引用本文： 孫備, 劉歡. 肝門膽管癌的術前可切除性評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 268-272. doi: 10.7507/1007-9424.20140066 復制
近年來，肝門膽管癌的發病率呈逐年增高的趨勢。作為普外科最具挑戰性的手術之一，外科手術不僅是肝門膽管癌首選的治療方法，也是其根治的唯一希望[1]。手術治療肝門膽管癌應力求R0切除，盡量避免單純性膽汁引流[2]。然而，目前國內肝門膽管癌的根治性切除率依然較低。同時，行根治術前需要通過對腫瘤的位置、大小及其對周圍血管浸潤情況的判定來制定嚴格的外科手術治療策略[1]。因此，術前對肝門膽管癌可切除性的精確評估尤為重要。全面而準確的術前評估不僅能夠為精準的外科治療提供依據，有利于提高手術的安全性，而且對患者的長期預后至關重要。目前，對于如何在術前判斷肝門膽管癌能否行根治性切除方面尚未達成一致，筆者就這一熱點問題從以下幾點進行論述。
1 術前評估常用的分型方法及影像學檢查內容
Bismuth-Corlette分型作為肝門膽管癌最經典且應用最廣泛的分型方法，雖具有一定的局限和不足之處，但仍有助于術前對肝門膽管癌的可切除性作出初步判斷。由于美國癌癥聯合會（AJCC）提出的分期依據的是腫瘤的病理學檢查結果，故不能用于術前評估。改良T分期系統對肝門膽管癌患者具有較好的術前評估作用。2011年提出的國際膽管癌協會分期系統[3]更加全面地對膽管癌的位置和形態，癌灶累及膽管、周圍血管和組織的狀況，預留肝臟體積，淋巴結轉移，遠處轉移等多個方面進行了評估和描述。目前，絕大多數肝膽外科專家推薦國際膽管癌協會分期系統作為肝門膽管癌臨床可切除性評估、術式選擇與預后判斷的標準[4]。肝門膽管癌具有的復雜的解剖位置、特殊的生長浸潤方式、易發生區域性淋巴結轉移等特點，大大增加了術前評估的難度。目前，術前對肝門膽管癌可切除性的評估主要依靠影像學檢查方法，檢查內容主要包括以下幾個方面：①癌水平方向的進展程度，即癌在膽管樹內的進展范圍；②癌垂直方向的進展程度，包括血管受累的情況和肝葉的萎縮情況；③轉移的情況，包括淋巴結轉移、肝轉移、遠處轉移等[5]。
2 常用的影像學檢查方法
2.1 超聲檢查
超聲具有簡便、經濟、無創及可重復的特點。彩超不但能對腫瘤的部位、浸潤程度及轉移程度作出初步判斷，而且能夠方便觀察肝門膽管癌的血供特點及其與周圍血管的關系，對判斷腫瘤侵襲門靜脈方面具有較高的準確性。多普勒超聲更有助于評價腫瘤侵犯門靜脈和肝實質的程度，有文獻[6]報道，其對門靜脈受侵判斷的敏感度為86%～93%，并可作為肝門膽管癌首選的篩查方法。B超聯合臟器聲學造影（CEUS）也有助于對肝門膽管癌的術前診斷和分期，同時其可作為MRI診斷肝門膽管癌的有益補充。
2.2 CT檢查
CT圖像的空間分辨率較高，對評估腫瘤范圍、門靜脈和肝動脈侵犯均較準確。傳統的CT檢查對肝門膽管癌可切除性評價的準確度為44%～80%[7]。64層螺旋CT在門靜脈期的圖像重建能夠準確地顯示出膽管的擴張程度、膽管壁的情況、周圍的解剖學關系和梗阻的部位，在膽管梗阻性疾病的診斷中非常值得推廣和應用[8]。鄒俊民等[9]通過回顧性分析得出：多層螺旋CT（MDCT）預測肝門膽管癌可切除與否的準確率為85.7%，對腫瘤定性診斷的符合率為92.8%，對腫瘤分型判斷的準確率為96.4%。MDCT能較準確地診斷肝門膽管癌和評價病灶浸潤范圍，是肝門膽管癌可切除性術前評估的重要方法。Aloia等[10]的研究表明，通過對照手術及病理學結果，高分辨率薄層CT術前評估肝門膽管癌可切除的敏感度為94%，不可切除的敏感度為79%，其陽性預測值及陰性預測值分別為92%和85%。通過對增強CT圖像的重建，能更加清晰地顯示腫瘤對周圍組織結構的侵襲程度，有助于提高對肝門膽管癌診斷的準確性。因此，可把CT檢查結果作為肝門膽管癌術前可切除性判斷與評估的主要依據。
