全球每年有超過125萬例患者接受體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術[1]。據《2020年中國心外科手術和體外循環數據白皮書》[2]報道，我國CPB心臟手術總量超過17萬例。心臟手術患者術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）發生率可高達59%[3]。大量文獻表明，術中采用肺保護性通氣（lung protective ventilation，LPV）可降低PPCs的發生風險，從而改善患者預后、縮短住院時間、節約醫療費用[4-5]。
盡管2019年發表了手術患者肺保護性通氣國際專家共識[6]，但目前尚無專門關于成人心臟手術中通氣管理的指南，且LPV在心臟手術中的效果尚不明確，尤其是CPB期間的通氣策略存在較大爭議[7]。既往在法國和意大利開展的調查性研究[8-10]顯示，麻醉醫師在心臟手術中的肺通氣策略存在較大差異。然而，我國麻醉醫師在CPB心臟手術中通氣管理的臨床實踐以及他們的理論認識尚不清楚。
因此，我們設計了一項全國調查性研究，旨在了解我國心臟手術麻醉醫師在成人CPB心臟手術通氣管理中的實踐現狀，以及LPV策略運用于心臟手術的臨床實踐與理論認識間是否存在差距。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為自愿參與、公開的多中心橫斷面調查研究。方法遵循STROBE觀察性研究中橫斷面研究的相關要求。于2021年9月—2022年2月發放和回收調查問卷。本研究采用非概率抽樣設計，選取調查對象為：心臟手術量>1000例/年的30家醫院、心臟手術麻醉亞專業主治及以上職稱的麻醉醫師，或具有1年以上心臟麻醉臨床經驗的其他亞專業的主治及以上職稱的麻醉醫師。
1.2 調查方法
本研究采用電子問卷調查形式，使用問卷星網站設計調查問卷。以國內外圍術期肺保護性通氣指南為基礎并綜合相關文獻，經研究小組討論形成初始問卷，問卷一共34個問題，包括以下3部分內容：（1）麻醉醫師人口統計學特征，包括就職醫院、從事的亞專業、工作年限和職稱；（2）非CPB期間的通氣管理；（3）CPB期間的通氣管理。初始問卷形成后通過預測試、專家測試、試點測試對問卷進行修改，形成最終版問卷。在研究小組設計出初始問卷后，首先經過預測試評估被調查者對問卷中每個問題的理解是否和研究者的設計初衷是否一致。在預測試中，研究小組通過對四川大學華西醫院心臟手術麻醉亞專業的麻醉醫師進行訪談來評估每個問題的適當性，總結訪談內容決定是否保留問題及其含義、改變提問方式但保留含義、刪除問題或增加新題。再由四川大學華西醫院心臟手術麻醉亞專業組副高級別以上的專家對問卷內容的邏輯性、專業性進行檢驗。試點測試是通過在四川省內邀請開展CPB心臟手術醫院的麻醉醫師參與問卷填寫，對招募調查對象、問卷發放、問卷收集的流程進行模擬，檢驗整個流程是否合理、是否存在明顯的漏洞，對整個流程進行優化，避免正式發放問卷時遇到同類問題，從而最大程度提高回復率。
問卷正式發放時，研究負責人首先聯系各調查中心麻醉科負責人，并向其介紹本研究的內容、意義和目的，獲得麻醉科負責人的支持和同意后，再由各中心麻醉科負責人邀請滿足納入條件的麻醉醫師自愿參與。為保證問卷填寫質量，限定每個ID只能作答1次。所有問題回答完畢后才可提交問卷。在對所有問卷進行檢查時，將不滿足納入條件的醫師、填寫矛盾、答案前后不一致等邏輯混亂的問卷視為無效問卷。為提高整體回復率，在問卷發放后的每7 d，研究者會通過電話、微信等方式提醒參與本研究的麻醉醫師填寫問卷。
1.3 統計學分析
2 結果
2.1 一般資料
來自18個省市的30家醫院參與了本研究（表1），最終共回收323份問卷，其中26份問卷因不符合納入標準排除，有效問卷297份。參與問卷調查的麻醉醫師中主治醫師/講師占57.9%（n=172），副主任醫師/副教授占32.3%（n=96），主任醫師/教授占9.8%（n=29）。從事心臟手術麻醉亞專業的麻醉醫師占58.6%（n=174），其中從事心臟手術麻醉年限分布為：1～5年（8.4%，n=25）、6～10年（17.5%，n=52）及≥11年（32.7%，n=97）；見表2。
表1
各醫院地區分布情況
表2
調查對象的一般資料
