經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成為國內外指南推薦治療老年癥狀性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的一線治療方案，也適用于AS合并不同嚴重程度的癥狀性主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中卻不做首要推薦[1-3]。對于外科手術禁忌或高危PAR患者而言，患者常放棄外科手術治療，選擇保守治療，而后者的死亡率更高[4-6]。我國目前僅有經心尖（transapical，TA）路徑的J-Valve人工主動脈瓣膜系統被批準用于PAR的TAVR治療，并取得了優異的臨床結果，而TF-TAVR治療PAR證據尚不足，國內外指南均推薦可在成熟的心臟中心進行探索性嘗試[1-3]。其主要原因是PAR患者其主動脈瓣瓣膜常常缺乏鈣化、瓣葉菲薄且常伴有主動脈瓣環和升主動脈擴張，導致瓣膜類型選擇及瓣膜錨定更加困難，使得TF-TAVR在治療PAR中更具挑戰性[4-6]。本文通過回顧性分析武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR病例，比較TF-TAVR和TA-TAVR治療PAR的臨床結果，分析TF-TAVR治療PAR的安全性和有效性，并總結PAR患者的術前評估要點及術中實施要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2018年1月—2022年10月，在武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR患者。納入標準：（1）患者出現明顯的左心功能不全癥狀，紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致；（2）經胸超聲心動圖提示中度及以上AR，不伴有輕度以上AS；（3）多排計算機斷層成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）顯示主動脈根部解剖學符合TAVR解剖適應證；（4）手術方式為TF-TAVR和TA-TAVR；（5）患者預期壽命>1年。排除標準：（1）主動脈根部解剖學不適合行TAVR治療；（2）存在抗凝禁忌證者；（3）存在左心室內新鮮血栓或心肌梗死急性期者；（4）活動性心內膜炎或主動脈夾層導致的急性AR患者。根據手術方式將患者分為TF-TAVR組和TA-TAVR組。
1.2 TAVR術前準備
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能、AR程度、瓣口面積及瓣壓差等；見圖1。通過荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3MENSIO 軟件結合MDCT，對主動脈瓣環平面、瓦氏竇平面、竇管交界平面、左室流出道平面和升主動脈平面進行測量分析，并測量左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度，評估患者主動脈根部解剖和入路形態；見圖2。經過TAVR團隊和心臟外科團隊共同討論認為手術具有可行性。
圖1
術前超聲心動圖
主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
1.3 TAVR手術方法
TF-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。選擇主入路切開直視穿刺股動脈置入動脈鞘，對側作為副入路直接穿刺股動脈置入動脈鞘，并送彎頭豬尾導管至升主動脈行主動脈根部造影。經主入路將豬尾導管跨主動脈瓣至左心室，并交換加硬鋼絲至左心室，沿加硬鋼絲交換20F或22F血管鞘。將瓣膜輸送系統沿主入路加硬鋼絲送至主動脈瓣環處，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后。180次/min快速起搏下逐漸釋放瓣膜支架。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，盡可能將經導管瓣膜與瓣環完全貼合，釋放完成后退出輸送系統。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，術后保留臨時起搏器；見圖3。
圖3
TF-TAVR手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜輸送到理想瓣環平面；c：支架瓣膜初步釋放后，再次確認瓣膜位于理想瓣環平面；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。術前在經食管超聲和數字減影血管造影透視協助下，取左側第六肋間水平開胸，切開并懸吊心包。經股動脈路徑將彎頭豬尾導管送至主動脈根部行主動脈根部造影。于心尖預置滑線帶毛氈墊片縫荷包備用，鋼針于荷包中心穿刺并置入導絲通過主動脈瓣至升主動脈。通過導絲置入擴張子，更換加硬導絲至腹主動脈后退出擴張子。選用J-Valve經導管瓣膜及輸送系統（蘇州杰誠醫療，中國），沿加硬導絲至主動脈瓣環上。打開定位件，調整角度，使定位件進入主動脈竇內，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，回撤下降瓣膜至主動脈瓣環內，釋放經導管瓣膜。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，退出導絲及輸送系統。荷包打結固定，檢查無活動性出血，留置左側胸腔引流管后逐層關胸；見圖4。
圖4
TA-TAVR手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜定位件進入主動脈竇內，瓣膜下降至主動脈瓣環平面；c：支架瓣膜釋放展開；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 資料收集
