根據心尖入路經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手術CT影像評估需求，采用德爾菲法提出20個臨床問題，初步確定15個問題，由國內專家投票，匯總并確定12個臨床問題。計算機檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網，收集每個數據庫建庫至2022年11月的相關文獻，最后納入53篇文獻。基于循證證據和評估經驗，召開3次會議，對術前CT數據采集方法、主動脈根部術前影像評估、心尖入路影像評估、CT影像聯合3D打印術前輔助指導TAVR、經心尖TAVR術后影像評估進行推薦，以期推動經心尖TAVR在我國規范、順利地開展。
引用本文： 馬燕燕, 劉洋, 楊劍, 郭應強, TA-TAVR手術CT影像評估規范編寫組. 心尖入路經導管主動脈瓣置換術CT 影像評估規范. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 647-659. doi: 10.7507/1007-4848.202302017 復制
近年來，經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手術快速推廣，已成為治療老年主動脈瓣疾病的有效手段。目前TAVR手術多采用外周血管入路（股動脈入路為主），而對于經外周血管入路不適合或器械輸送系統的路徑限制等情況，TAVR手術可選擇經心尖入路[1-2]。詳盡的術前評估是TAVR成功開展的關鍵之一[3]，經股動脈TAVR已經有一套相對成熟的評估體系，相對而言經心尖TAVR在CT影像評估方面目前還沒有統一標準，因此，國內不同中心的影像評估需進一步規范。同時，隨著3D打印等多模態影像評估技術的發展，促進TAVR手術治療方式向精準化、個體化治療模式發展。為推動經心尖TAVR手術在我國規范、順利地開展，與經外周血管入路TAVR有利互補，讓患者接受最大獲益的手術方式，特此編寫此CT影像評估規范。
1 證據與方法
根據經心尖TAVR評估需求，采用德爾菲法提出20個臨床問題，經過合并、歸類，初步確定15個問題，由國內8位經心尖TAVR專家投票，匯總并確定12個臨床問題。計算機檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網數據庫，收集每個數據庫建庫至2022年11月的相關文獻。最后納入53篇文獻，采用GRADE方法評價證據質量：A級6篇、B級12 篇、C級18篇、D級17篇。基于循證證據和評估經驗，召開3次會議，提出5條推薦意見，其中強推薦3條、弱推薦2條（表1）。本規范編寫從2021年12月正式開始，截至2022年11月，通過討論、撰寫、修改、審校，最終定稿。
表1
經心尖TAVR手術CT影像評估規范
2 術前CT數據采集方法
術前CT檢查數據的采集對主動脈根部真實信息的測量評估至關重要。根據2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國胸外科協會（AATS）/美國心血管造影和介入學會（SCAI）/美國胸外科醫師學會（STS）TAVR專家共識[4]和國內各大中心放射科進行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查的經驗，TAVR患者術前進行CTA檢查采用雙源CT 使用回顧性的心電門控（對于體重＜90 kg或體重指數＜30 kg/m2的患者，管電位通常為100 kV；而對于體重≥90 kg和體重指數≥30 kg/m2的患者，管電位為120 kV）。螺旋圖像采集，先做胸腹部屏氣定位像及冠狀動脈（冠脈）平掃，再進行增強掃描。按心率80次/min 進行分組掃描，可以采集整個心動周期的CT數據，從而實現4D圖像重建。