2022年心血管外科領域公布大量重要臨床研究結果。本文將對2022年在The New England Journal of Medicine等綜合醫學和心血管領域頂級期刊發表的心血管外科中冠狀動脈外科、大血管外科、心臟瓣膜外科、結構性心臟病、先天性心臟病、心臟移植、圍術期管理和特殊人群及醫療質量這7個領域重要研究結果進行解讀。
引用本文： 張恒, 楊溢, 袁碩, 朱云鵬, 鄭哲, 趙強. 2022年心血管外科重要臨床研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1089-1096. doi: 10.7507/1007-4848.202303009 復制
2022年冠狀動脈（冠脈）外科、大血管外科、心臟瓣膜外科、結構性心臟病、先天性心臟病、心臟移植、圍術期管理和特殊人群及醫療質量這7個領域均有重要的臨床研究結果發表。我們總結了一些重要期刊如The New England Journal of Medicine、Circulation等發表的相關臨床研究結果，以期為心血管外科醫師提供相關領域研究的最新進展。
1 冠脈外科領域研究進展
1.1 圍術期心肌梗死定義新探索
目前對于冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）圍術期心肌梗死（心梗）/心肌損傷的標準尚未統一。第4版全球心梗診斷標準（4UD）和學術研究協會-2（ARC-2）心梗診斷標準除心肌蛋白的變化外需要同時存在新發病理性Q波、心血管造影病變或室壁節段活動異常[1-2]，而美國心血管造影及介入協會（SCAI）心梗診斷標準和ARC-2心肌損傷診斷標準則單純應用心肌蛋白的變化進行診斷[2-3]。圍術期心梗患者預后很大程度上受不同定義的影響，需要明確圍術期心梗的最佳定義以更好評估患者預后。P?lzl等[4]發現，根據4UD標準和ARC圍術期心梗標準診斷的圍術期心梗是30 d全因死亡、5年心血管不良事件以及5年全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。相反，單純應用心肌酶診斷的SCAI標準以及ARC（心肌損傷）標準診斷的圍術期心梗對臨床預后無影響。
VISION研究團隊[5]則探究了心臟術后高敏肌鈣蛋白峰值對術后30 d全因死亡的影響。結果表明，對于各類心臟手術，術后1 d內與術后第2 d或第3 d的高敏肌鈣蛋白峰值均與30 d全因死亡呈正相關。高敏肌鈣蛋白界值方面，對于單純的CABG或主動脈瓣手術，術后1 d內高敏肌鈣蛋白的界值為第99百分位數參考上限（reference upper limit，URL）的218倍，而對于其他心臟手術，該界值為URL的499倍。此外，Omran等[6]發現CABG術后48 h內高敏肌鈣蛋白峰值＞URL的500倍是提示術后30 d主要不良心血管事件以及中期生存的最佳界值。以URL 10倍為對照，術后高敏肌鈣蛋白峰值在URL 500倍以上時，患者中期生存率顯著降低，而峰值在URL 10～70倍和URL 70～500倍的患者和對照組沒有顯著性差異。
綜上所述，現有圍術期心梗診斷標準需進一步討論。用于圍術期心梗診斷的現行肌鈣蛋白界值特異度有限，需重新劃定診斷界值。此外，心臟術后心電圖變化或新發室壁節段活動異常對圍術期心梗診斷意義重大，必要時應用造影指導臨床決策。
1.2 大隱靜脈橋：摒棄還是拯救？
大隱靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）是目前CABG常用的自體移植血管，具有取材簡便、來源豐富、感染出血率低的優勢。然而，諸多研究顯示靜脈橋血管的進行性衰敗難以逆轉，且多支動脈CABG（multi artery coronary artery bypass grafting，MAG）存在臨床獲益。但是否需要避免使用SVG，完成全動脈CABG（total artery coronary artery bypass grafting，TAG）仍存在爭議。Royse等[7]通過Meta分析比較了TAG與非TAG（non-TAG，即至少使用1根SVG）的臨床療效。結果顯示，相比non-TAG，TAG可顯著減少患者的全因死亡［風險比（hazard ratio，HR）=0.78，P<0.001］。該研究未獨立比較MAG與TAG的臨床療效，研究結果也需要將來前瞻性的多中心隨機對照研究進一步佐證。
靜脈橋血管外支架（venous external stent，VEST）可能通過改善SVG血流動力學和剪切應力而減緩內膜增生，減緩靜脈橋血管病變進程。VEST Pivotal研究[8]是一項評估VEST療效的隨機、自身對照、多中心臨床研究。該研究納入至少接受2支SVG的患者224例，其中1支隨機成為外支架組，另外1支則作為對照。在該研究中，VEST并未減少內膜增生；兩組內膜平整度、Fitzgibbon分級及SVG病變率差異也無統計學意義。對113例完成2支SVG（VEST組+對照組）的血管內超聲檢查患者的敏感性分析結果顯示，VEST顯著減少內膜增生，提示VEST的潛在價值。在本研究中，VEST未能顯示令人滿意的臨床療效，其臨床療效仍有待更大樣本的研究和更長的隨訪時間來進一步明確。
CABG術后雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）降低靜脈橋衰敗（vein graft failure，VGF）風險的有效性和安全性仍有爭議[9]。Sandner等[10]通過Meta分析評估了CABG術后替格瑞洛+阿司匹林DAPT的臨床療效。結果提示：DAPT顯著降低術后1年的VGF發生率，但也增加術后出血學術研究聯合會（BARC）2～5型出血及BARC 2、3或5型出血，但是BARC 3型以上的出血兩者差異無統計學意義。DAPT雖然顯著減少VGF或心血管死亡，但是兩組的主要不良心腦血管事件差異無統計學意義。在全因死亡及非心血管死亡方面，雖然差異無統計學意義，但是DAPT治療組均劣于阿司匹林組，提示DAPT相關出血的危害。綜上，阿司匹林+替格瑞洛DAPT雖然能降低VGF風險，但增加了出血相關風險，未能轉化為臨床獲益。
