引用本文： 胡祥. 食管胃結合部癌的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 7-11. doi: 10.7507/1007-9424.20140002 復制
食管胃結合部由于其解剖學和食管胃結合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的生物學行為的特殊性，因此在外科治療的基本原則、方法等諸多方面尚存在爭議。20世紀80年代Siewert分型的出現對AEG的外科治療產生了重要影響，以此為基礎的諸多臨床研究和臨床實踐為合理的外科治療提供了重要的理論基礎和依據。現以Siewert分型為基干，并結合相關文獻和筆者的診療經驗，就AEG外科治療的基本問題和原則闡述如下。
1 早期AEG的治療
1.1 內鏡和腹腔鏡手術
隨著內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下剝離術（ESD）和腹腔鏡手術技術的進步，在早期AEG的外科治療中，EMR、ESD和腹腔鏡手術已成為治療的主流。SiewertⅠ型AEG中無淋巴結轉移的黏膜內癌——M1、M2，其首選治療方法是EMR及ESD，包括表層擴大型的黏膜內癌，ESD是有用的手段。就M3因有10%的淋巴結轉移，外科手術為第一選擇[1]。SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG行ESD的適應證，目前主要是參照早期胃癌的治療判定標準，作為日常診療所推薦的絕對適應證[2]是腫瘤直徑在2 cm以下、黏膜內癌（cT1a）及分化型癌無潰瘍存在者。作為臨床研究的擴大適應證為：①腫瘤直徑＞2 cm、潰瘍（陰性），分化型cT1a；②腫瘤直徑在3 cm以下，潰瘍（陽性），分化型cT1a；③腫瘤直徑在2 cm以下，潰瘍（陰性），未分化型cT1a，脈管侵襲陰性。但其預后狀況尚缺乏循證醫學的研究證據，日本的JCOG0607試驗正在進行中。在日本第9屆內視鏡外科學會的內視鏡下手術統計調查報告[3]中，胃癌手術總例數為24 368例，其中行內鏡手術（EMR、ESD）者4 932例（20.2%），行腹腔鏡手術者4 765例（19.6%）。其中具有生理狹窄的食管胃結合部癌仍為少數，由于術后狹窄、Barrett食管、黏膜下層浸潤癌淋巴結轉移以及淋巴管陽性率，使其應用有所顧忌。Hirasawa等[4]2010年報道58例早期AEG，行ESD術后狹窄發生率為1.7%，其中8例再追加外科手術治療；鐘蕓詩等[5]報道57例早期AEG的ESD術后并發癥發生率為24.6%，其中有7%的患者需要追加外科手術。
1.2 開放手術
早期AEG開放手術適應證：①SiewertⅠ型AEG，腫瘤直徑＞3 cm或全周性者，以及ESD適應證以外的情況，宜采用經腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除術，或者經左胸左腹的下段食管及近端胃切除術。②SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的適應證是EMR、ESD之外的情況，其手術方式主要是行經腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除術，附加D1或D1＋淋巴結清掃。日本2007年統計[3]在行胃癌手術的24 368例患者中行開腹全胃切除術者5 319例（21.8%），行近端胃切除術630例（2.6%）；在行腹腔鏡手術的4 765例中行全胃切除術514例（10.8%），近端胃切除術218例（4.6%）。日本2010年第3版《胃癌治療指南》 [2]中推薦對cN0和T1腫瘤，以及腫瘤位于胃上部且胃可以保留1/2以上者，可采取近端胃切除術。文獻[6]報道，全胃切除術與近端胃切除術的術后生存率及生活質量方面的差異無統計學意義。
2 進展期AEG的治療
進展期AEG的治愈性切除是AEG的獨立預后因素，因此在確定治療方針時應充分把握住AEG的進展程度和各型的生物學行為，因型醫治、制定策略。SiewertⅠ型AEG主要是參照食管下段癌的治療原則，《日本食管癌診療指南》第10版規定[7]： 0期內鏡治療，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（T1b～T3）期外科治療，Ⅲ（T4）及Ⅳ期施以放化療為主的治療方針。廣泛的腹主動脈周圍淋巴結轉移、遠隔臟器轉移和其他臟器浸潤是化放療的適應證，但T4的膈肌浸潤，若合并切除能夠成為R0切除時應積極手術。Siewert Ⅱ型及Ⅲ型的治療原則主要參照《日本胃癌治療指南》（第3版）[2]，按照分期選擇治療方針：ⅠA（T1a）期內鏡治療，ⅠA（T1b）/Ⅱ/Ⅲ（T1b-T4b）期外科治療，Ⅳ期化放療、對癥治療。SiewertⅠ型AEG的縱隔淋巴結清掃是治愈性切除的重要環節，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的重點是腹部手術和腹腔淋巴結清掃。
