引用本文： 姚靈琦, 常嘯巖, 沈志平, 王開宇, 李毅, 徐昊, 張臨友. 全孔機器人與胸腔鏡在ⅠA期非小細胞肺癌肺葉切除術中療效比較的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1390-1395. doi: 10.7507/1007-4848.202303029 復制
肺癌作為全球死亡率最高的癌癥，其5年生存率僅有17.8%，在全球范圍內已造成巨大的醫療負擔[1]。其中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺癌病例的85%[2]。目前NSCLC的治療多種多樣，包括手術治療、放射治療、化學治療、免疫治療及靶向治療等。而對于早期NSCLC，手術切除是治療Ⅰ期或Ⅱ期疾病的推薦選擇[3]。
20世紀90年代興起的電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被廣大胸外科醫師接受，越來越多證據[4-6]表明，VATS能夠有效減少術中出血量、縮短住院時間、減輕患者疼痛感等。隨著經驗的累積，VATS肺癌根治術被認為是NSCLC的推薦術式。然而VATS仍存在器械操作活動度有限、二維成像使術者的三維空間感知能力較差等局限性。近年來興起的機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）由于其三維光學、多角度的靈活器械手腕以及符合人體工學的設計為國內外胸外科醫生提供了新的肺癌微創治療選擇。部分研究[7-9]也已證明了其安全性與腫瘤學效應。本研究旨在比較全孔RATS與VATS在ⅠA期NSCLC患者的近期臨床效果，探討RATS用于早期肺癌患者是否具有優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年6月—2022年6月于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科同一術者行肺葉切除加淋巴結清掃術且術后病理分期為ⅠA期NSCLC患者的臨床資料。入院獲取患者及其家屬知情同意后，收集患者基線資料及圍手術期相關數據。納入標準：腫瘤最大直徑≤30 mm、單一肺葉多發病灶或結節位置位于肺內帶，術中行肺葉切除加淋巴結清掃術，術后病理分期為ⅠA期NSCLC患者；肺癌根治術符合R0切除標準；既往無胸部手術史、外傷史。排除標準：心肺功能較差無法耐受手術者。按手術方式，將患者分為RATS組和VATS組。
1.2 圍手術期準備
患者入院時需接受護理組術前宣教指導，對患者進行物理康復預訓練，術前嚴格戒煙忌酒2周，通過霧化吸入霧化劑改善呼吸功能。所有患者入院后均完善血常規、凝血象、生化檢測、心電圖、心臟彩色超聲及肺功能等相關檢驗檢查評估患者全身情況，通過頭顱磁共振、全身骨掃描、肝膽脾及泌尿系統彩色超聲排除遠處轉移。
術后常規抗炎、止痛及霧化吸入。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后24 h疼痛程度。每日觀察引流量。術后第1 d完善胸部X線片檢查，以評估是否出現肺漏氣、肺不張及胸腔積液等并發癥。待24 h內引流瓶液體≤200 mL且無血性或膿性引流液、術后胸部X線片提示肺部復張良好并且無肺漏氣等癥狀，予以拔除引流管。術后推薦患者腹式呼吸和快步走等方式進行肺功能康復訓練，鼓勵術后早期下床活動。
1.3 手術方法
所有患者采取雙腔氣管插管后健側單肺通氣，取健側臥位，腋下墊高，雙臂屈曲并固定。通過調整手術臺使患者體位呈折刀位，以便增加肋間隙寬度。
VATS組：術區常規消毒鋪巾。取腋中線第7肋間10 mm切口，放置Trocar，置入鏡頭探查胸腔，直視下取腋前線第4肋間30 mm切口為操作孔。肺葉切除后，于操作孔取出切除肺葉送至術中快速冰凍病理檢查，依據病理結果進行淋巴結清掃術，并送至術后病理檢查。術畢于第7肋間置入引流管，逐層關胸。