綜上所述，針對SVG衰敗風險，目前存在兩方觀點：一方提倡通過多支動脈橋，甚至是全動脈化CABG以規避SVG帶來的橋血管閉塞風險；另一方則認為應通過多種途徑來提升SVG通暢率，包括VEST、DAPT和no-touch獲取技術等[11]。目前，左乳內動脈與SVG仍是CABG橋血管材料的主流選擇，如何通過改善橋血管質量以提升患者獲益仍值得進一步探索。
2 大血管外科領域研究進展
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既往指南[12]認為，無癥狀且不合并主動脈夾層高危因素的升主動脈瘤或主動脈根部瘤的干預指征為主動脈最大直徑≥5.5 cm。對主動脈最大直徑<5.5 cm患者，手術干預的推薦并不明確。Ganapathi等[13]隨訪了667例主動脈根部及升主動脈最大直徑<5.5 cm且無主動脈夾層高危因素的A型主動脈夾層患者。根據其最大直徑所在部位，將患者分為主動脈根部組（n=137）及升主動脈組（n=530）。結果發現，主動脈根部組的年齡顯著小于升主動脈組（58.5歲 vs. 63.2歲，P<0.01），主動脈根部組的平均最大直徑顯著小于升主動脈組（4.6 cm vs. 4.8 cm，P<0.01）。該研究提示，相比升主動脈，主動脈根部的增粗更加需要引起重視，同時也有必要進一步放寬干預指征，更積極地治療主動脈根部擴張的患者。剛剛發布的2022年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）主動脈疾病指南[14]也推薦，在擁有經驗豐富的多學科主動脈團隊的中心，干預閾值可考慮降低至5.0 cm，反映了早期外科干預主動脈疾病的新理念。
3 心臟瓣膜外科研究進展
3.1 無癥狀重度主動脈瓣狹窄的早期干預
主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）是治療重度主動脈瓣狹窄（severe aortic stenosis，SAS）的重要手段。對無癥狀SAS患者是否行AVR仍存在爭議。目前ACC/AHA指南[15]以及歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會（ESC/EACTS）指南[16]均建議密切隨訪該類患者，直至出現左心室收縮功能障礙或其他癥狀再行手術治療 。2020年發表的RECOVERY研究[17]首次通過隨機對照臨床試驗表明早期手術可以顯著減少無癥狀SAS患者的心血管死亡，而近期發表在Circulation的AVATAR研究[18]進一步支持了無癥狀SAS早期手術干預的治療策略。AVATAR研究是一項國際多中心隨機對照試驗，納入157例年齡>18歲的無癥狀且左室功能正常的SAS患者，將其隨機分配至早期手術組和保守治療組。經過32個月隨訪，早期手術組主要不良心血管事件發生率顯著低于保守治療組（15.2% vs. 34.7%）。與RECOVERY研究相比，AVATAR研究的所有篩選患者都接受了運動試驗，排除了運動中出現癥狀的患者；此外，AVATAR研究入選的SAS患者近85%為退行性瓣膜病，而RECOVERY研究主要為二瓣化SAS患者。
3.2 機械瓣植入后的血栓與出血問題
出于耐用性的考慮，諸多接受AVR的患者仍然選用機械瓣。血栓形成是機械瓣AVR最嚴重的手術相關并發癥之一，其最佳治療方案仍存在爭議。來自土耳其的研究[19]對比了溶栓治療與手術治療的成功率和并發癥發生情況。結果顯示，溶栓治療組術后3個月死亡率（2.4% vs. 18.7%）和主要并發癥事件發生率（6% vs. 41.3%）均顯著優于手術治療組，為機械瓣血栓形成患者的治療策略提供了新的思路和證據。
機械瓣AVR后患者需要長期抗凝，瑞典一項納入5 974例行機械瓣AVR患者的研究[20]探討了社會經濟地位與抗凝出血風險的相關性。收入水平最低四分位數人群隨訪20年時的絕對出血風險為20%，顯著高于收入最高四分位數人群（16%）。出血事件、顱內出血死亡以及全因死亡風險均隨著收入水平的增加而降低。該研究提示社會經濟地位低與機械瓣AVR術后不良預后相關，需要對高危人群進行進一步干預以最大程度降低抗凝相關出血風險。
3.3 Ross手術新證據
Ross手術通過自體肺動脈瓣置換主動脈瓣，良好地維持了機體血流動力學和較長耐久性，在既往研究[21]中展現了良好的遠期獲益。美國西奈山醫院（Mount Sinai Hospital）研究團隊利用加利福尼亞州和紐約州數據庫，通過傾向性評分匹配對比Ross手術、生物瓣AVR和機械瓣AVR 3種手術的遠期獲益[22]。3組各納入434例患者，接受Ross手術患者的術后15年生存率為93.1%，與年齡、性別、種族匹配的美國一般人群相似，顯著高于接受生物瓣AVR（HR=0.42）與機械瓣AVR（HR=0.45）患者。與生物瓣AVR相比，Ross手術的再次手術風險和心內膜炎風險更低；而與機械瓣AVR相比，雖然Ross手術的再次手術風險更高，但卒中和主要出血事件的發生率更低。另一項多倫多大學的單中心傾向性評分匹配研究[23]結果顯示，Ross手術在長期存活（HR=0.35）和降低不良事件方面均有優勢。這兩項最新研究均證實，Ross手術能夠帶來更好的長期生存獲益和更低的不良事件風險，為該術式的進一步推廣提供更加有力的臨床證據。
3.4 三尖瓣手術院內風險評分
不同國家和地區報道單純三尖瓣手術的院內死亡率在不同患者間存在很大差異。來自法國的研究團隊[24]利用多中心隊列數據，建立評估因嚴重三尖瓣反流而行單純三尖瓣手術的院內死亡風險評分（TRI-SCORE），用于指導該類患者的臨床治療決策。該研究中，隨著TRI-SCORE評分逐漸增加，實際院內死亡率從0分的0%增加至≥9分的65%。TRI-SCORE的偏倚校正受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）達0.75，顯著高于EuroSCORE（0.67）和EuroSCORE Ⅱ（0.63）。隨著三尖瓣反流治療新技術特別是經導管介入技術的不斷涌現，可以預期TRI-SCORE將在重度三尖瓣反流患者的臨床診療中扮演更加重要的角色。
4 結構性心臟病研究進展
4.1 經導管主動脈瓣置換與外科主動脈瓣置換的應用現狀與對比