其余掃描參數為準直器2 mm×64 mm×0.6 mm，每層 0.6 mm，矩陣 512×512，顯示野（FOV）150～180 mm，機架旋轉時間 280 ms，螺距（pitch） 范圍 0.2～0.5，根據心率自動調整。對于心律不齊的患者可以采用固定螺距的掃描方式，螺距固定為 0.22。其他設備掃描參數可以以此為參考。CTA數據一般常用DICOM格式存儲導出。每10%的心電門控重建測量，并分析收縮期（20%～40%）和舒張期（70%～75%）影像[5-6]。2011年，國際心血管CT協會（SCCT）指南[7]關于心血管CT的輻射劑量和劑量優化策略中指出，進行TAVR的老年患者中，CTA檢查時輻射暴露的低滲透碘造影劑標準劑量為80～120 mL。
推薦1：回顧性心電門控先平掃再增強掃描，切片厚度＜1 mm，留存全心動周期，重建間隔應＜10%，導出數據格式為DICOM（強推薦）。
3 主動脈根部術前CTA評估流程
主動脈根部的準確評估對TAVR手術入路、瓣膜大小、合適的瓣膜類型及型號選擇、手術策略的制定有非常重要的作用。因為經心尖與經股動脈TAVR最主要的區別是入路不同，其次是自膨瓣和球囊擴張瓣膜器械使用的不同，本規范在經股動脈TAVR影像評估的基礎上，對經心尖TAVR影像評估方法進行深入解讀。
根據國內外TAVR手術CT評估專家共識等文獻[8-9]，結合經心尖TAVR的特點，術前CT影像評估主要對瓣膜形態、鈣化分布、主動脈瓣瓣環、左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）、冠脈高度、主動脈竇部大小、升主動脈、左心室大小、左心室室壁厚度、瓣環水平面夾角、鈣化積分、術中投照角度、室間隔膜部等進行測量、評估分析[10]。術后主要對支架瓣膜的形態、支架深度、瓣周漏、瓣葉血栓等相關內容及并發癥進行評估[11]。同時，可在術前和術后利用患者CT數據，對主動脈根部進行三維重建/3D打印，結合3D打印技術輔助經心尖TAVR進行綜合分析評估（圖1）。TAVR數據分析測量的相關軟件有3mensio（馬斯特里赫特，荷蘭）、Crical、Horos?等，利用Mimics、Metiral軟件對主動脈根部進行三維重建。
圖1
TAVR術前及術后影像學分析評估線路圖
TAVR：經導管主動脈瓣置換
3.1 主動脈根部解剖結構
2000年Anderson[12]提出了主動脈根部臨床解剖。關于主動脈根部解剖結構分析的文獻眾多，對于TAVR手術主動脈根部解剖的詳細分析是在2008年，Piazza等[13]首次提出三葉式主動脈瓣復合體解剖及其在經導管主動脈瓣植入術中的意義（圖2）。而對于主動脈瓣，除了正常的三葉瓣之外，還有常見的二葉瓣和少見的四葉瓣，二葉瓣分為0型、1型和2型（圖3）。
圖2
主動脈根部解剖圖
RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LCC：左冠竇
圖3
主動脈瓣瓣葉分型解剖圖
上排為繪制瓣葉分型，下排為3D打印瓣葉分型
3.2 主動脈根部測量評估
術前對主動脈瓣根部進行分析評估，選擇收縮期的最佳圖像（約30%的圖像），首先確定瓣環平面，測量主動脈瓣環的直徑、面積和周長。在瓣環平面的基礎上再進行主動脈根部其他解剖的測量，主動脈根部測量內容[14]包括：瓣環平面直徑、面積、周長，LVOT直徑、面積、周長，瓦氏竇直徑，竇部高度，左右冠脈高度，竇管交界直徑、面積和周長，升主動脈直徑，自體瓣葉高度測量，鈣化分布和鈣化積分（圖4）。
圖4
利用軟件測量主動脈根部相關解剖
a～d：瓣環平面確定；e～k：主動脈根部相關測量；l：鈣化積分評估
3.2.1 瓣環平面選擇測量
