。術后34例患者出現并發癥（56.7%），包括高膽紅素血癥29例，肝功能衰竭14例，腹腔感染11例，肺部感染8例，術后出血6例，敗血癥6例，膽汁漏2例，腎功能衰竭1例，切口感染1例，其中5例行再次手術。肝切除組發生并發癥31例（64.6%），未行肝切除組發生并發癥3例（3/12），肝切除組并發癥發生率較高（P=0.013）。手術切除組患者隨訪期間腫瘤復發11例，轉移6例，死亡53例。
2.4 手術切除組患者預后的影響因素分析結果
單因素分析結果提示，肝葉切除（P＜0.001）、尾狀葉切除（P=0.005）、手術切緣（P＜0.001）、腫瘤分化程度（P=0.002）及淋巴結轉移（P＜0.001）均與手術切除組患者的預后相關（表 1）。將表 1中P＜0.2的因素納入Cox比例風險模型進行逐步回歸分析后發現，手術切緣（HR=4.621，95% CI：1.907～11.199，P=0.001）、肝葉切除（HR=3.003，95% CI：1.373～6.569，P=0.006）及淋巴結轉移（HR=2.792，95% CI：1.393～5.598，P=0.004）均與手術切除組患者的預后相關（表 2）。肝葉切除組患者的1、3及5年生存率分別為98%、17%和8%，未行肝葉切除組分別為42%、0和0。無淋巴結轉移組患者的1、3及5年生存率分別為93%、21%和11%，淋巴結轉移組分別為72%、5%和0。其中區域淋巴結轉移組患者的生存情況與遠處轉移患者比較差異無統計學意義（16.5個月比15.3個月，P=0.850）。R0切除組患者的1、3及5年生存率分別為92%、18%和9%，R1切除組分別為5%、0和0。R0切除、聯合肝葉切除及無淋巴結轉移者的預后較好。
表1
手術切除組患者和所有患者預后影響因素的單因素分析結果
Table1.
Univariate analysis results of influence factors associated with prognosis of patients in resection group and all patients
表2
手術切除組患者和所有患者預后影響因素的多因素分析結果
Table2.
Multivariate analysis results of influence factors associated with survival of patients in resection group and all patients
2.5 所有患者預后的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，CA19-9水平（P＜0.001）、Bismuth-Corlette分型（P=0.037）、治療方法（P＜0.001）及血管侵犯（P＜0.001）均是所有患者預后的影響因素（表 1）。將表 1中P＜0.2的因素納入Cox比例風險模型進行逐步回歸分析，結果顯示，治療方法〔R0切除（HR=0.177，95% CI：0.081～0.035，P＜0.001），未治療（HR=5.568，95% CI：2.733～11.342，P＜0.001）〕和血管侵犯（HR=1.667，95% CI：1.152～2.412，P=0.007）均與患者的預后相關（表 2）。R0切除組患者的1、3及5年生存率分別為92%、18%和9%，R1切除組分別為50%、0和0，姑息引流組分別為13%、0和0，未治療組分別為4%、0和0。R0切除組患者的生存情況好于R1切除組（P＜0.001），R1切除組患者的生存情況與姑息引流組比較差異無統計學意義（P=0.100），但高于未治療組（P＜0.001）。姑息內引流組患者的1、3及5年生存率分別為14%、0和0，姑息外引流組分別為7%、0和0，2組生存情況比較差異有統計學意義（P=0.031），姑息內引流組的生存情況好。血管未受侵犯組患者的1、3及5年生存率分別為46%、6%和3%，血管受侵犯組分別為18%、4%和1%，前者的預后較好。
3 討論
根據Bismuth-Corlette分型1]，肝門膽管癌分為4型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型，腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管；Ⅲ型，腫瘤侵犯一側肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型，腫瘤同時侵犯雙側肝管。筆者僅就Ⅲ型肝門膽管癌患者作回顧性分析。
3.1 不同治療方式對肝門膽管癌預后的影響