隨著經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的廣泛應用，無論外科或是介入途徑的AVR應用規模和趨勢特點成為業內關注的熱點。一項納入了2000—2017年美國兩家醫院共10 795例SAS患者的研究[25]描述了AVR的應用現狀：只有48%的符合指征患者接受了AVR治療，且這十幾年間治療比例并沒有明顯增長。低齡、合并冠脈疾病、吸煙、較高紅細胞壓積、門診行經胸超聲心動圖和左心室射血分數>50%的患者更傾向于接受AVR治療。同期一項法國的全國性注冊研究[26]也對AVR應用現狀進行了總結。該研究發現法國AVR手術量在10年內翻了1番，TAVR在2018年開始成為AVR的主導形式，外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）數量有所下降。分析2017—2019年的數據發現，對于75歲以上人群，TAVR住院死亡率低于單純SAVR，且并發癥發生率也有所下降。
中低危SAS患者人群TAVR與SAVR的對比依舊是國際上結構性心臟病領域研究的熱點。2022年正式發表的Evolut Low Risk研究[27]完整2年隨訪結果表明，對于全因死亡或致殘性卒中的主要終點，TAVR不劣于SAVR，且事件發生率低于2019年時貝葉斯預測模型結果。由英國研究者開展的大規模實效性試驗[28]也表明，在70歲以上外科手術風險中低危的患者中，TAVR在1年內全因死亡率方面不劣于SAVR。此外，接受TAVR的患者住院時間短，大出血事件少，但面臨更高的血管并發癥和永久起搏器植入風險。
4.2 主動脈瓣置換近遠期預后與并發癥管理
術后感染性心內膜炎是造成TAVR不良預后的重要因素之一，然而目前業內沒有明確術后感染的最佳治療策略。近期一項研究[29]對比了外科手術加抗生素治療與單純抗生素治療TAVR術后感染性心內膜炎的療效。結果顯示，手術治療相比單純抗生素治療并未降低院內死亡和1年全因死亡率。Logistic EuroSCORE Ⅰ、金黃色葡萄球菌感染、急性腎衰竭、持續性菌血癥和膿毒癥休克是院內死亡及1年全因死亡的獨立危險因素。
AVR術后心臟損傷的演變及對預后的影響同樣值得探索。一項利用PARTNER 2A、PARTNER 2B和PARTNER 3數據的研究[30]發現，在接受AVR治療的患者中，無論TAVR還是SAVR，基線時瓣膜外心臟損傷程度和1年時的變化具有重要的預后影響（2年死亡率校正HR：心肌損傷改善，0.49；心肌損傷無變化，1.00；心肌損傷惡化，1.95；P=0.023），提示早期發現主動脈瓣狹窄并在發生不可逆心臟損傷之前進行干預可能改善心功能和整體預后。
4.3 急性心梗后嚴重二尖瓣反流的早期干預
急性心梗后嚴重二尖瓣反流與高死亡率相關，然而目前指南中對于其處理方式缺少明確的推薦。最新研究[31]表明，盡早對二尖瓣進行干預相較保守治療能夠改善心梗后二尖瓣反流患者的不良預后，經皮二尖瓣修復可能成為外科高風險患者的首要替代方案。
5 先天性心臟病研究進展
5.1 先天性心臟病外科手術近遠期預后評估
由于先天性心臟病缺陷的異質性和手術的復雜性，難以準確評估圍術期及遠期風險。2022年公布了大量先天性心臟病外科治療近遠期預后危險因素及預測模型的研究結果，為該類患者的風險分層和預后評估提供了高質量證據。
預后危險因素層面，澳大利亞一項研究[32]回顧性分析了1 700余例Fontan手術患者的臨床資料，結果發現房室瓣反流增加了右室型單心室患者死亡和移植風險（HR=2.8），推薦此類患者進行早期房室瓣成形手術；而美國波士頓兒童醫院的研究者通過3年隨訪發現，對于住院期間需要再次手術干預的患者，3級殘余病變患者死亡或需移植的風險是輕微或無殘余病變患者的4.8倍，這提示消除殘余病變對改善患者預后的重要性。
預后風險預測模型層面，紐約先天性心臟病外科協作組利用ICD-10編碼的醫療行政數據開發了第2代先天性心臟病風險分層工具RACHS-2，其在驗證隊列中對院內死亡風險預測顯示出良好的區分能力（AUC=0.84）[33]；此外，美國成人先天性心臟病研究聯盟的研究者[34]回顧了2002年以來千余例既往行心房調轉術的成人大動脈轉位患者，開發了包含心律失常、心力衰竭、QRS持續時間、復雜解剖形態、重度右心室功能異常等多項因子在內的風險預測工具，以期識別此類患者中的高危人群。
5.2 先天性心臟病手術策略與新材料
針對有癥狀法洛四聯癥新生兒應該選擇根治手術還是分期手術依舊存在爭議。2021年美國先天性心臟病研究協作組發現，總體死亡率在根治手術組和分期手術組之間差異無統計學意義[35]。在此基礎上，該協作組進一步通過對兩組間醫療花費進一步分析，得出了傾向于選擇根治性手術的結論（校正費用比=0.73）[36]。當預后終點差異不足以為不同治療方案提供明確證據時，衛生經濟學的評估可能為外科決策提供新的思路。
由于缺乏合適的瓣葉替代材料，先天性主動脈瓣病變成形手術的遠期效果一直不甚理想。豬小腸黏膜下層脫細胞組織材料可以為患者自身細胞提供機械支撐和生長空間，理論上可以獲得更優的遠期效果。然而波士頓兒童醫院的單中心回顧性研究[37]發現，與自體心包相比，使用豬小腸黏膜下組織進行瓣膜重建反而造成更高的再干預率。應用自體心包仍是瓣葉替代的金標準，尋找理想的主動脈瓣瓣葉替代材料任重道遠。
6 心臟移植研究進展
6.1 心臟移植供體來源與分配
供體來源緊缺是制約心臟移植發展的關鍵問題，如何更有效利用現有供者資源對心臟移植的發展至關重要。Mikami等[38]調查了腦死亡供者腦死亡原因對受者的影響。作者發現供者年齡與腦死亡原因之間存在交互作用，若供者因卒中死亡且死亡年齡≤40歲，受者移植失敗（HR=1.30）和死亡風險（5年死亡率23% vs. 19%）更高。除了更好利用現有供體資源，拓展供體來源也是未來重要的發展方向。一項基于美國器官共享聯合網絡（UNOS）數據庫的研究[39]發現，與傳統的腦死亡供體受者相比，循環死亡移植供體受者術后6個月內的早期結果無明顯差異，提示使用循環死亡供體有可能增加心臟移植數量。
2018年UNOS更新了心臟移植分配政策，接受短時機械循環支持裝置的患者在新的分配系統中獲得優先地位。美國哥倫比亞大學醫學中心通過對UNOS數據庫2 925例接受短時機械循環支持的心臟移植候選者的系統性分析，評估了更新的分配系統的影響：新系統中短時機械循環支持的使用率顯著增加，并縮短了該類患者的移植等待時間（5 d vs. 31 d），但較短的等待時間和較高的移植優先級也降低了此類患者通過非移植治療實現心臟康復的幾率[40]。
