據最新全球癌癥數據統計顯示，肺癌已成為目前世界范圍內發病率第2、死亡率第1的惡性腫瘤[1-2]，嚴重威脅全球居民生命健康。最常見的組織病理學類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），占全部肺癌比例的85%[3]。隨著人們體檢意識的提高及高分辨率螺旋CT（high resolution CT，HRCT）在早期肺癌篩查中的廣泛應用，以磨玻璃結節為特征的早期NSCLC的檢出率也隨之提高[4]。目前解剖性肺葉切除依然是指南推薦的治療早期NSCLC的標準術式[5-6]，而亞肺葉切除術（肺段切除術和楔形切除術）更多用于心肺功能較差，無法耐受肺葉切除患者的替代治療。然而傳統的肺葉切除加系統淋巴結清掃術切除范圍較廣，在切除病變肺組織的同時也將更多健康的肺組織一并切除，對患者的創傷較大，不同程度地影響了患者術后康復。隨著精準醫療模式的提出及加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸部腫瘤外科治療領域的實踐，肺段切除術成為近年來早期肺癌外科治療的研究熱點。有研究[7-8]表明，肺段切除術治療腫瘤直徑≤2 cm的早期肺癌與肺葉切除術預后相當，但也有一些研究[9-10]結果顯示前者預后較差。因此，本研究將通過薈萃分析方法，通過比較微創肺段切除（minimally invasive lung segment resection，MILSR）與微創肺葉切除（minimally invasive lung lobe resection，MILLR）治療ⅠA期NSCLC的近遠期臨床效果差異，旨在為臨床決策提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究對象為術后病理確診為NSCLC，根據國際肺癌研究協會第八版TNM分期指南診斷為ⅠA期的患者。所有納入研究中兩組患者的基本資料差異無統計學意義，部分研究為減少基本臨床資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析；（2）干預措施：試驗組采用MILSR，對照組采用MILLR；（3）文獻類型：回顧性隊列研究或前瞻性隨機對照研究；（4）研究至少討論了1種比較MILSR與MILLR治療ⅠA期NSCLC的結局指標。排除標準：（1）綜述、案例報道、會議摘要、經驗總結類文獻；（2）非ⅠA期NSCLC；（3）重復發表的文獻；（4）數據不可用的研究；（5）文獻質量較低，紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分＜6分。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed數據庫、中國知網及萬方數據庫，收集有關胸腔鏡或機器人輔助肺段切除與肺葉切除治療ⅠA期NSCLC臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2023年1月21日。中文檢索詞包括：非小細胞肺癌、肺段切除、肺葉切除、機器人輔助、電視輔助、微創。英文檢索詞包括：non-small cell lung cancer、segmentectomy、lobectomy、robot-assisted、video-assisted、minimally invasive。
1.3 文獻篩選和質量評價
文獻篩選及質量評價由2位研究人員獨立完成。首先通過閱讀文獻的題目和摘要評估是否初步納入研究，在初步篩選完成后，再閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。結果不一致時，交由第3名研究員共同討論解決。為了提高本研究證據的可信度，尤其在篩選中文文章的過程中側重于高水平雜志的文章。采用NOS量表對文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由2位研究人員獨立完成，當結果存有爭議時，與第3位研究員共同討論解決。本研究采用PSM后的結果進行Meta分析以更好地完成統計分析。本研究主要提取的資料包括：（1）納入研究的基本特征：第一作者、發表年份、研究類型、國家；（2）納入研究對象的基線資料：MILSR組與MILLR組的樣本量、手術方式；（3）結局指標：手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數目、帶管時間、術后總并發癥發生率、術后住院時間、術后復發率、總生存期（overall survival，OS）、無病生存期（disease-free survival，DFS）、無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）。
1.5 統計學分析