2.3 MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查
MRI或MRCP檢查是較理想的無創性膽道成像方法。MRI檢查對軟組織的分辨率極高，MRI平掃結合MRCP圖像能夠完整顯示膽管系統，能判斷膽管受累情況及肝內外膽管的繼發改變，并了解腫瘤的動態血供特點，其還能準確評估肝門膽管癌的大小、分型、侵犯范圍及血管壁的狹窄、截斷及瘤栓形成情況[11]。MDCT具有層距更小的優點，與MRI聯合應用，能夠進一步提高準確性。
MRCP可直觀、清晰地顯示膽管的形態變化和梗阻的部位，并可測量擴張或狹窄膽管的長度和管腔直徑，但是其對于腫瘤是否侵犯周圍組織以及對二級以上肝門部腫瘤顯示不清，而且對于肝動脈是否受侵判斷的準確性也不高。MRCP結合橫斷面和冠狀面增強掃描影像，可清晰顯示肝門區腫塊的形態、大小、邊界及鄰近組織受侵情況，參照受侵管壁各期信號或密度的改變，能較準確測量病變管壁的厚度和長度，有利于評價膽管受侵的程度[12]。Valls等[1]通過研究得出，MRCP對于判斷肝門膽管癌Bismuth-Corlette分型的準確性可達到80%。Masselli等[13]的研究表明，MRCP對肝門膽管癌診斷的正確率可達86%以上。MDCT和MRCP的出現，使得肝門膽管癌的術前評估方法發生了顯著性的改變。專家[4]推薦，術前常規行MDCT和MRI兩項檢查，以對腫瘤進行可切除性評估。
2.4 經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）和經皮經肝膽管穿刺造影（PTC）
ERCP是目前常用的檢查方法，但是需要進行插管才能對腫瘤及狹窄段進行診斷和評估。而對于Bismuth-CorletteⅣ型患者，由于插管可能無法通過腫瘤而導致無法作出正確的判斷。PTC檢查對于肝門膽管癌侵襲范圍的判斷具有一定的優勢，能清晰顯示梗阻部位及梗阻部位上游膽管的形態。然而，ERCP和PTC作為有創檢查而引起的感染、胰腺炎、出血、膽汁漏等諸多并發癥，在一定程度上限制了二者在臨床中的應用。同時，隨著醫療水平的不斷提高及影像學技術的飛速進步，高質量的CT、MRI、MRCP等無創檢查已經逐步取代了二者的地位。2013年的《肝門部膽管癌診斷和治療指南》[14]不推薦ERCP和PTC作為常規檢查手段，而對MRCP顯示不清和不宜行MRCP檢查者，或擬行術前經皮經肝膽道引流（PTBD）、內鏡鼻膽管引流（ENBD）的肝門部膽管癌病例，可實施同步膽道造影或二期行經引流管膽道造影。
2.5 三維重建技術
近年來逐漸興起的基于MDCT和MRI的三維重建技術，由于能直觀、立體地顯示膽管、門靜脈及肝動脈結構，能更加準確地判斷腫瘤的毗鄰關系和浸潤程度，為術前作出準確評估提供更多有用信息，而具有廣闊的臨床應用價值及前景。三維重建技術集成了CT、MRI、MRCP等影像學檢查方法的優點，能夠在1個圖像上同時顯示膽管腔、膽管壁、毗鄰血管和肝臟的立體解剖結構，而且避免了影像疊合效應造成的偽像，能夠真實和立體地展示脈管間的毗鄰關系[15]。臨床上，將二維圖像與三維圖像相結合，不僅能夠提高對肝門膽管癌術前評估的準確性，有利于提高手術的安全性，有助于實施個體化治療，還能避免手術的盲目性，從而降低手術風險并能改善患者的預后。