2.1 合理的手術徑路選擇
AEG的手術徑路有單純開腹手術，開腹、左開胸手術（分別），左胸腹連續切開，開腹胸骨縱切開，開腹、右開胸（分別），左開胸經膈肌手術，開腹胸骨縱切開、右開胸手術，開腹膈肌切開，開腹、非開胸的食管拔除手術等，但臨床上最常用的徑路是左胸腹聯合切除手術、右胸腹聯合切除手術和經腹經食管裂孔手術。Siewert等[8]在對1 002例AEG的解析后指出，對SiewertⅠ型應作為食管癌采取右開胸開腹手術，對SiewertⅡ型及Ⅲ型應作為胃癌采取經腹食管裂孔手術。
荷蘭一項針對AEG SiewertⅠ型及Ⅱ型AEG的多中心前瞻性研究（Dutch trials）[9]，比較了經右開胸開腹食管切除術（right thoracic approach：RTA）與經腹食管裂孔的食管切除術（transhiatal esophagectomy：TH）的優劣性，術后并發癥發生率RTA組為57%，TH組為27%（P＜0.001）；ICU住院時間RTA組為6 d，TH組為2 d（P＜0.001）；總住院時間RTA組為19 d，TH組為15 d（P＜0.001）；兩組住院病死率無差異；上述數據顯示出RTA具有更大的手術侵襲及并發癥發生率；Siewert Ⅰ型AEG 5年生存率RTA組為51%，TH組為37%（P=0.33），然而淋巴結轉移陽性者的5年無病生存率為64%比23%（P=0.02）。該研究結果提示，RTA組具有改善預后的效果。基于此研究結果，對Siewert Ⅰ型AEG含上縱隔淋巴結行RTA＋2區域的淋巴結清掃是必要的，右開胸開腹手術具有改善預后的價值，但SiewertⅡ型AEG未顯示出其優越性，故對SiewertⅡ型AEG不推薦經胸手術。
SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的治療方針主張采取經腹食管裂孔擴大全胃切除術、D2淋巴結清掃。日本的JCOG9502臨床試驗[10]是以食管浸潤在3 cm以下的食管浸潤胃癌為對象，行左胸腹徑路（left thoracoabdominal approach，LTA）切除術與經腹食管裂孔切除手術的一項多中心、前瞻性的隨機對照研究。兩者比較結果顯示，術后的總生存時間、無病生存率和5年生存率經腹食管裂孔組優于LTA組，但差異無統計學意義；5年生存率，經腹食管裂孔手術組為53.4%，LTA組為38.9%（P=0.93）；然而術后并發癥發生率LTA組高于經腹食管裂孔手術組（49%比34%，P=0.06）；經腹食管裂孔組及LTA組的住院期間病死率為0比4%（P=0.25）。基于上述結果，Sasako等[10]提出，對SiewertⅡ/Ⅲ型AEG和食管浸潤癌直徑＜3 cm者不選擇經胸腹手術，推薦下段食管切除術以及盡可能的食管旁淋巴結清掃的開腹經食管裂孔的切除術。
進展期AEG的手術范圍廣、大且繁雜，手術侵襲性和并發癥發生率高，因此，選擇手術方式時應充分考慮Siewert分型及其特征來確定食管切除范圍、胃切除范圍、淋巴結清掃范圍以及合理的手術徑路。右開胸開腹手術徑路主要是針對SiewertⅠ型AEG，包括上縱隔淋巴結區域清掃的食管次全切除術、近端胃切除術及胃管重建術；AEG很少有頸部淋巴結轉移，故通常可省略清掃；該手術徑路的視野清晰，行縱隔淋巴結全域清掃方便，食管的切除長度不受限制可滿足食管的次全切除，切緣的安全性高。左開胸開腹手術食管切除高度可達左下肺靜脈，行淋巴結清掃和吻合容易，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結轉移主要位于中、下縱隔及腹部，對腫瘤侵犯食管＞3 cm者單純經腹徑路難以獲得治愈性切除，因此，左開胸開腹手術則成為首選方式，但該術式不能清掃上縱隔淋巴結，只能清掃到No.107組淋巴結；另外，食管斷端陽性時需追加食管切除、胃食管頸部吻合。開腹經食管裂孔手術可切除的食管長度為6～7 cm，但考慮到淋巴結清掃和吻合，故對食管浸潤達3 cm以上者該手術徑路不作為首選方式。對Siewert Ⅲ型AEG主張行經腹食管裂孔手術、全胃切除術及D2淋巴結清掃。
2.2 AEG的淋巴結清掃
2.2.1 縱隔淋巴結的清掃范圍