所有的統計分析均采用STATA 14.0軟件完成。合并效應值為比值比（odds ratio，OR）、標準均數差（standard mean deviation，SMD）、風險比（hazard ratio，HR）及相應的95%置信區間（confidence interval，CI），若原始文獻中未直接提供HR值則通過Engauge Digitizer軟件從Kaplan-Meier生存曲線中提取相關數據進而計算出HR及95%CI值；在本研究中，所有的合并效應值均為MILSR組對比MILLR組。納入研究間異質性的檢驗通過χ2檢驗的P值和I2統計量來進行評判，若P≥0.1或（和）I2≤50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析，反之則采用隨機效應模型分析，并通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，以探索異質性的潛在來源。采用漏斗圖進行發表偏倚定性分析，并行Egger’s檢驗進行發表偏倚定量判定。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過檢索共獲得952篇文獻，刪除重復文獻后剩余735篇，通過閱讀標題和摘要后排除712篇，閱讀全文后最終納入13篇文獻[11-23]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻基本特征
本研究共納入13項研究[11-23]，包括1853例ⅠA期NSCLC患者，均為回顧性隊列研究，絕大多數研究來自亞洲國家。所有納入研究的NOS評分均≥7分，這表明納入研究的整體質量較高；見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后并發癥發生率
共有11項研究[11,13-15,17-23]探討了MILSR與MILLR術后并發癥發生情況。研究間未觀察到顯著異質性（I2=0.0%，P=0.714），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.97，95%CI（0.73，1.30），P=0.853］；見表2。
表2
Meta分析結果
2.3.2 術中出血量
共有8項研究[13,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR術中出血量，研究間存在顯著的異質性（I2=70.5%，P=0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR術中出血量明顯少于MILLR，差異有統計學意義［SMD=?0.36，95%CI（?0.49，?0.23），P=0.000］；見表2。
2.3.3 術中清掃淋巴結數目
共有8項研究[11,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR術中清掃淋巴結數目，研究間存在顯著異質性（I2=74.6%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILLR術中清掃淋巴結數目明顯多于MILSR，差異有統計學意義［SMD=?0.65，95%CI（?0.78，?0.53），P=0.000］；見表2。
2.3.4 引流管留置時間
共有8項研究[11,13-15,17,19,21-22]探討了MILSR與MILLR術后胸腔引流管留置時間，研究間存在顯著異質性（I2=79.1%，P<0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，相較于MILLR，MILSR術后胸腔引流管留置時間更短，差異有統計學意義［SMD=?0.34，95%CI（?0.62，?0.05），P=0.019］；見表2。
2.3.5 手術時間
共有8項研究[13,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR手術時間，研究間存在顯著異質性（I2=92.7%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR手術時間長于MILLR，差異有統計學意義［SMD=0.20，95%CI（0.07，0.33），P=0.003］；見表2。
2.3.6 術后住院時間
共有8項研究[13-15,17,19,21-23]探討了MILSR與MILLR術后住院時間，研究間存在顯著異質性（I2=80.1%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR術后住院時間短于MILLR，差異有統計學意義［SMD=?0.28，95%CI（?0.40，?0.15），P=0.000］；見表2。
2.3.7 術后復發率
共有10項研究[11-19,21]探討了MILSR與MILLR術后復發率，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.755），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后復發率差異無統計學意義［OR=0.84，95%CI（0.56，1.27），P=0.411］；見表2。
2.3.8 OS
共有7項研究[11-12,14,17-19,23]探討了MILSR與MILLR術后OS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=1.000），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后OS差異無統計學意義［HR=0.98，95%CI（0.52，1.83），P=0.940］；見表2。