RATS組：采取3臂全孔布局。全孔布局的主要優勢在于能使肺部免于暴露在手術室涼爽干燥的空氣中。胸腔密閉性輔以人工氣胸（濕潤CO2）后能夠增加肋間隙寬度，避免Trocar對肋間神經的卡壓，減輕患者術后疼痛；并且使膈肌下移，肺部塌陷，增加胸腔及縱隔區內可操作空間[10]。于腋中線第8肋間取8 mm切口作為進鏡孔，置入Trocar，連接人工氣胸，調節壓力至8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入鏡頭。直視下取腋前線第7肋間或進鏡孔水平向前8 cm處8 mm切口，作為操作孔。腋后線第9肋間或進鏡孔水平下向后8 cm處取8 mm切口作為另一操作孔。機器人左臂使用Cadiere鉗，右臂使用Maryland鉗。鏡頭直視下取鎖骨中線第4肋間10 mm切口作為輔助孔，置入Trocar，助手可以通過此孔放置無損傷抓鉗、吸引器及直線切割閉合器輔助術者完成手術操作。此切口布局需依據患者體型作適當調整。切除肺葉后，適當延長輔助孔，取出肺葉后送至術中快速冰凍病理檢查。依據病理結果進行淋巴結清掃術，并送至術后病理檢查。術畢于進鏡孔置入引流管，逐層關胸。
1.4 術后隨訪
患者出院后每3個月通過門診及電話進行隨訪，隨訪內容包括有無腫瘤復發及死亡等情況，隨訪時間為1年。
1.5 統計學分析
統計數據使用SPSS 26.0軟件進行分析。分類變量用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。對于連續性變量，首先利用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的變量采用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的變量采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。對符合正態分布的變量進一步行方差齊性檢驗，確定方差齊后組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-Whitney U檢驗；不符合正態分布的變量組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。使用Hodges-Lehmann法計算中位數差值及其95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過哈爾濱醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審查批準，批件號：KY2021-162。
2 結果
2.1 患者基線資料
本研究共納入177例患者，其中RATS組83例，VATS組94例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、基礎疾病、吸煙史、肺功能（第1秒用力呼氣容積、1秒率）、切除部位、病理類型及病理最大徑等差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組數據具有可比性；見表1。
表1
RATS組與VATS組患者基線資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均順利完成手術，未發生中轉開胸。RATS組術中出血量較VATS組減少（P＜0.001），且患者術后疼痛感更輕（P=0.002），可見RATS能夠有效減少術中副損傷。在淋巴結清掃方面，RATS組在淋巴結清掃站數與個數上更優（P<0.05）。RATS組術后第1 d引流量明顯減少（P=0.015），但術后總引流量與VATS組差異無統計學意義（P=0.080）。RATS組術后帶管時間（P=0.031）與術后住院時間（P<0.001）明顯縮短。在術后并發癥方面，兩組患者主要并發癥為肺漏氣、術后肺部感染、胸腔積液及肺不張，未發生心律失常及術后切口感染等并發癥，兩組并發癥差異無統計學意義（P=0.523）。RATS組患者住院費用較高（P<0.001）；見表2。
表2
RATS組與VATS組圍手術期資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