主動脈瓣環的測量是TAVR首要且重要的一步，是其他解剖測量的基礎。瓣環平面測量選擇收縮期的最佳圖像數據，準確定位竇底平面即虛擬瓣環平面，一般沿對比劑邊緣測量，忽略鈣化對瓣環邊緣的影響[15-17]。竇底的選擇對術中的投照角度會有影響，瓣環平面選擇的準確性將影響主動脈根部其他解剖的測量，對經心尖TAVR瓣膜型號的選擇也是很重要的參考。一般情況自膨瓣的植入尺寸根據主動脈瓣瓣環周長選擇，球囊擴張式瓣膜根據主動脈瓣環面積選擇[18]。瓣膜尺寸選擇偏小，容易引起瓣周漏或瓣膜移位[19]，而瓣膜尺寸選擇偏大，易發生瓣膜膨脹不良或傳導阻滯，更甚者會導致瓣環破裂。
3.2.2 LVOT平面
在瓣環平面下4 mm的位置，測量LVOT的直徑、周長和面積。LVOT是經心尖TAVR瓣膜主要的錨定區之一，如LVOT有鈣化附著，測量方法與瓣環平面相似，鈣化的形態和分布情況與瓣周漏和LVOT破裂風險相關[20-21]。
3.2.3 竇部平面
觀察竇部展開最大處平面，測量每個竇至對角邊緣的距離，同時，在瓣環平面的基礎上可對每個竇的高度進行測量。竇部容量大小在經心尖植入支架后對定位鍵的分布及冠脈的血流會有一定的影響。一般認為，竇部直徑＞30 mm，發生冠脈阻塞風險較低。
3.2.4 竇管交界平面
竇管交界位于竇部與升主動脈交界處。基于瓣環平面找到竇管交界位置，測量竇管交界平面的直徑、周長和高度等。竇管交界平面的高度和直徑對球囊擴張式瓣膜的植入較重要，竇管交界若偏低，球囊擴張時或會對竇管交界造成不同程度的損傷[8]。
3.2.5 升主動脈平面
一般經外周血管入路應用自膨瓣行TAVR時，長支架自膨瓣的“花冠”位置可能在升主動脈錨定，因此需要測量升主動脈結構。主要選擇瓣環平面上 40 mm位置對升主動脈直徑、周長等進行測量。而對于經心尖TAVR可根據器械的不同進行選擇性測量，同時應對升主動脈擴張的程度，血管壁粥樣斑塊、鈣化分布等進行觀察測量，為手術策略制定提供更多信息，避免術中相關血管并發癥的發生。
3.2.6 冠脈開口高度
測量左右冠脈開口下緣處至瓣環平面距離。冠脈開口阻塞是TAVR手術重要并發癥之一，發生率為0.4%～1.2%[22-23] ，一旦發生病情兇險。發生冠脈堵塞的相關風險因素主要有冠脈開口高度＜10 mm，竇部直徑＜30 mm，瓣葉增厚冠脈開口處有鈣化團塊等。單一因素不一定會發生冠脈堵塞，術前需根據患者主動脈根部解剖結構綜合評估[24-25]。經心尖TAVR器械中部分產品帶有定位鍵結構，可夾持自體瓣葉，有一定的冠脈保護作用，但對于冠脈風險的評估不容小覷，仍應進行仔細分析評估。
3.2.7 鈣化積分評估
將閾值設置為850，利用軟件將所有瓣葉的鈣化進行計算，主動脈瓣葉的鈣化程度分為輕、中、重，一般鈣化積分（Hu850）＞800為重度鈣化、400～800之間為中度鈣化、＜400為輕度鈣化[26]。鈣化計算還與CT時造影劑的顯影質量有關，根據實際情況可將閾值上調或下調進行鈣化積分計算。同時，每個瓣葉的鈣化程度不盡相同，利用軟件可計算每個瓣葉的鈣化積分。TAVR瓣膜植入后將原生鈣化瓣葉推向竇內，較重的瓣尖鈣化團塊會增加冠脈阻塞的風險[27-28]。同時，較重的瓣葉鈣化可能導致瓣膜支架與錨定區不能完全貼合，使術后瓣周漏風險增高。
推薦2：經心尖入路TAVR術前CT評估應選擇收縮期的最佳圖像對主動脈根部解剖結構進行測量（強推薦）。
3.3 經心尖入路評估
通過幾次會議溝通，專家一致認為，經心尖入路TAVR除對主動脈根部進行仔細評估外，還需對經心尖入路相關的心室大小、室壁厚度、室間隔膜部高度、瓣環水平面夾角、術中投照角度、經心尖入路夾角進行分析評估（圖5）。
圖5
心尖入路評估
a～b：心室大小測量；c～d：室間隔膜部高度測量；e～g：術中投照角度計算；h：瓣環水平面加夾角測量；i～k：經心尖入路夾角確定
3.3.1 心室大小、室壁厚度測量
心室大小、室壁厚度測量時選擇舒張期進行測量，測量心室的長徑、左右徑和前后徑，選擇左心室前壁接近心尖入路處的位置測量室壁厚度。
3.3.2 室間隔膜部長度測量
