引用本文： 趙珺. Stanford B型主動脈夾層遠端裂口的微創治療方案. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 279-286. doi: 10.7507/1007-4848.20140081 復制
1990年Parodi首次經股動脈將金屬支架-人工血管復合裝置導入5例腹主動脈瘤用來隔絕瘤腔以防止其破裂，1991年發表論文[1]，成為大動脈外科從傳統開放技術走向腔內技術的里程碑事件。該技術后來逐漸約定俗成被命名為主動脈腔內修復術（endo-vascular aortic repair，EVAR）。1994年美國Stanford大學的Dake醫師首次報道將該技術用于胸主動脈病變，涉及了胸主動脈瘤和主動脈夾層的治療[2]，后統稱為胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。
近20年來，TEVAR技術用于治療Stanford B型主動脈夾層已得到廣泛開展[3-7]。但經長期臨床觀察，發現TEVAR似乎陷入了“瓶頸”：許多長期研究資料表明，雖然經典TEVAR手術近期效果令人鼓舞，但遠端裂口的存在和假腔內的血流仍可導致主動脈遠期不良事件的發生[8-9]。
針對Stanford B型主動脈夾層開放手術的基本要求是：修復（人工血管置換/“象鼻”技術）近弓部的一段降主動脈而將遠端裂口和假腔曠置，極少進行夾層全部范圍的血管置換和修復[10-12]。限定手術范圍的原因很明顯：這是衡量手術風險和疾病本身所導致的風險以后的折中方案。大量臨床觀察發現，經嚴格的非手術治療，B型夾層的30 d死亡率在10%以下[10]。而僅修復近段胸主動脈的開放手術30 d死亡率也已超過10% [13]。如對每例B型夾層均進行全程修復，死亡率將更高。因此，除非面臨復雜B型夾層，一般采用保守療法[10]。TEVAR技術出現后，國內外均沿用了針對開放手術方式的適應證，主張僅對復雜B型夾層進行治療，也奉行了開放手術的治療范圍要求，期望通過僅僅封閉近端主裂口（入口）、即修復近段降主動脈而誘發全程假腔血栓化和主動脈重塑[10-12]。這不免帶有強烈的理想化色彩：與開放手術相同的是，TEVAR的核心目標并不要求封閉所有裂口（或修復夾層全程）；不同的是，手術創傷急劇減少，并極大降低了手術死亡率，從而迅速獲得了全球范圍的推廣。然而，治療范圍沒有增加，僅手術創傷減少就期望夾層全面血栓化、主動脈重塑如初?這在邏輯上講不通。雖然最近的一項隨機對照研究顯示[14]TEVAR后遠期主動脈破裂率比保守治療低，顯示該技術使患者遠期獲益，但該研究同時也顯示主動脈持續增大仍然存在。這是否與遠端裂口未全部封閉有關?因為，只要真假腔之間仍有裂口連通，假腔內就有血流灌注；而無論是保守治療、開放手術還是TEVAR，只要假腔內血流存在，就會繼續導致主動脈增粗并存在破裂風險。依照國內外目前的指南，處理遠端裂口、修復夾層全程屬于“超指征”范圍，因而目前關于夾層遠端處理方面的研究比較缺乏，
筆者提出這樣的假說[15]：在經典TEVAR對近段胸主動脈修復基礎上，探索簡單、微創、安全、易掌握、低費用的方式以封閉Stanford B型夾層遠端裂口，最終修復夾層全程，將獲得“根治”性治療效果。
問題在于，遠端裂口往往位于主動脈腹腔大分支開口附近，難以按經典TEVAR方式實施——也許這正是限制治療范圍拓展的重要原因？那么，有沒有合適的腔內方法解決該難題？
總結筆者臨床經驗并參照國內外資料，推薦以下針對腹腔內腹主動脈各段以及大分支附近的裂口的方案，除了典型的覆膜支架（Stent-graft，SG）之外，還可采用大型裸支架（Bare Stent）[16-18]、小型裸支架[19]、封堵器（Occluder）[16, 19-23]、彈簧圈（Coils）[19, 21, 24-25]、小型覆膜支架[26]、分支型覆膜支架（Branched Stent-graft）[26-27]、栓塞子（Plug）[28]等，其他尚有破膜技術[26]、覆膜支架開窗/槽技術[26, 28-29]、多層裸支架技術[30-31]，可多種器材混合應用、靈活搭配[15-16, 19-21, 26]，以及人工血管搭橋/旁路加覆膜支架的復合手術（雜交手術，Hybrid）等[29, 32]。
1 直型覆膜支架
直型覆膜支架（SG）包括SG主體、主動脈延長段、髂動脈延長段和小型SG。
1.1 技術原理：（略）
1.2 適用位置
①主動脈裂口位于腹腔干上方1 cm以上；②腎動脈開口下方1 cm以下、腹主動脈分叉上方1 cm以上；③髂總動脈開口1 cm以下；④裂口位于分支動脈且距主動脈0.5～1.0 cm以上；見圖 1、2。
圖1
主動脈夾層遠端裂口距分支動脈開口均1 cm以上時，可采用覆膜支架行TEVAR，單側髂內動脈可直接封閉
圖2
主動脈夾層遠端裂口位于分支動脈且距分支動脈開口超過0.5～1.0 cm，可采用小型覆膜支架直接封閉裂口
1.3 操作方法
同經典TEVAR。
1.4 注意事項