6.2 心臟移植術后排異監測
心臟移植物血管病變（cardiac allograft vasculopathy，CAV）顯著影響移植遠期結果，心內膜活檢作為監測心臟移植排斥反應的“金標準”，由于其有創性及取樣差異而應用受限。研究人員利用正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）心肌灌注成像量化心肌血流儲備，用以評估微血管CAV與移植結局的關系[41]。結果顯示，無創PET心肌灌注成像能成功檢測CAV并區分移植患者的總體預后，在傳統有創測量方法評估CAV之外提供了更多的備選方案和證據支持。美國賓夕法尼亞大學團隊[42]對常規心內膜心肌活檢技術檢測CAV進行了深入研究。研究人員將新型的集成建模計算方法應用于傳統的活檢病理圖像分析，將計算提取的組織學特征與臨床風險因素相結合，構建出了性能優異的術后1年CAV發病風險預測模型，在測試數據集的AUC達0.93。
心血管磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）可重復、無創、時空和軟組織分辨率較高，是了解心臟移植急性排斥反應的潛在方法。一項基于CMR多參數圖譜的前瞻性研究[43]發現，基于CMR的多參數評估在檢測心臟移植急性排斥反應方面可重復性和可靠性高（AUC=0.92，敏感性=93%，特異性=92%，陰性預測值=99%），為基于CMR的無創監測策略提供了可靠依據。
6.3 罕見病相關心臟移植
線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）是一種由線粒體基因突變導致的多系統代謝性遺傳病。線粒體基因MT-TL1的3243位點A-G突變型常累及心肌，可導致MELASMT-TL1:m.3243A>G心肌病，此類成人罕見病群體缺少心臟移植治療的相關證據。一項納入14例患者的臨床病例分析[44]提示，進行性腦肌病、終末期腎病和Midd綜合征帶來的高風險可能是成人MELASMT-TL1:m.3243A>G心肌病患者開展心臟移植治療的主要障礙。
7 圍術期管理、特殊人群與質量評估
7.1 心臟手術圍術期急性腎損傷預測模型
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心臟手術常見嚴重并發癥之一，對AKI的早期識別和風險預測十分重要。來自美國克利夫蘭診所的研究者[45]利用該院58526例患者組成的建模隊列建立了基于圍術期生化檢查的中重度AKI預測模型，并通過社區醫院驗證隊列進行外部驗證。結果表明，在預測術后72 h（AUC=0.860）和14 d（AUC=0.842）的中重度AKI方面，模型在建模隊列和驗證隊列均有良好的準確度和校準度。后續研究需要進一步證明該模型的應用是否可以為患者帶來預后方面的獲益。
7.2 體外循環手術圍術期干預
先天性心臟病手術時體外循環氧合器通入一氧化氮（nitric oxide，NO）被認為可減少術后低心排血量綜合征，從而縮短呼吸機使用時間，但NO的使用尚缺乏高質量循證醫學證據。NITRIC多中心隨機對照試驗[46]結果顯示，接受在體外循環中加入20 ppm NO治療并未帶來更長的無呼吸機生存時間（26.6 d vs. 26.4 d）。即使缺乏長期的隨訪結果，體外循環下NO的臟器保護作用仍然存疑。
氨甲環酸是減少心臟手術出血的主要抗纖溶劑，然而其最佳劑量一直存在爭議。中國醫學科學院阜外醫院的OPTIMAL研究[47]納入了3079例接受體外循環心臟手術的成年患者，將其隨機分配至高劑量組和低劑量組。研究結果表明，高劑量組中異體紅細胞輸注率明顯低于低劑量組（21.8% vs. 26.0%；P=0.004），且腎功能不全、心梗、腦卒中、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、癲癇和全因死亡組成的復合終點發生風險不劣于低劑量組（17.6% vs. 16.8%； 非劣效P=0.003）。
白蛋白具有膠體滲透、內皮保護、抗炎抗氧化等作用，但在心臟手術中的應用缺乏高質量證據支持。ALBICS研究[48]旨在對比4%白蛋白溶液與醋酸林格液應用于體外循環心臟手術患者的有效性。結果顯示，與醋酸林格液相比，4%白蛋白溶液作為體外循環預充液和圍術期靜脈容量置換液并不能顯著降低90 d主要不良事件的發生風險（37.1% vs. 33.8%）。
心臟手術通常為感染性心內膜炎患者的唯一治療選擇，但手術可能會導致炎癥介質的突然釋放，進而造成器官衰竭。REMOVE研究[49]在2018年1月—2020年1月共納入288例患者，主要終點為序貫性器官衰竭評分的改變（?SOFA）。該研究未能證明干預組和對照組之間的器官功能改變差異有統計學意義，兩組在30 d死亡率方面差異也無統計學意義。
7.3 妊娠婦女心臟手術最佳時機
妊娠女性心血管手術的安全性是學界討論的熱點。指南[50]推薦妊娠中期（妊娠第13～28周）為行心臟手術的最佳時機。但此推薦的證據并不充分，妊娠女性進行心臟手術的最佳時機仍有待探索。一項Meta分析[51]納入了179篇文獻，包含386例患者，其中120例患者在心臟手術前進行了剖宮產。結果表明，孕婦死亡率在不同妊娠期間和亞組之間差異均無統計學意義；在妊娠晚期進行手術時的胎兒死亡率最低（嬰兒總死亡率26.5% vs. 妊娠晚期嬰兒死亡率10.3%；P<0.01），心臟手術前進行剖宮產可降低胎兒死亡率，差異均有統計學意義。該研究為妊娠女性的心臟手術時機補充了重要證據，但由于場景的特殊性和數據的稀缺，未來仍需要高質量的研究對這一問題進行深入探索。
7.4 居家時間用于心外科質量評估
隨著“以患者為中心”理念的不斷發展和深入，臨床研究的結局也向患者更為關心的非硬性臨床終點靠攏，“居家時間”就是經過廣泛調研的以患者為中心建立的指標之一。一項利用美國醫療保險和醫療補助服務（Medicare）中心數據的研究[52]納入來自1 179家醫院超過91萬例接受心臟手術的患者，計算醫院層面的風險標化90 d居家時間、死亡率和再入院率。結果表明，90 d居家時間與醫院年手術量顯著正相關，和90 d死亡率及再入院率呈顯著負相關。該研究表明，風險標化90 d居家時間是一個穩定科學的質量評價指標，可作為進一步優化并提高醫療質量的評估維度。
