引用本文： 李虹, 馬福偉, 石勝利. 手術誤治甲狀腺炎性疾病的經驗教訓分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 207-211. doi: 10.7507/1007-9424.20140048 復制
甲狀腺炎在甲狀腺疾病中占有相當的比例，Ieiri [1]曾做過統計，甲狀腺炎占其調查甲狀腺病例的24.1%。典型的甲狀腺炎診斷并無困難，但在實際工作中，各種甲狀腺炎病因復雜，臨床表現多樣，常給臨床確診帶來困難，尤其有為數不少的甲狀腺炎患者以甲狀腺腫瘤為主要臨床表現，客觀輔助檢查也支持提供甲狀腺腫瘤的參考，被誤診為甲狀腺腫瘤而進一步行手術治療非常常見。為了盡量避免因誤診而導致的手術治療，特收集此類臨床病例，對其臨床特點進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009～2012年期間于我科住院的甲狀腺疾病病例19例，均經歷手術，手術后病理證實為不同類型甲狀腺炎，其中亞急性甲狀腺炎（以下簡稱“亞甲炎”）10例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（以下簡稱“橋本甲狀腺炎”）8例，化膿性甲狀腺炎1例。其中男2例，女17例；年齡32～72歲，中位年齡為50歲。19例患者均以“發現頸前腫物”為主訴來就診。①從陽性癥狀看，最終診斷為亞甲炎的10例患者中有甲狀腺區疼痛者3例，有聲音嘶啞及飲水嗆咳者1例，有心悸者1例，體重明顯減輕者1例，間斷低熱者1例。最終診斷為橋本甲狀腺炎的8例患者中有壓氣感及呼吸困難者2例，甲狀腺區疼痛者2例。②從陽性體征看，甲狀腺區觸及確切包塊者18例，甲狀腺彌漫性增大者1例（此例最終證實為亞甲炎）。包塊邊界清晰者14例，界限不清晰者（均為亞甲炎患者）5例。腫塊質地15例硬韌，4例質中（亞甲炎和橋本甲狀腺炎各2例）。2例有壓痛者均為亞甲炎患者。較為特殊的1例經病理證實為化膿性甲狀腺炎，其1年前因甲狀腺良性腫瘤于外院行甲狀腺手術，具體術式及病理結果不詳。
1.2 手術前曾做的輔助檢查
所有病例接受甲狀腺彩超、甲狀腺CT檢查，甲狀腺功能及兩項抗甲狀腺抗體（即抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體）檢測，部分患者接受甲狀腺ECT檢查。
1.2.1 10例亞甲炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺低回聲結節者5例，高回聲結節者2例，中等回聲結節者1例，網格樣改變者1例，1例結節周邊可見“暈環征”。②甲狀腺CT檢查：5例有結節影，1例氣管受壓，2例甲狀腺內密度不均，2例甲狀腺內局部模糊影，邊界不清。③甲狀腺功能檢測：5例患者有微甲狀腺功能亢進。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：4例患者兩項抗甲狀腺抗體均升高，1例抗甲狀腺球蛋白抗體升高（滴度均較低）。⑤ECT檢查：2例接受了ECT檢查，1例攝碘功能降低，另1例患者攝碘功能略增強。以上患者術前均誤診為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。
1.2.2 8例橋本甲狀腺炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺低回聲者6例，呈鈣化性強回聲1例，1例中等回聲。其中3例結節邊界模糊，1例甲狀腺內見較多條帶狀高回聲，彩色多普勒血流顯像顯示腺體內血流明顯增多，呈“火海征”。②甲狀腺CT檢查：6例有甲狀腺區結節或腫物影，1例氣管明顯受壓，1例甲狀腺內見低密度影，界限欠清。③甲狀腺功能檢測：2例患者游離T4下降，1例游離T4升高，其余5例甲狀腺功能正常。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：3例患者兩項抗體均增高，2例單純抗甲狀腺微粒體抗體升高，2例單純抗甲狀腺球蛋白抗體升高，1例兩項抗體均正常。⑤ECT檢查：2例患者接受了ECT檢查，均見結節，1例為冷結節，另1例為熱結節，此例伴甲狀腺攝碘功能增高，但其甲狀腺功能及抗體均在正常范圍內。所有這些患者術前也均誤診為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。