選擇室間隔位置相對較長位置進行測量，得到的長度不是整個室間隔膜部的長度，代表室間隔膜部最長處的距離。室間隔膜部位于右無竇交界處瓣環平面下左心室與右心室的間隔部位，呈小卵圓形，非常薄，缺乏肌質。經心尖TAVR手術瓣膜植入的深度可影響走行與室間隔膜部的傳導束，導致不同程度傳導阻滯[29-32]，因此有必要對室間隔膜部長度進行測量評估。
3.3.3 瓣環水平面夾角
患者于平臥位時，選擇前后位測量瓣環平面與水平面之間的夾角。夾角＞60°為橫位心[4]，個別患者夾角可能達到70°～80°。重度橫位心經心尖TAVR手術時，經心尖入路夾角相對較小，應注意選擇入路切口位置，同時注意術中操作避免損傷升主動脈。
3.3.4 經心尖入路夾角
經心尖TAVR入路的評估主要是心尖位置和經心尖入路夾角，心尖入路的切口一般位于5～6肋間，利用軟件心尖入路模塊進行測算經心尖位置和入路夾角大小。經心尖相對經外周血管入路TAVR，路徑短，同軸性好。各中心前期經驗認為入路夾角＞120°經心尖TAVR入路同軸性相對較好，若＜120°，可適當預彎輸送系統以調整同軸性。
3.3.5 術中投照角度
投照角度對導絲過瓣、瓣膜釋放時準確的定位及釋放時比較不同體位支架的深度有十分重要的作用[33]。投照角度一般在S曲線上選擇，投照角度的準確性主要與選擇瓣環平面時3個竇底確定的竇尖位置相關[34-35]。一般有3個不同位置的角度，右竇居中位即右冠脈竇尖位于無冠竇和左冠竇尖中間；左右竇重合位即左右冠狀竇尖重合角度；右無竇重合位即右無冠狀竇尖重合角度。經心尖TAVR術中經常使用的角度是右竇居中位置，其余兩個角度釋放時瓣膜可做參考。對于0型二葉瓣投照角度一般比較特殊，常采用的投照角度是左右竇分開的角度，導絲過瓣和瓣膜釋放使用同一角度，如果角度在瓣膜釋放時不理想，可在手術時結合造影和CT及時調整。
推薦3：CT評估經心尖入路部分為強推薦。
4 3D打印術前輔助指導TAVR評估
隨著醫學3D打印技術的日趨成熟，心血管3D打印直觀化、個體化、精準化等特點，對結構性心臟病經導管治療過程能起到輔助指導作用[36-37]。3D打印技術用于TAVR手術，可使術者在CTA評估的基礎上對患者主動脈根部解剖有更直接的了解，同時可利用3D打印TAVR模擬器進行模擬手術，從而對患者制定個體化、精準化診療方案，輔助指導TAVR手術成功開展[38]。在術前CT分析的基礎上，結合3D打印輔助評估，對TAVR手術的成功開展具有很好的指導意義[39-40]。
4.1 可視化主動脈根部解剖結構
外科進行主動脈瓣置換手術，可在開胸后直視主動脈根部解剖結構，測量主動脈瓣環大小等指標。TAVR手術時術者只能借助影像學輔助了解主動脈根部的相關信息，利用術前CT影像數據對患者主動脈根部進行三維重建并1∶1進行主動脈根部3D打印，可使術者及醫生術前清楚、直觀地了解患者主動脈根部瓣葉形態、瓣葉開口大小、瓣葉脫垂程度、鈣化形態及分布、竇部大小、升主動脈及LVOT情況（圖6）[41-42]。
圖6
升主動脈面觀不同分型瓣葉主動脈根部3D打印模型
a：0型二葉式主動脈瓣；b：Ⅰ型二葉式主動脈瓣；c：Ⅱ型二葉式主動脈瓣；d： 三葉式及四葉式主動脈瓣
4.2 3D打印預判相關并發癥
TAVR手術常見的并發癥有冠脈阻塞、瓣周漏、傳導阻滯、瓣膜移位等，嚴重的并發癥直接危及患者生命。因此，更多的評估手段相結合，能使TAVR手術相關并發癥發生率降至最低。在術前CT評估的基礎上，利用3D打印對相關并發癥做進一步評估，可很好地規避并發癥發生，輔助經心尖TAVR手術順利開展（圖7）[43]。
圖7
3D打印術前輔助預判相關并發癥
a～b：預判冠脈風險；c～d：預判瓣周漏
4.2.1 3D打印輔助評估冠脈堵塞風險
