引用本文： 韓兆杰, 宋志芳, 蘇建華, 劉倫旭, 車國衛. 單胸腔引流管在肺癌術后快速康復中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 7-10. doi: 10.7507/1007-4848.20140004 復制
肺葉切除術和淋巴結清掃術仍是目前治療肺癌的標準方法，不論是胸腔鏡或是常規開胸手術，術后傳統的胸腔引流方法是兩根引流管（一根在前上引流氣體，另一根后下引流液體），應用傳統胸腔引流術（雙引流管）能夠充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復張[1-2]。術后快速康復和對生活質量的需求使傳統引流方法的缺點和不足越來越明顯，主要表現在術后疼痛，既不利于患者排痰和肺復張，并不利于患者活動和物理康復訓練等[3-4]。若肺葉切除術后（尤其是上葉）用單根胸腔引流管（單引流管）能否將氣體和液體同時引流徹底，是否有助于肺復張，是否能達到雙引流管的效果？我科2009年3～12月連續100例肺手術患者分別應用雙引流管和單引流管回答了上述問題，現分析其臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2009年3～12月四川大學華西醫院胸外科兩個醫療組連續100例肺癌患者，排除標準為：（1）腫瘤侵犯胸壁者；（2）全肺切除術者；（3）術后并發嚴重肺癌感染需要呼吸機輔助呼吸者；（4）術后出血需要再次手術止血者。
排除全肺切除患者4例，術后出血和肺持續漏氣需要再次手術的3例，合格病例共93例。其中男68例、女35例，平均年齡（58.3±9.5）歲。鱗癌28例，腺癌45例，腺鱗癌15例，小細胞癌2例，大細胞癌3例。2009UICC分期Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb）23例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb）56例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb）14例。行開胸肺葉切除術32例，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術8例，完全胸腔鏡肺葉切除術（VAST）53例。其中單引流管組46例，雙引流管組47例。
1.2 方法
1.2.1 材料與放置方法
胸腔鏡肺葉切除應用單向式[5]，而開胸組應用后外側標準切口。胸腔引流管統一選用揚州市邗江華飛醫療器件廠生產的一次性使用硅橡膠28F和32F引流管或24F蕈形尿管。單引流管組是將28F硅橡膠引流管從腋中線第7肋間經后胸壁或前胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔[6]，且均不加用負壓吸引[7]。雙引流管組：24F蕈形尿管從切口肋間的下一肋間腋前線（VATS組，則從第3或4肋間觀察孔）置入胸頂；另一根是將32F硅橡膠引流管從腋中線第7肋間置入胸腔內10 cm左右。
1.2.2 術后處理方法
兩組患者術后均應用相同的水封引流瓶，雙引流管用雙引流瓶。術后所有患者均在胸外ICU病房過夜，并間斷負壓吸引。拔管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。第2 d若無禁忌證均回到胸外科病房，對單引流管組，必要時要平臥位（有時頭低位）時讓患者咳嗽。每天記錄胸腔引流量，并觀察氣體溢出情況。根據氣體和液體量決定行胸部X線片檢查時間，并根據其結果決定是否拔除引流管。雙引流管組，若兩管不能同時拔除時，根據情況決定先拔除上管或下管，而在拔除另外1根引流管前再次行胸部X線片。
術后疼痛處理均應用鎮痛泵（5 mg loading dose followed by 1.0～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。
1.2.3 觀察參數和記錄
手術前記錄：年齡、性別、病理和分期。手術中記錄：手術方式、切除肺葉和葉間裂處理方法。手術后觀察胸腔引流量、引流時間、術后住院時間、皮下氣腫、胸部X線提示積氣和積液量，再次置管等相關并發癥發生情況。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 16.0軟件包，計數資料采用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組肺癌患者臨床資料比較