1.2.3 1例化膿性甲狀腺炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺回聲明顯粗糙不均，呈“網格”樣改變，甲狀腺內可見囊實混合回聲伴散在點狀強回聲。②甲狀腺CT檢查：甲狀腺區軟組織增厚，可見軟組織腫塊影，其內密度不均，可見點狀高密度影。③甲狀腺功能檢測：示促甲狀腺激素（TSH）降低。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：均增高。此例術前亦誤診為甲狀腺腫瘤（不排除惡性可能）而接受手術治療。
2 結果
2.1 手術方式及術中所見
19例患者術前均診斷為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。所有手術患者均行術中冰凍病理（本段內病理均為術中冰凍結果），以決定術式。
2.1.1 術中病理為亞甲炎者
1例為肉芽腫性甲狀腺炎伴灶狀上皮細胞非典型增生，建議定期隨診觀察，因考慮灶狀上皮細胞非典型增生有癌變可能，故予以雙側甲狀腺次全切除術。1例明顯呈單發質實結節，故予以行此側次全切除術，將標本送冰凍病理才證實為亞甲炎。其余8例病例均行病灶區活檢術。有9例亞甲炎患者甲狀腺與周圍組織粘連較重，呈質硬彌漫性改變，與周圍組織界限不清，其中2例顏色呈白或灰白色，質地較實。
2.1.2 術中病理為橋本甲狀腺炎者
2例橋本甲狀腺炎伴鈣化或骨化者僅切除骨化或鈣化病灶。1例局部上皮輕-中度非典型增生的橋本甲狀腺炎病例予以行此病灶部分切除同時行峽部切開術。1例雙側伴結節性甲狀腺腫的橋本甲狀腺炎患者予以雙側甲狀腺次全切除術。其余4例患者均予以甲狀腺峽部切開或楔形切除術，暴露氣管前壁。橋本甲狀腺炎者多數質地較硬韌，1例與周圍組織粘連較重。
2.1.3 術中病理為化膿性甲狀腺炎患者
1例甲狀腺膿腫患者因其有甲狀腺手術史，術中見頸前瘢痕粘連較重，甲狀腺左葉內有2個膿腫樣物，內有膿性及干酪樣分泌物，界限不清，其右葉呈結節樣改變并無特殊，予以行雙側甲狀腺次全切除術。
2.2 術后病理結果
術后石蠟切片病理證實8例為橋本甲狀腺炎，其中1例伴結節性甲狀腺腫，1例伴結節性鈣化，1例伴鈣鹽沉積及骨化，1例局部上皮輕-中度非典型增生。10例為亞急性或亞急性肉芽腫性或肉芽腫性甲狀腺炎，其中1例為雙側并伴灶狀上皮細胞非典型增生，建議定期隨診觀察。1例為雙側炎性肉芽組織，其中右側及峽部殘存甲狀腺組織上皮中度非典型增生。
2.3 后續治療
橋本甲狀腺炎患者予以優甲樂口服以控制TSH水平，使其低于或等于正常參考值范圍的低限，預防甲狀腺功能低下或惡變發生，并囑其定期門診復查甲狀腺功能及甲狀腺彩超。肉芽腫性甲狀腺炎患者若仍有癥狀應根據甲狀腺功能水平予以心得安、樂松、阿司匹林、優甲樂單獨或聯合用藥，出院時患者癥狀基本消失，甲狀腺功能暫時平穩。
3 討論
甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質性疾病，在臨床甲狀腺疾病中較為常見[2]。其分類方法眾多，最常用的也是本組病例所采用的分類包括急性甲狀腺炎（如本組病例中的化膿性甲狀腺炎）、亞甲炎和慢性甲狀腺炎（以橋本甲狀腺炎最為多見），其中以橋本甲狀腺炎和亞甲炎比較常見。雖然典型的甲狀腺炎有著比較特異的臨床特點，但由于甲狀腺炎的病因不清，患者就診時處于疾病的不同時期，甲狀腺激素水平波動等因素，使其臨床表現復雜多樣，加之有相當比例的病例臨床查體、輔助檢查及化驗不典型，甚至與甲狀腺良、惡性腫瘤非常相似，常常給臨床診斷造成相當大的困難。因此，本組資料總結這類病例的一般臨床特點，為正確診斷、治療這類患者提供臨床依據。
3.1 亞甲炎
亞甲炎是一種病因不明的自限性疾病，發病率約為4.9/10萬，約占甲狀腺疾病的5%，以40～50歲女性最為多見[3-4]。目前亞甲炎被公認的病理機制為病毒感染，破壞甲狀腺濾泡細胞，釋放出膠體而引起甲狀腺組織內的異物反應。有學者[5]認為，亞甲炎與病毒感染后引起的自身免疫功能紊亂有關。
