引用本文： 楊孫虎, 阿不都斯木·艾沙, 阿合提別木·塔布斯, 馬博, 鄭建忠, 孫存山, 任菲, 楊旭. 外囊切除術治療復發性肝囊型包蟲病的體會（附15例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 226-228. doi: 10.7507/1007-9424.20140054 復制
手術是治療肝囊型包蟲病最有效的方式[1]，但由于肝包蟲病的臨床類型復雜，術后并發癥和復發率仍較高（18.5%～46.3%）[2]。肝包蟲內囊摘除術是治療肝囊型包蟲病常用的手術方式，其術式簡單，危險性小，但此術式治療后包蟲易復發，殘腔不易閉合[3]。肝包蟲外囊切除術既可完整切除包蟲囊，又可消滅殘腔，但其手術較為復雜。我們回顧性分析并總結了我院2008年1月至2013年3月期間行肝包蟲外囊切除術治療復發性肝包蟲病15例患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組復發性肝囊型包蟲病患者15例，其中男9例，女6例；年齡21～60歲，（36±11）歲。維吾爾族7例，藏族2例，哈薩克族3例，蒙古族1例，漢族2例。15例均曾因肝囊型包蟲病行肝包蟲內囊摘除術，其中1例做過2次肝包蟲內囊摘除術。單囊型11例。實驗室檢查：谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶升高6例，總膽紅素升高并直接膽紅素升高3例；甲胎蛋白升高2例，余均陰性。
1.2 臨床表現及檢查
本組患者中有上腹部及腰背部疼痛不適者13例，有黃疸癥狀者3例，間斷發熱9例。帶腹腔引流管10例，其中8例有膽汁引出，1例有膿性液引出，1例引出血性液并之前曾因殘腔出血做過介入栓塞。病史距上次手術3個月～4年，平均14個月。15例患者行腹部增強CT顯示均有殘腔，病灶最大直徑6～15 cm，平均10 cm。他處新增病灶者2例，多發病灶者4例，單發病灶11例。有2例患者首次手術后間斷服用阿苯達唑。
1.3 治療方法
術前所有患者均行腹部B超、增強CT檢查明確診斷，有黃疸或膽管擴張者行MRCP明確膽管受壓情況。全身麻醉，患者取仰臥位，切口一般采用右上腹部肋緣下倒“L”形切口，可根據病灶范圍適當延長切口大小。靠近Ⅴ段者常規先切除膽囊。有黃疸或膽管擴張者常規探查膽總管。病變較大占滿半肝或限于半肝的多發病灶行半肝葉切除術，手術時先解剖第一肝門游離出健側肝動脈予以保留，阻斷其余肝蒂組織，一次阻斷時間不超過45 min，間隔時間不小于5 min。找準外囊與正常肝組織之間的潛在膜性間隙實施剝除。若術中發現包蟲囊腫有破裂可能或過大影響手術時，可先穿刺減壓，再行外囊剝除術。對于因鈣化、侵犯重要血管或膽管而難以完整剝除的復雜包蟲，可行保留貼近重要血管及肝門重要結構的外囊壁的外囊次全切除術，最大程度地切除外囊壁。遇到血管或膽管時，應一一分出結扎、切斷。切肝過程中若仍有較多出血時亦可暫時完全阻斷第一肝門，但一次阻斷時間不超過30 min，間隔時間不少于5 min。肝斷面的出血點和漏膽應分別仔細縫扎。術中探查膽總管者，可經T形管注人生理鹽水10～20 mL加亞甲藍5 mL，檢查有無漏膽情況。肝斷面下方置多根腹腔引流管。術中用高滲鹽水紗布保護手術野。
1.4 觀察指標和隨訪方法
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥（如腹腔感染、膽汁漏、出血、胸腔積液等）、有無殘腔、包蟲復發、腹腔播散種植、死亡等。患者術后每6個月門診行B超和（或）CT檢查，根據影像學檢查結果判斷包蟲原位復發或腹腔播散種植。