兩個醫療組術前、術中和術后處理方法相似。兩組患者前相關指標及手術方法見表 1。單引流管組開胸手術病例數顯著多于雙引流管組（P<0.05），而雙引流管組VATS手術數顯著多于單引流管組（P<0.05），但兩組行肺上葉切除術患者差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組肺癌患者臨床資料及手術方法分析（2.2 兩組臨床效果分析
雙引流管組胸腔引流量多于單引流管組（P<0.05）。二者術后平均帶管時間及平均住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，兩組間術后復查胸部X線片顯示皮下氣腫、胸腔積氣、積液的發生率和再次置管率差異均無統計學意義（P>0.05）。單根引流管對術后胸腔內積氣、積液的引流效果與雙根引流管相近，見表 2。
表2
兩組術后胸腔引流相關指標與并發癥比較（3 討論
胸腔閉式引流術經過近百年的臨床應用和不斷改進，已形成被廣泛接受和應用的方法，能夠充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復張，是其被胸外科醫生廣泛接受和應用的主要原因。當前已發表文獻關于單引流管與傳統雙引流管的引流效果及相關并發癥分析，均提示單引流管效果相當或優于雙引流管，且并沒有增加相關并發癥。Gómez-Carot等[8]應用24FBD單引流管60例與雙引流管59例隨機對照研究表明，兩種方法在術后的并發癥和死亡率，皮下氣腫、氣液殘留、拔管時間和需要再次置管差異無統計學意義；而麻醉藥用量則雙引流管要多于單引流管，既單引流管引起疼痛輕。Icard等[9]應用24FBD對連續100例肺葉切除術后進行胸腔引流觀察表明，無1例患者需要再次手術或置管，引流管留置時間平均5 d，90%患者能按時拔管，作者認為肺葉切除術后單引流管的有效性和安全性與雙引流管相當。
但也有報道單胸腔引流管不但疼痛減輕明顯，而且引流量也顯著減少。Okur等[10]對100例肺葉切除術后應用32FBD引流，隨機分為兩組，結果表明：單引流管組胸腔引流量顯著少于雙引流管組[（600±43.2）mlvs.（896±56.2）ml，P<0.001），平均術后視覺模擬評分（the visual analogue scale，VAS）在術后第2 d單引流管組顯著低于雙引流管組（4.28±0.21 vs. 5.10±0.23，P=0.014）；而第2周VAS評分單引流管組明顯高于雙引流管組（1.48±0.13 vs. 2.00±0.17，P=0.01）。我們的研究表明單引流管組術后引流量明顯少于雙引流管組，目前分析可能與單引流管組對胸膜的刺激性小有關，另外單引流管帶管時間短，也減少了引流量。Pawelczyk等[11]對183例肺葉切除術后，93例應用單引流管，90例雙引流管。結果顯示，二者引流量、需要支氣管鏡吸痰和再次置管、術后相關并發癥及死亡率差異無統計學意義；單引流管組患者住院時間顯著短于雙引流管組（7.6 d vs. 9.0 d，P=0.001）；止痛藥應用時間單引流管組短于雙引流管組（4.8 d vs.5.6 d，P=0.0001）；抗炎藥應用時間單引流管組短于雙引流管組（6.8 d vs. 7.7 d，P=0.002）；術后第4 d雙引流管導致疼痛顯著強于單引流管組。單引流管組每例患者治療費用平均降低125歐元。我們的研究結果也發現單引流管組各種效果不低于雙引流管組，且均有減少的趨勢，也沒有增加相關并發癥（如皮下氣腫、術后胸腔積液、積氣），結合本研究結果，兩組間差異無統計學意義可能主要與樣本量少有關。
肺葉切除術后安置單根引流管的主要優點與手術切除方法無關[12]。但與肺癌疾病的種類有關（膿胸外的肺部疾病均適用）。但也有作者認為若有下列情況則應選擇雙引流管：（1）肺葉間裂發育不全；（2）術前接受放療；（3）胸腔廣泛粘連；（4）余肺正壓通氣后不能充滿胸腔；（5）腫瘤侵犯胸壁（T3）；（6）術前有凝血障礙、心、腎、肝疾病[13-15]。
我們的初步研究結果表明單引流管的臨床應用效果優于或等同于雙引流管，同時單引流管對胸膜的刺激小，術后引流量少，疼痛輕，便于翻身活動，患者又能有效地配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康復，住院時間短，不僅為患者節約了費用，又增加了床位周轉，具有良好的社會效益，值得推廣。