2.2 非CPB期間通氣管理
2.2.1 LPV的實施情況
在成人CPB心臟手術中，38.0%（n=113）的麻醉醫師采取的通氣策略來源于科室制定的臨床常規，36.4%（n=108）根據自己的臨床經驗，25.6%（n=76）根據指南或文獻制定通氣策略。92.3%（n=274）的麻醉醫師認為自己在CPB心臟手術中應用了LPV。絕大多數（87.8%）麻醉醫師認為小潮氣量（tidal volume，VT）、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺復張手法（alveolar recruitment maneuver，ARM）是“LPV策略”。對問卷結果分析后發現，在非CPB期間聯合使用小VT、PEEP及ARM的麻醉醫師占84.8%（n=252）。其中，VT、PEEP及ARM的臨床應用情況如下：
2.2.1.1 VT 的設置
在非CPB期間，90.6%（n=269）的麻醉醫師采用6～8 mL/kg的小VT策略；見圖1a。
圖1
成人心臟手術非CPB期間VT、PEEP的設置及ARM的運用
a：VT大小；b：PEEP水平；c：PEEP的設置依據；d：運用ARM的時機
2.2.1.2 PEEP的使用
92.3%（n=274）的麻醉醫師在非CPB期間使用PEEP，其中57.9%（n=172）設置PEEP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），34%（n=101）設置為5～10 cm H2O，僅1人（0.3%）設置PEEP≥11 cm H2O；見圖1b。依據患者肺順應性、麻醉醫師個人經驗來設置PEEP的麻醉醫師最多，占比分別為59.9%（n=178）和38.0%（n=113）；見圖1c。
2.2.1.3 ARM的應用
在非CPB期間，99.7%（n=296）的麻醉醫師應用ARM，其中67.3%（n=200）常規使用ARM，32.3%（n=96）根據患者情況決定是否使用。大多數麻醉醫師（86.2%，n=256）實施手動ARM，78.5%（n=233）使用空氣-氧混合氣體，62.6%（n=186）維持壓力在21～30 cm H2O，36.4%（n=108）持續10～20 s；見表3。對于實施ARM的時機，選擇在CPB即將結束前以及關閉胸骨后的麻醉醫師最多，占比分別為71.0%（n=211）和58.9%（n=175）；見圖1d。
表3
成人心臟手術呼吸參數的設置情況［人/%］
2.2.2 其他參數設定
2.2.2.1 通氣模式
首選容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV）模式的麻醉醫師最多，占60.6%（n=180），其次是壓力控制通氣-容量保證（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PVC-VG）模式（33.7%，n=100）和壓力控制通氣（pressure-controlled ventilation，PCV）模式（5.7%，n=17）；見表3。
2.2.2.2 通氣頻率
大多數麻醉醫師（77.1%，n=229）設置通氣頻率為11～12次/min，13.8%（n=41）設置為8～10次/min，8.1%（n=24）設置為13～15次/min；見表3。
2.2.2.3 吸入氧濃度
55.9%（n=166）的麻醉醫師設置吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）為41%～60%；設置FiO2為30%～40%和>60%的麻醉醫師占比分別為4.0%（n=12）和22.6%（n=67）；17.5%（n=52）的麻醉醫師在滿足目標脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）的情況下選擇最小FiO2；見表3。在非CPB期間，26.3%（n=78）的麻醉醫師能接受最低SpO2為97%～100%，46.5%（n=138）為94%～96%，27.3%（n=81）為90%～93%。
2.3 CPB期間通氣管理
2.3.1 CPB期間的通氣方式
89.9%（n=267）的麻醉醫師在CPB期間不進行肺通氣。