隨著現代外科技術“微創-精準”理念的提出，患者已經不再僅僅滿足于腫瘤的完整切除，同時關注術后舒適度與生活質量。自20世紀90年代初首次報道通過VATS進行微創肺葉切除術以來，VATS已被廣泛用于肺切除術，但VATS技術仍存在一些缺陷，如非人體工學器械的支點效應、二維視圖及學習曲線較長等。在這一前提下，RATS整合了VATS的優點，同時克服了VATS的局限性，RATS系統提供精細的三維高分辨率圖像和改進的人體工學器械，使外科醫生能夠準確地進行操作，并提供了比VATS更高的靈活性。出色的器械可操作性和額外的器械運動范圍，這是VATS所不具備的。因此，近年來RATS肺葉切除術得到一定程度的推廣。
既往多項研究[11-12]表明，RATS相較于VATS手術時間更長，主要在于外科醫生在學習曲線上升期，RATS經驗不足，并且機器人裝機時間也被計入總手術時間內。而在本次研究中，RATS組手術時間與VATS組相當，主要原因在于以下幾點：首先術者與助手均提前完成資格培訓，對RATS系統的使用有了初步了解；其次，術者已具有相當熟練的開胸手術與VATS手術經驗，已能夠應對絕大多數術中不良事件的發生；最后本中心切口布局選擇3臂全孔布局，切口位置不會影響器械臂的活動度，對氣管與血管的處理較為容易。人工氣胸法使得術者操作空間更大，減少了術者對助手的依賴，術者操作過程更為平穩。學習曲線將會隨著經驗的增加而逐漸縮短。這也與Wei等[13]的研究結果一致。
術中失血主要由淋巴結清掃時血管損傷所致。RATS系統擁有雙眼3D成像效果，并可以在不失真的情況下高倍放大。得益于此優勢，縱隔及肺門解剖結構能夠完整暴露，有助于術者進行精確的操作，減少血管及淋巴管損傷。另外，人工氣胸提供的胸腔內壓可以對微小血管的損傷進行壓迫止血，組織間隙的擴大可使直線切割閉合器順利處理絕大多數血管，減少術中出血風險[14]。在發生術中血管損傷時，術者通常使用機器手臂夾持紗布卷覆蓋出血點，助手此時需使用吸引器協助術者尋找出血點。并適當調節人工氣胸的壓力，胸腔內壓力的增加可有效抑制組織滲血。經驗豐富的術者可在機器人下直接修復血管損傷或使用機器人持針器對損傷血管進行縫合。因而此次臨床結果的分析中，兩組均未發生術中中轉開胸，RATS組術中失血量小于VATS組。在術后疼痛方面，RATS組術后疼痛感較輕，這可能與本中心采用全孔布局輔以人工氣胸相關，較小的操作孔與人工氣胸導致的增寬的肋間隙相輔相成，使得肋間神經卡壓的情況大大減輕；并且機器人的精準操作對胸膜等周圍組織損傷更小，能夠有效減少術中損傷，減輕患者術后疼痛。這表明RATS使外科微創手術的精準度提升至新的高度。
淋巴結評估在NSCLC的治療中是必不可少的。清掃更多的淋巴結往往能發現隱匿性淋巴疾病的可能[15]。國內一項關于肺癌復發轉移風險因素的試驗[16]結果表明，N分期、淋巴結轉移數量、淋巴結轉移站數、縱隔淋巴結轉移是NSCLC 患者微創切除術后復發、轉移的獨立危險因素。所以系統性淋巴結清掃和淋巴結轉移狀態的確定對于分期至關重要。一項傾向性評分匹配研究[17]分析了831例NSCLC患者（106例RATS，301例VATS，424例開放手術）的臨床結果，發現RATS能夠改善淋巴結清掃。部分研究[18-19]也證實RATS能夠清掃更多的淋巴結。上述研究與本研究結果一致，RATS能夠清掃更多的淋巴結站數與個數，這在一定程度上降低了肺癌患者局部復發率，提高患者的長期生存率。在手術過程中，常常會遇到淋巴結鈣化的情況，鈣化的淋巴結與周圍血管、支氣管緊密粘連，使得淋巴結清掃過程變得十分困難，增加了手術難度。而RATS系統具有高清攝像、靈活的關節活動及過濾震顫等優勢，可使術者在任何方向進行更精確和精細的淋巴結周圍血管分離。即便術中發現淋巴結鈣化等情況，人工氣胸法能夠輔助暴露淋巴結周圍組織，利用精細的Maryland鉗進行操作，使得在不損壞支氣管動脈、胸導管或淋巴管的情況下清掃更多的淋巴結安全可行。
在術后總體并發癥方面，研究[20]發現，肺癌主要術后并發癥的發生率在7.9%。另一項肺癌術后不良事件風險因素研究[21]報道了肺癌術后主要不良事件包括長時間漏氣、肺栓塞、心律失常、肺不張和胸腔積液等。室上性心動過速是胸外科術后最常見的并發癥，通常會導致住院時間延長。然而，本研究顯示RATS組患者術后并發癥較少，且未出現心臟并發癥，同時縮短了患者的帶管時間和住院時間。手術視野的放大和手術視野控制的增強，使得RATS過程中對心肺的創傷減少，這可能與術后并發癥發生率較低有關。在本研究中，RATS組出現3例肺漏氣，VATS組出現5例。