利益沖突：無。
作者貢獻：張恒、楊溢、袁碩負責論文撰寫與論文內容調整；朱云鵬負責論文內容調整及潤色；鄭哲、趙強負責論文總體設想和設計。
致謝 中國醫學科學院阜外醫院的張思宇博士、李忠臣博士、孫潤宸博士、蘇小婷博士和韓家煒博士在文獻檢索與文章撰寫過程中給予協助，在此一并致以衷心感謝。
2022年冠狀動脈（冠脈）外科、大血管外科、心臟瓣膜外科、結構性心臟病、先天性心臟病、心臟移植、圍術期管理和特殊人群及醫療質量這7個領域均有重要的臨床研究結果發表。我們總結了一些重要期刊如The New England Journal of Medicine、Circulation等發表的相關臨床研究結果，以期為心血管外科醫師提供相關領域研究的最新進展。
1 冠脈外科領域研究進展
1.1 圍術期心肌梗死定義新探索
目前對于冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）圍術期心肌梗死（心梗）/心肌損傷的標準尚未統一。第4版全球心梗診斷標準（4UD）和學術研究協會-2（ARC-2）心梗診斷標準除心肌蛋白的變化外需要同時存在新發病理性Q波、心血管造影病變或室壁節段活動異常[1-2]，而美國心血管造影及介入協會（SCAI）心梗診斷標準和ARC-2心肌損傷診斷標準則單純應用心肌蛋白的變化進行診斷[2-3]。圍術期心梗患者預后很大程度上受不同定義的影響，需要明確圍術期心梗的最佳定義以更好評估患者預后。P?lzl等[4]發現，根據4UD標準和ARC圍術期心梗標準診斷的圍術期心梗是30 d全因死亡、5年心血管不良事件以及5年全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。相反，單純應用心肌酶診斷的SCAI標準以及ARC（心肌損傷）標準診斷的圍術期心梗對臨床預后無影響。
VISION研究團隊[5]則探究了心臟術后高敏肌鈣蛋白峰值對術后30 d全因死亡的影響。結果表明，對于各類心臟手術，術后1 d內與術后第2 d或第3 d的高敏肌鈣蛋白峰值均與30 d全因死亡呈正相關。高敏肌鈣蛋白界值方面，對于單純的CABG或主動脈瓣手術，術后1 d內高敏肌鈣蛋白的界值為第99百分位數參考上限（reference upper limit，URL）的218倍，而對于其他心臟手術，該界值為URL的499倍。此外，Omran等[6]發現CABG術后48 h內高敏肌鈣蛋白峰值＞URL的500倍是提示術后30 d主要不良心血管事件以及中期生存的最佳界值。以URL 10倍為對照，術后高敏肌鈣蛋白峰值在URL 500倍以上時，患者中期生存率顯著降低，而峰值在URL 10～70倍和URL 70～500倍的患者和對照組沒有顯著性差異。
綜上所述，現有圍術期心梗診斷標準需進一步討論。用于圍術期心梗診斷的現行肌鈣蛋白界值特異度有限，需重新劃定診斷界值。此外，心臟術后心電圖變化或新發室壁節段活動異常對圍術期心梗診斷意義重大，必要時應用造影指導臨床決策。
1.2 大隱靜脈橋：摒棄還是拯救？
大隱靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）是目前CABG常用的自體移植血管，具有取材簡便、來源豐富、感染出血率低的優勢。然而，諸多研究顯示靜脈橋血管的進行性衰敗難以逆轉，且多支動脈CABG（multi artery coronary artery bypass grafting，MAG）存在臨床獲益。但是否需要避免使用SVG，完成全動脈CABG（total artery coronary artery bypass grafting，TAG）仍存在爭議。Royse等[7]通過Meta分析比較了TAG與非TAG（non-TAG，即至少使用1根SVG）的臨床療效。結果顯示，相比non-TAG，TAG可顯著減少患者的全因死亡［風險比（hazard ratio，HR）=0.78，P<0.001］。該研究未獨立比較MAG與TAG的臨床療效，研究結果也需要將來前瞻性的多中心隨機對照研究進一步佐證。
靜脈橋血管外支架（venous external stent，VEST）可能通過改善SVG血流動力學和剪切應力而減緩內膜增生，減緩靜脈橋血管病變進程。VEST Pivotal研究[8]是一項評估VEST療效的隨機、自身對照、多中心臨床研究。該研究納入至少接受2支SVG的患者224例，其中1支隨機成為外支架組，另外1支則作為對照。在該研究中，VEST并未減少內膜增生；兩組內膜平整度、Fitzgibbon分級及SVG病變率差異也無統計學意義。對113例完成2支SVG（VEST組+對照組）的血管內超聲檢查患者的敏感性分析結果顯示，VEST顯著減少內膜增生，提示VEST的潛在價值。在本研究中，VEST未能顯示令人滿意的臨床療效，其臨床療效仍有待更大樣本的研究和更長的隨訪時間來進一步明確。
CABG術后雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）降低靜脈橋衰敗（vein graft failure，VGF）風險的有效性和安全性仍有爭議[9]。Sandner等[10]通過Meta分析評估了CABG術后替格瑞洛+阿司匹林DAPT的臨床療效。結果提示：DAPT顯著降低術后1年的VGF發生率，但也增加術后出血學術研究聯合會（BARC）2～5型出血及BARC 2、3或5型出血，但是BARC 3型以上的出血兩者差異無統計學意義。DAPT雖然顯著減少VGF或心血管死亡，但是兩組的主要不良心腦血管事件差異無統計學意義。在全因死亡及非心血管死亡方面，雖然差異無統計學意義，但是DAPT治療組均劣于阿司匹林組，提示DAPT相關出血的危害。綜上，阿司匹林+替格瑞洛DAPT雖然能降低VGF風險，但增加了出血相關風險，未能轉化為臨床獲益。
綜上所述，針對SVG衰敗風險，目前存在兩方觀點：一方提倡通過多支動脈橋，甚至是全動脈化CABG以規避SVG帶來的橋血管閉塞風險；另一方則認為應通過多種途徑來提升SVG通暢率，包括VEST、DAPT和no-touch獲取技術等[11]。目前，左乳內動脈與SVG仍是CABG橋血管材料的主流選擇，如何通過改善橋血管質量以提升患者獲益仍值得進一步探索。
2 大血管外科領域研究進展