2.3.2 CPB期間通氣參數設置
在CPB期間行肺通氣的麻醉醫師（10.1%，n=30）中，3人（1.0%）選擇PCV模式，15人（5.1%）選擇VCV模式，選擇PCV-VG模式和持續氣道正壓模式的各有6人（2.0%）。實施通氣的麻醉醫師中12人（4.0%）設置VT<3 mL/kg，設置VT為3～4 mL/kg和5～6 mL/kg的各8人。3.4%（n=10）的麻醉醫師不給予PEEP，5.4%（n=16）設置PEEP<6 cm H2O。7.7%（n=23）的麻醉醫師設置通氣頻率<10次/min，1.7%（n=5）設置為11～12次/min。設置FiO2為30%～40%的麻醉醫師有16人（5.4%），41%～60%和>60%的分別為9人（3.0%）和5人（1.7%）。
2.3.3 CPB期間ARM的運用
大多數麻醉醫師（70.4%，n=209）不主動實施ARM，僅在手術操作需要時應用。68.7%（n=204）實施ARM時使用空氣-氧混合氣體，93.6%（n=278）實施手動ARM，其中54.9%（n=163）維持氣道壓力在21～30 cm H2O，持續時間<20 s的占多數（77.1%，n=229）；見表4。
表4
成人心臟手術肺復張的使用情況
3 討論
本研究通過對中國心臟手術麻醉醫師（工作于心臟手術量>1000例/年的30家醫院）進行電子問卷調查，了解在成人CPB心臟手術中通氣管理的實踐現狀。主要發現：（1）在成人CPB心臟手術中聯合運用小VT、PEEP、及ARM的麻醉醫師占多數，其中采用專家共識推薦的小VT（6～8 mL/kg）策略的占比最高，但PEEP和ARM的實際應用情況存在較大差異；（2）術中通氣模式、通氣頻率及FiO2的設置在麻醉醫師之間存在差異；（3）CPB期間停止肺通氣是絕大多數麻醉醫師的常規實踐。
盡管目前國內外已經有圍術期通氣管理的專家共識[6,11]，但是尚無專門針對CPB心臟手術的通氣管理推薦。而且，我國成人CPB心臟手術中通氣管理的臨床實踐現狀以及聯合小VT、PEEP和ARM的LPV策略的臨床應用情況也尚不清楚。本研究是國內首個關于成人CPB心臟手術中通氣管理現況的全國性調查研究。
既往研究[12]發現，肺保護性通氣策略降低心臟手術PPCs的發生風險。在接受心臟手術的成人患者中，聯合運用小VT、PEEP和ARM的LPV策略與PPCs的發生獨立相關。本研究發現，認為自己在心臟手術中使用了LPV策略的麻醉醫師人數遠遠多于實際應用小VT、PEEP和ARM 3種策略的麻醉醫師人數，說明目前仍有一定數量的麻醉醫師在實施LPV時只使用了其中1種或2種措施。該結果反映麻醉醫師關于LPV策略的臨床實踐與理論認識之間存在差距。這3個措施各自的重要性目前尚不清楚[13]，其中小VT的研究最為廣泛，也是本調查中麻醉醫師的臨床實踐與理論認識最一致的措施。專家共識推薦術中VT設置為6～8 mL/kg[11,14-15]，97.1%的麻醉醫師在非CPB期間設置VT為6～8 mL/kg，該結果反映目前絕大多數麻醉醫師認同小VT在心臟手術中的肺保護作用。
全身麻醉后進行機械通氣的患者90%都會發生肺不張[16]。若使用小VT策略，可增加發生肺不張的風險[17]。因此，在成人CPB心臟手術中應用小VT通氣策略時聯合PEEP和ARM極為重要。本研究結果顯示，大多數麻醉醫師選擇在術中使用PEEP，設置PEEP<5 cm H2O的麻醉醫師最多，其次為5～10 cm H2O。在心內直視手術中低水平（＜5 cm H2O）PEEP與不設置PEEP相比在改善PPCs方面沒有差異[18]，所以過低（＜5 cm H2O）PEEP可能不足以維持肺泡開放狀態，不能降低肺不張的發生風險。Meta分析[19]表明，5～10 cm H2O的PEEP與小VT聯合使用，可防止肺不張，并減少由呼吸機引起的機械應激導致的肺損傷。然而，高PEEP可能給患者帶來益處的同時，高吸氣峰值壓力和PEEP也可能造成通氣相關的創傷[20]，通氣肺灌注下降[21]等潛在危害也不容忽視。國際專家共識[6]推薦初始PEEP設置為5 cm H2O。中國專家共識[11]推薦設定最佳PEEP的常用方法有：最佳氧合法、P-V曲線法、最佳順應性法、臨床經驗判斷法等，這些方法可能是實現個體化LPV的途徑[22-23]，但需進一步研究驗證其有效性。能達到最佳氣體交換和最小血流動力學影響的PEEP才是最佳PEEP，雖然有多種獲取最佳PEEP的方法，但是目前尚無研究表明以上不同方法獲取的最佳PEEP值是一致的，以及哪種方法更適用于心臟手術患者，這可能是本調查中麻醉醫師使用PEEP存在較大差異的原因之一。