膈肌水平附近的主動脈區域易出現所謂“根大動脈（Adamkiewicz）”，故主張采用的SG長度盡量不超過80 mm，以防遮蓋太多的肋間動脈而導致脊髓缺血。如果胸降主動脈近端甚至弓部已經植入了覆膜支架，再于此區域植入覆膜支架，即使較短，所導致的截癱風險也相應增加。腹腔干開口可否直接遮蓋，是目前有待討論的問題。筆者臨床中曾有數十例直接封閉的經驗，國內外也有一些嘗試，雖無重大不良事件發生，但缺乏循證依據。裂口位于髂總動脈或髂外動脈且位于髂內動脈開口附近的，雖可直接應用SG，但應盡量避免兩側髂內開口同時封閉。如必須雙側封閉，少部分患者可出現盆腔缺血癥狀，因此筆者推薦間隔2周以上分次進行。腸系膜動脈內應用SG時要避免封閉分支動脈開口，以防腸道缺血壞死。如無合適規格小型覆膜支架，不應勉強，可改換其他方案。
2 封堵器+裸支架
2.1 技術原理
封堵器系兩個金屬絲編織的圓盤，內置阻血薄膜，并以短腰相連。植入時，輸送器穿過裂口，釋放前盤于假腔、后盤于真腔，相連的腰部牽拉兩個圓盤使其恰好卡在裂口處，脫離輸送器后兩個圓盤將裂口封閉。雖然一些資料[25-26]表明單用封堵器也可以封閉裂口，但考慮到夾層狹小的真腔、擺動的隔膜，封堵器脫落、誘發血栓的風險較高，故作者在封堵器植入到位后再將一個合適大小的裸支架植入到真腔，一方面將真腔塑型，另一方面將封堵器牢固推擠貼壁，并減少封堵器脫落的風險。
2.2 適用位置
理論上可應用于不涉及分支動脈的任意位置的主動脈裂口。由于距離分支超過10 mm者可應用更方便的直型SG，故封堵器多用于裂口距腹腔大分支動脈開口不足10 mm且大于2～4 mm（封堵器邊緣的寬度），見圖 3。
圖3
主動脈夾層遠端裂口位于分支動脈開口距離小于10 mm、大于2～4 mm時，可采用封堵器+裸支架方案
注：先將封堵器定位釋放于裂口，再將裸支架跨封堵器植入主動脈真腔
2.3 操作方法
股動脈切開或直接經皮穿刺Seldinger技術置鞘管。導絲導管配合穿過裂口進入假腔，交換硬導絲，導引封堵器跨裂口，前盤位于假腔，后盤位于真腔，釋放封堵器。同側或對側股動脈引入導絲，置于真腔并超越封堵器位置，引導裸支架定位、釋放支架。
2.4 注意事項
房間隔缺損型封堵器的兩個盤之間距離更近，可牢固夾在裂口處，推薦應用該類型。釋放后盤前推鏈接鋼纜以使封堵器獲得更佳形態位置。不推薦用于裂口恰位于分支動脈與主動脈夾角者，因為目前常用的商品化封堵器邊緣寬度約2～4 mm，如裂口距分支動脈開口2～4 mm以內或恰位于分支動脈與主動脈夾角時，封堵器邊緣將遮蓋分支動脈開口。裂口位于分支動脈者，如腸系膜上動脈、腎動脈，植入封堵器的后盤將占據大量空間，易誘發分支動脈血栓和狹窄，不推薦應用。裸支架最好選擇網狀激光鏤刻者，其塑型效果更佳。封堵器釋放后，引導裸支架的導絲上行時，注意勿穿入封堵器網孔。偶有經真腔穿入假腔困難，可采用彎頭導管引導導絲操作，也可選擇遠端裂口進入假腔，于目標裂口處經假腔進入真腔，反向植入封堵器。
3 彈簧圈+裸支架
3.1 技術原理
彈簧圈可用于栓塞血管和填塞動脈瘤。由于Stanford B型夾層管壁分離范圍較大，假腔體積也較大，單純采用彈簧圈填塞，即使送入巨量彈簧圈也難以將假腔徹底充填；另外，彈簧圈送入假腔后易被血流沖走。如被沖回真腔，可導致意外栓塞；也有可能經裂口部分或完整地進入分支動脈，影響器官血供。因而，單純彈簧圈填塞假腔難以達到治療目的。采用彈簧圈+裸支架是理想的方案：裸支架用于塑型、開通管腔、防止彈簧圈反流回真腔、另外通過擴張真腔而減少了假腔的體積，可相應減少彈簧圈的使用數量；彈簧圈在裂口處的假腔內堆積，封堵裂口，誘導假腔血栓化。
3.2 適用位置
降主動脈遠端以下的主動脈和分支動脈裂口均適合。最適合距分支動脈開口不足2～4 mm的主動脈和分支動脈裂口，以及恰位于主動脈和分支動脈夾角處的裂口。
3.3 操作方法
首先置導管于假腔，然后真腔內送入導絲導管，交換硬導絲，在真腔內跨裂口植入裸支架，再經預留在假腔的導管推送適合口徑和數量的彈簧圈，將其堆積在假腔內的裂口附近。裂口偏于主動脈者，裸支架僅需植入主動脈，偏于分支動脈者，僅需植入分支動脈。裂口恰位于主動脈和分支動脈夾角者，主動脈和分支動脈內均要植入裸支架，見圖 4。
圖4
主動脈夾層遠端裂口彈簧圈+裸支架方案
注：彈簧圈阻塞裂口，裸支架塑型真腔并防彈簧圈返回真腔，維持分支動脈通暢。可用于單一裂口，也可綜合用于多個裂口。恰位于主動脈和分支動脈開口處的裂口，需在主動脈和分支動脈內分別植入裸支架。
3.4 注意事項
按照先假腔內預置導管、然后真腔內植入裸支架、最后經預置導管將彈簧圈送入假腔的次序。如此則預置在假腔的導管受裸支架推擠固定，在推送彈簧圈時更加穩定。如先植入裸支架，再經網孔穿過導管進入假腔也可完成治療，但筆者曾遇到推送彈簧圈時導管受反向作用力影響退回真腔的情況，導致彈簧圈無法順利送入假腔。另外，近年臨床應用小網格結構的裸支架逐漸增多，如先植入裸支架，導管將難以穿過細小網孔進入假腔，無法送入彈簧圈。推送彈簧圈時，如發現彈簧圈被血流沖走，可在真腔內充盈一個較大的球囊暫時阻斷血流，當足夠數量的彈簧圈互相纏繞成團后即可穩定于裂口附近。還可在彈簧圈植入后通過導管向假腔內注入促進凝血的醫用膠，誘導瞬間形成假腔內血栓，可減少彈簧圈移位及用量。裂口恰位于主動脈和分支動脈夾角者，也可按“煙囪”技術的要求首先在分支動脈內植入裸支架，留較多長度在主動脈內。再將大型裸支架植入主動脈真腔，使兩者形成并行關系，見圖 5。
圖5
彈簧圈+裸支架“煙囪技術”封閉夾層遠端裂口示意圖