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既往指南[12]認為，無癥狀且不合并主動脈夾層高危因素的升主動脈瘤或主動脈根部瘤的干預指征為主動脈最大直徑≥5.5 cm。對主動脈最大直徑<5.5 cm患者，手術干預的推薦并不明確。Ganapathi等[13]隨訪了667例主動脈根部及升主動脈最大直徑<5.5 cm且無主動脈夾層高危因素的A型主動脈夾層患者。根據其最大直徑所在部位，將患者分為主動脈根部組（n=137）及升主動脈組（n=530）。結果發現，主動脈根部組的年齡顯著小于升主動脈組（58.5歲 vs. 63.2歲，P<0.01），主動脈根部組的平均最大直徑顯著小于升主動脈組（4.6 cm vs. 4.8 cm，P<0.01）。該研究提示，相比升主動脈，主動脈根部的增粗更加需要引起重視，同時也有必要進一步放寬干預指征，更積極地治療主動脈根部擴張的患者。剛剛發布的2022年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）主動脈疾病指南[14]也推薦，在擁有經驗豐富的多學科主動脈團隊的中心，干預閾值可考慮降低至5.0 cm，反映了早期外科干預主動脈疾病的新理念。
3 心臟瓣膜外科研究進展
3.1 無癥狀重度主動脈瓣狹窄的早期干預
主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）是治療重度主動脈瓣狹窄（severe aortic stenosis，SAS）的重要手段。對無癥狀SAS患者是否行AVR仍存在爭議。目前ACC/AHA指南[15]以及歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會（ESC/EACTS）指南[16]均建議密切隨訪該類患者，直至出現左心室收縮功能障礙或其他癥狀再行手術治療 。2020年發表的RECOVERY研究[17]首次通過隨機對照臨床試驗表明早期手術可以顯著減少無癥狀SAS患者的心血管死亡，而近期發表在Circulation的AVATAR研究[18]進一步支持了無癥狀SAS早期手術干預的治療策略。AVATAR研究是一項國際多中心隨機對照試驗，納入157例年齡>18歲的無癥狀且左室功能正常的SAS患者，將其隨機分配至早期手術組和保守治療組。經過32個月隨訪，早期手術組主要不良心血管事件發生率顯著低于保守治療組（15.2% vs. 34.7%）。與RECOVERY研究相比，AVATAR研究的所有篩選患者都接受了運動試驗，排除了運動中出現癥狀的患者；此外，AVATAR研究入選的SAS患者近85%為退行性瓣膜病，而RECOVERY研究主要為二瓣化SAS患者。
3.2 機械瓣植入后的血栓與出血問題
出于耐用性的考慮，諸多接受AVR的患者仍然選用機械瓣。血栓形成是機械瓣AVR最嚴重的手術相關并發癥之一，其最佳治療方案仍存在爭議。來自土耳其的研究[19]對比了溶栓治療與手術治療的成功率和并發癥發生情況。結果顯示，溶栓治療組術后3個月死亡率（2.4% vs. 18.7%）和主要并發癥事件發生率（6% vs. 41.3%）均顯著優于手術治療組，為機械瓣血栓形成患者的治療策略提供了新的思路和證據。
機械瓣AVR后患者需要長期抗凝，瑞典一項納入5 974例行機械瓣AVR患者的研究[20]探討了社會經濟地位與抗凝出血風險的相關性。收入水平最低四分位數人群隨訪20年時的絕對出血風險為20%，顯著高于收入最高四分位數人群（16%）。出血事件、顱內出血死亡以及全因死亡風險均隨著收入水平的增加而降低。該研究提示社會經濟地位低與機械瓣AVR術后不良預后相關，需要對高危人群進行進一步干預以最大程度降低抗凝相關出血風險。
3.3 Ross手術新證據
Ross手術通過自體肺動脈瓣置換主動脈瓣，良好地維持了機體血流動力學和較長耐久性，在既往研究[21]中展現了良好的遠期獲益。美國西奈山醫院（Mount Sinai Hospital）研究團隊利用加利福尼亞州和紐約州數據庫，通過傾向性評分匹配對比Ross手術、生物瓣AVR和機械瓣AVR 3種手術的遠期獲益[22]。3組各納入434例患者，接受Ross手術患者的術后15年生存率為93.1%，與年齡、性別、種族匹配的美國一般人群相似，顯著高于接受生物瓣AVR（HR=0.42）與機械瓣AVR（HR=0.45）患者。與生物瓣AVR相比，Ross手術的再次手術風險和心內膜炎風險更低；而與機械瓣AVR相比，雖然Ross手術的再次手術風險更高，但卒中和主要出血事件的發生率更低。另一項多倫多大學的單中心傾向性評分匹配研究[23]結果顯示，Ross手術在長期存活（HR=0.35）和降低不良事件方面均有優勢。這兩項最新研究均證實，Ross手術能夠帶來更好的長期生存獲益和更低的不良事件風險，為該術式的進一步推廣提供更加有力的臨床證據。
3.4 三尖瓣手術院內風險評分
不同國家和地區報道單純三尖瓣手術的院內死亡率在不同患者間存在很大差異。來自法國的研究團隊[24]利用多中心隊列數據，建立評估因嚴重三尖瓣反流而行單純三尖瓣手術的院內死亡風險評分（TRI-SCORE），用于指導該類患者的臨床治療決策。該研究中，隨著TRI-SCORE評分逐漸增加，實際院內死亡率從0分的0%增加至≥9分的65%。TRI-SCORE的偏倚校正受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）達0.75，顯著高于EuroSCORE（0.67）和EuroSCORE Ⅱ（0.63）。隨著三尖瓣反流治療新技術特別是經導管介入技術的不斷涌現，可以預期TRI-SCORE將在重度三尖瓣反流患者的臨床診療中扮演更加重要的角色。
4 結構性心臟病研究進展
4.1 經導管主動脈瓣置換與外科主動脈瓣置換的應用現狀與對比
隨著經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的廣泛應用，無論外科或是介入途徑的AVR應用規模和趨勢特點成為業內關注的熱點。一項納入了2000—2017年美國兩家醫院共10 795例SAS患者的研究[25]描述了AVR的應用現狀：只有48%的符合指征患者接受了AVR治療，且這十幾年間治療比例并沒有明顯增長。低齡、合并冠脈疾病、吸煙、較高紅細胞壓積、門診行經胸超聲心動圖和左心室射血分數>50%的患者更傾向于接受AVR治療。同期一項法國的全國性注冊研究[26]也對AVR應用現狀進行了總結。該研究發現法國AVR手術量在10年內翻了1番，TAVR在2018年開始成為AVR的主導形式，外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）數量有所下降。分析2017—2019年的數據發現，對于75歲以上人群，TAVR住院死亡率低于單純SAVR，且并發癥發生率也有所下降。