有效的ARM可使塌陷的肺泡重新復張。本研究顯示，ARM在非CPB期間應用廣泛；而在CPB期間，除非外科操作需要，否則麻醉醫師不主動實施ARM。可見CPB期間實施ARM的做法尚未被大多數麻醉醫師認可。另外，大多數麻醉醫師選擇手動ARM，只有少數麻醉醫師使用機械通氣ARM。然而，國內外專家共識均指出，在手動ARM結束，轉換為機械通氣后，肺復張效果很快消失，因此推薦機械通氣ARM[6,11]。此外，選擇在停CPB前和關胸骨后進行ARM的麻醉醫師最多，然后依次是停CPB后、氣管插管后等。關于實施ARM的時機，專家共識指出氣管插管后行ARM可以對抗麻醉誘導引起的功能殘氣量改變。但心臟手術患者全身麻醉誘導后常出現血流動力學的波動，因此氣管插管后常規進行ARM在心臟手術的應用受限。選擇停CPB前實施ARM，與重新復張CPB期間塌陷肺泡有關。本調查結果顯示，CPB心臟手術中ARM的應用與專家共識的推薦之間存在差距，其原因需進一步研究探索。
由于目前缺少有力證據證明術中最佳通氣模式，專家共識未對通氣模式的選擇做出明確推薦。中國專家共識[11]建議根據患者情況選擇合適的通氣模式，具體如何實施未詳細闡明。既往比較非心臟手術中PCV模式與VCV模式對PPCs影響的Mata分析[24-26]結果也不一致。我們發現，CPB前后首選VCV模式的麻醉醫師最多，其次是PVC-VG模式。理論上PVC-VG模式可在最低氣道壓下予以恒定VT，結合了VCV和PCV的優勢，但PCV-VG模式能否減少心臟手術PPCs、改善患者預后還缺乏高質量的臨床證據。
術中使用高FiO2與PPCs發生[27]和嚴重程度[28]以及術后30 d死亡[27,29]相關。由于術中高FiO2可導致吸收性肺泡萎陷，增加PPCs發生風險，因此采用小VT通氣時，除了應用PEEP和ARM預防PPCs，也應避免使用高FiO2。本研究顯示，術中有使用低FiO2意識的麻醉醫師僅占21.5%（包括：4%設置FiO2≤40%；17.5%設置滿足目標SpO2的最小FiO2），設置FiO2為41%～60%的麻醉醫師最多，我國術中FiO2的設置與國際專家共識推薦的插管后設置FiO2為40%的觀點不一致。但使用高FiO2的人數較少，表明大多數麻醉醫師認識到高FiO2的潛在危害，但CPB心臟手術中FiO2的臨床實踐與理論指導尚有差異。
我們發現，絕大多數麻醉醫師在CPB期間不給予肺通氣。CPB期間呼吸暫停提供了最佳的手術視野，但可引起肺缺血-再灌注損傷、炎癥因子釋放、術后膈肌功能障礙，從而導致PPCs的發生[30-31]。而CPB期間通氣對于改善心臟手術后呼吸功能可能起著一定作用[32]，但目前缺乏高質量證據證明CPB期間進行肺通氣能改善患者預后。這可能是大多數麻醉醫師選擇CPB期間不實施肺通氣的原因之一。另外，CPB期間肺通氣可能影響術野暴露和外科醫師操作也是重要原因。
本研究存在以下局限性：（1）本研究只納入了我國心臟手術量>1000臺/年的醫院，且大多數都是教學醫院，代表國內心臟麻醉的較高水平，不能反映全國所有麻醉醫師的水平；（2）因本調查涉及的調查對象數量多、地區分布廣，故選取調查方式為間接采訪法，即通過網絡電子問卷對調查對象進行間接的調查，這可能導致受訪者在填寫問卷時出現回答不真實的情況。然而，本研究負責人通過與各醫院麻醉科負責人保持良好溝通交流，并隨時在線解答在問卷填寫過程中遇到的各種問題，最大程度避免以上可能存在的缺陷。
綜上所述，此項全國性調查研究發現，在中國成人CPB心臟手術，大多數麻醉醫師應用聯合小VT、PEEP和ARM的LPV策略，除小VT的應用較一致外，其他通氣參數的設置在麻醉醫師之間存在差異。同時，LPV的臨床實踐與理論認識之間存在差距。形成差距的原因需進一步探索，如何規范心臟手術中LPV策略也尚需要進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀佳鑫負責研究設計及實施，論文撰寫；玉紅、李雪霏負責數據整理，統計分析；余海負責研究指導和質量控制，論文修改。