經使用胸腔注射新鮮冰凍血漿方法[22]，所有患者漏氣癥狀明顯改善，最終均拔除引流管順利出院。既往研究[23]表明，術后肺漏氣的風險因素包括肺部基礎病變（例如胸膜粘連、慢性阻塞性肺疾病）、影響傷口愈合的合并癥（例如糖尿病、低蛋白血癥）、激素使用史以及肺上葉切除等。另外部分患者葉裂不全，術中使用雙極電凝或電凝鉤游離也會導致肺漏氣的發生。在預防肺漏氣方面，術中在支氣管殘端和肺創面使用各種組織或材料的襯墊物覆蓋能夠有效減少術后肺漏氣；在術后，積極處理并發癥、加強胸腔引流的護理和鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉均能有效改善術后肺漏氣癥狀。
RATS日益成熟，許多接受RATS的患者對于該手術帶來的早期康復效果十分滿意。但成本高仍然是RATS廣泛應用的主要局限[24-25]。昂貴的費用主要包括機器人本身造價、器械的更換以及術中耗材。本中心采用三機械臂全孔手術方式，相較于傳統四機械臂手術方式已減少了患者費用，但RATS費用仍高于VATS手術費用，因此如何減少患者費用，最大程度減輕患者經濟負擔將是臨床醫師需要關注的問題。Shanahan等[26]通過構建肺葉切除術成本模型，分析開胸手術、VATS與RATS肺葉切除術的成本，發現RATS的額外成本主要源于額外的手術時間、術中耗材的使用、術后不良事件等。因此，本中心將更加專注于把控手術質量，減少術中及術后不良事件的發生，縮短住院時間，進而減輕患者經濟負擔。
本研究仍存在部分不足之處。第一，本研究為單中心回顧性研究，僅統計ⅠA期NSCLC患者，患者納入量較少；第二，本研究缺乏患者長期隨訪結果，因此并沒有發現全孔RATS獨特的生存優勢，期待未來進一步完善數據。
綜上所述，對于ⅠA期NSCLC，與胸腔鏡肺葉切除術相比，全孔RATS人工氣胸下肺葉切除術的術中出血量更少，淋巴結清掃更徹底，患者術后疼痛更輕，住院時間更短。隨著外科醫生經驗的積累，全孔RATS的優勢將繼續擴大。然而，仍需要進行精心設計的隨機對照試驗，以確定RATS在早期肺癌中的近期和遠期益處。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚靈琦負責數據統計和文章撰寫；張臨友負責論文設計與審閱；李毅、徐昊負責論文修改；常嘯巖、沈志平、王開宇負責圖表繪制以及相關文獻查閱。
肺癌作為全球死亡率最高的癌癥，其5年生存率僅有17.8%，在全球范圍內已造成巨大的醫療負擔[1]。其中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺癌病例的85%[2]。目前NSCLC的治療多種多樣，包括手術治療、放射治療、化學治療、免疫治療及靶向治療等。而對于早期NSCLC，手術切除是治療Ⅰ期或Ⅱ期疾病的推薦選擇[3]。
20世紀90年代興起的電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被廣大胸外科醫師接受，越來越多證據[4-6]表明，VATS能夠有效減少術中出血量、縮短住院時間、減輕患者疼痛感等。隨著經驗的累積，VATS肺癌根治術被認為是NSCLC的推薦術式。然而VATS仍存在器械操作活動度有限、二維成像使術者的三維空間感知能力較差等局限性。近年來興起的機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）由于其三維光學、多角度的靈活器械手腕以及符合人體工學的設計為國內外胸外科醫生提供了新的肺癌微創治療選擇。部分研究[7-9]也已證明了其安全性與腫瘤學效應。本研究旨在比較全孔RATS與VATS在ⅠA期NSCLC患者的近期臨床效果，探討RATS用于早期肺癌患者是否具有優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年6月—2022年6月于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科同一術者行肺葉切除加淋巴結清掃術且術后病理分期為ⅠA期NSCLC患者的臨床資料。入院獲取患者及其家屬知情同意后，收集患者基線資料及圍手術期相關數據。納入標準：腫瘤最大直徑≤30 mm、單一肺葉多發病灶或結節位置位于肺內帶，術中行肺葉切除加淋巴結清掃術，術后病理分期為ⅠA期NSCLC患者；肺癌根治術符合R0切除標準；既往無胸部手術史、外傷史。排除標準：心肺功能較差無法耐受手術者。按手術方式，將患者分為RATS組和VATS組。