AEG的淋巴結轉移有縱隔和腹腔兩個方向的轉移。Meier等[11]報道，AEG的縱隔內淋巴結轉移率為5%～30%；Kakeji等[12]報道的129例AEG（腺癌）淋巴結轉移的病理學檢查結果：頸部為1%，上、中縱隔均為2%，其中No.110組為2%，No.111組和No.112組均為1%；腹腔內No.1、2、3及7組均在20%以上，No.8、9、10及11組均在7%以上，提示AEG具有高頻度的腹部淋巴結轉移率；食管浸潤達1 cm以上，淋巴結轉移率隨浸潤長度的增長而上升且向中、上縱隔的轉移增加，轉移部位No.108組為33%，No.104組為8%，No.107組為8%，No.110組為20%，No.112組為20%。日本孝富士等[13]報道115例AEG，伴縱隔淋巴結轉移20例（17.4%），轉移部位為No.107～No.111組，No.114組有17例，No.111組有18例；同時指出縱隔淋巴結的轉移率伴隨食管浸潤的長度增長而升高：5例0～9 mm者為0；25例10～19 mm者為8.0%；9例20～29 mm者為22.2%；12例30～40 mm者為33.3%；7例40 mm以上者為71.4%。Siewert等[14]報道1 602例AEG，縱隔淋巴結轉移率Ⅰ型為65%，Ⅱ型為12%，Ⅲ型為6%；Ⅰ型上縱隔為15%，Ⅱ、Ⅲ型上縱隔為1%。歐美的研究[14-15]含上縱隔的2區域或3區域的淋巴結清掃具有有效的局部抑制作用，其局部復發率僅為3.2%～5.2%。日本的標準[1, 16]淋巴結清掃技術是含No.101組淋巴結的2區域清掃，如診斷頸部淋巴結轉移時采用3區域清掃。Fujita等[16]報道1 289例AEG的淋巴結轉移頻度及清掃效果，指出若腫瘤以食管側為主，上縱隔淋巴結轉移頻度低，清掃效果佳，可改善預后；若以胃側為主時，下縱隔淋巴結清掃有效，但No.110組以外淋巴結的清掃可省略。按照日本的《食管癌處理規約》第10版[7]，將腫瘤占據食管胃結合部食管側為主者（EG癌）的No.106、107、109及112組淋巴結和腫瘤占據食管胃結合部胃側為主者（GE癌）的No.108、110、111及112組淋巴結定義為第3站。因此，為了達到D3清掃，主張EG癌采取右側開胸手術，含頸部淋巴結的2區域清掃；GE癌則采取左側開胸開腹手術，頸部淋巴結清掃省略，伴下縱隔淋巴結清掃和腹部D2清掃。
2.2.2 腹腔內淋巴結清掃范圍
Siewert等[8]的研究顯示，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結轉移主要在腹腔內，其轉移率No.1組為67.8%，No.2組為56.9%，No.3組為67.8%。Pedrazzani等[15]報道，Siewert Ⅱ型AEG的縱隔淋巴結轉移率為15%～30%，賁門處為65%，腹腔動脈周圍為25%，胃大彎側為15%；Siewert Ⅲ型AEG的縱隔淋巴結轉移率為5%～9%，腹腔動脈周圍為29%～39%，幽門處為1%～10%，賁門處為20%～52%，胃小彎側為34%～85%，胃大彎側為14%～33%。另外，AEG的跳躍性淋巴結轉移也是應高度重視的事件。D’Journo等[17]報道，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型pN1有36.4%腫瘤近旁的淋巴結轉移陰性，但有上縱隔和腹腔動脈周圍淋巴結陽性病例存在。因此，以R0切除為目的的系統性、預防性的徹底淋巴結清掃是必要的。基于上述認識和諸多研究，腹腔內淋巴結是各型AEG的主要轉移部位，因此，對這些區域的淋巴結的清掃是勢在必行的。
2.2.3 No.10及11組淋巴結與脾切除
No.10及11組淋巴結轉移率，遠藤和也等[18]的統計資料顯示，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG的No.10組淋巴結轉移率，癌的浸潤深度達漿膜下層（SS）時為8.8%，露出漿膜（Se）為12.8%，浸潤周圍臟器（Si）為40.0%；No. 11組淋巴結轉移率，浸潤肌層（mp）時為13.5%，SS為8.6%，Se為8.1%，Si為20.0%。若原發灶或轉移的淋巴結存在胰實質的浸潤，且具備R0切除條件時可進行聯合臟器切除，但不主張為預防性清掃目的的胰脾聯合切除。關于脾切除的問題，諸多文獻顯示其并未改善長期生存率。日本《胃癌治療指南》第3版[2]中指出，位于胃上部領域中的進展期癌推薦為了No.10組淋巴結清掃的脾切除，但JCOG-0110-MF試驗正在對此進行驗證。