TAVR術中冠脈開口阻塞是由于支架推動自體瓣葉或鈣化組織移位至冠脈開口，從而導致冠脈閉塞及心肌梗死的嚴重并發癥。冠脈堵塞相關危險因素有： （1）冠脈開口與主動脈瓣瓣環平面距離過近，尤其是距離＜10 mm 時；（2）主動脈瓣瓣葉冗長與增厚；（3）瓦氏竇直徑＜30 mm；（4）主動脈瓣瓣葉在左、右冠竇邊緣有大塊鈣化[44]。對于遲發性冠脈阻塞目前尚無定論，某些解剖學高危的患者即使在TAVR術后冠脈血流很好，卻仍有可能在術后發生遲發性冠脈閉塞，所以患者術后1周內發生任何異常癥狀都需要高度警惕。由于國內目前應用的經心尖TAVR瓣膜多為帶定位鍵結構設計，有一定冠脈保護作用，因此冠脈阻塞在經心尖TAVR中較經股動脈TAVR的發生率低。
術前通過CT測量冠脈高度，綜合分析冠脈風險發生的可能，再通過3D打印主動脈根部模型，進行體外球囊模擬測試，進一步判斷冠脈風險的可能性。除了球囊模擬，還可利用體外模擬支架植入的過程測試冠脈風險的可能性[45]。目前，國內開展TAVR手術的中心，利用3D打印主動脈根部模型排除經股動脈及經心尖TAVR冠脈風險的病例已有數百例，取得了較好的評估預測效果。
4.2.2 預判發生瓣周漏大小及位置
TAVR術后瓣周漏是最為常見的并發癥之一，對患者的預后有直接影響。TAVR術前瓣周漏的預測無論是對手術策略制定、瓣膜選擇，都有著非常重要的意義。術前利用CT影像數據評估，僅能發現瓣葉及瓣環鈣化的位置，無法準確判斷發生瓣周漏的程度。結合3D打印主動脈根部模型，對主動脈根部解剖結構復雜的病例，可術前評估經心尖TAVR瓣周漏發生的可能性，體外模擬測試瓣周漏發生位置及大小[46-47]。術前利用3D打印模型進行模擬體外球囊預擴張或選擇合適型號的瓣膜體外模擬植入，可有效判斷瓣周漏的發生，指導瓣膜型號選擇、手術策略制定，對避免和減少經心尖TAVR手術瓣周漏的發生有一定的輔助指導作用。
4.2.3 預判術后傳導阻滯
心臟傳導阻滯通常發生于瓣膜釋放后即刻或術后24～48 h，部分患者需要置入永久起搏器。引起TAVR術后傳導阻滯的原因可能是鈣化斑塊移位，使右冠瓣與無冠瓣連接處房室傳導系統持續受壓或永久損傷，人工瓣膜心室端也可能會損傷位于室間隔的傳導系統，其他可能引起傳導阻滯的有人工支架瓣膜型號選擇過大、LVOT狹窄、近瓣根部的主動脈鈣化、術前部分房室傳導阻滯（多為右束支傳導阻滯）、瓣膜釋放位置過低等[48]。
術前通過CT對室間隔膜部高度進行測量，對經心尖TAVR瓣膜釋放高度范圍有初步的參考。利用3D打印可更精準評估傳導阻滯的發生，對患者主動脈根部進行三維重建時，將傳導區域進行標定，3D打印時與主動脈根部其他解剖結構進行顏色區分，3D模型可直觀表現傳導束走行區域[49]。球囊或支架進行體外測試，觀察球囊或支架是否對傳導區域有影響，評估傳導阻滯發生的可能性。利用3D打印輔助評估經心尖TAVR傳導阻滯，能給術者在手術時支架植入位置深淺做參考，減少患者發生傳導阻滯的可能。
4.3 3D打印術前模擬TAVR
3D打印模型不僅可以展示主動脈根部解剖結構，也能通過模型進行體外模擬球囊預擴及瓣膜釋放，發現潛在手術難度和風險，幫助手術策略的制定，避免相關并發癥的發生[30]。此外，為了更接近還原手術的真實性，利用軟硬相結合材料打印出主動脈瓣和周邊結構的3D模型，設置脈動流體平臺，連接3D打印主動脈根部模型提供經心尖手術訓練模擬（圖8）。嚴重鈣化的狹窄主動脈瓣的病理性血流動力學環境可以在3D打印模型中充分再現，術前模擬手術，使術者對手術策略制定、術中可能的并發癥有較好的認識。同時，通過模擬器訓練能有效縮短術者學習曲線。
圖8
3D打印體外模擬經心尖TAVR
a：主動脈根部模型模擬經心尖TAVR釋放；b：主動脈根部模型DSA下模擬經心尖TAVR釋放；c～e：經心尖模擬器在DSA下模擬經心尖TAVR手術過程；DSA：數字減影血管成像；TAVR：經導管主動脈瓣置換
推薦4：術前根據患者CT數據進行主動脈根部三維重建并3D打印，利用3D打印模型對患者進行個體化、精準化模擬評估，指導手術策略制定、并發癥預測及應對預案制定，減少經心尖TAVR相關并發癥（弱推薦）。
5 經心尖TAVR術后影像評估