MDCT和MRI均可以全面的評估腫瘤的范圍、周圍血管受侵犯的情況、有無淋巴結轉移及遠處轉移，并且通過三維重建技術，可以使MDCT和MRI的準確率分別達到88%和86% [4]。研究[16]表明，將CT與MRI增強掃描、螺旋CT血管造影（CTA）及MRCP結合起來，可較為客觀有效地評估肝門膽管癌的可切除性，包括對膽管、血管、淋巴結及肝實質的評估。
2.6 正電子發射計算機斷層顯像（PET）、PET-CT和PET-MRI
PET和PET-CT通過檢測腫瘤細胞對18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）的攝取情況而發現原發腫瘤及其轉移灶，其已成為很多腫瘤分期的標準方法[17]。PET-CT診斷膽管細胞癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為84.0%、79.3%、92.9%、60.5%和82.9% [18]。PET-CT不僅對肝門膽管癌的診斷具有較高的準確性和特異度，而且在對于診斷局部淋巴結轉移的敏感度和特異度方面也均優于傳統的影像學檢查方法。Ruys等[19]報道，PET-CT對肝門膽管癌的檢出率為88%，對區域淋巴結轉移判斷的敏感度和特異度分別為67%和68%，對遠處轉移判斷的敏感度和特異度分別為33%和96%。雙模式PET-CT顯像在檢測肝門膽管癌淋巴結轉移和遠處轉移方面被認為具有較高的特異度[17]。此外，PET-CT還能對術后鑒定復發提供可靠的信息。MRI和PET檢查已經在臨床實踐中被證明是非常有價值的診斷工具，作為二者完美結合的PET-MRI將對很多疾病的診斷起到革命性的作用。在腫瘤的T分期方面，PET-MRI要比PET-CT更加精確。
2.7 腹腔鏡探查
雖然術前有盡可能詳細的影像學檢查進行診斷和評估，但仍很難確定微小的肝門膽管癌轉移灶以及腫瘤的準確范圍。目前腹腔鏡在肝門部膽管癌中通常被用來進行腹腔探查和判斷腫瘤分期。腹腔鏡探查不僅能夠發現隱匿的轉移灶，還能減少手術創傷。近年來，對于那些術前無法通過影像學資料判定有無淋巴結轉移的肝門膽管癌患者，行根治性手術前，積極選擇腹腔鏡探查具有較高的臨床必要性。腹腔鏡棎查致力于探查有無腹膜種植轉移、肝轉移、遠處轉移及淋巴結轉移。Ruys等[20]報道，在所有行腹腔鏡探查進行分期的肝門膽管癌患者中，腹腔鏡棎查可使14%的患者避免不必要的開腹手術。
肝門膽管癌的確診不能單純依靠某一種檢查方法，而應該對影像學檢查方法的各自優缺點進行全面的衡量和掌控，必要時采用多種檢查方法聯合診斷，這樣對其臨床應用才具有真正的實用意義[21]。術前應根據不同的病例合理選擇合適的檢查方法，盡可能全面而準確地了解肝門膽管癌的部位、大小和累及范圍。目前，尚無證據表明哪一種影像學檢查能更準確地判斷肝門膽管癌的可切除性，常常需要聯合應用和綜合判斷[22]。
3 術前評估內容
3.1 膽管病變的評估
近年來，膽管內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）因其對肝門膽管癌診斷的準確性及其自身的安全性而越發受到重視。Kim等[23]通過術前應用IDUS對肝門膽管癌患者腫瘤沿膽管生長的長度進行了評估，發現其準確性高達92.3%。Choi等[24]通過研究發現，IDUS對肝門膽管癌的管周浸潤性和導管內乳頭狀瘤的診斷準確性分別為85.7%和100%。而且尤其對那些性質未定的可根治的肝門膽管癌患者，IDUS能夠為制定更多、更優的外科治療方案提供有價值的信息。