綜上所述，現有的研究證明，各型AEG雖呈雙向性淋巴結轉移，但主要是向下至腹部淋巴結為主，淋巴結清掃應以腹部為重點；對縱隔淋巴結的清掃則應依腫瘤部位、類型、分期以及食管浸潤的不同而合理選擇。目前，關于淋巴結清掃達成的共識是，Siewert Ⅰ型AEG縱隔淋巴結轉移率高，宜選擇經右胸經腹手術路徑兩野淋巴結的清掃；對Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG、食管浸潤在3 cm以內者則采取經腹食管裂孔的路徑，行全胃切除及下縱隔淋巴結清掃和腹腔的D2清掃是必要的。
3 食管和胃的切除范圍
3.1 食管的切除范圍
食管切除斷端距離是AEG外科治療時的重要問題之一。歐洲的研究[19]證實，治愈性切除的3.8 cm以上的切除斷端距離是獨立的預后因素。因此，確保AEG的食管切除斷端的安全距離至關重要。日本的切除斷端安全距離是以3 cm以及歐洲是以4 cm為目標。古河洋等[20]的食管切除范圍的研究即對能夠判定食管浸潤方式的80例AEG病例進行病理組織學分析，按食管浸潤方式分為4型： ①黏膜型（黏膜內），②局限浸潤型（黏膜下層至深層），③彌漫浸潤型（黏膜下層至深層），④脈管型（淋巴結浸潤陽性，血管浸潤陽性）；早期AEG無食管浸潤，進展期AEG主要向食管深層浸潤，黏膜層無法判定浸潤范圍，因此，主張只要食管黏膜下有浸潤則應切除食管達5 cm以上。平井敏弘[21]對100例食管浸潤癌的標本進行組織學檢查，發現24例中有食管壁內跳躍轉移者10例（41.7%）；另外，大體上的切除斷端的距離與組織學距離有差異，尤其是低分化型腺癌。同時應考慮到切除標本的自然收縮率為35%，固定標本的收縮率為79%。因此，在確定食管的切除范圍時主張對分化型癌食管浸潤長度為20 mm時，食管切除的長度在活體上最長應為50 mm；對低分化型癌食管浸潤長度為20 mm時，食管切除的長度在活體上最長應為69 mm；至少應以40～50 mm為目標切斷線。Barbour等[19]報道505例的pM狀態的分析結果，pM0病例，食管切除斷端距離范圍為0.2～16.0 cm，中央值為3.5 cm；pM1病例，食管切除斷端距離范圍為0～8.0 cm，中央值為0.7 cm。按Siewert分型，食管切除斷端距離中央值，Ⅰ型為3.5 cm，Ⅱ型為4.0 cm，Ⅲ型為2.5 cm。因此，在決定食管切除范圍時，應充分注意食管內浸潤及轉移的特點，食管切除斷端距離至少要在5 cm以上，以及術中必須行冰凍病理學檢查，確保切緣陰性。
3.2 胃的切除范圍
AEG的胃切除范圍的選擇不僅要參考Siewert的分型，同時也是根據癌腫的浸潤深度來確定。Siewert Ⅰ型AEG通常選擇食管次全切、近端胃切除術，殘胃以胃管的方式行食管胃吻合重建；Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG其切除范圍及標準術式是全胃切除及D2清掃，而近端胃切除，僅限于T1N0病例且殘胃能保留1/2以上者。
4 影響AEG的預后因素
歐、美、日等國家的AEG患者的5年生存率為38%～52%，SiewertⅠ型為4.8%～50.0%，Siewert Ⅱ型為27.5%～50.0%，Siewert Ⅲ型為20.0%～47.4%[14]。根治度、淋巴結轉移率、轉移個數、淋巴管侵襲、浸潤深度和組織學類型是AEG的重要預后影響因素；外科手術干預中R0切除是重要因素。Hasegawa等[22]認為，AEG的長期生存與切緣狀態相關。Barbour等[19]對275例（R0清掃淋巴結多于15個）患者的分析結果顯示，食管切除斷端距離＞3.8 cm，其5年生存率為47%，但是當其≤3.8 cm時，其5年生存率則降為29%（P=0.004）。食管切除斷端距離＞3.8 cm是有意義的重要預后因素，但當淋巴結轉移數＞6枚時則成為了全身性疾病，食管切除斷端距離將不再是預后因素。關于食管切除斷端的最小風險切除距離多數文獻報道為4～12 cm，乃至全食管切除。預防性、系統性的淋巴結清掃是獲得局部控制的重要因素，其對AEG患者術后的生存率至關重要。日本一個單中心的回顧性研究結果[23]提示，R0切除后5年生存率SiewertⅠ型AEG為51.4%，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG分別為51.8%和62.6%；從AEG的淋巴結清掃效果分析，對No.1、2、3及7組淋巴結的清掃將顯著改善5年生存率。Biffi等[24]研究認為，清掃的淋巴結數＞15枚時可以提高長期生存率。
綜上所訴，AEG的外科手術治療毫無疑問的是治愈性切除（R0切除）至關重要；其中對食管及胃的切除范圍的把握和淋巴結清掃技術的可靠性直接影響了局部控制的質量和清掃效果。因此，努力提高真正意義上的R0切除是提高AEG患者的長期生存率的重要手段。