2.3.9 DFS
共有5項研究[11,14-15,17,19]探討了MILSR與MILLR術后DFS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.580），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后DFS差異無統計學意義［HR=1.05，95%CI（0.72，1.54），P=0.800］；見表2。
2.3.10 RFS
共有5項研究[14,16-17,19,23]探討了MILSR與MILLR術后RFS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.950），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后RFS差異無統計學意義［HR=0.99，95%CI（0.59，1.66），P=0.970］；見表2。
2.4 敏感性分析與發表偏倚
針對術后并發癥的敏感性分析結果提示，本研究結果較為穩定且可靠；見圖2。漏斗圖可見絕大多數研究集中在漏斗的上方，漏斗外側僅有少量研究分布；Egger’s檢驗提示不存在明顯的發表偏倚（P=0.260）；見圖3～4。
圖2
兩組術后并發癥發生率的敏感性分析
圖3
兩組術后并發癥發生率漏斗圖
圖4
Egger’s檢驗
3 討論
目前，解剖性肺葉切除依然是治療早期NSCLC的標準術式[24]，但隨著近年來微創外科技術的進一步發展以及廣大胸外科學者對肺段切除的深入研究，肺段切除逐漸得到多數胸外科醫師的認可并應用到臨床實踐，尤其是對于直徑≤2 cm的周圍型NSCLC患者，諸多研究[25-27]結果指出，肺段切除有著不劣于肺葉切除的圍手術期效果及遠期生存。隨著JCOG0802/WJOG4607L研究的發表，新的證據也隨之出現。因此，系統客觀地評價這兩種術式的近遠期效果對于胸外科醫師及患者在術式選擇上具有重要的指導價值。
本研究結果提示，在手術時間方面，MILLR較MILSR具有一定的優勢，而Zeng等[28]的研究結果卻表明，MILSR與MILLR兩組在手術時間方面無顯著差異。同時，通過觀察手術時間森林圖不難發現，其中有3項研究[15,17,21]認為兩組手術時間無差異，另外4項研究[13,19-20,23]認為MILSR手術時間較MILLR更長，還有1項研究[22]則認為MILSR手術用時要短于MILLR。筆者認為出現上述情況可能的原因主要還是因為機器人或電視輔助肺段切除術無論在技術要求上還是在操作復雜程度上均高于肺葉切除術，因而在開展此類手術的初期易受學習曲線影響，手術時間必然長于肺葉切除術，但隨著術者手術經驗的日益積累以及相應手術操作過程逐漸程序化，二者在手術時間上無顯著差異。此外，該項指標的Meta分析合并效應量異質性較高，結合上述分析中學習曲線對手術實際操作的影響，參考高永山等[29]的研究結果，以肺段肺切除組患者例數是否超過60例為臨界值做亞組分析。結果顯示，肺段組病例數超過60例的亞組異質性明顯降低（I2=60.6%，P=0.111），表明本研究中手術時間異質性較高的部分原因是受肺段切除術學習曲線影響。同時，對于本研究納入的文獻缺少大樣本研究這一現狀，筆者分析原因主要在于本研究設計中的研究人群為ⅠA期NSCLC患者，由于此類患者處于發病早期階段，缺乏典型的臨床癥狀，因此部分患者可能未接受任何治療，也有部分患者可能選擇創傷較小的CT引導下經皮消融術治療。在術中失血量方面，本Meta分析結果表明MILSR具有減少術中出血量風險的優勢。肺段切除術因術中切除范圍更小，因而對血管的損傷程度更小，從而能夠有效控制創面滲血。
對兩組術中淋巴結清掃數目的數據對比后不難發現，MILLR組顯著優于MILSR組，這與張五星等[30]的研究結果一致。結合臨床實踐筆者分析認為，早期肺癌MILSR術中淋巴結清掃方式主要為選擇性淋巴結清掃，而MILLR主要為系統性淋巴結清掃，因而MILLR組在淋巴結清掃數目方面要明顯多于MILSR組。但就本研究兩組間的術后復發率、OS、DFS以及RFS等遠期效果來看二者未見明顯差異，既往研究[31-32]也得出了類似的結果。同時，我國學者Luo等[33]的研究也發現，選擇性縱隔淋巴結清掃對比系統性縱隔淋巴結清掃治療臨床Ⅰ期NSCLC在術后1年、5年OS以及1年、3年、5年DFS方面差異均無統計學意義，這更好地支持了本研究結論。由此可見，MILSR是能夠保證對ⅠA期NSCLC達到腫瘤學淋巴結清掃的要求，既有效避免了術中對淋巴結的過度清掃，也最大限度保護了患者的免疫功能，進而能夠降低圍手術期不良事件的發生風險。