收集并記錄所有納入患者的基線資料，包括患者年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、術前N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并癥等。超聲心動圖和MDCT主要指標特征。住院期間、術后1、3和6個月內的臨床結果。
1.5 隨訪及研究終點
所有納入患者通過武漢亞洲心臟病醫院及武漢亞心總醫院心內科、心外科門診和隨訪中心術后定期電話隨訪，主要記錄不良終點事件的發生情況及具體時間。主要終點為隨訪期（住院期間、術后1個月、3個月和6個月）內全因死亡事件。次要終點為隨訪期內手術相關并發癥。手術相關并發癥包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新發左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）、新發高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、腦血管事件、主要血管并發癥、急性腎損傷、圍手術期輸血、冠狀動脈阻塞、心包填塞、心臟驟停、術后行體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助、連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中轉外科手術治療。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值以均數差及95%CI表示；非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI描述。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。所有數據采用雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲得武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2023-B011。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
納入行TAVR治療的PAR患者55例，按入選標準排除經頸內動脈路徑TAVR患者1例，最終納入54例患者進行分析。其中男34例、女20例，平均年齡（74.43±6.87）歲，根據手術方式分為TF-TAVR組（25例）和TA-TAVR組（29例）。兩組年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級和術前cTnI值差異均無統計學意義（P>0.05）。與TA-TAVR組相比，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低，差異有統計學意義（P=0.015）。既往史及合并癥方面，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓、糖尿病、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、腦卒中、慢性腎功能不全、既往心肌梗死、既往經皮冠狀動脈介入治療、既往冠狀動脈旁路移植術、既往外科瓣膜置換手術發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 兩組患者術前超聲心動圖和MDCT主要指標特征比較
TF-TAVR組的左室舒張期末直徑和竇管交界直徑更小，差異均具有統計學意義（P=0.005，P=0.007）。兩組左心室射血分數、MDCT測量的主動脈瓣環直徑、竇部直徑和升主動脈直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術前超聲心動圖和MDCT特征比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者臨床結局比較
主要研究終點方面，兩組住院期間均無死亡病例。術后1個月隨訪，僅TF-TAVR組1例患者死亡，為TF-TAVR組腦出血破入腦室死亡。兩組住院期間和術后1個月內全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。次要研究終點方面，TF-TAVR組住院期間和術后1個月內TF-TAVR組新發HAVB均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組住院期間和術后1月內手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組在新發LBBB和PPM方面顯示比例較高，住院期間和術后1個月均為56.0%和36.0%；見表3。
表3
兩組患者住院期間和術后1個月臨床資料［例（%）］
術后3個月隨訪，TF-TAVR組新增死亡共2例（1例心源性猝死，1例多臟器功能衰竭），TA-TAVR組無死亡病例；術后6個月隨訪，TF-TAVR組無新增死亡病例，TA-TAVR組新增死亡共1例（死亡病因不明確）。兩組術后3個月和6個月隨訪期內，主要終點事件發生率差異無統計學意義（P>0.05）。TF-TAVR組術后3個月和6個月內TF-TAVR組新發HAVB均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術后3個月和6個月內手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組在新發LBBB及PPM方面顯示出更高的比例，術后3個月和6個月新發LBBB均為56.0%，PPM均為 40.0%，見表4。兩組患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線顯示累計生存率差異無統計學意義（P>0.05），見圖5。