3.1.1 診斷
亞甲炎起病前1～3周多有病毒感染史，最常見為上呼吸道感染，患者若出現發熱、頸部疼痛、甲狀腺腫大，結合輔助超聲檢查、血沉、T3、T4等診斷并不困難[6]。目前較為規范的診斷標準為：①甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征，如發熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結腫大等；②紅細胞沉降率加快；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I攝取率受抑制；⑤甲狀腺自身抗體如甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細胞或肉芽腫改變[7]。符合上述6條中的4條即可診斷為亞甲炎。亞甲炎的超聲圖像特征為假性囊性表現或低回聲病灶，甲狀腺內部回聲不均勻，不均質低回聲從外向內逐漸降低。彩色多普勒血流顯像表現為低回聲區周邊血流信號增多，內部甚少[8-9]。另一個比較有意義的為血清抗體檢測，尤其兩項抗體均大幅增高的患者，應高度懷疑為亞甲炎的可能。
3.1.2 鑒別診斷
甲狀腺區疼痛性疾病大部分分為兩類，一類為亞甲炎患者在發病期甲狀腺區會有明顯疼痛或壓痛，此為破壞的甲狀腺濾泡釋放的膠體刺激甲狀腺組織而引起的化學性疼痛；另一類為甲狀腺腫瘤患者其甲狀腺囊性結節內有新近的囊內出血，迅速膨大的結節使甲狀腺被膜內張力較高，而這種張力性刺激屬壓迫性疼痛，一旦患者陳述甲狀腺區有疼痛感，哪怕是輕度的，我們也應引起重視，通過彩超、CT等影像學檢查很好區分，甲狀腺內可見囊性結節即可診斷為囊內出血，甲狀腺彌漫性改變為亞甲炎。本組中有3例最終確診為亞甲炎，其有甲狀腺區疼痛及壓痛，而大部分甲狀腺腫瘤患者病灶區無疼痛感。本組資料中醫生如果重視了這3例患者甲狀腺區的疼痛癥狀，進一步深入地檢查，如行血沉、甲狀腺ECT等檢查，再結合甲狀腺功能、彩超等檢查，也許就能確診或趨向診斷亞甲炎，避免誤診，從而使患者免于手術。并且其中1例甲狀腺觸診為彌漫性腫大，未觸及確切包塊，但其甲狀腺彩超及CT、ECT均提示甲狀腺內有多發結節，表面看，此例誤診很難避免，但我們還應注意到此患者甲狀腺區略有疼痛，其彩超及CT均提示多數結節邊界模糊，彩超示甲狀腺粗糙，呈網格樣，血清兩項抗體呈低滴度陽性，那么我們在鑒別診斷時至少應考慮與亞甲炎的鑒別，如果保守觀察一段時間，給予對癥治療，就能確定診斷并免于手術。還有3例患者術前有微甲狀腺功能亢進癥狀，甲狀腺功能證實其確有游離T3、T4的升高，應該再深入檢查血沉、ECT等。再次詳細審視我們的臨床資料，每例誤診病例都有或多或少亞甲炎特點的端倪，只是未引起臨床醫生的足夠重視，或者說臨床醫生的經驗較少，認識不足，否則絕大多數誤診誤治是可以避免的。
3.1.3 治療
治療措施包括減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響。大多數患者僅對癥處理即可[10]。只有5%～10%的患者有可能發生永久性甲狀腺功能減退，需終身替代治療[11]。亞甲炎原則上不采用手術治療[12]。
3.2 橋本甲狀腺炎
橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，其發病率在自身免疫性甲狀腺疾病中位居首位，近年來其發病率呈上升趨勢[13]，多見于30～50歲中年女性[14]，起病隱匿，發展緩慢。
3.2.1 診斷