肝門膽管癌整體預后較差，僅有不到35％的患者適合行手術切除，大多數行姑息治療的患者其生存時間不超過10個月[2-6]。目前，手術切除仍被認為是唯一治療肝門膽管癌的根治性方法[7-9]。據國內外文獻[2-5, 10-14]報道，目前肝門膽管癌行R0切除后的中位生存時間為19.9～39.0個月，5年生存率為13%～47%，明顯高于行姑息切除及姑息引流者。本組資料結果顯示，R0切除組、R1切除組、姑息引流組及未治療組患者的中位生存時間分別為23.5個月、11.0個月、8.2個月和3.4個月，生存情況的差異存在統計學意義（P＜0.001），且僅R0切除組有患者的生存時間超過5年。因此筆者認為，根治性切除是延長肝門膽管癌患者生存時間的最佳方法。另外，本組資料結果還顯示，姑息內引流組患者的生存情況優于姑息外引流組，考慮原因為內引流恢復了梗阻膽道的通暢性及肝腸循環，且相較留置T管者其生存質量更高，易被患者接受。雖然姑息性引流并未能明顯提高患者的生存率，但相較于未治療者，其仍具有一定的改善生存質量的作用。筆者建議，包括對Ⅲ型在內的肝門膽管癌，若無確切的手術禁忌證，均應行剖腹探查；對于術中證實無法切除的病例優先選擇內引流，而對于術前判斷無法切除的患者，建議首選行內鏡下支架內引流術，其次為經皮經肝膽管外引流。
3.2 肝葉切除對肝門膽管癌預后的影響
目前，對于Ⅲ型肝門膽管癌聯合肝葉切除能顯著提高根治切除率及生存率的觀點已基本被國內外研究者接受，其成為Ⅲ型肝門膽管癌手術的基本術式。van Gulik等[15]回顧性分析了1988～2003年期間肝門膽管癌治療策略的變化，發現采取更加積極的手術方式后（主要包括聯合肝葉切除），手術根治切除率從13%提高到了59%，5年生存率從20%提高到了33%。本組行肝葉切除者中的R0切除率為93.8%，高于未行肝葉切除者（P＜0.001），且前者的生存情況更好（P=0.006），表明聯合肝葉切除能明顯提高（或延長）Ⅲ型肝門膽管癌患者的根治切除率及生存期。但另一方面，聯合肝葉切除意味著患者將喪失更多的肝組織，術后發生肝功能衰竭的風險增高。有學者[5, 16]建議，術前行經皮經肝膽管外引流和（或）患側PVE能使肝功能明顯改善，且使保留的肝葉充分代償增生，以增加手術安全性及減少術后肝功能衰竭的發生率。但是在等待高膽紅素水平下降或肝臟代償增生期間，腫瘤可能進一步長大甚至累及血管，為此需要附加血管切除或更大范圍的肝切除，甚至會因全身狀態惡化而喪失手術機會。因此，行根治性手術前是否行膽道引流及PVE，國內外一直存在爭議，尚待前瞻性研究進一步闡明。另外，因肝門膽管癌常累及尾狀葉[17-18]，有日本學者[19]建議對Ⅱ～Ⅳ型患者應常規行尾狀葉切除以達到陰性切緣，但尾狀葉切除對患者預后的影響目前仍存有爭議[10, 20-21]。近年來，多個國外研究中心[19, 22]的肝門膽管癌尾狀葉切除率達到50%以上，但國內因尾狀葉切除的風險高且難度大，除非明確存在腫瘤浸潤，否則不主張常規行尾狀葉切除，因此尾狀葉切除比例遠達不到上述水平。本組資料結果顯示，Ⅲ型肝門膽管癌的尾狀葉切除率為65%（39/60），其中2007～2011年期間的尾狀葉切除率達到82.1%（32/39）。根據筆者的經驗，建議術中常規行尾狀葉膽管的冰凍病理學檢查，以指導是否切除尾狀葉。
3.3 血管切除重建對肝門膽管癌預后的影響
隨著血管外科技術的發展，鄰近血管侵犯及門靜脈癌栓已不再是肝門膽管癌根治術的絕對禁忌證，受累的門靜脈切除及重建是根治性切除的重要保障[23]。但是另有研究[24]報道，血管切除重建并未提高根治切除率，且門靜脈切除重建組與非切除重建組患者在術后并發癥發生情況、病死率及生存率方面的差異均無統計學意義[25]。本組資料結果顯示，是否行門靜脈切除對術后生存情況無明顯影響。需著重指出，若門靜脈受累，則其腫瘤分級明顯高于無門靜脈侵犯者，因而無論是否進行門靜脈切除，其生存率都要低于無門靜脈侵犯者。切除門靜脈者的生存期并未延長也提示了腫瘤本身的生物學特性主導生存期的特點。另需著重指出的是，若累及門靜脈而不進行門靜脈切除，患者只能獲得R2切除而不是R0切除，或者只能接受姑息膽道引流，因此門靜脈切除可使一部分患者從不可切除或切除不凈轉變為根治性切除。從此角度考慮，一部分患者是可以從門靜脈切除中獲益的。因此筆者建議，如懷疑門靜脈受累，應積極進行門靜脈切除，提高手術切除率及R0切除率，使因不能手術切除而僅接受姑息膽道引流的患者轉變為可根治性切除，在某種意義上也延長了患者的生存時間。
3.4 淋巴結轉移對肝門膽管癌預后的影響
淋巴結轉移是影響肝門膽管癌預后的重要不良因素之一。2001年Kitagawa等[26]報道，110例肝門膽管癌中，有52例無淋巴結轉移，其5年生存率為30.5％；39例有區域淋巴結轉移，其5年生存率為14.7％；19例有腹主動脈旁淋巴結轉移，其5年生存率為12.3％。此外，該研究者還發現，術中肉眼可見腹主動脈旁淋巴結轉移的患者行擴大根治術后，其5年生存率為0。另有學者[4, 12, 16]報道，伴遠處淋巴結轉移的肝門膽管癌其5年生存率為0～7%。因此，對于肝門膽管癌根治術的淋巴結清掃范圍目前仍存在爭議。對于早期患者，若清掃范圍過大，則手術并發癥發生率及死亡率相應增加；對于晚期患者即使行擴大淋巴結清掃，則效果亦不佳。本組資料結果顯示，區域淋巴結轉移者的生存情況與遠處淋巴結轉移者比較差異無統計學意義。不過本組僅3例行遠處淋巴結清掃，結論需待累積病例資料進行進一步研究加以驗證。
總之，對于Ⅲ型肝門膽管癌的治療，手術切除仍是改善患者生存質量的重要方法，且聯合采用肝葉切除（包括尾狀葉切除）、合理進行淋巴結清掃、必要時擴大清掃范圍，以及必要的受侵犯血管切除重建均有助于提高手術切除率及R0切除率；而對于無法切除的患者，則內引流的效果明顯優于外引流。