因肝門膽管癌黏膜下浸潤多于黏膜浸潤[25]，近年來引入高分辨率薄層CT掃描評估腫瘤的垂直浸潤范圍。相關數據[26-27]表明，高分辨率薄層CT掃描可準確顯示77.8%～87.0%的肝門膽管癌黏膜下浸潤。與CT檢查相比，MRCP檢查在判斷肝門膽管癌在水平方向上侵犯膽管的長度方面具有更直觀、更準確及更清晰的優點。
3.2 血管受侵范圍的評估
血管造影可在術前了解門靜脈和肝動脈受累情況。在影像學表現上，門靜脈受侵表現為血管受壓移位、管壁局部輪廓不規則、管腔狹窄或閉塞；肝動脈受侵常表現為管壁不規則或呈螺旋狀。CTA能顯示清晰的門靜脈系統圖像，通過了解門靜脈受累情況，對可切除性判斷的正確率為60% [28]。除此之外，對比增強磁共振血管成像（MRA）能克服普通血管成像操作時間長、有搏動偽影、過度估計血管狹窄程度等缺點，具有較高的空間分辨力和信噪比，其效果優于CTA [7]。由于根據術前影像學結果對肝門膽管癌侵襲范圍的判斷常存在不可避免的誤差，術前評估應保證有兩種或兩種以上的影像學檢查獲得清晰的圖像，才能相對準確。
3.3 肝葉萎縮情況的評估
肝葉萎縮在肝門膽管癌中并不少見，常常影響手術方式的選擇。因單純梗阻就可以引起相應的肝葉萎縮，若加上門靜脈浸潤則會加劇肝葉萎縮。在一定程度上，肝葉萎縮已成為門靜脈受侵的標志；其也是在根治性切除時，必須行肝葉切除的指征。肝門膽管癌患者圍手術期死亡的主要原因是術后肝功能衰竭，術中切除相對過多的肝葉是導致殘肝體積不足和肝功能失代償的直接原因，故術前對預留殘肝體積及功能的準確評估將直接決定腫瘤是否可切除及其預后。利用薄層CT掃描評估預留殘肝的體積，結合血生化指標，對于是否可行聯合肝葉切除及是否行術前選擇性門靜脈栓塞（PVE）均具有明確意義。增強CT或MRI檢查通常能顯示超出膽管生長并侵入鄰近肝實質的腫塊和肝內的轉移病灶。同時，結合計算機輔助手術規劃系統，能夠更加立體地透視肝臟的解剖，全方位地判斷腫瘤與周圍組織的關系，更加精準地判斷腫瘤的可切除性。
3.4 淋巴結轉移及遠處轉移評估
臨床上，遠處轉移被視為肝門膽管癌不可切除的指征。雖然Kitagawa等[29]提出區域淋巴結轉移并不是手術的禁忌證，但肝十二指腸韌帶以外的轉移仍被視為無法切除。術前影像學檢查對于上述二者的評判效果均不理想。此外，PET-CT雖然顯現出對膽管癌的高敏感性，但由于其價格昂貴，且膽管炎時容易出現假陽性結果，故未能在臨床上獲得普遍應用；而對于腹主動脈周圍淋巴結轉移、腹膜轉移或遠處轉移，PET-CT仍具有一定的診斷參考價值。目前，所有的術前影響學檢查還不能準確地診斷出淋巴結受侵犯的范圍，大多數淋巴結轉移及遠處轉移仍需要術中切除活檢才能確診。
由于肝門膽管癌多為浸潤性和硬化性，且癌細胞沿膽管黏膜下生長，故影像學手段常難以精確顯示，因此必須強調手術探查的重要性[30]。普遍認為，有經驗的專科醫生行手術探查是決定能否切除和根治性切除的最可靠的方法[4]。術者的經驗、團隊技術實力、麻醉的配合水平、ICU的綜合條件等，也是評估肝門膽管癌能否手術切除的重要條件。
對肝門膽管癌術前進行精確的可切除性評估，在根治性治療中具有非常重要的作用，是制定手術方案和判斷預后的基礎。肝門膽管癌的早期診斷和術前全面而準確的可切除性評估是制定正確的治療方案和提高患者根治率的關鍵所在[31-32]。目前，如何充分利用現有的技術和條件在術前對肝門膽管癌的可切除性作出最準確、最可靠及最全面的評估，不僅是肝膽外科醫生不斷面對的挑戰和不斷努力的方向，也是其不斷追求的目標和不斷探索的動力。