①臨床表現。典型的臨床表現為單側或雙側甲狀腺彌漫性腫大，觸之較硬，如橡膠狀，有時甲狀腺表面呈結節狀而高低不平，疾病早期可有輕、中度的甲狀腺功能亢進癥狀，晚期多表現為甲狀腺功能減退。②實驗室檢查。在橋本甲狀腺炎患者的血清中，抗甲狀腺球蛋白及微粒體抗體大滴度增高，這兩種抗體值可分別高達1：2 500和1：640以上[15]，這可以與Graves病相鑒別，后者雖然85%的患者這兩項抗體呈陽性，但滴度較低[16]。疾病早期實驗室檢查還發現，患者T3、T4可以正常，甲狀腺過氧化物酶抗體滴度增高；疾病后期發展成甲狀腺功能減退伴有T4降低，甲狀腺放射性碘吸收收降低和TSH增高。因此，T3、T4、TSH及血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體抗體的聯合測定對橋本甲狀腺炎具有重要的臨床診斷價值[17]。③超聲檢查。橋本甲狀腺炎的彩超聲像圖表現具有一定規律可循。典型的橋本甲狀腺炎聲像圖特點：甲狀腺對稱性彌漫性腫大，往往峽部腫大明顯，腺體回聲減低，周邊明顯，中部可見細線狀強回聲，交織呈網格狀。但橋本甲狀腺炎的發展過程呈動態變化，因其病程長短不一及病情輕重不一，相應的超聲表現也不盡相同[18-20]。目前，臨床除了傳統的依據患者的病史、臨床表現，還可以通過靈敏的血清抗體測試、先進的彩色多普勒超聲診斷技術及經細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）聯合診斷。本組中有1例橋本甲狀腺炎患者甲狀腺彩超見較多條帶狀高回聲，彩色多普勒血流顯像顯示腺體內血流明顯增多，呈“火海征”，為典型的橋本甲狀腺炎超聲影像特點，結合其血清兩項抗甲狀腺抗體均呈高滴度陽性，應于術前明確診斷。
3.2.2 鑒別診斷
對于橋本甲狀腺炎的鑒別（主要應與甲狀腺腫瘤尤其是惡性腫瘤和亞甲炎相鑒別）更存在難度。橋本甲狀腺炎臨床表現多樣，無特征性；體征也可觸及包塊，多數質地硬韌且邊界均清晰。①橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性腫瘤，特別是微小癌、隱匿癌者術前更難以確診，甚至可能漏診。近年來，有文獻[21]報道橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌，其甲狀腺癌發生率增高，因此，提出橋本甲狀腺炎可能為癌前病變。有研究[22-24]證實，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的發生率為0.5%～38%，并且其超聲圖像與單純甲狀腺乳頭狀癌并無明顯差別[25]，其總體超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌準確率為65%～90% [26]。以下超聲征象提示橋本甲狀腺炎可能發生惡變：包塊實性低回聲，縱橫徑比≥1，邊界模糊，未見包膜或包膜不完整，內見砂礫樣微小鈣化灶（≤2 mm）或粗大（＞2 mm）鈣化灶，后方回聲衰減及血流信號雜亂或豐富（≥Ⅱ級），頸部淋巴結囊性變，髓質變窄或消失。尤其是對于砂礫樣點狀微小鈣化灶（直徑≤2 mm）的特異性高，文獻[27-28]報道其特異性為94.4%～100%。因此，甲狀腺超聲檢查有助于鑒別橋本甲狀腺炎是否合并甲狀腺癌。診斷橋本甲狀腺炎最精確的方法仍是活檢和細胞學檢查[29]，國內也有學者[17]提出，FNAC是確診橋本甲狀腺炎的主要手段。②從術中所見，亞甲炎患者甲狀腺多數與周圍組織粘連較重；而橋本甲狀腺炎患者甲狀腺則與周圍組織粘連不重，且甲狀腺質地硬韌，符合橋本甲狀腺炎甲狀腺呈橡皮腫樣改變。非典型甲狀腺炎與甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別較為困難，但只要病例存在非甲狀腺腫瘤的常規臨床特點，都應引起臨床醫生的足夠重視。進一步的檢查、化驗結合臨床證據再綜合判斷，可大大降低誤診幾率。
3.2.3 治療
橋本甲狀腺炎的治療主要為保守治療。然而在臨床上不同病例間通常存在較大差異，不易與甲狀腺癌等疾病相鑒別[30]，因此，近年來提出橋本甲狀腺炎的手術指征應適當放寬，因為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌發生率較高而術前確診困難，且其可合并結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤等疾病，甚至有文獻[31-33]報道直接將橋本甲狀腺炎作為癌前病變，主張積極手術。本組手術患者中同時伴有結節性甲狀腺腫患者予以次全甲狀腺切除，甲狀腺內同時伴有非典型增生者也將此病灶次全切除或部分切除，防止日后惡變，有骨化或鈣化者將鈣化灶切除，其余大部分橋本甲狀腺炎患者行甲狀腺峽部楔形切除或切開術，防止甲狀腺峽部炎癥改變或腫大后壓迫氣管，引發呼吸困難。但另一方面，當所有的臨床證據不能排除甲狀腺惡性腫瘤時，我們的決策也不能過于保守，否則漏診的幾率就會隨之升高。