1.2 圍手術期準備
患者入院時需接受護理組術前宣教指導，對患者進行物理康復預訓練，術前嚴格戒煙忌酒2周，通過霧化吸入霧化劑改善呼吸功能。所有患者入院后均完善血常規、凝血象、生化檢測、心電圖、心臟彩色超聲及肺功能等相關檢驗檢查評估患者全身情況，通過頭顱磁共振、全身骨掃描、肝膽脾及泌尿系統彩色超聲排除遠處轉移。
術后常規抗炎、止痛及霧化吸入。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后24 h疼痛程度。每日觀察引流量。術后第1 d完善胸部X線片檢查，以評估是否出現肺漏氣、肺不張及胸腔積液等并發癥。待24 h內引流瓶液體≤200 mL且無血性或膿性引流液、術后胸部X線片提示肺部復張良好并且無肺漏氣等癥狀，予以拔除引流管。術后推薦患者腹式呼吸和快步走等方式進行肺功能康復訓練，鼓勵術后早期下床活動。
1.3 手術方法
所有患者采取雙腔氣管插管后健側單肺通氣，取健側臥位，腋下墊高，雙臂屈曲并固定。通過調整手術臺使患者體位呈折刀位，以便增加肋間隙寬度。
VATS組：術區常規消毒鋪巾。取腋中線第7肋間10 mm切口，放置Trocar，置入鏡頭探查胸腔，直視下取腋前線第4肋間30 mm切口為操作孔。肺葉切除后，于操作孔取出切除肺葉送至術中快速冰凍病理檢查，依據病理結果進行淋巴結清掃術，并送至術后病理檢查。術畢于第7肋間置入引流管，逐層關胸。
RATS組：采取3臂全孔布局。全孔布局的主要優勢在于能使肺部免于暴露在手術室涼爽干燥的空氣中。胸腔密閉性輔以人工氣胸（濕潤CO2）后能夠增加肋間隙寬度，避免Trocar對肋間神經的卡壓，減輕患者術后疼痛；并且使膈肌下移，肺部塌陷，增加胸腔及縱隔區內可操作空間[10]。于腋中線第8肋間取8 mm切口作為進鏡孔，置入Trocar，連接人工氣胸，調節壓力至8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入鏡頭。直視下取腋前線第7肋間或進鏡孔水平向前8 cm處8 mm切口，作為操作孔。腋后線第9肋間或進鏡孔水平下向后8 cm處取8 mm切口作為另一操作孔。機器人左臂使用Cadiere鉗，右臂使用Maryland鉗。鏡頭直視下取鎖骨中線第4肋間10 mm切口作為輔助孔，置入Trocar，助手可以通過此孔放置無損傷抓鉗、吸引器及直線切割閉合器輔助術者完成手術操作。此切口布局需依據患者體型作適當調整。切除肺葉后，適當延長輔助孔，取出肺葉后送至術中快速冰凍病理檢查。依據病理結果進行淋巴結清掃術，并送至術后病理檢查。術畢于進鏡孔置入引流管，逐層關胸。
1.4 術后隨訪
患者出院后每3個月通過門診及電話進行隨訪，隨訪內容包括有無腫瘤復發及死亡等情況，隨訪時間為1年。
1.5 統計學分析
統計數據使用SPSS 26.0軟件進行分析。分類變量用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。對于連續性變量，首先利用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的變量采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的變量采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。對符合正態分布的變量進一步行方差齊性檢驗，確定方差齊后組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-Whitney U檢驗；不符合正態分布的變量組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。使用Hodges-Lehmann法計算中位數差值及其95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過哈爾濱醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審查批準，批件號：KY2021-162。