4 分支型覆膜支架（包括單分支、多分支）
4.1 技術原理
常用的為個體化訂制的模塊式分支型覆膜支架。在直型覆膜支架主體與分支動脈開口相對應的位置開窗，連接短肢。主體植入主動脈真腔并將短肢朝向分支動脈開口，然后經短肢內將覆膜支架分支送入相應的分支動脈內，并與主體的短肢對接，這樣，在血管內裝配形成分支型覆膜支架，見圖 6。
圖6
分支型覆膜支架植入示意圖
注：先將分支型覆膜支架主體送達目標位置真腔內，短肢分別對應分支動脈開口，導絲分別進入短肢并超選進入分支動脈。沿此路徑將小型覆膜支架送入分支動脈，與主體上相應短肢對接，最終形成分支型覆膜支架，封閉該區域夾層裂口
4.2 適用位置
位于腹腔干上方1 cm以內、腎動脈下方1 cm以內的主動脈分支區域的任何位置的主動脈裂口，以及位于分支動脈的裂口。
4.3 操作方法
術前精確計算機血管成像/磁共振血管成像（CT/MR）三維重建主動脈及分支影像，按分支開口位置在直型主動脈SG的相應位置開窗，并縫接短肢，形成分支覆膜支架主體，裝載于輸送器中。植入真腔內，使主體各短肢與分支動脈開口對應，各個短肢開放后暫停釋放并保持位置固定，導管導絲配合穿過各個短肢并超選進入各個分支動脈，沿此途徑將合適的小型覆膜支架（即分支）植入預定的分支動脈內，釋放后與主體的短肢對接，最后完全釋放主體，完成分支型SG植入。
4.4 注意事項
要求精準把握各分支在三維空間的位置和角度、口徑，然后個體化制作分支覆膜支架的主體。但制作工藝復雜，技術難度較大，多數為自行制作，商品化產品僅處在臨床試驗階段，具有一定的倫理風險，因而導致術前準備時間長（通常2周至2個月），不適用于有近期破裂風險的夾層。用作分支的小型覆膜支架宜選擇球囊擴張式，定位較準確。總體上該手術操作比較繁瑣，對導管技術要求較高，加之主動脈夾層真腔較細，比植入動脈瘤的操作更為困難，國內開展尚少。如無條件完成本技術，可采用前述封堵器、彈簧圈相關方案替代。也有覆膜支架開窗（主動脈內）+小型覆膜支架（分支動脈內）方案的應用，但銜接處無短肢重疊區，內漏的風險較高，且一旦窗口對位不準，將導致分支動脈灌注受影響。補救的方法是按穿刺破膜技術迅速恢復分支動脈血供：朝向目標分支動脈開口穿刺支架的覆膜，引入切割球囊擴張后輸送小型覆膜支架進入分支動脈。另外，也可采用復合（雜交）手術的方法進行補救。
5 覆膜支架開窗/槽
5.1 技術原理
在覆膜支架相應位置開窗口或開槽口，對應分支動脈開口，植入后保留分支動脈的血液灌注。
5.2 適用位置
分支動脈開口對側的主動脈裂口，見圖 7。
圖7
覆膜支架開窗/槽技術封閉夾層遠端裂口，主要適用于裂口位于分支動脈對側開口的情形
注：較短覆膜支架末端為“槽口”，中間為“窗口”
5.3 操作方法
在覆膜支架預定位置剪裁形成合適大小的窗口或槽口，回裝于輸送器，將窗/槽對準擬保留的分支動脈開口定位釋放覆膜支架，見圖 7。
5.4 注意事項
窗口是指邊緣完整連續，槽口是指邊緣不連續。開窗時，窗口至覆膜邊緣的預留隔絕區域盡量不要少于1 cm，以減少內漏風險。開窗時，要有合適的標記物以便術中精確定位。回裝入輸送器時，不能扭轉，否則定位不準，并極易堵塞分支動脈開口。如出現分支動脈血流緩慢，流量減少，即可認為窗口或槽口對位不準，阻塞了部分甚至大部分支動脈開口。可引入導絲，球囊擴張，必要時在分支動脈內植入裸支架或覆膜支架開通血流通道。
6 栓塞子
6.1 技術原理
金屬絲密網編織的鼓形或圓柱形結構，送入血管后直接將分支動脈栓塞，消除進入假腔的血流。
6.2 適用位置
裂口位于腹腔干、肝動脈、脾動脈、髂內動脈，且距離該動脈起始部超過10 mm。
6.3 操作方法
真腔內置長鞘，輸送器沿導絲進入預定動脈，經輸送器先在裂口遠端的動脈內植入合適的栓塞子，消除經裂口進入假腔的血流，然后在裂口近端動脈內植入合適的栓塞子，見圖 8。
圖8
栓塞子封閉主動脈分支裂口示意圖
6.4 注意事項
該法將使器官血液供應受影響，應慎重評估和選擇。栓塞子也可以配合裸支架、覆膜支架應用：栓塞子植入裂口附近假腔內，再以裸支架跨裂口植入分支動脈內；栓塞子導入分支動脈裂口遠端防止血液反流，主干或主動脈內植入覆膜支架封閉流入道。
7 破膜技術
7.1 技術原理
通過尖銳器具在真假腔之間的隔膜上穿孔，人為形成新的裂口，使真假腔連通。
7.2 適用情形
①不穩定的“盲管”夾層，僅有一個作為入口的裂口；②分支動脈開口于假腔，而真假腔之間的隔膜無裂口，預計其他裂口被封閉后將產生器官灌注不良；③需建立真腔至分支動脈的直接通道以利腔內操作。
7.3 操作方法
可采用導絲硬端、特制穿刺針（如經皮肝內門腔分流術所用）、專門的隔膜穿刺裝置（如OutBack穿刺套裝）。以導絲為例：置入稍硬的彎頭導鞘（可調方向者更佳），導鞘內襯彎頭導管（Cobra、VERT、右冠導管等），X線切線位透視下，以導絲硬端試行穿透隔膜，然后球囊擴張裂口，見圖 9。
圖9
夾層穿刺破膜示意圖
7.4 注意事項
為防止損傷血管壁，通常導絲硬端制作成為圓鈍形，用于破膜等特殊操作則不易成功。可將末端剪成斷面進行穿刺，同時選用較硬的導管進行導向。經皮肝內門腔分流術（TIPSS）的特制穿刺針彎度、長度有限，在腹主動脈分叉附近破膜較容易，如需穿透腎動脈水平甚至更高位置的隔膜，則應用不方便。Outback裝置系專門為穿透兩個腔之間的隔膜而設計，帶有彎頭導管、對位標記，可精確定位定向，進針長度合適，且導絲已預先置入導管，更利于引入球囊擴大裂口，是比較安全可靠的破膜工具。