甲狀腺炎在甲狀腺疾病中占有相當的比例，Ieiri [1]曾做過統計，甲狀腺炎占其調查甲狀腺病例的24.1%。典型的甲狀腺炎診斷并無困難，但在實際工作中，各種甲狀腺炎病因復雜，臨床表現多樣，常給臨床確診帶來困難，尤其有為數不少的甲狀腺炎患者以甲狀腺腫瘤為主要臨床表現，客觀輔助檢查也支持提供甲狀腺腫瘤的參考，被誤診為甲狀腺腫瘤而進一步行手術治療非常常見。為了盡量避免因誤診而導致的手術治療，特收集此類臨床病例，對其臨床特點進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009～2012年期間于我科住院的甲狀腺疾病病例19例，均經歷手術，手術后病理證實為不同類型甲狀腺炎，其中亞急性甲狀腺炎（以下簡稱“亞甲炎”）10例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（以下簡稱“橋本甲狀腺炎”）8例，化膿性甲狀腺炎1例。其中男2例，女17例；年齡32～72歲，中位年齡為50歲。19例患者均以“發現頸前腫物”為主訴來就診。①從陽性癥狀看，最終診斷為亞甲炎的10例患者中有甲狀腺區疼痛者3例，有聲音嘶啞及飲水嗆咳者1例，有心悸者1例，體重明顯減輕者1例，間斷低熱者1例。最終診斷為橋本甲狀腺炎的8例患者中有壓氣感及呼吸困難者2例，甲狀腺區疼痛者2例。②從陽性體征看，甲狀腺區觸及確切包塊者18例，甲狀腺彌漫性增大者1例（此例最終證實為亞甲炎）。包塊邊界清晰者14例，界限不清晰者（均為亞甲炎患者）5例。腫塊質地15例硬韌，4例質中（亞甲炎和橋本甲狀腺炎各2例）。2例有壓痛者均為亞甲炎患者。較為特殊的1例經病理證實為化膿性甲狀腺炎，其1年前因甲狀腺良性腫瘤于外院行甲狀腺手術，具體術式及病理結果不詳。
1.2 手術前曾做的輔助檢查
所有病例接受甲狀腺彩超、甲狀腺CT檢查，甲狀腺功能及兩項抗甲狀腺抗體（即抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體）檢測，部分患者接受甲狀腺ECT檢查。
1.2.1 10例亞甲炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺低回聲結節者5例，高回聲結節者2例，中等回聲結節者1例，網格樣改變者1例，1例結節周邊可見“暈環征”。②甲狀腺CT檢查：5例有結節影，1例氣管受壓，2例甲狀腺內密度不均，2例甲狀腺內局部模糊影，邊界不清。③甲狀腺功能檢測：5例患者有微甲狀腺功能亢進。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：4例患者兩項抗甲狀腺抗體均升高，1例抗甲狀腺球蛋白抗體升高（滴度均較低）。⑤ECT檢查：2例接受了ECT檢查，1例攝碘功能降低，另1例患者攝碘功能略增強。以上患者術前均誤診為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。
1.2.2 8例橋本甲狀腺炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺低回聲者6例，呈鈣化性強回聲1例，1例中等回聲。其中3例結節邊界模糊，1例甲狀腺內見較多條帶狀高回聲，彩色多普勒血流顯像顯示腺體內血流明顯增多，呈“火海征”。②甲狀腺CT檢查：6例有甲狀腺區結節或腫物影，1例氣管明顯受壓，1例甲狀腺內見低密度影，界限欠清。③甲狀腺功能檢測：2例患者游離T4下降，1例游離T4升高，其余5例甲狀腺功能正常。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：3例患者兩項抗體均增高，2例單純抗甲狀腺微粒體抗體升高，2例單純抗甲狀腺球蛋白抗體升高，1例兩項抗體均正常。⑤ECT檢查：2例患者接受了ECT檢查，均見結節，1例為冷結節，另1例為熱結節，此例伴甲狀腺攝碘功能增高，但其甲狀腺功能及抗體均在正常范圍內。所有這些患者術前也均誤診為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。