表4
兩組患者術后3個月和6個月臨床資料［例（%）］
圖5
患者術后180 d Kaplan-Meier生存曲線
3 討論
PAR患者的發病率和嚴重程度隨年齡增加而增加，常伴有嚴重的左心功能不全癥狀和心臟結構改變，病情進展較快，目前傳統外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治療PAR的金標準[7]。根據歐洲心臟瓣膜調查數據顯示，在嚴重的自然主動脈瓣關閉不全患者中，左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）為30%～50%的患者中，僅有21.8%的患者被推薦SAVR治療，LVEF<30%的患者中，僅有2.7%的患者被推薦SAVR治療，而保守治療每年死亡風險發生率近20%[5-6,8]。此時，TF-TAVR為這一類患者提供了一種安全、可行的SAVR替代治療方式。目前國內外指南均推薦對于外科手術禁忌或高危、主動脈根部解剖特點經過術前充分評估適合TAVR且預期治療臨床獲益較高的PAR患者，可嘗試TAVR治療，并已取得了可接受的早、中期臨床結果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特點，其仍面臨技術難度大、缺乏針對PAR的瓣膜系統及術后長期隨訪的可靠數據等挑戰。
TF-TAVR治療PAR的主要實施難點在于PAR患者主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化，瓣葉菲薄，主動脈根部解剖結構變化差異大，常伴有主動脈瓣環和升主動脈病理性擴張，導致瓣膜定位及錨定困難，更易發生瓣膜移位等嚴重并發癥，使得TAVR在治療PAR中更具挑戰[4-6]。隨著TAVR技術的經驗積累，通過全面的術前患者評估，具有針對性的術中操作要點實施及新一代瓣膜系統（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的應用正快速發展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德國TAVR治療PAR患者的情況，其中TF-TAVR組476）、TA-TAVR組248例。結果顯示接受TF-TAVR和TA-TAVR治療的PAR患者住院死亡率隨著時間的推移而下降，TF-TAVR組治療PAR患者的并發癥發生率和死亡率均有低于TA-TAVR組的趨勢，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR組。這與TF-TAVR技術經驗積累與經導管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系統更新有關[10]。Takagi等[11]的Meta分析納入11項研究，共計911例患者，結果顯示手術成功率為80.4%、瓣周漏（≥中度）為7.4%、30 d全因死亡率為9.5%、中期（4個月至1年）全因死亡率為18.8%、重大出血并發癥為5.7%、主要血管并發癥為3.9%，這表明TF-TAVR治療PAR患者是可行的，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究結果提示，TF-TAVR治療PAR患者其早期安全性和有效性與TA-TAVR相當，兩組術后并發癥差異均無統計學意義。我們認為這可能與嚴格的手術過程評估、瓣膜系統的更新及TAVR技術的經驗積累有關。本研究中，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低、左心室舒張末期內徑及竇管交界直徑也更小，這可能與本研究中患者術前評估有關，篩選出了預期TF-TAVR手術成功率高且術后能明顯改善預后的患者。本研究中TF-TAVR組HAVB發生率較高，兩者差異有統計學意義。盡管兩組在新發LBBB和PPM方面差異無統計學意義，但TF-TAVR組仍顯示出較高的比例。
目前認為TAVR后新發LBBB與HAVB，主要是由TAVR實施過程中對心臟傳導組織的直接機械損傷，引起心臟傳導組織不同程度的水腫、血腫及缺血導致[12]。這可能導致患者左室功能恢復較差、心源性猝死風險顯著增加和再住院率升高，對患者預后有顯著不良影響，常需再次行PPM術，而PPM再次增加了患者發生心衰的風險[12-14]。術前右束支傳導阻滯、THV類型和植入深度，被認為是發生LBBB和HAVB的重要影響因素[12-15]。PAR患者發生瓣膜移位的風險較高，瓣膜不同程度的移位，可能導致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）區域，而影響傳導束系統[12-13]。同時，因為PAR患者常需選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，對房室結及左、右束支的機械作用力進一步增大，且由于術中定位困難，常需反復定位，多次對瓣膜進行回收并重新錨定，這進一步損傷了心臟傳導系統[16-17]。盡管NGD減少了瓣周漏及瓣膜移位的風險，但現有證據顯示，NGD對TAVR后傳導系統障礙的發生并無明顯改善[12]。
隨著TF-TAVR在PAR患者中的應用不斷擴大，把握術前評估和術中實施要點愈加迫切，我中心主要有以下經驗。首先，所有患者術前均應行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能情況、AR嚴重程度、瓣口面積及瓣壓差大小等，通過MDCT結合3MENSIO軟件（荷蘭 PIE 醫學影像公司），對升主動脈平面、LVOT平面、竇管交界平面、瓦氏竇平面、主動脈瓣環平面和左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度分別進行測量分析，評價患者主動脈根部解剖結構和入路血管形態，測量過程中應關注各平面收縮期和舒張期變化，分析瓣膜錨定的有利或不利因素，排除TAVR相關禁忌證，篩選出術后易發生嚴重并發癥的高危患者[6,18-20]。目前本中心經驗認為，對于瓣環和LVOT直徑≤28 mm、升主平面直徑≤36 mm和竇管交界直徑≤35 mm的PAR患者，其手術成功率較高，并發癥發生率較低[18-20]。