8 多層裸支架
8.1 技術原理
利用多層裸支架形成的密網屏蔽和導流效應，擴大夾層真腔并引導血流流經真腔，少量血流可進入假腔形成渦流，最終將逐漸血栓化。
8.2 適用位置
小型多層裸支架適用于腹腔干、腸系膜上動脈和髂動脈裂口。大型多層裸支架適用于主動脈裂口。
8.3 操作技術
程序與普通裸支架相同，不同的是同一位置需置入2個以上裸支架。
8.4 注意事項
對于夾層裂口，即便采用幾無透水性的覆膜支架、有足夠隔絕區域的情況下也難以避免內漏，帶有網孔的裸支架居然能誘發假腔血栓化，對此難免有所疑慮。考慮到支架對分支動脈供血的干擾、在瘤腔完全血栓化之前出現破裂的風險，該方法的臨床價值仍需要通過大宗病例報告及循證醫學證據探尋答案。裸支架應選擇密網款式，激光鏤刻或編織成形均可。腹腔干或腸系膜上動脈內植入2層即可，髂動脈需3層。針對夾層裂口植入主動脈內的多層裸支架效果并不滿意，可能是其他出口（流出道）使假腔內形成固定的順向血流，裂口的血液變成“動力性”流入而非彌散進入，因而難以短時間內誘發假腔血栓化。當其他裂口封閉、僅剩一個作為流入道的裂口時，血流動力學狀態改變為類似假性動脈瘤的情形，植入多層裸支架（至少3層）可能比較理想。由于腎動脈直徑通常在6 mm以下，不推薦多層裸支架植入。本技術操作雖較簡單，但須注意實時X線監控下操作，尤其要防止導絲退出，否則再次引入導絲時有穿出前面植入支架的可能，使后續支架植入后無法張開。
9 聯合應用多種微創腔內技術（Mini-invasive Multi-endotechs，MIME）
9.1 技術原理
利用上述多種微創腔內器材和技術的各自特點靈活組合，形成個體化方案實施操作，目的是盡最大可能以微創腔內療法解決實際問題。
9.2 適用位置
理論上適用Stanford B型夾層任意位置的裂口，由于距分支動脈開口1 cm以上者可采用更方便的覆膜支架，本技術推薦首選用于分支動脈附近區域。
9.3 操作技術
以圖 10為例。裂口1：是常見Stanford B型夾層的裂口位置，采用經典TEVAR技術；裂口2：位于降主動脈膈肌水平，距腹腔干超過1 cm，采用短規格覆膜支架；裂口3：位于距腹腔干1 cm以內的主動脈壁，采用主動脈真腔內裸支架+假腔內彈簧圈；裂口4：位于腹腔干和腸系膜上動脈之間的主動脈壁，距兩者開口約3～4 mm，采用封堵器（邊緣2 mm）；裂口5：位于腸系膜上動脈，距開口超過1 cm，但距腸系膜上動脈的分支少于5 mm，采用彈簧圈+裸支架方案（也可采用多層裸支架）；裂口6：恰位于主動脈和腎動脈夾角處，采用彈簧圈+主動脈和腎動脈內雙裸支架方案；裂口7：位于腎動脈，距開口5 mm，采用小型覆膜支架；裂口8：位于腎動脈開口下方3 mm左右的主動脈壁，采用封堵器+裸支架方案；裂口9：距腎動脈和腹主動脈分叉距離均超過1 cm，采用直型覆膜支架；裂口10：恰位于主動脈分叉處，雖可采用彈簧圈裸支架方案，但如果裂口9同時存在，則分叉型覆膜支架更合適。即使內漏出現，也可經遠端裂口穿入導管進入假腔植入彈簧圈誘導血栓形成。如遠端無裂口，可經對側髂動脈裂口進入假腔實施操作。裂口11：位于右髂外動脈，距髂內動脈開口距離小于5 mm，如已經保留對側髂內動脈，右側髂動脈植入直型小型覆膜支架即可；裂口12：位于左側髂內動脈，距開口小于5 mm，采用彈簧圈+裸支架方案。同側難以操作者，可經對側裂口進入假腔，導管“翻山”技術跨主動脈分叉到達左髂內動脈裂口附近植入彈簧圈；裂口13：位于左髂外動脈，距髂內動脈開口超過5 mm，直接以小型覆膜支架封閉裂口，見圖 10。
圖10
MIME用于各處遠端裂口示意圖
注：1～13為正文中描述的裂口
9.4 注意事項
應充分發揮各項器材和技術的優點，根據裂口位置和數量、操作者技術掌握程度、腔內治療器材的準備情況、病情的緊迫性等不同條件選擇方案，以最小成本、最少植入器材獲得最大臨床療效。因而，MIME的最終實施方案必定是個體化的。
10 復合（雜交）手術
10.1 技術原理
利用開放手術技術進行搭橋或旁路等操作，創造微創腔內手術條件，然后采用腔內技術最終完成治療。可大大減少創傷，并拓展腔內手術范圍。
10.2 適用位置
理論上腹腔分支動脈區域的主動脈裂口均適用，也可作為上述技術失敗的補救手段。
10.3 操作技術
可開放手術+覆膜支架，見圖 11；也可開放手術+MIME，見圖 12。如圖 11所示，裂口位于腹腔分支動脈區域的主動脈壁、分支動脈以及主動脈和分支動脈夾角處。采用人工血管腹主-雙腎-腸系膜上-腹腔干搭橋并結扎分支動脈根部，重建血流后以直型覆膜支架植入病變區域。又如圖 12所示，除右腎動脈外，其他裂口均可采用前述MIME方案完成治療。
圖11
主動脈夾層遠端裂口的復合（雜交）手術方案示意圖
圖12
主動脈夾層遠端裂口的復合（雜交）手術+MIME方案示意圖
10.4 注意事項
復合（雜交）手術方案還有很多，圖 11、12所示為常用方案。由于仍需腹部大切口，且對腸道等腹腔器官影響較大，手術風險仍較高，因此推薦首選MIME，將復合手術作為補救措施。