對經心尖TAVR患者術后CT影像進行評估，能精準判斷術后支架在患者主動脈根部的分布情況、瓣膜形態、瓣周有無反流、有無血栓形成等（圖9）[50] 。同時，通過術后CT數據對患者主動脈根部進行重建并3D打印，利用3D打印模型可更直觀地進一步分析評價TAVR術后支架在主動脈根部的具體情況。術后對經心尖TAVR進行評估可從瓣膜形態、支架分布情況以及并發癥方面進行定性分析評估。
圖9
CT 評估經心尖TAVR術后情況
a～d：經心尖TAVR術后支架平面確定；e：支架瓣膜平面測量；f～h：支架下緣到竇底距離測量；i：舒張期支架及瓣葉形態；j：箭頭處可見收縮期瓣周漏；k～l：箭頭處可見瓣葉血栓形成；TAVR：經導管主動脈瓣置換
5.1 支架瓣膜平面確定測量
根據術后數據構建支架底緣平面，不同的器械瓣葉距支架底緣的位置或不同，將支架底緣平面上移相應的距離就是經心尖TAVR支架瓣葉平面。確定好平面后可進行相關的測量，測量支架內徑、每個竇底距支架底緣的距離。
5.2 觀察支架形態及分布情況
觀察術后支架的形態是否成圓形，是否完全展開，支架偏離和偏向竇部的方向。利用舒張期數據，觀察瓣膜關閉時瓣葉形態以及瓣膜有無中心性反流。
5.3 瓣葉血栓
金屬支架是形成血栓的主要原因，支架一般6個月會內皮化完成，TAVR術后常規會有半年抗凝治療。在此期間抗凝治療不當或因個人原因，容易在金屬支架與瓣葉之間形成血栓，血栓的程度會影響瓣膜開口的大小，嚴重時可導致再狹窄，需要再次手術進行瓣中瓣植入[51]。利用瓣葉打開程度，評價瓣葉血栓的嚴重程度[52]，主要影像學特征是不同程度的低衰減瓣葉增厚征和瓣葉運動減弱（圖10）[9]。
圖10
低衰減瓣葉增厚分級與瓣葉運動減弱分級
a：低衰減瓣葉增厚分為 4 級：Ⅰ級：較小瓣葉增厚（<25%），Ⅱ級：輕度瓣葉增厚（25%～50%），Ⅲ級：中度瓣葉增厚（51%～75%），Ⅳ級：重度瓣葉增厚（>75%）；b：瓣葉運動減弱分為 4 級：Ⅰ級：較小受限（<25%），Ⅱ級：輕度受限（25%～50%），Ⅲ級：中度受限（51%～75%），Ⅳ級：較大受限（>75%）
5.4 瓣周漏
瓣周漏是TAVR主要的并發癥之一，瓣周漏與瓣膜選擇偏小、瓣膜釋放位置、瓣葉及流出道鈣化等因素有關。利用術后CT數據分析瓣周漏發生的位置，測量大小。對中到重度反流需要進行經導管瓣周漏封堵患者，術后CT分析瓣周漏，有利于提供準確的漏口位置和大小，可縮短導絲通過漏口的時間以及封堵器類型和大小的選擇，輔助TAVR術后瓣周漏封堵手術。
5.5 3D打印評估
為更直觀了解術后支架在主動脈根部的具體分布及相關并發癥等情況，可利用術后CT對主動脈根部三維重建并3D打印主動脈根部模型，進一步評估手術效果（圖11）。通過3D打印TAVR術后模型，可直觀了解支架在主動脈根部的分布情況，支架在每個竇底距離的深淺，自體瓣葉、竇部以及冠脈開口之間的位置關系，并可觀察支架在主動脈根部的貼附情況以及有無瓣周漏、漏口的位置和大小形態、傳導區域是否受壓迫等情況[41]。
圖11
利用3D打印評估經心尖經導管主動脈瓣置換術預后情況
推薦5：術后利用CT和3D打印綜合評估經心尖TAVR瓣膜的形態、分布位置及相關并發癥，充分了解患者的預后情況（弱推薦）。
6 結語
總體而言，術前通過CT分析及3D打印綜合評估，對選擇合適的經心尖瓣膜類型和型號、預測可能發生相關的并發癥、進一步提升術前評估的精確度、指導經心尖TAVR手術方案制定非常重要。術后對經心尖TAVR進行評估，有助于了解植入瓣膜在主動脈根部的具體形態和分布情況，明確相關并發癥診斷，并指導后續治療。經心尖TAVR影像學評估是手術順利開展的重要環節之一，隨著影像學、人工智能等技術的不斷發展完善，經心尖TAVR評估也將越來越智能化、精準化，使更多患者受益。
利益沖突：無。