肺葉切除術和淋巴結清掃術仍是目前治療肺癌的標準方法，不論是胸腔鏡或是常規開胸手術，術后傳統的胸腔引流方法是兩根引流管（一根在前上引流氣體，另一根后下引流液體），應用傳統胸腔引流術（雙引流管）能夠充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復張[1-2]。術后快速康復和對生活質量的需求使傳統引流方法的缺點和不足越來越明顯，主要表現在術后疼痛，既不利于患者排痰和肺復張，并不利于患者活動和物理康復訓練等[3-4]。若肺葉切除術后（尤其是上葉）用單根胸腔引流管（單引流管）能否將氣體和液體同時引流徹底，是否有助于肺復張，是否能達到雙引流管的效果？我科2009年3～12月連續100例肺手術患者分別應用雙引流管和單引流管回答了上述問題，現分析其臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2009年3～12月四川大學華西醫院胸外科兩個醫療組連續100例肺癌患者，排除標準為：（1）腫瘤侵犯胸壁者；（2）全肺切除術者；（3）術后并發嚴重肺癌感染需要呼吸機輔助呼吸者；（4）術后出血需要再次手術止血者。
排除全肺切除患者4例，術后出血和肺持續漏氣需要再次手術的3例，合格病例共93例。其中男68例、女35例，平均年齡（58.3±9.5）歲。鱗癌28例，腺癌45例，腺鱗癌15例，小細胞癌2例，大細胞癌3例。2009UICC分期Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb）23例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb）56例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb）14例。行開胸肺葉切除術32例，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術8例，完全胸腔鏡肺葉切除術（VAST）53例。其中單引流管組46例，雙引流管組47例。
1.2 方法
1.2.1 材料與放置方法
胸腔鏡肺葉切除應用單向式[5]，而開胸組應用后外側標準切口。胸腔引流管統一選用揚州市邗江華飛醫療器件廠生產的一次性使用硅橡膠28F和32F引流管或24F蕈形尿管。單引流管組是將28F硅橡膠引流管從腋中線第7肋間經后胸壁或前胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔[6]，且均不加用負壓吸引[7]。雙引流管組：24F蕈形尿管從切口肋間的下一肋間腋前線（VATS組，則從第3或4肋間觀察孔）置入胸頂；另一根是將32F硅橡膠引流管從腋中線第7肋間置入胸腔內10 cm左右。
1.2.2 術后處理方法
兩組患者術后均應用相同的水封引流瓶，雙引流管用雙引流瓶。術后所有患者均在胸外ICU病房過夜，并間斷負壓吸引。拔管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。第2 d若無禁忌證均回到胸外科病房，對單引流管組，必要時要平臥位（有時頭低位）時讓患者咳嗽。每天記錄胸腔引流量，并觀察氣體溢出情況。根據氣體和液體量決定行胸部X線片檢查時間，并根據其結果決定是否拔除引流管。雙引流管組，若兩管不能同時拔除時，根據情況決定先拔除上管或下管，而在拔除另外1根引流管前再次行胸部X線片。
術后疼痛處理均應用鎮痛泵（5 mg loading dose followed by 1.0～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。
1.2.3 觀察參數和記錄
手術前記錄：年齡、性別、病理和分期。手術中記錄：手術方式、切除肺葉和葉間裂處理方法。手術后觀察胸腔引流量、引流時間、術后住院時間、皮下氣腫、胸部X線提示積氣和積液量，再次置管等相關并發癥發生情況。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 16.0軟件包，計數資料采用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組肺癌患者臨床資料比較