NGD具有優化徑向力的新形態、新的瓣膜裙邊設計、能夠自我定位和可回收等優點，可根據術中情況重復回收，重新定位后再次釋放瓣膜，術中瓣膜釋放更加準確，瓣膜與左心室和瓣環之間貼合更加穩定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，應重裝瓣膜系統或更換新的瓣膜，避免出現瓣膜功能障礙，如若瓣膜無法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚無研究表明瓣中瓣會影響PAR患者的遠期預后[21]。其次，我們在臨床實際應用中，常選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，以獲得足夠的徑向支撐力使瓣膜錨定更加穩定，一般不超過20%，否則會增加瓣環破裂、HAVB和輸送系統異常的風險，而對于伴有主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可選擇較測量直徑偏小的支架瓣膜，術前的MDCT檢查可為瓣膜選擇提供準確的參考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下釋放瓣膜，控制收縮壓約在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室內壓力，減小左心室容積，使支架瓣膜釋放過程中更加穩定，但應避免多次或持續快速起搏，這與患者的不良預后相關[12,22]。定位過程中多視角升主動脈造影和術中即時經食管超聲輔助定位，部分顯示不清患者可使用2根豬尾導管同時行升主動脈造影協助定位，瓣膜釋放位置不宜過深，最好在零位上下，釋放完成后應觀察一段時間，以確保瓣膜位置及功能穩定，如出現瓣膜移位及時采取瓣中瓣策略[23-25]。術前長程心電圖監測，可識別出心臟傳導系統異常的高危患者，有利于縮短患者整體住院時間，對于術后心臟傳導系統異常患者，應保留臨時起搏器至心電圖相對穩定，48 h后拔出臨時起搏器，必要時行PPM[12,26-27]。
綜上所述，本研究結果表明，TF-TAVR治療高危PAR患者是可行的，其術后早期安全性及有效性與TA-TAVR相當，全面的術前評估和把握術中實施要點是TF-TAVR治療PAR的關鍵。但由于本研究樣本量小，術后隨訪周期短，具有一定的局限性，研究結論仍需更大樣本和更長隨訪周期的隨機對照試驗進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：車波負責數據收集、整理與分析，論文撰寫；徐承義負責選題設計，論文修改；徐文杰提供影像學資料；孫夢琪、何同達負責部分數據收集；鄢華、宋丹負責論文審閱。
圖1
術前超聲心動圖
主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成為國內外指南推薦治療老年癥狀性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的一線治療方案，也適用于AS合并不同嚴重程度的癥狀性主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中卻不做首要推薦[1-3]。對于外科手術禁忌或高危PAR患者而言，患者常放棄外科手術治療，選擇保守治療，而后者的死亡率更高[4-6]。我國目前僅有經心尖（transapical，TA）路徑的J-Valve人工主動脈瓣膜系統被批準用于PAR的TAVR治療，并取得了優異的臨床結果，而TF-TAVR治療PAR證據尚不足，國內外指南均推薦可在成熟的心臟中心進行探索性嘗試[1-3]。其主要原因是PAR患者其主動脈瓣瓣膜常常缺乏鈣化、瓣葉菲薄且常伴有主動脈瓣環和升主動脈擴張，導致瓣膜類型選擇及瓣膜錨定更加困難，使得TF-TAVR在治療PAR中更具挑戰性[4-6]。本文通過回顧性分析武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR病例，比較TF-TAVR和TA-TAVR治療PAR的臨床結果，分析TF-TAVR治療PAR的安全性和有效性，并總結PAR患者的術前評估要點及術中實施要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2018年1月—2022年10月，在武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR患者。納入標準：（1）患者出現明顯的左心功能不全癥狀，紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致；（2）經胸超聲心動圖提示中度及以上AR，不伴有輕度以上AS；（3）多排計算機斷層成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）顯示主動脈根部解剖學符合TAVR解剖適應證；（4）手術方式為TF-TAVR和TA-TAVR；（5）患者預期壽命>1年。排除標準：（1）主動脈根部解剖學不適合行TAVR治療；（2）存在抗凝禁忌證者；（3）存在左心室內新鮮血栓或心肌梗死急性期者；（4）活動性心內膜炎或主動脈夾層導致的急性AR患者。根據手術方式將患者分為TF-TAVR組和TA-TAVR組。
1.2 TAVR術前準備
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能、AR程度、瓣口面積及瓣壓差等；見圖1。通過荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3MENSIO 軟件結合MDCT，對主動脈瓣環平面、瓦氏竇平面、竇管交界平面、左室流出道平面和升主動脈平面進行測量分析，并測量左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度，評估患者主動脈根部解剖和入路形態；見圖2。經過TAVR團隊和心臟外科團隊共同討論認為手術具有可行性。