胸部手術需常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。本Meta分析結果顯示，MILSR組術后胸腔引流管留置時間短于MILLR組，這與既往研究[30]結果一致。一方面，本研究結果表明MILSR有明顯減少術中出血的優勢，并且較小的切除范圍也避免了術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生。另一方面，微創肺癌術后常發生如肺部感染、肺漏氣、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，盡管本研究未涉及兩組手術方式對患者肺功能的影響，但就既往研究[34-35]結果來看，肺段切除術治療早期NSCLC對患者術后肺功能的保護作用顯著優于肺葉切除術，這在很大程度上縮短了肺復張所需時間，同時也在一定程度上降低了術后發生肺部感染及胸腔積液的風險，進一步縮短了術后胸腔引流時間，進而也相應地縮短了患者術后住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后拔管時機的把握也發生了變化。既往觀點認為，術后每日胸腔引流量<100 mL可考慮拔除引流管[36]，若按照此閾值決定是否拔管勢必會造成留置時間過長的情況出現。患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口感染風險，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[37-38]指出，將拔管閾值設定為300 mL/d后不僅引流時間及術后住院時間明顯縮短，且并未增加拔管后再次置管以及術后手術相關并發癥的風險。基于ERAS理念，近年有不少學者[39-40]提出微創肺癌術后不留置引流管的主張。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的研究均為回顧性隊列研究，證據等級不高；（2）納入的研究對象絕大多數為亞洲人群，缺少其他洲及地區的相關數據資料，這可能存在較大的地區和人群偏倚，影響最終的研究結論；（3）部分研究樣本量較小，對最終結果可能產生一定的影響；（4）部分研究的生存資料無法直接獲取，需要從Kaplan-Meier生存曲線中提取換算，獲取的數據可能與真實數據存有差異。
綜上所述，現有的證據表明，MILSR治療臨床ⅠA期NSCLC的遠期生存與MILLR相當，但就圍手術期效果來看，MILSR在減少術中失血量、縮短術后帶管時間及術后住院時間方面具有一定的優勢，對于ⅠA期NSCLC的外科治療可能是一種更合適的手術方式。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題，制定檢索流程，統計分析；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選，質量評價，數據提取，論文撰寫和修改；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
據最新全球癌癥數據統計顯示，肺癌已成為目前世界范圍內發病率第2、死亡率第1的惡性腫瘤[1-2]，嚴重威脅全球居民生命健康。最常見的組織病理學類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），占全部肺癌比例的85%[3]。隨著人們體檢意識的提高及高分辨率螺旋CT（high resolution CT，HRCT）在早期肺癌篩查中的廣泛應用，以磨玻璃結節為特征的早期NSCLC的檢出率也隨之提高[4]。目前解剖性肺葉切除依然是指南推薦的治療早期NSCLC的標準術式[5-6]，而亞肺葉切除術（肺段切除術和楔形切除術）更多用于心肺功能較差，無法耐受肺葉切除患者的替代治療。然而傳統的肺葉切除加系統淋巴結清掃術切除范圍較廣，在切除病變肺組織的同時也將更多健康的肺組織一并切除，對患者的創傷較大，不同程度地影響了患者術后康復。隨著精準醫療模式的提出及加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸部腫瘤外科治療領域的實踐，肺段切除術成為近年來早期肺癌外科治療的研究熱點。有研究[7-8]表明，肺段切除術治療腫瘤直徑≤2 cm的早期肺癌與肺葉切除術預后相當，但也有一些研究[9-10]結果顯示前者預后較差。因此，本研究將通過薈萃分析方法，通過比較微創肺段切除（minimally invasive lung segment resection，MILSR）與微創肺葉切除（minimally invasive lung lobe resection，MILLR）治療ⅠA期NSCLC的近遠期臨床效果差異，旨在為臨床決策提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究對象為術后病理確診為NSCLC，根據國際肺癌研究協會第八版TNM分期指南診斷為ⅠA期的患者。所有納入研究中兩組患者的基本資料差異無統計學意義，部分研究為減少基本臨床資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析；（2）干預措施：試驗組采用MILSR，對照組采用MILLR；（3）文獻類型：回顧性隊列研究或前瞻性隨機對照研究；（4）研究至少討論了1種比較MILSR與MILLR治療ⅠA期NSCLC的結局指標。排除標準：（1）綜述、案例報道、會議摘要、經驗總結類文獻；（2）非ⅠA期NSCLC；（3）重復發表的文獻；（4）數據不可用的研究；（5）文獻質量較低，紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分＜6分。