中低危SAS患者人群TAVR與SAVR的對比依舊是國際上結構性心臟病領域研究的熱點。2022年正式發表的Evolut Low Risk研究[27]完整2年隨訪結果表明，對于全因死亡或致殘性卒中的主要終點，TAVR不劣于SAVR，且事件發生率低于2019年時貝葉斯預測模型結果。由英國研究者開展的大規模實效性試驗[28]也表明，在70歲以上外科手術風險中低危的患者中，TAVR在1年內全因死亡率方面不劣于SAVR。此外，接受TAVR的患者住院時間短，大出血事件少，但面臨更高的血管并發癥和永久起搏器植入風險。
4.2 主動脈瓣置換近遠期預后與并發癥管理
術后感染性心內膜炎是造成TAVR不良預后的重要因素之一，然而目前業內沒有明確術后感染的最佳治療策略。近期一項研究[29]對比了外科手術加抗生素治療與單純抗生素治療TAVR術后感染性心內膜炎的療效。結果顯示，手術治療相比單純抗生素治療并未降低院內死亡和1年全因死亡率。Logistic EuroSCORE Ⅰ、金黃色葡萄球菌感染、急性腎衰竭、持續性菌血癥和膿毒癥休克是院內死亡及1年全因死亡的獨立危險因素。
AVR術后心臟損傷的演變及對預后的影響同樣值得探索。一項利用PARTNER 2A、PARTNER 2B和PARTNER 3數據的研究[30]發現，在接受AVR治療的患者中，無論TAVR還是SAVR，基線時瓣膜外心臟損傷程度和1年時的變化具有重要的預后影響（2年死亡率校正HR：心肌損傷改善，0.49；心肌損傷無變化，1.00；心肌損傷惡化，1.95；P=0.023），提示早期發現主動脈瓣狹窄并在發生不可逆心臟損傷之前進行干預可能改善心功能和整體預后。
4.3 急性心梗后嚴重二尖瓣反流的早期干預
急性心梗后嚴重二尖瓣反流與高死亡率相關，然而目前指南中對于其處理方式缺少明確的推薦。最新研究[31]表明，盡早對二尖瓣進行干預相較保守治療能夠改善心梗后二尖瓣反流患者的不良預后，經皮二尖瓣修復可能成為外科高風險患者的首要替代方案。
5 先天性心臟病研究進展
5.1 先天性心臟病外科手術近遠期預后評估
由于先天性心臟病缺陷的異質性和手術的復雜性，難以準確評估圍術期及遠期風險。2022年公布了大量先天性心臟病外科治療近遠期預后危險因素及預測模型的研究結果，為該類患者的風險分層和預后評估提供了高質量證據。
預后危險因素層面，澳大利亞一項研究[32]回顧性分析了1 700余例Fontan手術患者的臨床資料，結果發現房室瓣反流增加了右室型單心室患者死亡和移植風險（HR=2.8），推薦此類患者進行早期房室瓣成形手術；而美國波士頓兒童醫院的研究者通過3年隨訪發現，對于住院期間需要再次手術干預的患者，3級殘余病變患者死亡或需移植的風險是輕微或無殘余病變患者的4.8倍，這提示消除殘余病變對改善患者預后的重要性。
預后風險預測模型層面，紐約先天性心臟病外科協作組利用ICD-10編碼的醫療行政數據開發了第2代先天性心臟病風險分層工具RACHS-2，其在驗證隊列中對院內死亡風險預測顯示出良好的區分能力（AUC=0.84）[33]；此外，美國成人先天性心臟病研究聯盟的研究者[34]回顧了2002年以來千余例既往行心房調轉術的成人大動脈轉位患者，開發了包含心律失常、心力衰竭、QRS持續時間、復雜解剖形態、重度右心室功能異常等多項因子在內的風險預測工具，以期識別此類患者中的高危人群。
5.2 先天性心臟病手術策略與新材料
針對有癥狀法洛四聯癥新生兒應該選擇根治手術還是分期手術依舊存在爭議。2021年美國先天性心臟病研究協作組發現，總體死亡率在根治手術組和分期手術組之間差異無統計學意義[35]。在此基礎上，該協作組進一步通過對兩組間醫療花費進一步分析，得出了傾向于選擇根治性手術的結論（校正費用比=0.73）[36]。當預后終點差異不足以為不同治療方案提供明確證據時，衛生經濟學的評估可能為外科決策提供新的思路。
由于缺乏合適的瓣葉替代材料，先天性主動脈瓣病變成形手術的遠期效果一直不甚理想。豬小腸黏膜下層脫細胞組織材料可以為患者自身細胞提供機械支撐和生長空間，理論上可以獲得更優的遠期效果。然而波士頓兒童醫院的單中心回顧性研究[37]發現，與自體心包相比，使用豬小腸黏膜下組織進行瓣膜重建反而造成更高的再干預率。應用自體心包仍是瓣葉替代的金標準，尋找理想的主動脈瓣瓣葉替代材料任重道遠。
6 心臟移植研究進展
6.1 心臟移植供體來源與分配
供體來源緊缺是制約心臟移植發展的關鍵問題，如何更有效利用現有供者資源對心臟移植的發展至關重要。Mikami等[38]調查了腦死亡供者腦死亡原因對受者的影響。作者發現供者年齡與腦死亡原因之間存在交互作用，若供者因卒中死亡且死亡年齡≤40歲，受者移植失敗（HR=1.30）和死亡風險（5年死亡率23% vs. 19%）更高。除了更好利用現有供體資源，拓展供體來源也是未來重要的發展方向。一項基于美國器官共享聯合網絡（UNOS）數據庫的研究[39]發現，與傳統的腦死亡供體受者相比，循環死亡移植供體受者術后6個月內的早期結果無明顯差異，提示使用循環死亡供體有可能增加心臟移植數量。
2018年UNOS更新了心臟移植分配政策，接受短時機械循環支持裝置的患者在新的分配系統中獲得優先地位。美國哥倫比亞大學醫學中心通過對UNOS數據庫2 925例接受短時機械循環支持的心臟移植候選者的系統性分析，評估了更新的分配系統的影響：新系統中短時機械循環支持的使用率顯著增加，并縮短了該類患者的移植等待時間（5 d vs. 31 d），但較短的等待時間和較高的移植優先級也降低了此類患者通過非移植治療實現心臟康復的幾率[40]。
6.2 心臟移植術后排異監測