近年來，肝門膽管癌的發病率呈逐年增高的趨勢。作為普外科最具挑戰性的手術之一，外科手術不僅是肝門膽管癌首選的治療方法，也是其根治的唯一希望[1]。手術治療肝門膽管癌應力求R0切除，盡量避免單純性膽汁引流[2]。然而，目前國內肝門膽管癌的根治性切除率依然較低。同時，行根治術前需要通過對腫瘤的位置、大小及其對周圍血管浸潤情況的判定來制定嚴格的外科手術治療策略[1]。因此，術前對肝門膽管癌可切除性的精確評估尤為重要。全面而準確的術前評估不僅能夠為精準的外科治療提供依據，有利于提高手術的安全性，而且對患者的長期預后至關重要。目前，對于如何在術前判斷肝門膽管癌能否行根治性切除方面尚未達成一致，筆者就這一熱點問題從以下幾點進行論述。
1 術前評估常用的分型方法及影像學檢查內容
Bismuth-Corlette分型作為肝門膽管癌最經典且應用最廣泛的分型方法，雖具有一定的局限和不足之處，但仍有助于術前對肝門膽管癌的可切除性作出初步判斷。由于美國癌癥聯合會（AJCC）提出的分期依據的是腫瘤的病理學檢查結果，故不能用于術前評估。改良T分期系統對肝門膽管癌患者具有較好的術前評估作用。2011年提出的國際膽管癌協會分期系統[3]更加全面地對膽管癌的位置和形態，癌灶累及膽管、周圍血管和組織的狀況，預留肝臟體積，淋巴結轉移，遠處轉移等多個方面進行了評估和描述。目前，絕大多數肝膽外科專家推薦國際膽管癌協會分期系統作為肝門膽管癌臨床可切除性評估、術式選擇與預后判斷的標準[4]。肝門膽管癌具有的復雜的解剖位置、特殊的生長浸潤方式、易發生區域性淋巴結轉移等特點，大大增加了術前評估的難度。目前，術前對肝門膽管癌可切除性的評估主要依靠影像學檢查方法，檢查內容主要包括以下幾個方面：①癌水平方向的進展程度，即癌在膽管樹內的進展范圍；②癌垂直方向的進展程度，包括血管受累的情況和肝葉的萎縮情況；③轉移的情況，包括淋巴結轉移、肝轉移、遠處轉移等[5]。
2 常用的影像學檢查方法
2.1 超聲檢查
超聲具有簡便、經濟、無創及可重復的特點。彩超不但能對腫瘤的部位、浸潤程度及轉移程度作出初步判斷，而且能夠方便觀察肝門膽管癌的血供特點及其與周圍血管的關系，對判斷腫瘤侵襲門靜脈方面具有較高的準確性。多普勒超聲更有助于評價腫瘤侵犯門靜脈和肝實質的程度，有文獻[6]報道，其對門靜脈受侵判斷的敏感度為86%～93%，并可作為肝門膽管癌首選的篩查方法。B超聯合臟器聲學造影（CEUS）也有助于對肝門膽管癌的術前診斷和分期，同時其可作為MRI診斷肝門膽管癌的有益補充。
2.2 CT檢查
CT圖像的空間分辨率較高，對評估腫瘤范圍、門靜脈和肝動脈侵犯均較準確。傳統的CT檢查對肝門膽管癌可切除性評價的準確度為44%～80%[7]。64層螺旋CT在門靜脈期的圖像重建能夠準確地顯示出膽管的擴張程度、膽管壁的情況、周圍的解剖學關系和梗阻的部位，在膽管梗阻性疾病的診斷中非常值得推廣和應用[8]。鄒俊民等[9]通過回顧性分析得出：多層螺旋CT（MDCT）預測肝門膽管癌可切除與否的準確率為85.7%，對腫瘤定性診斷的符合率為92.8%，對腫瘤分型判斷的準確率為96.4%。MDCT能較準確地診斷肝門膽管癌和評價病灶浸潤范圍，是肝門膽管癌可切除性術前評估的重要方法。Aloia等[10]的研究表明，通過對照手術及病理學結果，高分辨率薄層CT術前評估肝門膽管癌可切除的敏感度為94%，不可切除的敏感度為79%，其陽性預測值及陰性預測值分別為92%和85%。通過對增強CT圖像的重建，能更加清晰地顯示腫瘤對周圍組織結構的侵襲程度，有助于提高對肝門膽管癌診斷的準確性。因此，可把CT檢查結果作為肝門膽管癌術前可切除性判斷與評估的主要依據。