TA-TAVR手術CT影像評估規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、陳慶良（天津市胸科醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、金屏（空軍軍醫大學西京醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、李蘭蘭（空軍軍醫大學西京醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉路路（四川大學華西醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、毛予（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、薛武超（空軍軍醫大學西京醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、翟蒙恩（空軍軍醫大學西京醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、朱巖（空軍軍醫大學西京醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆
馬燕燕（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、劉洋（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、楊劍（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）
近年來，經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手術快速推廣，已成為治療老年主動脈瓣疾病的有效手段。目前TAVR手術多采用外周血管入路（股動脈入路為主），而對于經外周血管入路不適合或器械輸送系統的路徑限制等情況，TAVR手術可選擇經心尖入路[1-2]。詳盡的術前評估是TAVR成功開展的關鍵之一[3]，經股動脈TAVR已經有一套相對成熟的評估體系，相對而言經心尖TAVR在CT影像評估方面目前還沒有統一標準，因此，國內不同中心的影像評估需進一步規范。同時，隨著3D打印等多模態影像評估技術的發展，促進TAVR手術治療方式向精準化、個體化治療模式發展。為推動經心尖TAVR手術在我國規范、順利地開展，與經外周血管入路TAVR有利互補，讓患者接受最大獲益的手術方式，特此編寫此CT影像評估規范。
1 證據與方法
根據經心尖TAVR評估需求，采用德爾菲法提出20個臨床問題，經過合并、歸類，初步確定15個問題，由國內8位經心尖TAVR專家投票，匯總并確定12個臨床問題。計算機檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網數據庫，收集每個數據庫建庫至2022年11月的相關文獻。最后納入53篇文獻，采用GRADE方法評價證據質量：A級6篇、B級12 篇、C級18篇、D級17篇。基于循證證據和評估經驗，召開3次會議，提出5條推薦意見，其中強推薦3條、弱推薦2條（表1）。本規范編寫從2021年12月正式開始，截至2022年11月，通過討論、撰寫、修改、審校，最終定稿。
表1
經心尖TAVR手術CT影像評估規范
2 術前CT數據采集方法
術前CT檢查數據的采集對主動脈根部真實信息的測量評估至關重要。根據2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國胸外科協會（AATS）/美國心血管造影和介入學會（SCAI）/美國胸外科醫師學會（STS）TAVR專家共識[4]和國內各大中心放射科進行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查的經驗，TAVR患者術前進行CTA檢查采用雙源CT 使用回顧性的心電門控（對于體重＜90 kg或體重指數＜30 kg/m2的患者，管電位通常為100 kV；而對于體重≥90 kg和體重指數≥30 kg/m2的患者，管電位為120 kV）。