食管胃結合部由于其解剖學和食管胃結合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的生物學行為的特殊性，因此在外科治療的基本原則、方法等諸多方面尚存在爭議。20世紀80年代Siewert分型的出現對AEG的外科治療產生了重要影響，以此為基礎的諸多臨床研究和臨床實踐為合理的外科治療提供了重要的理論基礎和依據。現以Siewert分型為基干，并結合相關文獻和筆者的診療經驗，就AEG外科治療的基本問題和原則闡述如下。
1 早期AEG的治療
1.1 內鏡和腹腔鏡手術
隨著內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下剝離術（ESD）和腹腔鏡手術技術的進步，在早期AEG的外科治療中，EMR、ESD和腹腔鏡手術已成為治療的主流。SiewertⅠ型AEG中無淋巴結轉移的黏膜內癌——M1、M2，其首選治療方法是EMR及ESD，包括表層擴大型的黏膜內癌，ESD是有用的手段。就M3因有10%的淋巴結轉移，外科手術為第一選擇[1]。SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG行ESD的適應證，目前主要是參照早期胃癌的治療判定標準，作為日常診療所推薦的絕對適應證[2]是腫瘤直徑在2 cm以下、黏膜內癌（cT1a）及分化型癌無潰瘍存在者。作為臨床研究的擴大適應證為：①腫瘤直徑＞2 cm、潰瘍（陰性），分化型cT1a；②腫瘤直徑在3 cm以下，潰瘍（陽性），分化型cT1a；③腫瘤直徑在2 cm以下，潰瘍（陰性），未分化型cT1a，脈管侵襲陰性。但其預后狀況尚缺乏循證醫學的研究證據，日本的JCOG0607試驗正在進行中。在日本第9屆內視鏡外科學會的內視鏡下手術統計調查報告[3]中，胃癌手術總例數為24 368例，其中行內鏡手術（EMR、ESD）者4 932例（20.2%），行腹腔鏡手術者4 765例（19.6%）。其中具有生理狹窄的食管胃結合部癌仍為少數，由于術后狹窄、Barrett食管、黏膜下層浸潤癌淋巴結轉移以及淋巴管陽性率，使其應用有所顧忌。Hirasawa等[4]2010年報道58例早期AEG，行ESD術后狹窄發生率為1.7%，其中8例再追加外科手術治療；鐘蕓詩等[5]報道57例早期AEG的ESD術后并發癥發生率為24.6%，其中有7%的患者需要追加外科手術。
1.2 開放手術
早期AEG開放手術適應證：①SiewertⅠ型AEG，腫瘤直徑＞3 cm或全周性者，以及ESD適應證以外的情況，宜采用經腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除術，或者經左胸左腹的下段食管及近端胃切除術。②SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的適應證是EMR、ESD之外的情況，其手術方式主要是行經腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除術，附加D1或D1＋淋巴結清掃。日本2007年統計[3]在行胃癌手術的24 368例患者中行開腹全胃切除術者5 319例（21.8%），行近端胃切除術630例（2.6%）；在行腹腔鏡手術的4 765例中行全胃切除術514例（10.8%），近端胃切除術218例（4.6%）。日本2010年第3版《胃癌治療指南》 [2]中推薦對cN0和T1腫瘤，以及腫瘤位于胃上部且胃可以保留1/2以上者，可采取近端胃切除術。文獻[6]報道，全胃切除術與近端胃切除術的術后生存率及生活質量方面的差異無統計學意義。
2 進展期AEG的治療
進展期AEG的治愈性切除是AEG的獨立預后因素，因此在確定治療方針時應充分把握住AEG的進展程度和各型的生物學行為，因型醫治、制定策略。SiewertⅠ型AEG主要是參照食管下段癌的治療原則，《日本食管癌診療指南》第10版規定[7]： 0期內鏡治療，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（T1b～T3）期外科治療，Ⅲ（T4）及Ⅳ期施以放化療為主的治療方針。廣泛的腹主動脈周圍淋巴結轉移、遠隔臟器轉移和其他臟器浸潤是化放療的適應證，但T4的膈肌浸潤，若合并切除能夠成為R0切除時應積極手術。Siewert Ⅱ型及Ⅲ型的治療原則主要參照《日本胃癌治療指南》（第3版）[2]，按照分期選擇治療方針：ⅠA（T1a）期內鏡治療，ⅠA（T1b）/Ⅱ/Ⅲ（T1b-T4b）期外科治療，Ⅳ期化放療、對癥治療。SiewertⅠ型AEG的縱隔淋巴結清掃是治愈性切除的重要環節，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的重點是腹部手術和腹腔淋巴結清掃。