圖1
術前超聲心動圖
主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
1.3 TAVR手術方法
TF-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。選擇主入路切開直視穿刺股動脈置入動脈鞘，對側作為副入路直接穿刺股動脈置入動脈鞘，并送彎頭豬尾導管至升主動脈行主動脈根部造影。經主入路將豬尾導管跨主動脈瓣至左心室，并交換加硬鋼絲至左心室，沿加硬鋼絲交換20F或22F血管鞘。將瓣膜輸送系統沿主入路加硬鋼絲送至主動脈瓣環處，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后。180次/min快速起搏下逐漸釋放瓣膜支架。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，盡可能將經導管瓣膜與瓣環完全貼合，釋放完成后退出輸送系統。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，術后保留臨時起搏器；見圖3。
圖3
TF-TAVR手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜輸送到理想瓣環平面；c：支架瓣膜初步釋放后，再次確認瓣膜位于理想瓣環平面；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。術前在經食管超聲和數字減影血管造影透視協助下，取左側第六肋間水平開胸，切開并懸吊心包。經股動脈路徑將彎頭豬尾導管送至主動脈根部行主動脈根部造影。于心尖預置滑線帶毛氈墊片縫荷包備用，鋼針于荷包中心穿刺并置入導絲通過主動脈瓣至升主動脈。通過導絲置入擴張子，更換加硬導絲至腹主動脈后退出擴張子。選用J-Valve經導管瓣膜及輸送系統（蘇州杰誠醫療，中國），沿加硬導絲至主動脈瓣環上。打開定位件，調整角度，使定位件進入主動脈竇內，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，回撤下降瓣膜至主動脈瓣環內，釋放經導管瓣膜。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，退出導絲及輸送系統。荷包打結固定，檢查無活動性出血，留置左側胸腔引流管后逐層關胸；見圖4。
圖4
TA-TAVR手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜定位件進入主動脈竇內，瓣膜下降至主動脈瓣環平面；c：支架瓣膜釋放展開；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 資料收集
收集并記錄所有納入患者的基線資料，包括患者年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、術前N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并癥等。超聲心動圖和MDCT主要指標特征。住院期間、術后1、3和6個月內的臨床結果。
1.5 隨訪及研究終點
所有納入患者通過武漢亞洲心臟病醫院及武漢亞心總醫院心內科、心外科門診和隨訪中心術后定期電話隨訪，主要記錄不良終點事件的發生情況及具體時間。主要終點為隨訪期（住院期間、術后1個月、3個月和6個月）內全因死亡事件。次要終點為隨訪期內手術相關并發癥。手術相關并發癥包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新發左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）、新發高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、腦血管事件、主要血管并發癥、急性腎損傷、圍手術期輸血、冠狀動脈阻塞、心包填塞、心臟驟停、術后行體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助、連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中轉外科手術治療。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值以均數差及95%CI表示；非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI描述。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。所有數據采用雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲得武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2023-B011。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
納入行TAVR治療的PAR患者55例，按入選標準排除經頸內動脈路徑TAVR患者1例，最終納入54例患者進行分析。其中男34例、女20例，平均年齡（74.43±6.87）歲，根據手術方式分為TF-TAVR組（25例）和TA-TAVR組（29例）。兩組年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級和術前cTnI值差異均無統計學意義（P>0.05）。與TA-TAVR組相比，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低，差異有統計學意義（P=0.015）。既往史及合并癥方面，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓、糖尿病、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、腦卒中、慢性腎功能不全、既往心肌梗死、既往經皮冠狀動脈介入治療、既往冠狀動脈旁路移植術、既往外科瓣膜置換手術發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 兩組患者術前超聲心動圖和MDCT主要指標特征比較