2.3 MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查
MRI或MRCP檢查是較理想的無創性膽道成像方法。MRI檢查對軟組織的分辨率極高，MRI平掃結合MRCP圖像能夠完整顯示膽管系統，能判斷膽管受累情況及肝內外膽管的繼發改變，并了解腫瘤的動態血供特點，其還能準確評估肝門膽管癌的大小、分型、侵犯范圍及血管壁的狹窄、截斷及瘤栓形成情況[11]。MDCT具有層距更小的優點，與MRI聯合應用，能夠進一步提高準確性。
MRCP可直觀、清晰地顯示膽管的形態變化和梗阻的部位，并可測量擴張或狹窄膽管的長度和管腔直徑，但是其對于腫瘤是否侵犯周圍組織以及對二級以上肝門部腫瘤顯示不清，而且對于肝動脈是否受侵判斷的準確性也不高。MRCP結合橫斷面和冠狀面增強掃描影像，可清晰顯示肝門區腫塊的形態、大小、邊界及鄰近組織受侵情況，參照受侵管壁各期信號或密度的改變，能較準確測量病變管壁的厚度和長度，有利于評價膽管受侵的程度[12]。Valls等[1]通過研究得出，MRCP對于判斷肝門膽管癌Bismuth-Corlette分型的準確性可達到80%。Masselli等[13]的研究表明，MRCP對肝門膽管癌診斷的正確率可達86%以上。MDCT和MRCP的出現，使得肝門膽管癌的術前評估方法發生了顯著性的改變。專家[4]推薦，術前常規行MDCT和MRI兩項檢查，以對腫瘤進行可切除性評估。
2.4 經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）和經皮經肝膽管穿刺造影（PTC）
ERCP是目前常用的檢查方法，但是需要進行插管才能對腫瘤及狹窄段進行診斷和評估。而對于Bismuth-CorletteⅣ型患者，由于插管可能無法通過腫瘤而導致無法作出正確的判斷。PTC檢查對于肝門膽管癌侵襲范圍的判斷具有一定的優勢，能清晰顯示梗阻部位及梗阻部位上游膽管的形態。然而，ERCP和PTC作為有創檢查而引起的感染、胰腺炎、出血、膽汁漏等諸多并發癥，在一定程度上限制了二者在臨床中的應用。同時，隨著醫療水平的不斷提高及影像學技術的飛速進步，高質量的CT、MRI、MRCP等無創檢查已經逐步取代了二者的地位。2013年的《肝門部膽管癌診斷和治療指南》[14]不推薦ERCP和PTC作為常規檢查手段，而對MRCP顯示不清和不宜行MRCP檢查者，或擬行術前經皮經肝膽道引流（PTBD）、內鏡鼻膽管引流（ENBD）的肝門部膽管癌病例，可實施同步膽道造影或二期行經引流管膽道造影。
2.5 三維重建技術
近年來逐漸興起的基于MDCT和MRI的三維重建技術，由于能直觀、立體地顯示膽管、門靜脈及肝動脈結構，能更加準確地判斷腫瘤的毗鄰關系和浸潤程度，為術前作出準確評估提供更多有用信息，而具有廣闊的臨床應用價值及前景。三維重建技術集成了CT、MRI、MRCP等影像學檢查方法的優點，能夠在1個圖像上同時顯示膽管腔、膽管壁、毗鄰血管和肝臟的立體解剖結構，而且避免了影像疊合效應造成的偽像，能夠真實和立體地展示脈管間的毗鄰關系[15]。臨床上，將二維圖像與三維圖像相結合，不僅能夠提高對肝門膽管癌術前評估的準確性，有利于提高手術的安全性，有助于實施個體化治療，還能避免手術的盲目性，從而降低手術風險并能改善患者的預后。