全球每年有超過125萬例患者接受體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術[1]。據《2020年中國心外科手術和體外循環數據白皮書》[2]報道，我國CPB心臟手術總量超過17萬例。心臟手術患者術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）發生率可高達59%[3]。大量文獻表明，術中采用肺保護性通氣（lung protective ventilation，LPV）可降低PPCs的發生風險，從而改善患者預后、縮短住院時間、節約醫療費用[4-5]。
盡管2019年發表了手術患者肺保護性通氣國際專家共識[6]，但目前尚無專門關于成人心臟手術中通氣管理的指南，且LPV在心臟手術中的效果尚不明確，尤其是CPB期間的通氣策略存在較大爭議[7]。既往在法國和意大利開展的調查性研究[8-10]顯示，麻醉醫師在心臟手術中的肺通氣策略存在較大差異。然而，我國麻醉醫師在CPB心臟手術中通氣管理的臨床實踐以及他們的理論認識尚不清楚。
因此，我們設計了一項全國調查性研究，旨在了解我國心臟手術麻醉醫師在成人CPB心臟手術通氣管理中的實踐現狀，以及LPV策略運用于心臟手術的臨床實踐與理論認識間是否存在差距。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為自愿參與、公開的多中心橫斷面調查研究。方法遵循STROBE觀察性研究中橫斷面研究的相關要求。于2021年9月—2022年2月發放和回收調查問卷。本研究采用非概率抽樣設計，選取調查對象為：心臟手術量>1000例/年的30家醫院、心臟手術麻醉亞專業主治及以上職稱的麻醉醫師，或具有1年以上心臟麻醉臨床經驗的其他亞專業的主治及以上職稱的麻醉醫師。
1.2 調查方法
本研究采用電子問卷調查形式，使用問卷星網站設計調查問卷。以國內外圍術期肺保護性通氣指南為基礎并綜合相關文獻，經研究小組討論形成初始問卷，問卷一共34個問題，包括以下3部分內容：（1）麻醉醫師人口統計學特征，包括就職醫院、從事的亞專業、工作年限和職稱；（2）非CPB期間的通氣管理；（3）CPB期間的通氣管理。初始問卷形成后通過預測試、專家測試、試點測試對問卷進行修改，形成最終版問卷。在研究小組設計出初始問卷后，首先經過預測試評估被調查者對問卷中每個問題的理解是否和研究者的設計初衷是否一致。在預測試中，研究小組通過對四川大學華西醫院心臟手術麻醉亞專業的麻醉醫師進行訪談來評估每個問題的適當性，總結訪談內容決定是否保留問題及其含義、改變提問方式但保留含義、刪除問題或增加新題。再由四川大學華西醫院心臟手術麻醉亞專業組副高級別以上的專家對問卷內容的邏輯性、專業性進行檢驗。試點測試是通過在四川省內邀請開展CPB心臟手術醫院的麻醉醫師參與問卷填寫，對招募調查對象、問卷發放、問卷收集的流程進行模擬，檢驗整個流程是否合理、是否存在明顯的漏洞，對整個流程進行優化，避免正式發放問卷時遇到同類問題，從而最大程度提高回復率。
問卷正式發放時，研究負責人首先聯系各調查中心麻醉科負責人，并向其介紹本研究的內容、意義和目的，獲得麻醉科負責人的支持和同意后，再由各中心麻醉科負責人邀請滿足納入條件的麻醉醫師自愿參與。為保證問卷填寫質量，限定每個ID只能作答1次。所有問題回答完畢后才可提交問卷。在對所有問卷進行檢查時，將不滿足納入條件的醫師、填寫矛盾、答案前后不一致等邏輯混亂的問卷視為無效問卷。為提高整體回復率，在問卷發放后的每7 d，研究者會通過電話、微信等方式提醒參與本研究的麻醉醫師填寫問卷。
1.3 統計學分析
2 結果
2.1 一般資料
來自18個省市的30家醫院參與了本研究（表1），最終共回收323份問卷，其中26份問卷因不符合納入標準排除，有效問卷297份。參與問卷調查的麻醉醫師中主治醫師/講師占57.9%（n=172），副主任醫師/副教授占32.3%（n=96），主任醫師/教授占9.8%（n=29）。從事心臟手術麻醉亞專業的麻醉醫師占58.6%（n=174），其中從事心臟手術麻醉年限分布為：1～5年（8.4%，n=25）、6～10年（17.5%，n=52）及≥11年（32.7%，n=97）；見表2。
表1
各醫院地區分布情況
表2
調查對象的一般資料