TF-TAVR組的左室舒張期末直徑和竇管交界直徑更小，差異均具有統計學意義（P=0.005，P=0.007）。兩組左心室射血分數、MDCT測量的主動脈瓣環直徑、竇部直徑和升主動脈直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術前超聲心動圖和MDCT特征比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 兩組患者臨床結局比較
主要研究終點方面，兩組住院期間均無死亡病例。術后1個月隨訪，僅TF-TAVR組1例患者死亡，為TF-TAVR組腦出血破入腦室死亡。兩組住院期間和術后1個月內全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。次要研究終點方面，TF-TAVR組住院期間和術后1個月內TF-TAVR組新發HAVB均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組住院期間和術后1月內手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組在新發LBBB和PPM方面顯示比例較高，住院期間和術后1個月均為56.0%和36.0%；見表3。
表3
兩組患者住院期間和術后1個月臨床資料［例（%）］
術后3個月隨訪，TF-TAVR組新增死亡共2例（1例心源性猝死，1例多臟器功能衰竭），TA-TAVR組無死亡病例；術后6個月隨訪，TF-TAVR組無新增死亡病例，TA-TAVR組新增死亡共1例（死亡病因不明確）。兩組術后3個月和6個月隨訪期內，主要終點事件發生率差異無統計學意義（P>0.05）。TF-TAVR組術后3個月和6個月內TF-TAVR組新發HAVB均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術后3個月和6個月內手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組在新發LBBB及PPM方面顯示出更高的比例，術后3個月和6個月新發LBBB均為56.0%，PPM均為 40.0%，見表4。兩組患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線顯示累計生存率差異無統計學意義（P>0.05），見圖5。
表4
兩組患者術后3個月和6個月臨床資料［例（%）］
圖5
患者術后180 d Kaplan-Meier生存曲線
3 討論
PAR患者的發病率和嚴重程度隨年齡增加而增加，常伴有嚴重的左心功能不全癥狀和心臟結構改變，病情進展較快，目前傳統外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治療PAR的金標準[7]。根據歐洲心臟瓣膜調查數據顯示，在嚴重的自然主動脈瓣關閉不全患者中，左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）為30%～50%的患者中，僅有21.8%的患者被推薦SAVR治療，LVEF<30%的患者中，僅有2.7%的患者被推薦SAVR治療，而保守治療每年死亡風險發生率近20%[5-6,8]。此時，TF-TAVR為這一類患者提供了一種安全、可行的SAVR替代治療方式。目前國內外指南均推薦對于外科手術禁忌或高危、主動脈根部解剖特點經過術前充分評估適合TAVR且預期治療臨床獲益較高的PAR患者，可嘗試TAVR治療，并已取得了可接受的早、中期臨床結果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特點，其仍面臨技術難度大、缺乏針對PAR的瓣膜系統及術后長期隨訪的可靠數據等挑戰。
TF-TAVR治療PAR的主要實施難點在于PAR患者主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化，瓣葉菲薄，主動脈根部解剖結構變化差異大，常伴有主動脈瓣環和升主動脈病理性擴張，導致瓣膜定位及錨定困難，更易發生瓣膜移位等嚴重并發癥，使得TAVR在治療PAR中更具挑戰[4-6]。隨著TAVR技術的經驗積累，通過全面的術前患者評估，具有針對性的術中操作要點實施及新一代瓣膜系統（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的應用正快速發展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德國TAVR治療PAR患者的情況，其中TF-TAVR組476）、TA-TAVR組248例。結果顯示接受TF-TAVR和TA-TAVR治療的PAR患者住院死亡率隨著時間的推移而下降，TF-TAVR組治療PAR患者的并發癥發生率和死亡率均有低于TA-TAVR組的趨勢，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR組。這與TF-TAVR技術經驗積累與經導管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系統更新有關[10]。