MDCT和MRI均可以全面的評估腫瘤的范圍、周圍血管受侵犯的情況、有無淋巴結轉移及遠處轉移，并且通過三維重建技術，可以使MDCT和MRI的準確率分別達到88%和86% [4]。研究[16]表明，將CT與MRI增強掃描、螺旋CT血管造影（CTA）及MRCP結合起來，可較為客觀有效地評估肝門膽管癌的可切除性，包括對膽管、血管、淋巴結及肝實質的評估。
2.6 正電子發射計算機斷層顯像（PET）、PET-CT和PET-MRI
PET和PET-CT通過檢測腫瘤細胞對18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）的攝取情況而發現原發腫瘤及其轉移灶，其已成為很多腫瘤分期的標準方法[17]。PET-CT診斷膽管細胞癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為84.0%、79.3%、92.9%、60.5%和82.9% [18]。PET-CT不僅對肝門膽管癌的診斷具有較高的準確性和特異度，而且在對于診斷局部淋巴結轉移的敏感度和特異度方面也均優于傳統的影像學檢查方法。Ruys等[19]報道，PET-CT對肝門膽管癌的檢出率為88%，對區域淋巴結轉移判斷的敏感度和特異度分別為67%和68%，對遠處轉移判斷的敏感度和特異度分別為33%和96%。雙模式PET-CT顯像在檢測肝門膽管癌淋巴結轉移和遠處轉移方面被認為具有較高的特異度[17]。此外，PET-CT還能對術后鑒定復發提供可靠的信息。MRI和PET檢查已經在臨床實踐中被證明是非常有價值的診斷工具，作為二者完美結合的PET-MRI將對很多疾病的診斷起到革命性的作用。在腫瘤的T分期方面，PET-MRI要比PET-CT更加精確。
2.7 腹腔鏡探查
雖然術前有盡可能詳細的影像學檢查進行診斷和評估，但仍很難確定微小的肝門膽管癌轉移灶以及腫瘤的準確范圍。目前腹腔鏡在肝門部膽管癌中通常被用來進行腹腔探查和判斷腫瘤分期。腹腔鏡探查不僅能夠發現隱匿的轉移灶，還能減少手術創傷。近年來，對于那些術前無法通過影像學資料判定有無淋巴結轉移的肝門膽管癌患者，行根治性手術前，積極選擇腹腔鏡探查具有較高的臨床必要性。腹腔鏡棎查致力于探查有無腹膜種植轉移、肝轉移、遠處轉移及淋巴結轉移。Ruys等[20]報道，在所有行腹腔鏡探查進行分期的肝門膽管癌患者中，腹腔鏡棎查可使14%的患者避免不必要的開腹手術。
肝門膽管癌的確診不能單純依靠某一種檢查方法，而應該對影像學檢查方法的各自優缺點進行全面的衡量和掌控，必要時采用多種檢查方法聯合診斷，這樣對其臨床應用才具有真正的實用意義[21]。術前應根據不同的病例合理選擇合適的檢查方法，盡可能全面而準確地了解肝門膽管癌的部位、大小和累及范圍。目前，尚無證據表明哪一種影像學檢查能更準確地判斷肝門膽管癌的可切除性，常常需要聯合應用和綜合判斷[22]。
3 術前評估內容
3.1 膽管病變的評估
近年來，膽管內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）因其對肝門膽管癌診斷的準確性及其自身的安全性而越發受到重視。Kim等[23]通過術前應用IDUS對肝門膽管癌患者腫瘤沿膽管生長的長度進行了評估，發現其準確性高達92.3%。Choi等[24]通過研究發現，IDUS對肝門膽管癌的管周浸潤性和導管內乳頭狀瘤的診斷準確性分別為85.7%和100%。而且尤其對那些性質未定的可根治的肝門膽管癌患者，IDUS能夠為制定更多、更優的外科治療方案提供有價值的信息。