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed數據庫、中國知網及萬方數據庫，收集有關胸腔鏡或機器人輔助肺段切除與肺葉切除治療ⅠA期NSCLC臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2023年1月21日。中文檢索詞包括：非小細胞肺癌、肺段切除、肺葉切除、機器人輔助、電視輔助、微創。英文檢索詞包括：non-small cell lung cancer、segmentectomy、lobectomy、robot-assisted、video-assisted、minimally invasive。
1.3 文獻篩選和質量評價
文獻篩選及質量評價由2位研究人員獨立完成。首先通過閱讀文獻的題目和摘要評估是否初步納入研究，在初步篩選完成后，再閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。結果不一致時，交由第3名研究員共同討論解決。為了提高本研究證據的可信度，尤其在篩選中文文章的過程中側重于高水平雜志的文章。采用NOS量表對文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由2位研究人員獨立完成，當結果存有爭議時，與第3位研究員共同討論解決。本研究采用PSM后的結果進行Meta分析以更好地完成統計分析。本研究主要提取的資料包括：（1）納入研究的基本特征：第一作者、發表年份、研究類型、國家；（2）納入研究對象的基線資料：MILSR組與MILLR組的樣本量、手術方式；（3）結局指標：手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數目、帶管時間、術后總并發癥發生率、術后住院時間、術后復發率、總生存期（overall survival，OS）、無病生存期（disease-free survival，DFS）、無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）。
1.5 統計學分析
所有的統計分析均采用STATA 14.0軟件完成。合并效應值為比值比（odds ratio，OR）、標準均數差（standard mean deviation，SMD）、風險比（hazard ratio，HR）及相應的95%置信區間（confidence interval，CI），若原始文獻中未直接提供HR值則通過Engauge Digitizer軟件從Kaplan-Meier生存曲線中提取相關數據進而計算出HR及95%CI值；在本研究中，所有的合并效應值均為MILSR組對比MILLR組。納入研究間異質性的檢驗通過χ2檢驗的P值和I2統計量來進行評判，若P≥0.1或（和）I2≤50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析，反之則采用隨機效應模型分析，并通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，以探索異質性的潛在來源。采用漏斗圖進行發表偏倚定性分析，并行Egger’s檢驗進行發表偏倚定量判定。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過檢索共獲得952篇文獻，刪除重復文獻后剩余735篇，通過閱讀標題和摘要后排除712篇，閱讀全文后最終納入13篇文獻[11-23]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻基本特征
本研究共納入13項研究[11-23]，包括1853例ⅠA期NSCLC患者，均為回顧性隊列研究，絕大多數研究來自亞洲國家。所有納入研究的NOS評分均≥7分，這表明納入研究的整體質量較高；見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后并發癥發生率
共有11項研究[11,13-15,17-23]探討了MILSR與MILLR術后并發癥發生情況。研究間未觀察到顯著異質性（I2=0.0%，P=0.714），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.97，95%CI（0.73，1.30），P=0.853］；見表2。
表2
Meta分析結果
2.3.2 術中出血量
共有8項研究[13,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR術中出血量，研究間存在顯著的異質性（I2=70.5%，P=0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR術中出血量明顯少于MILLR，差異有統計學意義［SMD=?0.36，95%CI（?0.49，?0.23），P=0.000］；見表2。
2.3.3 術中清掃淋巴結數目