1.2.3 1例化膿性甲狀腺炎患者
①甲狀腺彩超檢查：示甲狀腺回聲明顯粗糙不均，呈“網格”樣改變，甲狀腺內可見囊實混合回聲伴散在點狀強回聲。②甲狀腺CT檢查：甲狀腺區軟組織增厚，可見軟組織腫塊影，其內密度不均，可見點狀高密度影。③甲狀腺功能檢測：示促甲狀腺激素（TSH）降低。④兩項抗甲狀腺抗體檢測：均增高。此例術前亦誤診為甲狀腺腫瘤（不排除惡性可能）而接受手術治療。
2 結果
2.1 手術方式及術中所見
19例患者術前均診斷為甲狀腺腫瘤而接受手術治療。所有手術患者均行術中冰凍病理（本段內病理均為術中冰凍結果），以決定術式。
2.1.1 術中病理為亞甲炎者
1例為肉芽腫性甲狀腺炎伴灶狀上皮細胞非典型增生，建議定期隨診觀察，因考慮灶狀上皮細胞非典型增生有癌變可能，故予以雙側甲狀腺次全切除術。1例明顯呈單發質實結節，故予以行此側次全切除術，將標本送冰凍病理才證實為亞甲炎。其余8例病例均行病灶區活檢術。有9例亞甲炎患者甲狀腺與周圍組織粘連較重，呈質硬彌漫性改變，與周圍組織界限不清，其中2例顏色呈白或灰白色，質地較實。
2.1.2 術中病理為橋本甲狀腺炎者
2例橋本甲狀腺炎伴鈣化或骨化者僅切除骨化或鈣化病灶。1例局部上皮輕-中度非典型增生的橋本甲狀腺炎病例予以行此病灶部分切除同時行峽部切開術。1例雙側伴結節性甲狀腺腫的橋本甲狀腺炎患者予以雙側甲狀腺次全切除術。其余4例患者均予以甲狀腺峽部切開或楔形切除術，暴露氣管前壁。橋本甲狀腺炎者多數質地較硬韌，1例與周圍組織粘連較重。
2.1.3 術中病理為化膿性甲狀腺炎患者
1例甲狀腺膿腫患者因其有甲狀腺手術史，術中見頸前瘢痕粘連較重，甲狀腺左葉內有2個膿腫樣物，內有膿性及干酪樣分泌物，界限不清，其右葉呈結節樣改變并無特殊，予以行雙側甲狀腺次全切除術。
2.2 術后病理結果
術后石蠟切片病理證實8例為橋本甲狀腺炎，其中1例伴結節性甲狀腺腫，1例伴結節性鈣化，1例伴鈣鹽沉積及骨化，1例局部上皮輕-中度非典型增生。10例為亞急性或亞急性肉芽腫性或肉芽腫性甲狀腺炎，其中1例為雙側并伴灶狀上皮細胞非典型增生，建議定期隨診觀察。1例為雙側炎性肉芽組織，其中右側及峽部殘存甲狀腺組織上皮中度非典型增生。
2.3 后續治療
橋本甲狀腺炎患者予以優甲樂口服以控制TSH水平，使其低于或等于正常參考值范圍的低限，預防甲狀腺功能低下或惡變發生，并囑其定期門診復查甲狀腺功能及甲狀腺彩超。肉芽腫性甲狀腺炎患者若仍有癥狀應根據甲狀腺功能水平予以心得安、樂松、阿司匹林、優甲樂單獨或聯合用藥，出院時患者癥狀基本消失，甲狀腺功能暫時平穩。
3 討論
甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質性疾病，在臨床甲狀腺疾病中較為常見[2]。其分類方法眾多，最常用的也是本組病例所采用的分類包括急性甲狀腺炎（如本組病例中的化膿性甲狀腺炎）、亞甲炎和慢性甲狀腺炎（以橋本甲狀腺炎最為多見），其中以橋本甲狀腺炎和亞甲炎比較常見。雖然典型的甲狀腺炎有著比較特異的臨床特點，但由于甲狀腺炎的病因不清，患者就診時處于疾病的不同時期，甲狀腺激素水平波動等因素，使其臨床表現復雜多樣，加之有相當比例的病例臨床查體、輔助檢查及化驗不典型，甚至與甲狀腺良、惡性腫瘤非常相似，常常給臨床診斷造成相當大的困難。因此，本組資料總結這類病例的一般臨床特點，為正確診斷、治療這類患者提供臨床依據。
3.1 亞甲炎
亞甲炎是一種病因不明的自限性疾病，發病率約為4.9/10萬，約占甲狀腺疾病的5%，以40～50歲女性最為多見[3-4]。目前亞甲炎被公認的病理機制為病毒感染，破壞甲狀腺濾泡細胞，釋放出膠體而引起甲狀腺組織內的異物反應。有學者[5]認為，亞甲炎與病毒感染后引起的自身免疫功能紊亂有關。
3.1.1 診斷