1.5 結果
15例患者均成功行外囊切除手術，其中1例患者因外囊壁與下腔靜脈粘連致密而行外囊次全切除術。沿外囊與正常肝組織之間的潛在膜性間隙實施不規則病灶切除11例，行規則右半肝切除術3例，左半肝切除術1例。聯合膽囊切除8例，聯合膽總管探查T管引流4例。平均手術時間145 min（90～190 min），術中平均出血量200 mL（50～600 mL），術后平均住院時間20 d（12～30 d）。所有患者術中均未輸血。術后肝斷面出血2例，均經輸血、止血等方法保守成功。術后2例患者發生中等量（約1 000 mL）胸腔積液行胸腔穿刺引流消失。術后腹腔膿腫1例，經穿刺引流治愈。無手術死亡病例。所有患者術后1個月之內均拔除腹腔引流管痊愈出院。4例行聯合膽總管探查T管引流的患者2個月內造影通暢，順利拔除T管。術后病理證實均存在殘腔感染。術后隨訪6個月～5年（平均20個月），均無殘腔殘留、復發及其他并發癥發生。
2 討論
肝包蟲病亦稱肝棘球蚴病，根據致病源不同分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病兩類，以前者常見[4]。內囊摘除術是治療肝囊型包蟲病常用的手術方式，但此術式病灶易復發，術后膽汁漏等并發癥發生率高，殘腔不易塌陷閉合，殘腔積液易并發感染，術后患者需要長期帶管引流，給患者帶來沉重的經濟及心理負擔[3, 5-6]。本組15例患者均是曾行內囊摘除術后出現復發或殘腔膽汁漏、膿腫等并發癥需再次手術的患者。肝囊型包蟲在膨脹性生長的過程中，形成厚實的纖維結締組織外囊，致密的外囊往往鈣化，不易塌陷閉合，致使殘腔遷延不愈，這些外囊常包含有膽管，這些膽管在壓力作用下發生扭曲、萎縮、變形和破損，最終形成囊腔與膽管相通。本組有8例就是殘腔與膽管相通、不易塌陷的殘腔和合并有膽汁漏的存在，致使殘腔經久不愈。
肝囊型包蟲病外囊的完整切除術是近年來[3, 6-7]治療肝包蟲病的一種新的術式，可完整地切除包蟲囊，防止囊腫破裂、囊液外溢，又可消滅殘腔，但手術較復雜，創傷大，出血多，有時需切除部分正常肝組織[8]，對術者的技術水平和醫院的綜合條件要求較高。彭心宇等[9-10]發現，緊貼肝包蟲外囊的肝實質面上存在著一層纖維性“外膜”，并認為這層纖維膜系受擠壓的Glisson系統過度纖維化所致，“外膜”與外囊之間存在著潛在可分離的間隙，從此間隙可完整切除肝包蟲外囊，最大限度地減少對肝實質的損傷。本組11例患者行沿外囊與正常肝組織之間潛在膜性間隙實施不規則病灶切除，出血量在可接受范圍，術中均未輸血。在此間隙進行離斷肝組織，能降低損傷大血管和膽管的幾率，肝斷面出血量少，能保留更多正常的肝組織。手術既能完整切除包蟲病灶、不留殘腔、降低膽汁漏發生率，又能防止囊腫破裂、囊液外溢、腹腔種植、殘腔感染等并發癥的發生，是較理想的肝包蟲手術治療方法[11-12]。
實施外囊切除術時，術中若發現肝包蟲囊有破裂可能或過大影響手術時，可先穿刺減壓，再行外囊剝除術[10-13]。術中充分游離暴露病灶囊腫并用高滲鹽水紗布保護手術野是降低包蟲復發和種植的主要措施[14]。對于因鈣化、侵犯重要血管或膽管而難以完整剝除的復雜包蟲，可行保留貼近重要血管及肝門重要結構的外囊壁的外囊次全切除術，目的是最大程度地切除外囊壁，使包蟲殘腔變成“殘壁”，并且避免發生損傷大血管及健側膽管的可能，防止發生嚴重并發癥[15-19]。本組1例患者因外囊壁與下腔靜脈粘連致密，選擇了外囊次全切除術，術后順利恢復，沒有復發。