綜上所述，針對遠端裂口并非僅有傳統的開放手術可用，目前臨床上成熟的、低風險的多種微創腔內技術均可靈活組合應用，以達到一期或二期將所有裂口封閉的目標，盡快使假腔全部血栓化吸收，盡快重塑主動脈正常結構，有利于降低遠期破裂風險。
1990年Parodi首次經股動脈將金屬支架-人工血管復合裝置導入5例腹主動脈瘤用來隔絕瘤腔以防止其破裂，1991年發表論文[1]，成為大動脈外科從傳統開放技術走向腔內技術的里程碑事件。該技術后來逐漸約定俗成被命名為主動脈腔內修復術（endo-vascular aortic repair，EVAR）。1994年美國Stanford大學的Dake醫師首次報道將該技術用于胸主動脈病變，涉及了胸主動脈瘤和主動脈夾層的治療[2]，后統稱為胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。
近20年來，TEVAR技術用于治療Stanford B型主動脈夾層已得到廣泛開展[3-7]。但經長期臨床觀察，發現TEVAR似乎陷入了“瓶頸”：許多長期研究資料表明，雖然經典TEVAR手術近期效果令人鼓舞，但遠端裂口的存在和假腔內的血流仍可導致主動脈遠期不良事件的發生[8-9]。
針對Stanford B型主動脈夾層開放手術的基本要求是：修復（人工血管置換/“象鼻”技術）近弓部的一段降主動脈而將遠端裂口和假腔曠置，極少進行夾層全部范圍的血管置換和修復[10-12]。限定手術范圍的原因很明顯：這是衡量手術風險和疾病本身所導致的風險以后的折中方案。大量臨床觀察發現，經嚴格的非手術治療，B型夾層的30 d死亡率在10%以下[10]。而僅修復近段胸主動脈的開放手術30 d死亡率也已超過10% [13]。如對每例B型夾層均進行全程修復，死亡率將更高。因此，除非面臨復雜B型夾層，一般采用保守療法[10]。TEVAR技術出現后，國內外均沿用了針對開放手術方式的適應證，主張僅對復雜B型夾層進行治療，也奉行了開放手術的治療范圍要求，期望通過僅僅封閉近端主裂口（入口）、即修復近段降主動脈而誘發全程假腔血栓化和主動脈重塑[10-12]。這不免帶有強烈的理想化色彩：與開放手術相同的是，TEVAR的核心目標并不要求封閉所有裂口（或修復夾層全程）；不同的是，手術創傷急劇減少，并極大降低了手術死亡率，從而迅速獲得了全球范圍的推廣。然而，治療范圍沒有增加，僅手術創傷減少就期望夾層全面血栓化、主動脈重塑如初?這在邏輯上講不通。雖然最近的一項隨機對照研究顯示[14]TEVAR后遠期主動脈破裂率比保守治療低，顯示該技術使患者遠期獲益，但該研究同時也顯示主動脈持續增大仍然存在。這是否與遠端裂口未全部封閉有關?因為，只要真假腔之間仍有裂口連通，假腔內就有血流灌注；而無論是保守治療、開放手術還是TEVAR，只要假腔內血流存在，就會繼續導致主動脈增粗并存在破裂風險。依照國內外目前的指南，處理遠端裂口、修復夾層全程屬于“超指征”范圍，因而目前關于夾層遠端處理方面的研究比較缺乏，
筆者提出這樣的假說[15]：在經典TEVAR對近段胸主動脈修復基礎上，探索簡單、微創、安全、易掌握、低費用的方式以封閉Stanford B型夾層遠端裂口，最終修復夾層全程，將獲得“根治”性治療效果。
問題在于，遠端裂口往往位于主動脈腹腔大分支開口附近，難以按經典TEVAR方式實施——也許這正是限制治療范圍拓展的重要原因？那么，有沒有合適的腔內方法解決該難題？
總結筆者臨床經驗并參照國內外資料，推薦以下針對腹腔內腹主動脈各段以及大分支附近的裂口的方案，除了典型的覆膜支架（Stent-graft，SG）之外，還可采用大型裸支架（Bare Stent）[16-18]、小型裸支架[19]、封堵器（Occluder）[16, 19-23]、彈簧圈（Coils）[19, 21, 24-25]、小型覆膜支架[26]、分支型覆膜支架（Branched Stent-graft）[26-27]、栓塞子（Plug）[28]等，其他尚有破膜技術[26]、覆膜支架開窗/槽技術[26, 28-29]、多層裸支架技術[30-31]，可多種器材混合應用、靈活搭配[15-16, 19-21, 26]，以及人工血管搭橋/旁路加覆膜支架的復合手術（雜交手術，Hybrid）等[29, 32]。
1 直型覆膜支架
直型覆膜支架（SG）包括SG主體、主動脈延長段、髂動脈延長段和小型SG。
1.1 技術原理：（略）
1.2 適用位置
①主動脈裂口位于腹腔干上方1 cm以上；②腎動脈開口下方1 cm以下、腹主動脈分叉上方1 cm以上；③髂總動脈開口1 cm以下；④裂口位于分支動脈且距主動脈0.5～1.0 cm以上；見圖 1、2。
圖1
主動脈夾層遠端裂口距分支動脈開口均1 cm以上時，可采用覆膜支架行TEVAR，單側髂內動脈可直接封閉
圖2
主動脈夾層遠端裂口位于分支動脈且距分支動脈開口超過0.5～1.0 cm，可采用小型覆膜支架直接封閉裂口
1.3 操作方法
同經典TEVAR。
1.4 注意事項