2.1 合理的手術徑路選擇
AEG的手術徑路有單純開腹手術，開腹、左開胸手術（分別），左胸腹連續切開，開腹胸骨縱切開，開腹、右開胸（分別），左開胸經膈肌手術，開腹胸骨縱切開、右開胸手術，開腹膈肌切開，開腹、非開胸的食管拔除手術等，但臨床上最常用的徑路是左胸腹聯合切除手術、右胸腹聯合切除手術和經腹經食管裂孔手術。Siewert等[8]在對1 002例AEG的解析后指出，對SiewertⅠ型應作為食管癌采取右開胸開腹手術，對SiewertⅡ型及Ⅲ型應作為胃癌采取經腹食管裂孔手術。
荷蘭一項針對AEG SiewertⅠ型及Ⅱ型AEG的多中心前瞻性研究（Dutch trials）[9]，比較了經右開胸開腹食管切除術（right thoracic approach：RTA）與經腹食管裂孔的食管切除術（transhiatal esophagectomy：TH）的優劣性，術后并發癥發生率RTA組為57%，TH組為27%（P＜0.001）；ICU住院時間RTA組為6 d，TH組為2 d（P＜0.001）；總住院時間RTA組為19 d，TH組為15 d（P＜0.001）；兩組住院病死率無差異；上述數據顯示出RTA具有更大的手術侵襲及并發癥發生率；Siewert Ⅰ型AEG 5年生存率RTA組為51%，TH組為37%（P=0.33），然而淋巴結轉移陽性者的5年無病生存率為64%比23%（P=0.02）。該研究結果提示，RTA組具有改善預后的效果。基于此研究結果，對Siewert Ⅰ型AEG含上縱隔淋巴結行RTA＋2區域的淋巴結清掃是必要的，右開胸開腹手術具有改善預后的價值，但SiewertⅡ型AEG未顯示出其優越性，故對SiewertⅡ型AEG不推薦經胸手術。
SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的治療方針主張采取經腹食管裂孔擴大全胃切除術、D2淋巴結清掃。日本的JCOG9502臨床試驗[10]是以食管浸潤在3 cm以下的食管浸潤胃癌為對象，行左胸腹徑路（left thoracoabdominal approach，LTA）切除術與經腹食管裂孔切除手術的一項多中心、前瞻性的隨機對照研究。兩者比較結果顯示，術后的總生存時間、無病生存率和5年生存率經腹食管裂孔組優于LTA組，但差異無統計學意義；5年生存率，經腹食管裂孔手術組為53.4%，LTA組為38.9%（P=0.93）；然而術后并發癥發生率LTA組高于經腹食管裂孔手術組（49%比34%，P=0.06）；經腹食管裂孔組及LTA組的住院期間病死率為0比4%（P=0.25）。基于上述結果，Sasako等[10]提出，對SiewertⅡ/Ⅲ型AEG和食管浸潤癌直徑＜3 cm者不選擇經胸腹手術，推薦下段食管切除術以及盡可能的食管旁淋巴結清掃的開腹經食管裂孔的切除術。
進展期AEG的手術范圍廣、大且繁雜，手術侵襲性和并發癥發生率高，因此，選擇手術方式時應充分考慮Siewert分型及其特征來確定食管切除范圍、胃切除范圍、淋巴結清掃范圍以及合理的手術徑路。右開胸開腹手術徑路主要是針對SiewertⅠ型AEG，包括上縱隔淋巴結區域清掃的食管次全切除術、近端胃切除術及胃管重建術；AEG很少有頸部淋巴結轉移，故通常可省略清掃；該手術徑路的視野清晰，行縱隔淋巴結全域清掃方便，食管的切除長度不受限制可滿足食管的次全切除，切緣的安全性高。左開胸開腹手術食管切除高度可達左下肺靜脈，行淋巴結清掃和吻合容易，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結轉移主要位于中、下縱隔及腹部，對腫瘤侵犯食管＞3 cm者單純經腹徑路難以獲得治愈性切除，因此，左開胸開腹手術則成為首選方式，但該術式不能清掃上縱隔淋巴結，只能清掃到No.107組淋巴結；另外，食管斷端陽性時需追加食管切除、胃食管頸部吻合。開腹經食管裂孔手術可切除的食管長度為6～7 cm，但考慮到淋巴結清掃和吻合，故對食管浸潤達3 cm以上者該手術徑路不作為首選方式。對Siewert Ⅲ型AEG主張行經腹食管裂孔手術、全胃切除術及D2淋巴結清掃。
2.2 AEG的淋巴結清掃
2.2.1 縱隔淋巴結的清掃范圍