亞甲炎起病前1～3周多有病毒感染史，最常見為上呼吸道感染，患者若出現發熱、頸部疼痛、甲狀腺腫大，結合輔助超聲檢查、血沉、T3、T4等診斷并不困難[6]。目前較為規范的診斷標準為：①甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征，如發熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結腫大等；②紅細胞沉降率加快；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I攝取率受抑制；⑤甲狀腺自身抗體如甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細胞或肉芽腫改變[7]。符合上述6條中的4條即可診斷為亞甲炎。亞甲炎的超聲圖像特征為假性囊性表現或低回聲病灶，甲狀腺內部回聲不均勻，不均質低回聲從外向內逐漸降低。彩色多普勒血流顯像表現為低回聲區周邊血流信號增多，內部甚少[8-9]。另一個比較有意義的為血清抗體檢測，尤其兩項抗體均大幅增高的患者，應高度懷疑為亞甲炎的可能。
3.1.2 鑒別診斷
甲狀腺區疼痛性疾病大部分分為兩類，一類為亞甲炎患者在發病期甲狀腺區會有明顯疼痛或壓痛，此為破壞的甲狀腺濾泡釋放的膠體刺激甲狀腺組織而引起的化學性疼痛；另一類為甲狀腺腫瘤患者其甲狀腺囊性結節內有新近的囊內出血，迅速膨大的結節使甲狀腺被膜內張力較高，而這種張力性刺激屬壓迫性疼痛，一旦患者陳述甲狀腺區有疼痛感，哪怕是輕度的，我們也應引起重視，通過彩超、CT等影像學檢查很好區分，甲狀腺內可見囊性結節即可診斷為囊內出血，甲狀腺彌漫性改變為亞甲炎。本組中有3例最終確診為亞甲炎，其有甲狀腺區疼痛及壓痛，而大部分甲狀腺腫瘤患者病灶區無疼痛感。本組資料中醫生如果重視了這3例患者甲狀腺區的疼痛癥狀，進一步深入地檢查，如行血沉、甲狀腺ECT等檢查，再結合甲狀腺功能、彩超等檢查，也許就能確診或趨向診斷亞甲炎，避免誤診，從而使患者免于手術。并且其中1例甲狀腺觸診為彌漫性腫大，未觸及確切包塊，但其甲狀腺彩超及CT、ECT均提示甲狀腺內有多發結節，表面看，此例誤診很難避免，但我們還應注意到此患者甲狀腺區略有疼痛，其彩超及CT均提示多數結節邊界模糊，彩超示甲狀腺粗糙，呈網格樣，血清兩項抗體呈低滴度陽性，那么我們在鑒別診斷時至少應考慮與亞甲炎的鑒別，如果保守觀察一段時間，給予對癥治療，就能確定診斷并免于手術。還有3例患者術前有微甲狀腺功能亢進癥狀，甲狀腺功能證實其確有游離T3、T4的升高，應該再深入檢查血沉、ECT等。再次詳細審視我們的臨床資料，每例誤診病例都有或多或少亞甲炎特點的端倪，只是未引起臨床醫生的足夠重視，或者說臨床醫生的經驗較少，認識不足，否則絕大多數誤診誤治是可以避免的。
3.1.3 治療
治療措施包括減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常影響。大多數患者僅對癥處理即可[10]。只有5%～10%的患者有可能發生永久性甲狀腺功能減退，需終身替代治療[11]。亞甲炎原則上不采用手術治療[12]。
3.2 橋本甲狀腺炎
橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，其發病率在自身免疫性甲狀腺疾病中位居首位，近年來其發病率呈上升趨勢[13]，多見于30～50歲中年女性[14]，起病隱匿，發展緩慢。
3.2.1 診斷
①臨床表現。典型的臨床表現為單側或雙側甲狀腺彌漫性腫大，觸之較硬，如橡膠狀，有時甲狀腺表面呈結節狀而高低不平，疾病早期可有輕、中度的甲狀腺功能亢進癥狀，晚期多表現為甲狀腺功能減退。②實驗室檢查。在橋本甲狀腺炎患者的血清中，抗甲狀腺球蛋白及微粒體抗體大滴度增高，這兩種抗體值可分別高達1：2 500和1：640以上[15]，這可以與Graves病相鑒別，后者雖然85%的患者這兩項抗體呈陽性，但滴度較低[16]。疾病早期實驗室檢查還發現，患者T3、T4可以正常，甲狀腺過氧化物酶抗體滴度增高；疾病后期發展成甲狀腺功能減退伴有T4降低，甲狀腺放射性碘吸收收降低和TSH增高。因此，T3、T4、TSH及血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體抗體的聯合測定對橋本甲狀腺炎具有重要的臨床診斷價值[17]。