兩個醫療組術前、術中和術后處理方法相似。兩組患者前相關指標及手術方法見表 1。單引流管組開胸手術病例數顯著多于雙引流管組（P<0.05），而雙引流管組VATS手術數顯著多于單引流管組（P<0.05），但兩組行肺上葉切除術患者差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組肺癌患者臨床資料及手術方法分析（2.2 兩組臨床效果分析
雙引流管組胸腔引流量多于單引流管組（P<0.05）。二者術后平均帶管時間及平均住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，兩組間術后復查胸部X線片顯示皮下氣腫、胸腔積氣、積液的發生率和再次置管率差異均無統計學意義（P>0.05）。單根引流管對術后胸腔內積氣、積液的引流效果與雙根引流管相近，見表 2。
表2
兩組術后胸腔引流相關指標與并發癥比較（3 討論
胸腔閉式引流術經過近百年的臨床應用和不斷改進，已形成被廣泛接受和應用的方法，能夠充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復張，是其被胸外科醫生廣泛接受和應用的主要原因。當前已發表文獻關于單引流管與傳統雙引流管的引流效果及相關并發癥分析，均提示單引流管效果相當或優于雙引流管，且并沒有增加相關并發癥。Gómez-Carot等[8]應用24FBD單引流管60例與雙引流管59例隨機對照研究表明，兩種方法在術后的并發癥和死亡率，皮下氣腫、氣液殘留、拔管時間和需要再次置管差異無統計學意義；而麻醉藥用量則雙引流管要多于單引流管，既單引流管引起疼痛輕。Icard等[9]應用24FBD對連續100例肺葉切除術后進行胸腔引流觀察表明，無1例患者需要再次手術或置管，引流管留置時間平均5 d，90%患者能按時拔管，作者認為肺葉切除術后單引流管的有效性和安全性與雙引流管相當。
但也有報道單胸腔引流管不但疼痛減輕明顯，而且引流量也顯著減少。Okur等[10]對100例肺葉切除術后應用32FBD引流，隨機分為兩組，結果表明：單引流管組胸腔引流量顯著少于雙引流管組[（600±43.2）mlvs.（896±56.2）ml，P<0.001），平均術后視覺模擬評分（the visual analogue scale，VAS）在術后第2 d單引流管組顯著低于雙引流管組（4.28±0.21 vs. 5.10±0.23，P=0.014）；而第2周VAS評分單引流管組明顯高于雙引流管組（1.48±0.13 vs. 2.00±0.17，P=0.01）。我們的研究表明單引流管組術后引流量明顯少于雙引流管組，目前分析可能與單引流管組對胸膜的刺激性小有關，另外單引流管帶管時間短，也減少了引流量。Pawelczyk等[11]對183例肺葉切除術后，93例應用單引流管，90例雙引流管。結果顯示，二者引流量、需要支氣管鏡吸痰和再次置管、術后相關并發癥及死亡率差異無統計學意義；單引流管組患者住院時間顯著短于雙引流管組（7.6 d vs. 9.0 d，P=0.001）；止痛藥應用時間單引流管組短于雙引流管組（4.8 d vs.5.6 d，P=0.0001）；抗炎藥應用時間單引流管組短于雙引流管組（6.8 d vs. 7.7 d，P=0.002）；術后第4 d雙引流管導致疼痛顯著強于單引流管組。單引流管組每例患者治療費用平均降低125歐元。我們的研究結果也發現單引流管組各種效果不低于雙引流管組，且均有減少的趨勢，也沒有增加相關并發癥（如皮下氣腫、術后胸腔積液、積氣），結合本研究結果，兩組間差異無統計學意義可能主要與樣本量少有關。
肺葉切除術后安置單根引流管的主要優點與手術切除方法無關[12]。但與肺癌疾病的種類有關（膿胸外的肺部疾病均適用）。但也有作者認為若有下列情況則應選擇雙引流管：（1）肺葉間裂發育不全；（2）術前接受放療；（3）胸腔廣泛粘連；（4）余肺正壓通氣后不能充滿胸腔；（5）腫瘤侵犯胸壁（T3）；（6）術前有凝血障礙、心、腎、肝疾病[13-15]。
我們的初步研究結果表明單引流管的臨床應用效果優于或等同于雙引流管，同時單引流管對胸膜的刺激小，術后引流量少，疼痛輕，便于翻身活動，患者又能有效地配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康復，住院時間短，不僅為患者節約了費用，又增加了床位周轉，具有良好的社會效益，值得推廣。