2.2 非CPB期間通氣管理
2.2.1 LPV的實施情況
在成人CPB心臟手術中，38.0%（n=113）的麻醉醫師采取的通氣策略來源于科室制定的臨床常規，36.4%（n=108）根據自己的臨床經驗，25.6%（n=76）根據指南或文獻制定通氣策略。92.3%（n=274）的麻醉醫師認為自己在CPB心臟手術中應用了LPV。絕大多數（87.8%）麻醉醫師認為小潮氣量（tidal volume，VT）、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺復張手法（alveolar recruitment maneuver，ARM）是“LPV策略”。對問卷結果分析后發現，在非CPB期間聯合使用小VT、PEEP及ARM的麻醉醫師占84.8%（n=252）。其中，VT、PEEP及ARM的臨床應用情況如下：
2.2.1.1 VT 的設置
在非CPB期間，90.6%（n=269）的麻醉醫師采用6～8 mL/kg的小VT策略；見圖1a。
圖1
成人心臟手術非CPB期間VT、PEEP的設置及ARM的運用
a：VT大小；b：PEEP水平；c：PEEP的設置依據；d：運用ARM的時機
2.2.1.2 PEEP的使用
92.3%（n=274）的麻醉醫師在非CPB期間使用PEEP，其中57.9%（n=172）設置PEEP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），34%（n=101）設置為5～10 cm H2O，僅1人（0.3%）設置PEEP≥11 cm H2O；見圖1b。依據患者肺順應性、麻醉醫師個人經驗來設置PEEP的麻醉醫師最多，占比分別為59.9%（n=178）和38.0%（n=113）；見圖1c。
2.2.1.3 ARM的應用
在非CPB期間，99.7%（n=296）的麻醉醫師應用ARM，其中67.3%（n=200）常規使用ARM，32.3%（n=96）根據患者情況決定是否使用。大多數麻醉醫師（86.2%，n=256）實施手動ARM，78.5%（n=233）使用空氣-氧混合氣體，62.6%（n=186）維持壓力在21～30 cm H2O，36.4%（n=108）持續10～20 s；見表3。對于實施ARM的時機，選擇在CPB即將結束前以及關閉胸骨后的麻醉醫師最多，占比分別為71.0%（n=211）和58.9%（n=175）；見圖1d。
表3
成人心臟手術呼吸參數的設置情況［人/%］
2.2.2 其他參數設定
2.2.2.1 通氣模式
首選容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV）模式的麻醉醫師最多，占60.6%（n=180），其次是壓力控制通氣-容量保證（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PVC-VG）模式（33.7%，n=100）和壓力控制通氣（pressure-controlled ventilation，PCV）模式（5.7%，n=17）；見表3。
2.2.2.2 通氣頻率
大多數麻醉醫師（77.1%，n=229）設置通氣頻率為11～12次/min，13.8%（n=41）設置為8～10次/min，8.1%（n=24）設置為13～15次/min；見表3。
2.2.2.3 吸入氧濃度
55.9%（n=166）的麻醉醫師設置吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）為41%～60%；設置FiO2為30%～40%和>60%的麻醉醫師占比分別為4.0%（n=12）和22.6%（n=67）；17.5%（n=52）的麻醉醫師在滿足目標脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）的情況下選擇最小FiO2；見表3。在非CPB期間，26.3%（n=78）的麻醉醫師能接受最低SpO2為97%～100%，46.5%（n=138）為94%～96%，27.3%（n=81）為90%～93%。
2.3 CPB期間通氣管理
2.3.1 CPB期間的通氣方式
89.9%（n=267）的麻醉醫師在CPB期間不進行肺通氣。