共有8項研究[11,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR術中清掃淋巴結數目，研究間存在顯著異質性（I2=74.6%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILLR術中清掃淋巴結數目明顯多于MILSR，差異有統計學意義［SMD=?0.65，95%CI（?0.78，?0.53），P=0.000］；見表2。
2.3.4 引流管留置時間
共有8項研究[11,13-15,17,19,21-22]探討了MILSR與MILLR術后胸腔引流管留置時間，研究間存在顯著異質性（I2=79.1%，P<0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，相較于MILLR，MILSR術后胸腔引流管留置時間更短，差異有統計學意義［SMD=?0.34，95%CI（?0.62，?0.05），P=0.019］；見表2。
2.3.5 手術時間
共有8項研究[13,15,17,19-23]探討了MILSR與MILLR手術時間，研究間存在顯著異質性（I2=92.7%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR手術時間長于MILLR，差異有統計學意義［SMD=0.20，95%CI（0.07，0.33），P=0.003］；見表2。
2.3.6 術后住院時間
共有8項研究[13-15,17,19,21-23]探討了MILSR與MILLR術后住院時間，研究間存在顯著異質性（I2=80.1%，P=0.000），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR術后住院時間短于MILLR，差異有統計學意義［SMD=?0.28，95%CI（?0.40，?0.15），P=0.000］；見表2。
2.3.7 術后復發率
共有10項研究[11-19,21]探討了MILSR與MILLR術后復發率，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.755），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后復發率差異無統計學意義［OR=0.84，95%CI（0.56，1.27），P=0.411］；見表2。
2.3.8 OS
共有7項研究[11-12,14,17-19,23]探討了MILSR與MILLR術后OS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=1.000），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后OS差異無統計學意義［HR=0.98，95%CI（0.52，1.83），P=0.940］；見表2。
2.3.9 DFS
共有5項研究[11,14-15,17,19]探討了MILSR與MILLR術后DFS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.580），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后DFS差異無統計學意義［HR=1.05，95%CI（0.72，1.54），P=0.800］；見表2。
2.3.10 RFS
共有5項研究[14,16-17,19,23]探討了MILSR與MILLR術后RFS，研究間異質性較小（I2=0.0%，P=0.950），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MILSR與MILLR術后RFS差異無統計學意義［HR=0.99，95%CI（0.59，1.66），P=0.970］；見表2。
2.4 敏感性分析與發表偏倚
針對術后并發癥的敏感性分析結果提示，本研究結果較為穩定且可靠；見圖2。漏斗圖可見絕大多數研究集中在漏斗的上方，漏斗外側僅有少量研究分布；Egger’s檢驗提示不存在明顯的發表偏倚（P=0.260）；見圖3～4。
圖2
兩組術后并發癥發生率的敏感性分析
圖3
兩組術后并發癥發生率漏斗圖
圖4
Egger’s檢驗
3 討論
目前，解剖性肺葉切除依然是治療早期NSCLC的標準術式[24]，但隨著近年來微創外科技術的進一步發展以及廣大胸外科學者對肺段切除的深入研究，肺段切除逐漸得到多數胸外科醫師的認可并應用到臨床實踐，尤其是對于直徑≤2 cm的周圍型NSCLC患者，諸多研究[25-27]結果指出，肺段切除有著不劣于肺葉切除的圍手術期效果及遠期生存。隨著JCOG0802/WJOG4607L研究的發表，新的證據也隨之出現。因此，系統客觀地評價這兩種術式的近遠期效果對于胸外科醫師及患者在術式選擇上具有重要的指導價值。