膈肌水平附近的主動脈區域易出現所謂“根大動脈（Adamkiewicz）”，故主張采用的SG長度盡量不超過80 mm，以防遮蓋太多的肋間動脈而導致脊髓缺血。如果胸降主動脈近端甚至弓部已經植入了覆膜支架，再于此區域植入覆膜支架，即使較短，所導致的截癱風險也相應增加。腹腔干開口可否直接遮蓋，是目前有待討論的問題。筆者臨床中曾有數十例直接封閉的經驗，國內外也有一些嘗試，雖無重大不良事件發生，但缺乏循證依據。裂口位于髂總動脈或髂外動脈且位于髂內動脈開口附近的，雖可直接應用SG，但應盡量避免兩側髂內開口同時封閉。如必須雙側封閉，少部分患者可出現盆腔缺血癥狀，因此筆者推薦間隔2周以上分次進行。腸系膜動脈內應用SG時要避免封閉分支動脈開口，以防腸道缺血壞死。如無合適規格小型覆膜支架，不應勉強，可改換其他方案。
2 封堵器+裸支架
2.1 技術原理
封堵器系兩個金屬絲編織的圓盤，內置阻血薄膜，并以短腰相連。植入時，輸送器穿過裂口，釋放前盤于假腔、后盤于真腔，相連的腰部牽拉兩個圓盤使其恰好卡在裂口處，脫離輸送器后兩個圓盤將裂口封閉。雖然一些資料[25-26]表明單用封堵器也可以封閉裂口，但考慮到夾層狹小的真腔、擺動的隔膜，封堵器脫落、誘發血栓的風險較高，故作者在封堵器植入到位后再將一個合適大小的裸支架植入到真腔，一方面將真腔塑型，另一方面將封堵器牢固推擠貼壁，并減少封堵器脫落的風險。
2.2 適用位置
理論上可應用于不涉及分支動脈的任意位置的主動脈裂口。由于距離分支超過10 mm者可應用更方便的直型SG，故封堵器多用于裂口距腹腔大分支動脈開口不足10 mm且大于2～4 mm（封堵器邊緣的寬度），見圖 3。
圖3
主動脈夾層遠端裂口位于分支動脈開口距離小于10 mm、大于2～4 mm時，可采用封堵器+裸支架方案
注：先將封堵器定位釋放于裂口，再將裸支架跨封堵器植入主動脈真腔
2.3 操作方法
股動脈切開或直接經皮穿刺Seldinger技術置鞘管。導絲導管配合穿過裂口進入假腔，交換硬導絲，導引封堵器跨裂口，前盤位于假腔，后盤位于真腔，釋放封堵器。同側或對側股動脈引入導絲，置于真腔并超越封堵器位置，引導裸支架定位、釋放支架。
2.4 注意事項
房間隔缺損型封堵器的兩個盤之間距離更近，可牢固夾在裂口處，推薦應用該類型。釋放后盤前推鏈接鋼纜以使封堵器獲得更佳形態位置。不推薦用于裂口恰位于分支動脈與主動脈夾角者，因為目前常用的商品化封堵器邊緣寬度約2～4 mm，如裂口距分支動脈開口2～4 mm以內或恰位于分支動脈與主動脈夾角時，封堵器邊緣將遮蓋分支動脈開口。裂口位于分支動脈者，如腸系膜上動脈、腎動脈，植入封堵器的后盤將占據大量空間，易誘發分支動脈血栓和狹窄，不推薦應用。裸支架最好選擇網狀激光鏤刻者，其塑型效果更佳。封堵器釋放后，引導裸支架的導絲上行時，注意勿穿入封堵器網孔。偶有經真腔穿入假腔困難，可采用彎頭導管引導導絲操作，也可選擇遠端裂口進入假腔，于目標裂口處經假腔進入真腔，反向植入封堵器。
3 彈簧圈+裸支架
3.1 技術原理
彈簧圈可用于栓塞血管和填塞動脈瘤。由于Stanford B型夾層管壁分離范圍較大，假腔體積也較大，單純采用彈簧圈填塞，即使送入巨量彈簧圈也難以將假腔徹底充填；另外，彈簧圈送入假腔后易被血流沖走。如被沖回真腔，可導致意外栓塞；也有可能經裂口部分或完整地進入分支動脈，影響器官血供。因而，單純彈簧圈填塞假腔難以達到治療目的。采用彈簧圈+裸支架是理想的方案：裸支架用于塑型、開通管腔、防止彈簧圈反流回真腔、另外通過擴張真腔而減少了假腔的體積，可相應減少彈簧圈的使用數量；彈簧圈在裂口處的假腔內堆積，封堵裂口，誘導假腔血栓化。
3.2 適用位置
降主動脈遠端以下的主動脈和分支動脈裂口均適合。最適合距分支動脈開口不足2～4 mm的主動脈和分支動脈裂口，以及恰位于主動脈和分支動脈夾角處的裂口。
3.3 操作方法
首先置導管于假腔，然后真腔內送入導絲導管，交換硬導絲，在真腔內跨裂口植入裸支架，再經預留在假腔的導管推送適合口徑和數量的彈簧圈，將其堆積在假腔內的裂口附近。裂口偏于主動脈者，裸支架僅需植入主動脈，偏于分支動脈者，僅需植入分支動脈。裂口恰位于主動脈和分支動脈夾角者，主動脈和分支動脈內均要植入裸支架，見圖 4。
圖4
主動脈夾層遠端裂口彈簧圈+裸支架方案
注：彈簧圈阻塞裂口，裸支架塑型真腔并防彈簧圈返回真腔，維持分支動脈通暢。可用于單一裂口，也可綜合用于多個裂口。恰位于主動脈和分支動脈開口處的裂口，需在主動脈和分支動脈內分別植入裸支架。
3.4 注意事項
按照先假腔內預置導管、然后真腔內植入裸支架、最后經預置導管將彈簧圈送入假腔的次序。如此則預置在假腔的導管受裸支架推擠固定，在推送彈簧圈時更加穩定。如先植入裸支架，再經網孔穿過導管進入假腔也可完成治療，但筆者曾遇到推送彈簧圈時導管受反向作用力影響退回真腔的情況，導致彈簧圈無法順利送入假腔。另外，近年臨床應用小網格結構的裸支架逐漸增多，如先植入裸支架，導管將難以穿過細小網孔進入假腔，無法送入彈簧圈。推送彈簧圈時，如發現彈簧圈被血流沖走，可在真腔內充盈一個較大的球囊暫時阻斷血流，當足夠數量的彈簧圈互相纏繞成團后即可穩定于裂口附近。還可在彈簧圈植入后通過導管向假腔內注入促進凝血的醫用膠，誘導瞬間形成假腔內血栓，可減少彈簧圈移位及用量。裂口恰位于主動脈和分支動脈夾角者，也可按“煙囪”技術的要求首先在分支動脈內植入裸支架，留較多長度在主動脈內。再將大型裸支架植入主動脈真腔，使兩者形成并行關系，見圖 5。
圖5
彈簧圈+裸支架“煙囪技術”封閉夾層遠端裂口示意圖
4 分支型覆膜支架（包括單分支、多分支）
4.1 技術原理