2.3.2 CPB期間通氣參數設置
在CPB期間行肺通氣的麻醉醫師（10.1%，n=30）中，3人（1.0%）選擇PCV模式，15人（5.1%）選擇VCV模式，選擇PCV-VG模式和持續氣道正壓模式的各有6人（2.0%）。實施通氣的麻醉醫師中12人（4.0%）設置VT<3 mL/kg，設置VT為3～4 mL/kg和5～6 mL/kg的各8人。3.4%（n=10）的麻醉醫師不給予PEEP，5.4%（n=16）設置PEEP<6 cm H2O。7.7%（n=23）的麻醉醫師設置通氣頻率<10次/min，1.7%（n=5）設置為11～12次/min。設置FiO2為30%～40%的麻醉醫師有16人（5.4%），41%～60%和>60%的分別為9人（3.0%）和5人（1.7%）。
2.3.3 CPB期間ARM的運用
大多數麻醉醫師（70.4%，n=209）不主動實施ARM，僅在手術操作需要時應用。68.7%（n=204）實施ARM時使用空氣-氧混合氣體，93.6%（n=278）實施手動ARM，其中54.9%（n=163）維持氣道壓力在21～30 cm H2O，持續時間<20 s的占多數（77.1%，n=229）；見表4。
表4
成人心臟手術肺復張的使用情況
3 討論
本研究通過對中國心臟手術麻醉醫師（工作于心臟手術量>1000例/年的30家醫院）進行電子問卷調查，了解在成人CPB心臟手術中通氣管理的實踐現狀。主要發現：（1）在成人CPB心臟手術中聯合運用小VT、PEEP、及ARM的麻醉醫師占多數，其中采用專家共識推薦的小VT（6～8 mL/kg）策略的占比最高，但PEEP和ARM的實際應用情況存在較大差異；（2）術中通氣模式、通氣頻率及FiO2的設置在麻醉醫師之間存在差異；（3）CPB期間停止肺通氣是絕大多數麻醉醫師的常規實踐。
盡管目前國內外已經有圍術期通氣管理的專家共識[6,11]，但是尚無專門針對CPB心臟手術的通氣管理推薦。而且，我國成人CPB心臟手術中通氣管理的臨床實踐現狀以及聯合小VT、PEEP和ARM的LPV策略的臨床應用情況也尚不清楚。本研究是國內首個關于成人CPB心臟手術中通氣管理現況的全國性調查研究。
既往研究[12]發現，肺保護性通氣策略降低心臟手術PPCs的發生風險。在接受心臟手術的成人患者中，聯合運用小VT、PEEP和ARM的LPV策略與PPCs的發生獨立相關。本研究發現，認為自己在心臟手術中使用了LPV策略的麻醉醫師人數遠遠多于實際應用小VT、PEEP和ARM 3種策略的麻醉醫師人數，說明目前仍有一定數量的麻醉醫師在實施LPV時只使用了其中1種或2種措施。該結果反映麻醉醫師關于LPV策略的臨床實踐與理論認識之間存在差距。這3個措施各自的重要性目前尚不清楚[13]，其中小VT的研究最為廣泛，也是本調查中麻醉醫師的臨床實踐與理論認識最一致的措施。專家共識推薦術中VT設置為6～8 mL/kg[11,14-15]，97.1%的麻醉醫師在非CPB期間設置VT為6～8 mL/kg，該結果反映目前絕大多數麻醉醫師認同小VT在心臟手術中的肺保護作用。
全身麻醉后進行機械通氣的患者90%都會發生肺不張[16]。若使用小VT策略，可增加發生肺不張的風險[17]。因此，在成人CPB心臟手術中應用小VT通氣策略時聯合PEEP和ARM極為重要。本研究結果顯示，大多數麻醉醫師選擇在術中使用PEEP，設置PEEP<5 cm H2O的麻醉醫師最多，其次為5～10 cm H2O。在心內直視手術中低水平（＜5 cm H2O）PEEP與不設置PEEP相比在改善PPCs方面沒有差異[18]，所以過低（＜5 cm H2O）PEEP可能不足以維持肺泡開放狀態，不能降低肺不張的發生風險。Meta分析[19]表明，5～10 cm H2O的PEEP與小VT聯合使用，可防止肺不張，并減少由呼吸機引起的機械應激導致的肺損傷。然而，高PEEP可能給患者帶來益處的同時，高吸氣峰值壓力和PEEP也可能造成通氣相關的創傷[20]，通氣肺灌注下降[21]等潛在危害也不容忽視。國際專家共識[6]推薦初始PEEP設置為5 cm H2O。中國專家共識[11]推薦設定最佳PEEP的常用方法有：最佳氧合法、P-V曲線法、最佳順應性法、臨床經驗判斷法等，這些方法可能是實現個體化LPV的途徑[22-23]，但需進一步研究驗證其有效性。能達到最佳氣體交換和最小血流動力學影響的PEEP才是最佳PEEP，雖然有多種獲取最佳PEEP的方法，但是目前尚無研究表明以上不同方法獲取的最佳PEEP值是一致的，以及哪種方法更適用于心臟手術患者，這可能是本調查中麻醉醫師使用PEEP存在較大差異的原因之一。