總之，外囊切除術由于可完整切除肝包蟲囊，又可消滅殘腔，是治療肝囊型包蟲病內囊摘除術后復發或殘腔遷延不愈且合并感染的一種安全、可行的術式，解決了傳統的內囊摘除術后膽汁漏、殘腔感染及復發的問題。
手術是治療肝囊型包蟲病最有效的方式[1]，但由于肝包蟲病的臨床類型復雜，術后并發癥和復發率仍較高（18.5%～46.3%）[2]。肝包蟲內囊摘除術是治療肝囊型包蟲病常用的手術方式，其術式簡單，危險性小，但此術式治療后包蟲易復發，殘腔不易閉合[3]。肝包蟲外囊切除術既可完整切除包蟲囊，又可消滅殘腔，但其手術較為復雜。我們回顧性分析并總結了我院2008年1月至2013年3月期間行肝包蟲外囊切除術治療復發性肝包蟲病15例患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組復發性肝囊型包蟲病患者15例，其中男9例，女6例；年齡21～60歲，（36±11）歲。維吾爾族7例，藏族2例，哈薩克族3例，蒙古族1例，漢族2例。15例均曾因肝囊型包蟲病行肝包蟲內囊摘除術，其中1例做過2次肝包蟲內囊摘除術。單囊型11例。實驗室檢查：谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶升高6例，總膽紅素升高并直接膽紅素升高3例；甲胎蛋白升高2例，余均陰性。
1.2 臨床表現及檢查
本組患者中有上腹部及腰背部疼痛不適者13例，有黃疸癥狀者3例，間斷發熱9例。帶腹腔引流管10例，其中8例有膽汁引出，1例有膿性液引出，1例引出血性液并之前曾因殘腔出血做過介入栓塞。病史距上次手術3個月～4年，平均14個月。15例患者行腹部增強CT顯示均有殘腔，病灶最大直徑6～15 cm，平均10 cm。他處新增病灶者2例，多發病灶者4例，單發病灶11例。有2例患者首次手術后間斷服用阿苯達唑。
1.3 治療方法
術前所有患者均行腹部B超、增強CT檢查明確診斷，有黃疸或膽管擴張者行MRCP明確膽管受壓情況。全身麻醉，患者取仰臥位，切口一般采用右上腹部肋緣下倒“L”形切口，可根據病灶范圍適當延長切口大小。靠近Ⅴ段者常規先切除膽囊。有黃疸或膽管擴張者常規探查膽總管。病變較大占滿半肝或限于半肝的多發病灶行半肝葉切除術，手術時先解剖第一肝門游離出健側肝動脈予以保留，阻斷其余肝蒂組織，一次阻斷時間不超過45 min，間隔時間不小于5 min。找準外囊與正常肝組織之間的潛在膜性間隙實施剝除。若術中發現包蟲囊腫有破裂可能或過大影響手術時，可先穿刺減壓，再行外囊剝除術。對于因鈣化、侵犯重要血管或膽管而難以完整剝除的復雜包蟲，可行保留貼近重要血管及肝門重要結構的外囊壁的外囊次全切除術，最大程度地切除外囊壁。遇到血管或膽管時，應一一分出結扎、切斷。切肝過程中若仍有較多出血時亦可暫時完全阻斷第一肝門，但一次阻斷時間不超過30 min，間隔時間不少于5 min。肝斷面的出血點和漏膽應分別仔細縫扎。術中探查膽總管者，可經T形管注人生理鹽水10～20 mL加亞甲藍5 mL，檢查有無漏膽情況。肝斷面下方置多根腹腔引流管。術中用高滲鹽水紗布保護手術野。
1.4 觀察指標和隨訪方法
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥（如腹腔感染、膽汁漏、出血、胸腔積液等）、有無殘腔、包蟲復發、腹腔播散種植、死亡等。患者術后每6個月門診行B超和（或）CT檢查，根據影像學檢查結果判斷包蟲原位復發或腹腔播散種植。
1.5 結果