③超聲檢查。橋本甲狀腺炎的彩超聲像圖表現具有一定規律可循。典型的橋本甲狀腺炎聲像圖特點：甲狀腺對稱性彌漫性腫大，往往峽部腫大明顯，腺體回聲減低，周邊明顯，中部可見細線狀強回聲，交織呈網格狀。但橋本甲狀腺炎的發展過程呈動態變化，因其病程長短不一及病情輕重不一，相應的超聲表現也不盡相同[18-20]。目前，臨床除了傳統的依據患者的病史、臨床表現，還可以通過靈敏的血清抗體測試、先進的彩色多普勒超聲診斷技術及經細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）聯合診斷。本組中有1例橋本甲狀腺炎患者甲狀腺彩超見較多條帶狀高回聲，彩色多普勒血流顯像顯示腺體內血流明顯增多，呈“火海征”，為典型的橋本甲狀腺炎超聲影像特點，結合其血清兩項抗甲狀腺抗體均呈高滴度陽性，應于術前明確診斷。
3.2.2 鑒別診斷
對于橋本甲狀腺炎的鑒別（主要應與甲狀腺腫瘤尤其是惡性腫瘤和亞甲炎相鑒別）更存在難度。橋本甲狀腺炎臨床表現多樣，無特征性；體征也可觸及包塊，多數質地硬韌且邊界均清晰。①橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性腫瘤，特別是微小癌、隱匿癌者術前更難以確診，甚至可能漏診。近年來，有文獻[21]報道橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌，其甲狀腺癌發生率增高，因此，提出橋本甲狀腺炎可能為癌前病變。有研究[22-24]證實，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的發生率為0.5%～38%，并且其超聲圖像與單純甲狀腺乳頭狀癌并無明顯差別[25]，其總體超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌準確率為65%～90% [26]。以下超聲征象提示橋本甲狀腺炎可能發生惡變：包塊實性低回聲，縱橫徑比≥1，邊界模糊，未見包膜或包膜不完整，內見砂礫樣微小鈣化灶（≤2 mm）或粗大（＞2 mm）鈣化灶，后方回聲衰減及血流信號雜亂或豐富（≥Ⅱ級），頸部淋巴結囊性變，髓質變窄或消失。尤其是對于砂礫樣點狀微小鈣化灶（直徑≤2 mm）的特異性高，文獻[27-28]報道其特異性為94.4%～100%。因此，甲狀腺超聲檢查有助于鑒別橋本甲狀腺炎是否合并甲狀腺癌。診斷橋本甲狀腺炎最精確的方法仍是活檢和細胞學檢查[29]，國內也有學者[17]提出，FNAC是確診橋本甲狀腺炎的主要手段。②從術中所見，亞甲炎患者甲狀腺多數與周圍組織粘連較重；而橋本甲狀腺炎患者甲狀腺則與周圍組織粘連不重，且甲狀腺質地硬韌，符合橋本甲狀腺炎甲狀腺呈橡皮腫樣改變。非典型甲狀腺炎與甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別較為困難，但只要病例存在非甲狀腺腫瘤的常規臨床特點，都應引起臨床醫生的足夠重視。進一步的檢查、化驗結合臨床證據再綜合判斷，可大大降低誤診幾率。
3.2.3 治療
橋本甲狀腺炎的治療主要為保守治療。然而在臨床上不同病例間通常存在較大差異，不易與甲狀腺癌等疾病相鑒別[30]，因此，近年來提出橋本甲狀腺炎的手術指征應適當放寬，因為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌發生率較高而術前確診困難，且其可合并結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤等疾病，甚至有文獻[31-33]報道直接將橋本甲狀腺炎作為癌前病變，主張積極手術。本組手術患者中同時伴有結節性甲狀腺腫患者予以次全甲狀腺切除，甲狀腺內同時伴有非典型增生者也將此病灶次全切除或部分切除，防止日后惡變，有骨化或鈣化者將鈣化灶切除，其余大部分橋本甲狀腺炎患者行甲狀腺峽部楔形切除或切開術，防止甲狀腺峽部炎癥改變或腫大后壓迫氣管，引發呼吸困難。但另一方面，當所有的臨床證據不能排除甲狀腺惡性腫瘤時，我們的決策也不能過于保守，否則漏診的幾率就會隨之升高。