有效的ARM可使塌陷的肺泡重新復張。本研究顯示，ARM在非CPB期間應用廣泛；而在CPB期間，除非外科操作需要，否則麻醉醫師不主動實施ARM。可見CPB期間實施ARM的做法尚未被大多數麻醉醫師認可。另外，大多數麻醉醫師選擇手動ARM，只有少數麻醉醫師使用機械通氣ARM。然而，國內外專家共識均指出，在手動ARM結束，轉換為機械通氣后，肺復張效果很快消失，因此推薦機械通氣ARM[6,11]。此外，選擇在停CPB前和關胸骨后進行ARM的麻醉醫師最多，然后依次是停CPB后、氣管插管后等。關于實施ARM的時機，專家共識指出氣管插管后行ARM可以對抗麻醉誘導引起的功能殘氣量改變。但心臟手術患者全身麻醉誘導后常出現血流動力學的波動，因此氣管插管后常規進行ARM在心臟手術的應用受限。選擇停CPB前實施ARM，與重新復張CPB期間塌陷肺泡有關。本調查結果顯示，CPB心臟手術中ARM的應用與專家共識的推薦之間存在差距，其原因需進一步研究探索。
由于目前缺少有力證據證明術中最佳通氣模式，專家共識未對通氣模式的選擇做出明確推薦。中國專家共識[11]建議根據患者情況選擇合適的通氣模式，具體如何實施未詳細闡明。既往比較非心臟手術中PCV模式與VCV模式對PPCs影響的Mata分析[24-26]結果也不一致。我們發現，CPB前后首選VCV模式的麻醉醫師最多，其次是PVC-VG模式。理論上PVC-VG模式可在最低氣道壓下予以恒定VT，結合了VCV和PCV的優勢，但PCV-VG模式能否減少心臟手術PPCs、改善患者預后還缺乏高質量的臨床證據。
術中使用高FiO2與PPCs發生[27]和嚴重程度[28]以及術后30 d死亡[27,29]相關。由于術中高FiO2可導致吸收性肺泡萎陷，增加PPCs發生風險，因此采用小VT通氣時，除了應用PEEP和ARM預防PPCs，也應避免使用高FiO2。本研究顯示，術中有使用低FiO2意識的麻醉醫師僅占21.5%（包括：4%設置FiO2≤40%；17.5%設置滿足目標SpO2的最小FiO2），設置FiO2為41%～60%的麻醉醫師最多，我國術中FiO2的設置與國際專家共識推薦的插管后設置FiO2為40%的觀點不一致。但使用高FiO2的人數較少，表明大多數麻醉醫師認識到高FiO2的潛在危害，但CPB心臟手術中FiO2的臨床實踐與理論指導尚有差異。
我們發現，絕大多數麻醉醫師在CPB期間不給予肺通氣。CPB期間呼吸暫停提供了最佳的手術視野，但可引起肺缺血-再灌注損傷、炎癥因子釋放、術后膈肌功能障礙，從而導致PPCs的發生[30-31]。而CPB期間通氣對于改善心臟手術后呼吸功能可能起著一定作用[32]，但目前缺乏高質量證據證明CPB期間進行肺通氣能改善患者預后。這可能是大多數麻醉醫師選擇CPB期間不實施肺通氣的原因之一。另外，CPB期間肺通氣可能影響術野暴露和外科醫師操作也是重要原因。
本研究存在以下局限性：（1）本研究只納入了我國心臟手術量>1000臺/年的醫院，且大多數都是教學醫院，代表國內心臟麻醉的較高水平，不能反映全國所有麻醉醫師的水平；（2）因本調查涉及的調查對象數量多、地區分布廣，故選取調查方式為間接采訪法，即通過網絡電子問卷對調查對象進行間接的調查，這可能導致受訪者在填寫問卷時出現回答不真實的情況。然而，本研究負責人通過與各醫院麻醉科負責人保持良好溝通交流，并隨時在線解答在問卷填寫過程中遇到的各種問題，最大程度避免以上可能存在的缺陷。
綜上所述，此項全國性調查研究發現，在中國成人CPB心臟手術，大多數麻醉醫師應用聯合小VT、PEEP和ARM的LPV策略，除小VT的應用較一致外，其他通氣參數的設置在麻醉醫師之間存在差異。同時，LPV的臨床實踐與理論認識之間存在差距。形成差距的原因需進一步探索，如何規范心臟手術中LPV策略也尚需要進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀佳鑫負責研究設計及實施，論文撰寫；玉紅、李雪霏負責數據整理，統計分析；余海負責研究指導和質量控制，論文修改。