本研究結果提示，在手術時間方面，MILLR較MILSR具有一定的優勢，而Zeng等[28]的研究結果卻表明，MILSR與MILLR兩組在手術時間方面無顯著差異。同時，通過觀察手術時間森林圖不難發現，其中有3項研究[15,17,21]認為兩組手術時間無差異，另外4項研究[13,19-20,23]認為MILSR手術時間較MILLR更長，還有1項研究[22]則認為MILSR手術用時要短于MILLR。筆者認為出現上述情況可能的原因主要還是因為機器人或電視輔助肺段切除術無論在技術要求上還是在操作復雜程度上均高于肺葉切除術，因而在開展此類手術的初期易受學習曲線影響，手術時間必然長于肺葉切除術，但隨著術者手術經驗的日益積累以及相應手術操作過程逐漸程序化，二者在手術時間上無顯著差異。此外，該項指標的Meta分析合并效應量異質性較高，結合上述分析中學習曲線對手術實際操作的影響，參考高永山等[29]的研究結果，以肺段肺切除組患者例數是否超過60例為臨界值做亞組分析。結果顯示，肺段組病例數超過60例的亞組異質性明顯降低（I2=60.6%，P=0.111），表明本研究中手術時間異質性較高的部分原因是受肺段切除術學習曲線影響。同時，對于本研究納入的文獻缺少大樣本研究這一現狀，筆者分析原因主要在于本研究設計中的研究人群為ⅠA期NSCLC患者，由于此類患者處于發病早期階段，缺乏典型的臨床癥狀，因此部分患者可能未接受任何治療，也有部分患者可能選擇創傷較小的CT引導下經皮消融術治療。在術中失血量方面，本Meta分析結果表明MILSR具有減少術中出血量風險的優勢。肺段切除術因術中切除范圍更小，因而對血管的損傷程度更小，從而能夠有效控制創面滲血。
對兩組術中淋巴結清掃數目的數據對比后不難發現，MILLR組顯著優于MILSR組，這與張五星等[30]的研究結果一致。結合臨床實踐筆者分析認為，早期肺癌MILSR術中淋巴結清掃方式主要為選擇性淋巴結清掃，而MILLR主要為系統性淋巴結清掃，因而MILLR組在淋巴結清掃數目方面要明顯多于MILSR組。但就本研究兩組間的術后復發率、OS、DFS以及RFS等遠期效果來看二者未見明顯差異，既往研究[31-32]也得出了類似的結果。同時，我國學者Luo等[33]的研究也發現，選擇性縱隔淋巴結清掃對比系統性縱隔淋巴結清掃治療臨床Ⅰ期NSCLC在術后1年、5年OS以及1年、3年、5年DFS方面差異均無統計學意義，這更好地支持了本研究結論。由此可見，MILSR是能夠保證對ⅠA期NSCLC達到腫瘤學淋巴結清掃的要求，既有效避免了術中對淋巴結的過度清掃，也最大限度保護了患者的免疫功能，進而能夠降低圍手術期不良事件的發生風險。
胸部手術需常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。本Meta分析結果顯示，MILSR組術后胸腔引流管留置時間短于MILLR組，這與既往研究[30]結果一致。一方面，本研究結果表明MILSR有明顯減少術中出血的優勢，并且較小的切除范圍也避免了術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生。另一方面，微創肺癌術后常發生如肺部感染、肺漏氣、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，盡管本研究未涉及兩組手術方式對患者肺功能的影響，但就既往研究[34-35]結果來看，肺段切除術治療早期NSCLC對患者術后肺功能的保護作用顯著優于肺葉切除術，這在很大程度上縮短了肺復張所需時間，同時也在一定程度上降低了術后發生肺部感染及胸腔積液的風險，進一步縮短了術后胸腔引流時間，進而也相應地縮短了患者術后住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后拔管時機的把握也發生了變化。既往觀點認為，術后每日胸腔引流量<100 mL可考慮拔除引流管[36]，若按照此閾值決定是否拔管勢必會造成留置時間過長的情況出現。患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口感染風險，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[37-38]指出，將拔管閾值設定為300 mL/d后不僅引流時間及術后住院時間明顯縮短，且并未增加拔管后再次置管以及術后手術相關并發癥的風險。基于ERAS理念，近年有不少學者[39-40]提出微創肺癌術后不留置引流管的主張。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的研究均為回顧性隊列研究，證據等級不高；（2）納入的研究對象絕大多數為亞洲人群，缺少其他洲及地區的相關數據資料，這可能存在較大的地區和人群偏倚，影響最終的研究結論；（3）部分研究樣本量較小，對最終結果可能產生一定的影響；（4）部分研究的生存資料無法直接獲取，需要從Kaplan-Meier生存曲線中提取換算，獲取的數據可能與真實數據存有差異。
綜上所述，現有的證據表明，MILSR治療臨床ⅠA期NSCLC的遠期生存與MILLR相當，但就圍手術期效果來看，MILSR在減少術中失血量、縮短術后帶管時間及術后住院時間方面具有一定的優勢，對于ⅠA期NSCLC的外科治療可能是一種更合適的手術方式。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題，制定檢索流程，統計分析；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選，質量評價，數據提取，論文撰寫和修改；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