15例患者均成功行外囊切除手術，其中1例患者因外囊壁與下腔靜脈粘連致密而行外囊次全切除術。沿外囊與正常肝組織之間的潛在膜性間隙實施不規則病灶切除11例，行規則右半肝切除術3例，左半肝切除術1例。聯合膽囊切除8例，聯合膽總管探查T管引流4例。平均手術時間145 min（90～190 min），術中平均出血量200 mL（50～600 mL），術后平均住院時間20 d（12～30 d）。所有患者術中均未輸血。術后肝斷面出血2例，均經輸血、止血等方法保守成功。術后2例患者發生中等量（約1 000 mL）胸腔積液行胸腔穿刺引流消失。術后腹腔膿腫1例，經穿刺引流治愈。無手術死亡病例。所有患者術后1個月之內均拔除腹腔引流管痊愈出院。4例行聯合膽總管探查T管引流的患者2個月內造影通暢，順利拔除T管。術后病理證實均存在殘腔感染。術后隨訪6個月～5年（平均20個月），均無殘腔殘留、復發及其他并發癥發生。
2 討論
肝包蟲病亦稱肝棘球蚴病，根據致病源不同分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病兩類，以前者常見[4]。內囊摘除術是治療肝囊型包蟲病常用的手術方式，但此術式病灶易復發，術后膽汁漏等并發癥發生率高，殘腔不易塌陷閉合，殘腔積液易并發感染，術后患者需要長期帶管引流，給患者帶來沉重的經濟及心理負擔[3, 5-6]。本組15例患者均是曾行內囊摘除術后出現復發或殘腔膽汁漏、膿腫等并發癥需再次手術的患者。肝囊型包蟲在膨脹性生長的過程中，形成厚實的纖維結締組織外囊，致密的外囊往往鈣化，不易塌陷閉合，致使殘腔遷延不愈，這些外囊常包含有膽管，這些膽管在壓力作用下發生扭曲、萎縮、變形和破損，最終形成囊腔與膽管相通。本組有8例就是殘腔與膽管相通、不易塌陷的殘腔和合并有膽汁漏的存在，致使殘腔經久不愈。
肝囊型包蟲病外囊的完整切除術是近年來[3, 6-7]治療肝包蟲病的一種新的術式，可完整地切除包蟲囊，防止囊腫破裂、囊液外溢，又可消滅殘腔，但手術較復雜，創傷大，出血多，有時需切除部分正常肝組織[8]，對術者的技術水平和醫院的綜合條件要求較高。彭心宇等[9-10]發現，緊貼肝包蟲外囊的肝實質面上存在著一層纖維性“外膜”，并認為這層纖維膜系受擠壓的Glisson系統過度纖維化所致，“外膜”與外囊之間存在著潛在可分離的間隙，從此間隙可完整切除肝包蟲外囊，最大限度地減少對肝實質的損傷。本組11例患者行沿外囊與正常肝組織之間潛在膜性間隙實施不規則病灶切除，出血量在可接受范圍，術中均未輸血。在此間隙進行離斷肝組織，能降低損傷大血管和膽管的幾率，肝斷面出血量少，能保留更多正常的肝組織。手術既能完整切除包蟲病灶、不留殘腔、降低膽汁漏發生率，又能防止囊腫破裂、囊液外溢、腹腔種植、殘腔感染等并發癥的發生，是較理想的肝包蟲手術治療方法[11-12]。
實施外囊切除術時，術中若發現肝包蟲囊有破裂可能或過大影響手術時，可先穿刺減壓，再行外囊剝除術[10-13]。術中充分游離暴露病灶囊腫并用高滲鹽水紗布保護手術野是降低包蟲復發和種植的主要措施[14]。對于因鈣化、侵犯重要血管或膽管而難以完整剝除的復雜包蟲，可行保留貼近重要血管及肝門重要結構的外囊壁的外囊次全切除術，目的是最大程度地切除外囊壁，使包蟲殘腔變成“殘壁”，并且避免發生損傷大血管及健側膽管的可能，防止發生嚴重并發癥[15-19]。本組1例患者因外囊壁與下腔靜脈粘連致密，選擇了外囊次全切除術，術后順利恢復，沒有復發。
總之，外囊切除術由于可完整切除肝包蟲囊，又可消滅殘腔，是治療肝囊型包蟲病內囊摘除術后復發或殘腔遷延不愈且合并感染的一種安全、可行的術式，解決了傳統的內囊摘除術后膽汁漏、殘腔感染及復發的問題。