2 結果
2.1 患者基線資料
本研究共納入177例患者，其中RATS組83例，VATS組94例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、基礎疾病、吸煙史、肺功能（第1秒用力呼氣容積、1秒率）、切除部位、病理類型及病理最大徑等差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組數據具有可比性；見表1。
表1
RATS組與VATS組患者基線資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均順利完成手術，未發生中轉開胸。RATS組術中出血量較VATS組減少（P＜0.001），且患者術后疼痛感更輕（P=0.002），可見RATS能夠有效減少術中副損傷。在淋巴結清掃方面，RATS組在淋巴結清掃站數與個數上更優（P<0.05）。RATS組術后第1 d引流量明顯減少（P=0.015），但術后總引流量與VATS組差異無統計學意義（P=0.080）。RATS組術后帶管時間（P=0.031）與術后住院時間（P<0.001）明顯縮短。在術后并發癥方面，兩組患者主要并發癥為肺漏氣、術后肺部感染、胸腔積液及肺不張，未發生心律失常及術后切口感染等并發癥，兩組并發癥差異無統計學意義（P=0.523）。RATS組患者住院費用較高（P<0.001）；見表2。
表2
RATS組與VATS組圍手術期資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
隨著現代外科技術“微創-精準”理念的提出，患者已經不再僅僅滿足于腫瘤的完整切除，同時關注術后舒適度與生活質量。自20世紀90年代初首次報道通過VATS進行微創肺葉切除術以來，VATS已被廣泛用于肺切除術，但VATS技術仍存在一些缺陷，如非人體工學器械的支點效應、二維視圖及學習曲線較長等。在這一前提下，RATS整合了VATS的優點，同時克服了VATS的局限性，RATS系統提供精細的三維高分辨率圖像和改進的人體工學器械，使外科醫生能夠準確地進行操作，并提供了比VATS更高的靈活性。出色的器械可操作性和額外的器械運動范圍，這是VATS所不具備的。因此，近年來RATS肺葉切除術得到一定程度的推廣。
既往多項研究[11-12]表明，RATS相較于VATS手術時間更長，主要在于外科醫生在學習曲線上升期，RATS經驗不足，并且機器人裝機時間也被計入總手術時間內。而在本次研究中，RATS組手術時間與VATS組相當，主要原因在于以下幾點：首先術者與助手均提前完成資格培訓，對RATS系統的使用有了初步了解；其次，術者已具有相當熟練的開胸手術與VATS手術經驗，已能夠應對絕大多數術中不良事件的發生；最后本中心切口布局選擇3臂全孔布局，切口位置不會影響器械臂的活動度，對氣管與血管的處理較為容易。人工氣胸法使得術者操作空間更大，減少了術者對助手的依賴，術者操作過程更為平穩。學習曲線將會隨著經驗的增加而逐漸縮短。這也與Wei等[13]的研究結果一致。
術中失血主要由淋巴結清掃時血管損傷所致。RATS系統擁有雙眼3D成像效果，并可以在不失真的情況下高倍放大。得益于此優勢，縱隔及肺門解剖結構能夠完整暴露，有助于術者進行精確的操作，減少血管及淋巴管損傷。另外，人工氣胸提供的胸腔內壓可以對微小血管的損傷進行壓迫止血，組織間隙的擴大可使直線切割閉合器順利處理絕大多數血管，減少術中出血風險[14]。在發生術中血管損傷時，術者通常使用機器手臂夾持紗布卷覆蓋出血點，助手此時需使用吸引器協助術者尋找出血點。并適當調節人工氣胸的壓力，胸腔內壓力的增加可有效抑制組織滲血。經驗豐富的術者可在機器人下直接修復血管損傷或使用機器人持針器對損傷血管進行縫合。因而此次臨床結果的分析中，兩組均未發生術中中轉開胸，RATS組術中失血量小于VATS組。在術后疼痛方面，RATS組術后疼痛感較輕，這可能與本中心采用全孔布局輔以人工氣胸相關，較小的操作孔與人工氣胸導致的增寬的肋間隙相輔相成，使得肋間神經卡壓的情況大大減輕；并且機器人的精準操作對胸膜等周圍組織損傷更小，能夠有效減少術中損傷，減輕患者術后疼痛。這表明RATS使外科微創手術的精準度提升至新的高度。