心臟移植物血管病變（cardiac allograft vasculopathy，CAV）顯著影響移植遠期結果，心內膜活檢作為監測心臟移植排斥反應的“金標準”，由于其有創性及取樣差異而應用受限。研究人員利用正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）心肌灌注成像量化心肌血流儲備，用以評估微血管CAV與移植結局的關系[41]。結果顯示，無創PET心肌灌注成像能成功檢測CAV并區分移植患者的總體預后，在傳統有創測量方法評估CAV之外提供了更多的備選方案和證據支持。美國賓夕法尼亞大學團隊[42]對常規心內膜心肌活檢技術檢測CAV進行了深入研究。研究人員將新型的集成建模計算方法應用于傳統的活檢病理圖像分析，將計算提取的組織學特征與臨床風險因素相結合，構建出了性能優異的術后1年CAV發病風險預測模型，在測試數據集的AUC達0.93。
心血管磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）可重復、無創、時空和軟組織分辨率較高，是了解心臟移植急性排斥反應的潛在方法。一項基于CMR多參數圖譜的前瞻性研究[43]發現，基于CMR的多參數評估在檢測心臟移植急性排斥反應方面可重復性和可靠性高（AUC=0.92，敏感性=93%，特異性=92%，陰性預測值=99%），為基于CMR的無創監測策略提供了可靠依據。
6.3 罕見病相關心臟移植
線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）是一種由線粒體基因突變導致的多系統代謝性遺傳病。線粒體基因MT-TL1的3243位點A-G突變型常累及心肌，可導致MELASMT-TL1:m.3243A>G心肌病，此類成人罕見病群體缺少心臟移植治療的相關證據。一項納入14例患者的臨床病例分析[44]提示，進行性腦肌病、終末期腎病和Midd綜合征帶來的高風險可能是成人MELASMT-TL1:m.3243A>G心肌病患者開展心臟移植治療的主要障礙。
7 圍術期管理、特殊人群與質量評估
7.1 心臟手術圍術期急性腎損傷預測模型
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心臟手術常見嚴重并發癥之一，對AKI的早期識別和風險預測十分重要。來自美國克利夫蘭診所的研究者[45]利用該院58526例患者組成的建模隊列建立了基于圍術期生化檢查的中重度AKI預測模型，并通過社區醫院驗證隊列進行外部驗證。結果表明，在預測術后72 h（AUC=0.860）和14 d（AUC=0.842）的中重度AKI方面，模型在建模隊列和驗證隊列均有良好的準確度和校準度。后續研究需要進一步證明該模型的應用是否可以為患者帶來預后方面的獲益。
7.2 體外循環手術圍術期干預
先天性心臟病手術時體外循環氧合器通入一氧化氮（nitric oxide，NO）被認為可減少術后低心排血量綜合征，從而縮短呼吸機使用時間，但NO的使用尚缺乏高質量循證醫學證據。NITRIC多中心隨機對照試驗[46]結果顯示，接受在體外循環中加入20 ppm NO治療并未帶來更長的無呼吸機生存時間（26.6 d vs. 26.4 d）。即使缺乏長期的隨訪結果，體外循環下NO的臟器保護作用仍然存疑。
氨甲環酸是減少心臟手術出血的主要抗纖溶劑，然而其最佳劑量一直存在爭議。中國醫學科學院阜外醫院的OPTIMAL研究[47]納入了3079例接受體外循環心臟手術的成年患者，將其隨機分配至高劑量組和低劑量組。研究結果表明，高劑量組中異體紅細胞輸注率明顯低于低劑量組（21.8% vs. 26.0%；P=0.004），且腎功能不全、心梗、腦卒中、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、癲癇和全因死亡組成的復合終點發生風險不劣于低劑量組（17.6% vs. 16.8%； 非劣效P=0.003）。
白蛋白具有膠體滲透、內皮保護、抗炎抗氧化等作用，但在心臟手術中的應用缺乏高質量證據支持。ALBICS研究[48]旨在對比4%白蛋白溶液與醋酸林格液應用于體外循環心臟手術患者的有效性。結果顯示，與醋酸林格液相比，4%白蛋白溶液作為體外循環預充液和圍術期靜脈容量置換液并不能顯著降低90 d主要不良事件的發生風險（37.1% vs. 33.8%）。
心臟手術通常為感染性心內膜炎患者的唯一治療選擇，但手術可能會導致炎癥介質的突然釋放，進而造成器官衰竭。REMOVE研究[49]在2018年1月—2020年1月共納入288例患者，主要終點為序貫性器官衰竭評分的改變（?SOFA）。該研究未能證明干預組和對照組之間的器官功能改變差異有統計學意義，兩組在30 d死亡率方面差異也無統計學意義。
7.3 妊娠婦女心臟手術最佳時機
妊娠女性心血管手術的安全性是學界討論的熱點。指南[50]推薦妊娠中期（妊娠第13～28周）為行心臟手術的最佳時機。但此推薦的證據并不充分，妊娠女性進行心臟手術的最佳時機仍有待探索。一項Meta分析[51]納入了179篇文獻，包含386例患者，其中120例患者在心臟手術前進行了剖宮產。結果表明，孕婦死亡率在不同妊娠期間和亞組之間差異均無統計學意義；在妊娠晚期進行手術時的胎兒死亡率最低（嬰兒總死亡率26.5% vs. 妊娠晚期嬰兒死亡率10.3%；P<0.01），心臟手術前進行剖宮產可降低胎兒死亡率，差異均有統計學意義。該研究為妊娠女性的心臟手術時機補充了重要證據，但由于場景的特殊性和數據的稀缺，未來仍需要高質量的研究對這一問題進行深入探索。
7.4 居家時間用于心外科質量評估
隨著“以患者為中心”理念的不斷發展和深入，臨床研究的結局也向患者更為關心的非硬性臨床終點靠攏，“居家時間”就是經過廣泛調研的以患者為中心建立的指標之一。一項利用美國醫療保險和醫療補助服務（Medicare）中心數據的研究[52]納入來自1 179家醫院超過91萬例接受心臟手術的患者，計算醫院層面的風險標化90 d居家時間、死亡率和再入院率。結果表明，90 d居家時間與醫院年手術量顯著正相關，和90 d死亡率及再入院率呈顯著負相關。該研究表明，風險標化90 d居家時間是一個穩定科學的質量評價指標，可作為進一步優化并提高醫療質量的評估維度。
利益沖突：無。
作者貢獻：張恒、楊溢、袁碩負責論文撰寫與論文內容調整；朱云鵬負責論文內容調整及潤色；鄭哲、趙強負責論文總體設想和設計。
致謝 中國醫學科學院阜外醫院的張思宇博士、李忠臣博士、孫潤宸博士、蘇小婷博士和韓家煒博士在文獻檢索與文章撰寫過程中給予協助，在此一并致以衷心感謝。