AEG的淋巴結轉移有縱隔和腹腔兩個方向的轉移。Meier等[11]報道，AEG的縱隔內淋巴結轉移率為5%～30%；Kakeji等[12]報道的129例AEG（腺癌）淋巴結轉移的病理學檢查結果：頸部為1%，上、中縱隔均為2%，其中No.110組為2%，No.111組和No.112組均為1%；腹腔內No.1、2、3及7組均在20%以上，No.8、9、10及11組均在7%以上，提示AEG具有高頻度的腹部淋巴結轉移率；食管浸潤達1 cm以上，淋巴結轉移率隨浸潤長度的增長而上升且向中、上縱隔的轉移增加，轉移部位No.108組為33%，No.104組為8%，No.107組為8%，No.110組為20%，No.112組為20%。日本孝富士等[13]報道115例AEG，伴縱隔淋巴結轉移20例（17.4%），轉移部位為No.107～No.111組，No.114組有17例，No.111組有18例；同時指出縱隔淋巴結的轉移率伴隨食管浸潤的長度增長而升高：5例0～9 mm者為0；25例10～19 mm者為8.0%；9例20～29 mm者為22.2%；12例30～40 mm者為33.3%；7例40 mm以上者為71.4%。Siewert等[14]報道1 602例AEG，縱隔淋巴結轉移率Ⅰ型為65%，Ⅱ型為12%，Ⅲ型為6%；Ⅰ型上縱隔為15%，Ⅱ、Ⅲ型上縱隔為1%。歐美的研究[14-15]含上縱隔的2區域或3區域的淋巴結清掃具有有效的局部抑制作用，其局部復發率僅為3.2%～5.2%。日本的標準[1, 16]淋巴結清掃技術是含No.101組淋巴結的2區域清掃，如診斷頸部淋巴結轉移時采用3區域清掃。Fujita等[16]報道1 289例AEG的淋巴結轉移頻度及清掃效果，指出若腫瘤以食管側為主，上縱隔淋巴結轉移頻度低，清掃效果佳，可改善預后；若以胃側為主時，下縱隔淋巴結清掃有效，但No.110組以外淋巴結的清掃可省略。按照日本的《食管癌處理規約》第10版[7]，將腫瘤占據食管胃結合部食管側為主者（EG癌）的No.106、107、109及112組淋巴結和腫瘤占據食管胃結合部胃側為主者（GE癌）的No.108、110、111及112組淋巴結定義為第3站。因此，為了達到D3清掃，主張EG癌采取右側開胸手術，含頸部淋巴結的2區域清掃；GE癌則采取左側開胸開腹手術，頸部淋巴結清掃省略，伴下縱隔淋巴結清掃和腹部D2清掃。
2.2.2 腹腔內淋巴結清掃范圍
Siewert等[8]的研究顯示，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結轉移主要在腹腔內，其轉移率No.1組為67.8%，No.2組為56.9%，No.3組為67.8%。Pedrazzani等[15]報道，Siewert Ⅱ型AEG的縱隔淋巴結轉移率為15%～30%，賁門處為65%，腹腔動脈周圍為25%，胃大彎側為15%；Siewert Ⅲ型AEG的縱隔淋巴結轉移率為5%～9%，腹腔動脈周圍為29%～39%，幽門處為1%～10%，賁門處為20%～52%，胃小彎側為34%～85%，胃大彎側為14%～33%。另外，AEG的跳躍性淋巴結轉移也是應高度重視的事件。D’Journo等[17]報道，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型pN1有36.4%腫瘤近旁的淋巴結轉移陰性，但有上縱隔和腹腔動脈周圍淋巴結陽性病例存在。因此，以R0切除為目的的系統性、預防性的徹底淋巴結清掃是必要的。基于上述認識和諸多研究，腹腔內淋巴結是各型AEG的主要轉移部位，因此，對這些區域的淋巴結的清掃是勢在必行的。
2.2.3 No.10及11組淋巴結與脾切除
No.10及11組淋巴結轉移率，遠藤和也等[18]的統計資料顯示，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG的No.10組淋巴結轉移率，癌的浸潤深度達漿膜下層（SS）時為8.8%，露出漿膜（Se）為12.8%，浸潤周圍臟器（Si）為40.0%；No. 11組淋巴結轉移率，浸潤肌層（mp）時為13.5%，SS為8.6%，Se為8.1%，Si為20.0%。若原發灶或轉移的淋巴結存在胰實質的浸潤，且具備R0切除條件時可進行聯合臟器切除，但不主張為預防性清掃目的的胰脾聯合切除。關于脾切除的問題，諸多文獻顯示其并未改善長期生存率。日本《胃癌治療指南》第3版[2]中指出，位于胃上部領域中的進展期癌推薦為了No.10組淋巴結清掃的脾切除，但JCOG-0110-MF試驗正在對此進行驗證。