淋巴結評估在NSCLC的治療中是必不可少的。清掃更多的淋巴結往往能發現隱匿性淋巴疾病的可能[15]。國內一項關于肺癌復發轉移風險因素的試驗[16]結果表明，N分期、淋巴結轉移數量、淋巴結轉移站數、縱隔淋巴結轉移是NSCLC 患者微創切除術后復發、轉移的獨立危險因素。所以系統性淋巴結清掃和淋巴結轉移狀態的確定對于分期至關重要。一項傾向性評分匹配研究[17]分析了831例NSCLC患者（106例RATS，301例VATS，424例開放手術）的臨床結果，發現RATS能夠改善淋巴結清掃。部分研究[18-19]也證實RATS能夠清掃更多的淋巴結。上述研究與本研究結果一致，RATS能夠清掃更多的淋巴結站數與個數，這在一定程度上降低了肺癌患者局部復發率，提高患者的長期生存率。在手術過程中，常常會遇到淋巴結鈣化的情況，鈣化的淋巴結與周圍血管、支氣管緊密粘連，使得淋巴結清掃過程變得十分困難，增加了手術難度。而RATS系統具有高清攝像、靈活的關節活動及過濾震顫等優勢，可使術者在任何方向進行更精確和精細的淋巴結周圍血管分離。即便術中發現淋巴結鈣化等情況，人工氣胸法能夠輔助暴露淋巴結周圍組織，利用精細的Maryland鉗進行操作，使得在不損壞支氣管動脈、胸導管或淋巴管的情況下清掃更多的淋巴結安全可行。
在術后總體并發癥方面，研究[20]發現，肺癌主要術后并發癥的發生率在7.9%。另一項肺癌術后不良事件風險因素研究[21]報道了肺癌術后主要不良事件包括長時間漏氣、肺栓塞、心律失常、肺不張和胸腔積液等。室上性心動過速是胸外科術后最常見的并發癥，通常會導致住院時間延長。然而，本研究顯示RATS組患者術后并發癥較少，且未出現心臟并發癥，同時縮短了患者的帶管時間和住院時間。手術視野的放大和手術視野控制的增強，使得RATS過程中對心肺的創傷減少，這可能與術后并發癥發生率較低有關。在本研究中，RATS組出現3例肺漏氣，VATS組出現5例。經使用胸腔注射新鮮冰凍血漿方法[22]，所有患者漏氣癥狀明顯改善，最終均拔除引流管順利出院。既往研究[23]表明，術后肺漏氣的風險因素包括肺部基礎病變（例如胸膜粘連、慢性阻塞性肺疾病）、影響傷口愈合的合并癥（例如糖尿病、低蛋白血癥）、激素使用史以及肺上葉切除等。另外部分患者葉裂不全，術中使用雙極電凝或電凝鉤游離也會導致肺漏氣的發生。在預防肺漏氣方面，術中在支氣管殘端和肺創面使用各種組織或材料的襯墊物覆蓋能夠有效減少術后肺漏氣；在術后，積極處理并發癥、加強胸腔引流的護理和鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉均能有效改善術后肺漏氣癥狀。
RATS日益成熟，許多接受RATS的患者對于該手術帶來的早期康復效果十分滿意。但成本高仍然是RATS廣泛應用的主要局限[24-25]。昂貴的費用主要包括機器人本身造價、器械的更換以及術中耗材。本中心采用三機械臂全孔手術方式，相較于傳統四機械臂手術方式已減少了患者費用，但RATS費用仍高于VATS手術費用，因此如何減少患者費用，最大程度減輕患者經濟負擔將是臨床醫師需要關注的問題。Shanahan等[26]通過構建肺葉切除術成本模型，分析開胸手術、VATS與RATS肺葉切除術的成本，發現RATS的額外成本主要源于額外的手術時間、術中耗材的使用、術后不良事件等。因此，本中心將更加專注于把控手術質量，減少術中及術后不良事件的發生，縮短住院時間，進而減輕患者經濟負擔。
本研究仍存在部分不足之處。第一，本研究為單中心回顧性研究，僅統計ⅠA期NSCLC患者，患者納入量較少；第二，本研究缺乏患者長期隨訪結果，因此并沒有發現全孔RATS獨特的生存優勢，期待未來進一步完善數據。
綜上所述，對于ⅠA期NSCLC，與胸腔鏡肺葉切除術相比，全孔RATS人工氣胸下肺葉切除術的術中出血量更少，淋巴結清掃更徹底，患者術后疼痛更輕，住院時間更短。隨著外科醫生經驗的積累，全孔RATS的優勢將繼續擴大。然而，仍需要進行精心設計的隨機對照試驗，以確定RATS在早期肺癌中的近期和遠期益處。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚靈琦負責數據統計和文章撰寫；張臨友負責論文設計與審閱；李毅、徐昊負責論文修改；常嘯巖、沈志平、王開宇負責圖表繪制以及相關文獻查閱。