常用的為個體化訂制的模塊式分支型覆膜支架。在直型覆膜支架主體與分支動脈開口相對應的位置開窗，連接短肢。主體植入主動脈真腔并將短肢朝向分支動脈開口，然后經短肢內將覆膜支架分支送入相應的分支動脈內，并與主體的短肢對接，這樣，在血管內裝配形成分支型覆膜支架，見圖 6。
圖6
分支型覆膜支架植入示意圖
注：先將分支型覆膜支架主體送達目標位置真腔內，短肢分別對應分支動脈開口，導絲分別進入短肢并超選進入分支動脈。沿此路徑將小型覆膜支架送入分支動脈，與主體上相應短肢對接，最終形成分支型覆膜支架，封閉該區域夾層裂口
4.2 適用位置
位于腹腔干上方1 cm以內、腎動脈下方1 cm以內的主動脈分支區域的任何位置的主動脈裂口，以及位于分支動脈的裂口。
4.3 操作方法
術前精確計算機血管成像/磁共振血管成像（CT/MR）三維重建主動脈及分支影像，按分支開口位置在直型主動脈SG的相應位置開窗，并縫接短肢，形成分支覆膜支架主體，裝載于輸送器中。植入真腔內，使主體各短肢與分支動脈開口對應，各個短肢開放后暫停釋放并保持位置固定，導管導絲配合穿過各個短肢并超選進入各個分支動脈，沿此途徑將合適的小型覆膜支架（即分支）植入預定的分支動脈內，釋放后與主體的短肢對接，最后完全釋放主體，完成分支型SG植入。
4.4 注意事項
要求精準把握各分支在三維空間的位置和角度、口徑，然后個體化制作分支覆膜支架的主體。但制作工藝復雜，技術難度較大，多數為自行制作，商品化產品僅處在臨床試驗階段，具有一定的倫理風險，因而導致術前準備時間長（通常2周至2個月），不適用于有近期破裂風險的夾層。用作分支的小型覆膜支架宜選擇球囊擴張式，定位較準確。總體上該手術操作比較繁瑣，對導管技術要求較高，加之主動脈夾層真腔較細，比植入動脈瘤的操作更為困難，國內開展尚少。如無條件完成本技術，可采用前述封堵器、彈簧圈相關方案替代。也有覆膜支架開窗（主動脈內）+小型覆膜支架（分支動脈內）方案的應用，但銜接處無短肢重疊區，內漏的風險較高，且一旦窗口對位不準，將導致分支動脈灌注受影響。補救的方法是按穿刺破膜技術迅速恢復分支動脈血供：朝向目標分支動脈開口穿刺支架的覆膜，引入切割球囊擴張后輸送小型覆膜支架進入分支動脈。另外，也可采用復合（雜交）手術的方法進行補救。
5 覆膜支架開窗/槽
5.1 技術原理
在覆膜支架相應位置開窗口或開槽口，對應分支動脈開口，植入后保留分支動脈的血液灌注。
5.2 適用位置
分支動脈開口對側的主動脈裂口，見圖 7。
圖7
覆膜支架開窗/槽技術封閉夾層遠端裂口，主要適用于裂口位于分支動脈對側開口的情形
注：較短覆膜支架末端為“槽口”，中間為“窗口”
5.3 操作方法
在覆膜支架預定位置剪裁形成合適大小的窗口或槽口，回裝于輸送器，將窗/槽對準擬保留的分支動脈開口定位釋放覆膜支架，見圖 7。
5.4 注意事項
窗口是指邊緣完整連續，槽口是指邊緣不連續。開窗時，窗口至覆膜邊緣的預留隔絕區域盡量不要少于1 cm，以減少內漏風險。開窗時，要有合適的標記物以便術中精確定位。回裝入輸送器時，不能扭轉，否則定位不準，并極易堵塞分支動脈開口。如出現分支動脈血流緩慢，流量減少，即可認為窗口或槽口對位不準，阻塞了部分甚至大部分支動脈開口。可引入導絲，球囊擴張，必要時在分支動脈內植入裸支架或覆膜支架開通血流通道。
6 栓塞子
6.1 技術原理
金屬絲密網編織的鼓形或圓柱形結構，送入血管后直接將分支動脈栓塞，消除進入假腔的血流。
6.2 適用位置
裂口位于腹腔干、肝動脈、脾動脈、髂內動脈，且距離該動脈起始部超過10 mm。
6.3 操作方法
真腔內置長鞘，輸送器沿導絲進入預定動脈，經輸送器先在裂口遠端的動脈內植入合適的栓塞子，消除經裂口進入假腔的血流，然后在裂口近端動脈內植入合適的栓塞子，見圖 8。
圖8
栓塞子封閉主動脈分支裂口示意圖
6.4 注意事項
該法將使器官血液供應受影響，應慎重評估和選擇。栓塞子也可以配合裸支架、覆膜支架應用：栓塞子植入裂口附近假腔內，再以裸支架跨裂口植入分支動脈內；栓塞子導入分支動脈裂口遠端防止血液反流，主干或主動脈內植入覆膜支架封閉流入道。
7 破膜技術
7.1 技術原理
通過尖銳器具在真假腔之間的隔膜上穿孔，人為形成新的裂口，使真假腔連通。
7.2 適用情形
①不穩定的“盲管”夾層，僅有一個作為入口的裂口；②分支動脈開口于假腔，而真假腔之間的隔膜無裂口，預計其他裂口被封閉后將產生器官灌注不良；③需建立真腔至分支動脈的直接通道以利腔內操作。
7.3 操作方法
可采用導絲硬端、特制穿刺針（如經皮肝內門腔分流術所用）、專門的隔膜穿刺裝置（如OutBack穿刺套裝）。以導絲為例：置入稍硬的彎頭導鞘（可調方向者更佳），導鞘內襯彎頭導管（Cobra、VERT、右冠導管等），X線切線位透視下，以導絲硬端試行穿透隔膜，然后球囊擴張裂口，見圖 9。
圖9
夾層穿刺破膜示意圖
7.4 注意事項
為防止損傷血管壁，通常導絲硬端制作成為圓鈍形，用于破膜等特殊操作則不易成功。可將末端剪成斷面進行穿刺，同時選用較硬的導管進行導向。經皮肝內門腔分流術（TIPSS）的特制穿刺針彎度、長度有限，在腹主動脈分叉附近破膜較容易，如需穿透腎動脈水平甚至更高位置的隔膜，則應用不方便。Outback裝置系專門為穿透兩個腔之間的隔膜而設計，帶有彎頭導管、對位標記，可精確定位定向，進針長度合適，且導絲已預先置入導管，更利于引入球囊擴大裂口，是比較安全可靠的破膜工具。