因肝門膽管癌黏膜下浸潤多于黏膜浸潤[25]，近年來引入高分辨率薄層CT掃描評估腫瘤的垂直浸潤范圍。相關數據[26-27]表明，高分辨率薄層CT掃描可準確顯示77.8%～87.0%的肝門膽管癌黏膜下浸潤。與CT檢查相比，MRCP檢查在判斷肝門膽管癌在水平方向上侵犯膽管的長度方面具有更直觀、更準確及更清晰的優點。
3.2 血管受侵范圍的評估
血管造影可在術前了解門靜脈和肝動脈受累情況。在影像學表現上，門靜脈受侵表現為血管受壓移位、管壁局部輪廓不規則、管腔狹窄或閉塞；肝動脈受侵常表現為管壁不規則或呈螺旋狀。CTA能顯示清晰的門靜脈系統圖像，通過了解門靜脈受累情況，對可切除性判斷的正確率為60% [28]。除此之外，對比增強磁共振血管成像（MRA）能克服普通血管成像操作時間長、有搏動偽影、過度估計血管狹窄程度等缺點，具有較高的空間分辨力和信噪比，其效果優于CTA [7]。由于根據術前影像學結果對肝門膽管癌侵襲范圍的判斷常存在不可避免的誤差，術前評估應保證有兩種或兩種以上的影像學檢查獲得清晰的圖像，才能相對準確。
3.3 肝葉萎縮情況的評估
肝葉萎縮在肝門膽管癌中并不少見，常常影響手術方式的選擇。因單純梗阻就可以引起相應的肝葉萎縮，若加上門靜脈浸潤則會加劇肝葉萎縮。在一定程度上，肝葉萎縮已成為門靜脈受侵的標志；其也是在根治性切除時，必須行肝葉切除的指征。肝門膽管癌患者圍手術期死亡的主要原因是術后肝功能衰竭，術中切除相對過多的肝葉是導致殘肝體積不足和肝功能失代償的直接原因，故術前對預留殘肝體積及功能的準確評估將直接決定腫瘤是否可切除及其預后。利用薄層CT掃描評估預留殘肝的體積，結合血生化指標，對于是否可行聯合肝葉切除及是否行術前選擇性門靜脈栓塞（PVE）均具有明確意義。增強CT或MRI檢查通常能顯示超出膽管生長并侵入鄰近肝實質的腫塊和肝內的轉移病灶。同時，結合計算機輔助手術規劃系統，能夠更加立體地透視肝臟的解剖，全方位地判斷腫瘤與周圍組織的關系，更加精準地判斷腫瘤的可切除性。
3.4 淋巴結轉移及遠處轉移評估
臨床上，遠處轉移被視為肝門膽管癌不可切除的指征。雖然Kitagawa等[29]提出區域淋巴結轉移并不是手術的禁忌證，但肝十二指腸韌帶以外的轉移仍被視為無法切除。術前影像學檢查對于上述二者的評判效果均不理想。此外，PET-CT雖然顯現出對膽管癌的高敏感性，但由于其價格昂貴，且膽管炎時容易出現假陽性結果，故未能在臨床上獲得普遍應用；而對于腹主動脈周圍淋巴結轉移、腹膜轉移或遠處轉移，PET-CT仍具有一定的診斷參考價值。目前，所有的術前影響學檢查還不能準確地診斷出淋巴結受侵犯的范圍，大多數淋巴結轉移及遠處轉移仍需要術中切除活檢才能確診。
由于肝門膽管癌多為浸潤性和硬化性，且癌細胞沿膽管黏膜下生長，故影像學手段常難以精確顯示，因此必須強調手術探查的重要性[30]。普遍認為，有經驗的專科醫生行手術探查是決定能否切除和根治性切除的最可靠的方法[4]。術者的經驗、團隊技術實力、麻醉的配合水平、ICU的綜合條件等，也是評估肝門膽管癌能否手術切除的重要條件。
對肝門膽管癌術前進行精確的可切除性評估，在根治性治療中具有非常重要的作用，是制定手術方案和判斷預后的基礎。肝門膽管癌的早期診斷和術前全面而準確的可切除性評估是制定正確的治療方案和提高患者根治率的關鍵所在[31-32]。目前，如何充分利用現有的技術和條件在術前對肝門膽管癌的可切除性作出最準確、最可靠及最全面的評估，不僅是肝膽外科醫生不斷面對的挑戰和不斷努力的方向，也是其不斷追求的目標和不斷探索的動力。