綜上所述，現有的研究證明，各型AEG雖呈雙向性淋巴結轉移，但主要是向下至腹部淋巴結為主，淋巴結清掃應以腹部為重點；對縱隔淋巴結的清掃則應依腫瘤部位、類型、分期以及食管浸潤的不同而合理選擇。目前，關于淋巴結清掃達成的共識是，Siewert Ⅰ型AEG縱隔淋巴結轉移率高，宜選擇經右胸經腹手術路徑兩野淋巴結的清掃；對Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG、食管浸潤在3 cm以內者則采取經腹食管裂孔的路徑，行全胃切除及下縱隔淋巴結清掃和腹腔的D2清掃是必要的。
3 食管和胃的切除范圍
3.1 食管的切除范圍
食管切除斷端距離是AEG外科治療時的重要問題之一。歐洲的研究[19]證實，治愈性切除的3.8 cm以上的切除斷端距離是獨立的預后因素。因此，確保AEG的食管切除斷端的安全距離至關重要。日本的切除斷端安全距離是以3 cm以及歐洲是以4 cm為目標。古河洋等[20]的食管切除范圍的研究即對能夠判定食管浸潤方式的80例AEG病例進行病理組織學分析，按食管浸潤方式分為4型： ①黏膜型（黏膜內），②局限浸潤型（黏膜下層至深層），③彌漫浸潤型（黏膜下層至深層），④脈管型（淋巴結浸潤陽性，血管浸潤陽性）；早期AEG無食管浸潤，進展期AEG主要向食管深層浸潤，黏膜層無法判定浸潤范圍，因此，主張只要食管黏膜下有浸潤則應切除食管達5 cm以上。平井敏弘[21]對100例食管浸潤癌的標本進行組織學檢查，發現24例中有食管壁內跳躍轉移者10例（41.7%）；另外，大體上的切除斷端的距離與組織學距離有差異，尤其是低分化型腺癌。同時應考慮到切除標本的自然收縮率為35%，固定標本的收縮率為79%。因此，在確定食管的切除范圍時主張對分化型癌食管浸潤長度為20 mm時，食管切除的長度在活體上最長應為50 mm；對低分化型癌食管浸潤長度為20 mm時，食管切除的長度在活體上最長應為69 mm；至少應以40～50 mm為目標切斷線。Barbour等[19]報道505例的pM狀態的分析結果，pM0病例，食管切除斷端距離范圍為0.2～16.0 cm，中央值為3.5 cm；pM1病例，食管切除斷端距離范圍為0～8.0 cm，中央值為0.7 cm。按Siewert分型，食管切除斷端距離中央值，Ⅰ型為3.5 cm，Ⅱ型為4.0 cm，Ⅲ型為2.5 cm。因此，在決定食管切除范圍時，應充分注意食管內浸潤及轉移的特點，食管切除斷端距離至少要在5 cm以上，以及術中必須行冰凍病理學檢查，確保切緣陰性。
3.2 胃的切除范圍
AEG的胃切除范圍的選擇不僅要參考Siewert的分型，同時也是根據癌腫的浸潤深度來確定。Siewert Ⅰ型AEG通常選擇食管次全切、近端胃切除術，殘胃以胃管的方式行食管胃吻合重建；Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG其切除范圍及標準術式是全胃切除及D2清掃，而近端胃切除，僅限于T1N0病例且殘胃能保留1/2以上者。
4 影響AEG的預后因素
歐、美、日等國家的AEG患者的5年生存率為38%～52%，SiewertⅠ型為4.8%～50.0%，Siewert Ⅱ型為27.5%～50.0%，Siewert Ⅲ型為20.0%～47.4%[14]。根治度、淋巴結轉移率、轉移個數、淋巴管侵襲、浸潤深度和組織學類型是AEG的重要預后影響因素；外科手術干預中R0切除是重要因素。Hasegawa等[22]認為，AEG的長期生存與切緣狀態相關。Barbour等[19]對275例（R0清掃淋巴結多于15個）患者的分析結果顯示，食管切除斷端距離＞3.8 cm，其5年生存率為47%，但是當其≤3.8 cm時，其5年生存率則降為29%（P=0.004）。食管切除斷端距離＞3.8 cm是有意義的重要預后因素，但當淋巴結轉移數＞6枚時則成為了全身性疾病，食管切除斷端距離將不再是預后因素。關于食管切除斷端的最小風險切除距離多數文獻報道為4～12 cm，乃至全食管切除。預防性、系統性的淋巴結清掃是獲得局部控制的重要因素，其對AEG患者術后的生存率至關重要。日本一個單中心的回顧性研究結果[23]提示，R0切除后5年生存率SiewertⅠ型AEG為51.4%，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG分別為51.8%和62.6%；從AEG的淋巴結清掃效果分析，對No.1、2、3及7組淋巴結的清掃將顯著改善5年生存率。Biffi等[24]研究認為，清掃的淋巴結數＞15枚時可以提高長期生存率。
綜上所訴，AEG的外科手術治療毫無疑問的是治愈性切除（R0切除）至關重要；其中對食管及胃的切除范圍的把握和淋巴結清掃技術的可靠性直接影響了局部控制的質量和清掃效果。因此，努力提高真正意義上的R0切除是提高AEG患者的長期生存率的重要手段。