8 多層裸支架
8.1 技術原理
利用多層裸支架形成的密網屏蔽和導流效應，擴大夾層真腔并引導血流流經真腔，少量血流可進入假腔形成渦流，最終將逐漸血栓化。
8.2 適用位置
小型多層裸支架適用于腹腔干、腸系膜上動脈和髂動脈裂口。大型多層裸支架適用于主動脈裂口。
8.3 操作技術
程序與普通裸支架相同，不同的是同一位置需置入2個以上裸支架。
8.4 注意事項
對于夾層裂口，即便采用幾無透水性的覆膜支架、有足夠隔絕區域的情況下也難以避免內漏，帶有網孔的裸支架居然能誘發假腔血栓化，對此難免有所疑慮。考慮到支架對分支動脈供血的干擾、在瘤腔完全血栓化之前出現破裂的風險，該方法的臨床價值仍需要通過大宗病例報告及循證醫學證據探尋答案。裸支架應選擇密網款式，激光鏤刻或編織成形均可。腹腔干或腸系膜上動脈內植入2層即可，髂動脈需3層。針對夾層裂口植入主動脈內的多層裸支架效果并不滿意，可能是其他出口（流出道）使假腔內形成固定的順向血流，裂口的血液變成“動力性”流入而非彌散進入，因而難以短時間內誘發假腔血栓化。當其他裂口封閉、僅剩一個作為流入道的裂口時，血流動力學狀態改變為類似假性動脈瘤的情形，植入多層裸支架（至少3層）可能比較理想。由于腎動脈直徑通常在6 mm以下，不推薦多層裸支架植入。本技術操作雖較簡單，但須注意實時X線監控下操作，尤其要防止導絲退出，否則再次引入導絲時有穿出前面植入支架的可能，使后續支架植入后無法張開。
9 聯合應用多種微創腔內技術（Mini-invasive Multi-endotechs，MIME）
9.1 技術原理
利用上述多種微創腔內器材和技術的各自特點靈活組合，形成個體化方案實施操作，目的是盡最大可能以微創腔內療法解決實際問題。
9.2 適用位置
理論上適用Stanford B型夾層任意位置的裂口，由于距分支動脈開口1 cm以上者可采用更方便的覆膜支架，本技術推薦首選用于分支動脈附近區域。
9.3 操作技術
以圖 10為例。裂口1：是常見Stanford B型夾層的裂口位置，采用經典TEVAR技術；裂口2：位于降主動脈膈肌水平，距腹腔干超過1 cm，采用短規格覆膜支架；裂口3：位于距腹腔干1 cm以內的主動脈壁，采用主動脈真腔內裸支架+假腔內彈簧圈；裂口4：位于腹腔干和腸系膜上動脈之間的主動脈壁，距兩者開口約3～4 mm，采用封堵器（邊緣2 mm）；裂口5：位于腸系膜上動脈，距開口超過1 cm，但距腸系膜上動脈的分支少于5 mm，采用彈簧圈+裸支架方案（也可采用多層裸支架）；裂口6：恰位于主動脈和腎動脈夾角處，采用彈簧圈+主動脈和腎動脈內雙裸支架方案；裂口7：位于腎動脈，距開口5 mm，采用小型覆膜支架；裂口8：位于腎動脈開口下方3 mm左右的主動脈壁，采用封堵器+裸支架方案；裂口9：距腎動脈和腹主動脈分叉距離均超過1 cm，采用直型覆膜支架；裂口10：恰位于主動脈分叉處，雖可采用彈簧圈裸支架方案，但如果裂口9同時存在，則分叉型覆膜支架更合適。即使內漏出現，也可經遠端裂口穿入導管進入假腔植入彈簧圈誘導血栓形成。如遠端無裂口，可經對側髂動脈裂口進入假腔實施操作。裂口11：位于右髂外動脈，距髂內動脈開口距離小于5 mm，如已經保留對側髂內動脈，右側髂動脈植入直型小型覆膜支架即可；裂口12：位于左側髂內動脈，距開口小于5 mm，采用彈簧圈+裸支架方案。同側難以操作者，可經對側裂口進入假腔，導管“翻山”技術跨主動脈分叉到達左髂內動脈裂口附近植入彈簧圈；裂口13：位于左髂外動脈，距髂內動脈開口超過5 mm，直接以小型覆膜支架封閉裂口，見圖 10。
圖10
MIME用于各處遠端裂口示意圖
注：1～13為正文中描述的裂口
9.4 注意事項
應充分發揮各項器材和技術的優點，根據裂口位置和數量、操作者技術掌握程度、腔內治療器材的準備情況、病情的緊迫性等不同條件選擇方案，以最小成本、最少植入器材獲得最大臨床療效。因而，MIME的最終實施方案必定是個體化的。
10 復合（雜交）手術
10.1 技術原理
利用開放手術技術進行搭橋或旁路等操作，創造微創腔內手術條件，然后采用腔內技術最終完成治療。可大大減少創傷，并拓展腔內手術范圍。
10.2 適用位置
理論上腹腔分支動脈區域的主動脈裂口均適用，也可作為上述技術失敗的補救手段。
10.3 操作技術
可開放手術+覆膜支架，見圖 11；也可開放手術+MIME，見圖 12。如圖 11所示，裂口位于腹腔分支動脈區域的主動脈壁、分支動脈以及主動脈和分支動脈夾角處。采用人工血管腹主-雙腎-腸系膜上-腹腔干搭橋并結扎分支動脈根部，重建血流后以直型覆膜支架植入病變區域。又如圖 12所示，除右腎動脈外，其他裂口均可采用前述MIME方案完成治療。
圖11
主動脈夾層遠端裂口的復合（雜交）手術方案示意圖
圖12
主動脈夾層遠端裂口的復合（雜交）手術+MIME方案示意圖
10.4 注意事項
復合（雜交）手術方案還有很多，圖 11、12所示為常用方案。由于仍需腹部大切口，且對腸道等腹腔器官影響較大，手術風險仍較高，因此推薦首選MIME，將復合手術作為補救措施。
綜上所述，針對遠端裂口并非僅有傳統的開放手術可用，目前臨床上成熟的、低風險的多種微創腔內技術均可靈活組合應用，以達到一期或二期將所有裂口封閉的目標，盡快使假腔全部血栓化吸收，盡快重塑主動脈正常結構，有利于降低遠期破裂風險。