Takagi等[11]的Meta分析納入11項研究，共計911例患者，結果顯示手術成功率為80.4%、瓣周漏（≥中度）為7.4%、30 d全因死亡率為9.5%、中期（4個月至1年）全因死亡率為18.8%、重大出血并發癥為5.7%、主要血管并發癥為3.9%，這表明TF-TAVR治療PAR患者是可行的，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究結果提示，TF-TAVR治療PAR患者其早期安全性和有效性與TA-TAVR相當，兩組術后并發癥差異均無統計學意義。我們認為這可能與嚴格的手術過程評估、瓣膜系統的更新及TAVR技術的經驗積累有關。本研究中，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低、左心室舒張末期內徑及竇管交界直徑也更小，這可能與本研究中患者術前評估有關，篩選出了預期TF-TAVR手術成功率高且術后能明顯改善預后的患者。本研究中TF-TAVR組HAVB發生率較高，兩者差異有統計學意義。盡管兩組在新發LBBB和PPM方面差異無統計學意義，但TF-TAVR組仍顯示出較高的比例。
目前認為TAVR后新發LBBB與HAVB，主要是由TAVR實施過程中對心臟傳導組織的直接機械損傷，引起心臟傳導組織不同程度的水腫、血腫及缺血導致[12]。這可能導致患者左室功能恢復較差、心源性猝死風險顯著增加和再住院率升高，對患者預后有顯著不良影響，常需再次行PPM術，而PPM再次增加了患者發生心衰的風險[12-14]。術前右束支傳導阻滯、THV類型和植入深度，被認為是發生LBBB和HAVB的重要影響因素[12-15]。PAR患者發生瓣膜移位的風險較高，瓣膜不同程度的移位，可能導致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）區域，而影響傳導束系統[12-13]。同時，因為PAR患者常需選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，對房室結及左、右束支的機械作用力進一步增大，且由于術中定位困難，常需反復定位，多次對瓣膜進行回收并重新錨定，這進一步損傷了心臟傳導系統[16-17]。盡管NGD減少了瓣周漏及瓣膜移位的風險，但現有證據顯示，NGD對TAVR后傳導系統障礙的發生并無明顯改善[12]。
隨著TF-TAVR在PAR患者中的應用不斷擴大，把握術前評估和術中實施要點愈加迫切，我中心主要有以下經驗。首先，所有患者術前均應行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能情況、AR嚴重程度、瓣口面積及瓣壓差大小等，通過MDCT結合3MENSIO軟件（荷蘭 PIE 醫學影像公司），對升主動脈平面、LVOT平面、竇管交界平面、瓦氏竇平面、主動脈瓣環平面和左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度分別進行測量分析，評價患者主動脈根部解剖結構和入路血管形態，測量過程中應關注各平面收縮期和舒張期變化，分析瓣膜錨定的有利或不利因素，排除TAVR相關禁忌證，篩選出術后易發生嚴重并發癥的高危患者[6,18-20]。目前本中心經驗認為，對于瓣環和LVOT直徑≤28 mm、升主平面直徑≤36 mm和竇管交界直徑≤35 mm的PAR患者，其手術成功率較高，并發癥發生率較低[18-20]。
NGD具有優化徑向力的新形態、新的瓣膜裙邊設計、能夠自我定位和可回收等優點，可根據術中情況重復回收，重新定位后再次釋放瓣膜，術中瓣膜釋放更加準確，瓣膜與左心室和瓣環之間貼合更加穩定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，應重裝瓣膜系統或更換新的瓣膜，避免出現瓣膜功能障礙，如若瓣膜無法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚無研究表明瓣中瓣會影響PAR患者的遠期預后[21]。其次，我們在臨床實際應用中，常選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，以獲得足夠的徑向支撐力使瓣膜錨定更加穩定，一般不超過20%，否則會增加瓣環破裂、HAVB和輸送系統異常的風險，而對于伴有主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可選擇較測量直徑偏小的支架瓣膜，術前的MDCT檢查可為瓣膜選擇提供準確的參考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下釋放瓣膜，控制收縮壓約在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室內壓力，減小左心室容積，使支架瓣膜釋放過程中更加穩定，但應避免多次或持續快速起搏，這與患者的不良預后相關[12,22]。定位過程中多視角升主動脈造影和術中即時經食管超聲輔助定位，部分顯示不清患者可使用2根豬尾導管同時行升主動脈造影協助定位，瓣膜釋放位置不宜過深，最好在零位上下，釋放完成后應觀察一段時間，以確保瓣膜位置及功能穩定，如出現瓣膜移位及時采取瓣中瓣策略[23-25]。術前長程心電圖監測，可識別出心臟傳導系統異常的高危患者，有利于縮短患者整體住院時間，對于術后心臟傳導系統異常患者，應保留臨時起搏器至心電圖相對穩定，48 h后拔出臨時起搏器，必要時行PPM[12,26-27]。
綜上所述，本研究結果表明，TF-TAVR治療高危PAR患者是可行的，其術后早期安全性及有效性與TA-TAVR相當，全面的術前評估和把握術中實施要點是TF-TAVR治療PAR的關鍵。但由于本研究樣本量小，術后隨訪周期短，具有一定的局限性，研究結論仍需更大樣本和更長隨訪周期的隨機對照試驗進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：車波負責數據收集、整理與分析，論文撰寫；徐承義負責選題設計，論文修改；徐文杰提供影像學資料；孫夢琪、何同達負責部分數據收集；鄢華、宋丹負責論文審閱。
圖1
術前超聲心動圖
主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