螺旋圖像采集，先做胸腹部屏氣定位像及冠狀動脈（冠脈）平掃，再進行增強掃描。按心率80次/min 進行分組掃描，可以采集整個心動周期的CT數據，從而實現4D圖像重建。其余掃描參數為準直器2 mm×64 mm×0.6 mm，每層 0.6 mm，矩陣 512×512，顯示野（FOV）150～180 mm，機架旋轉時間 280 ms，螺距（pitch） 范圍 0.2～0.5，根據心率自動調整。對于心律不齊的患者可以采用固定螺距的掃描方式，螺距固定為 0.22。其他設備掃描參數可以以此為參考。CTA數據一般常用DICOM格式存儲導出。每10%的心電門控重建測量，并分析收縮期（20%～40%）和舒張期（70%～75%）影像[5-6]。2011年，國際心血管CT協會（SCCT）指南[7]關于心血管CT的輻射劑量和劑量優化策略中指出，進行TAVR的老年患者中，CTA檢查時輻射暴露的低滲透碘造影劑標準劑量為80～120 mL。
推薦1：回顧性心電門控先平掃再增強掃描，切片厚度＜1 mm，留存全心動周期，重建間隔應＜10%，導出數據格式為DICOM（強推薦）。
3 主動脈根部術前CTA評估流程
主動脈根部的準確評估對TAVR手術入路、瓣膜大小、合適的瓣膜類型及型號選擇、手術策略的制定有非常重要的作用。因為經心尖與經股動脈TAVR最主要的區別是入路不同，其次是自膨瓣和球囊擴張瓣膜器械使用的不同，本規范在經股動脈TAVR影像評估的基礎上，對經心尖TAVR影像評估方法進行深入解讀。
根據國內外TAVR手術CT評估專家共識等文獻[8-9]，結合經心尖TAVR的特點，術前CT影像評估主要對瓣膜形態、鈣化分布、主動脈瓣瓣環、左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）、冠脈高度、主動脈竇部大小、升主動脈、左心室大小、左心室室壁厚度、瓣環水平面夾角、鈣化積分、術中投照角度、室間隔膜部等進行測量、評估分析[10]。術后主要對支架瓣膜的形態、支架深度、瓣周漏、瓣葉血栓等相關內容及并發癥進行評估[11]。同時，可在術前和術后利用患者CT數據，對主動脈根部進行三維重建/3D打印，結合3D打印技術輔助經心尖TAVR進行綜合分析評估（圖1）。TAVR數據分析測量的相關軟件有3mensio（馬斯特里赫特，荷蘭）、Crical、Horos?等，利用Mimics、Metiral軟件對主動脈根部進行三維重建。
圖1
TAVR術前及術后影像學分析評估線路圖
TAVR：經導管主動脈瓣置換
3.1 主動脈根部解剖結構
2000年Anderson[12]提出了主動脈根部臨床解剖。關于主動脈根部解剖結構分析的文獻眾多，對于TAVR手術主動脈根部解剖的詳細分析是在2008年，Piazza等[13]首次提出三葉式主動脈瓣復合體解剖及其在經導管主動脈瓣植入術中的意義（圖2）。而對于主動脈瓣，除了正常的三葉瓣之外，還有常見的二葉瓣和少見的四葉瓣，二葉瓣分為0型、1型和2型（圖3）。
圖2
主動脈根部解剖圖
RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LCC：左冠竇
圖3
主動脈瓣瓣葉分型解剖圖
上排為繪制瓣葉分型，下排為3D打印瓣葉分型
3.2 主動脈根部測量評估
術前對主動脈瓣根部進行分析評估，選擇收縮期的最佳圖像（約30%的圖像），首先確定瓣環平面，測量主動脈瓣環的直徑、面積和周長。在瓣環平面的基礎上再進行主動脈根部其他解剖的測量，主動脈根部測量內容[14]包括：瓣環平面直徑、面積、周長，LVOT直徑、面積、周長，瓦氏竇直徑，竇部高度，左右冠脈高度，竇管交界直徑、面積和周長，升主動脈直徑，自體瓣葉高度測量，鈣化分布和鈣化積分（圖4）。
圖4
利用軟件測量主動脈根部相關解剖
a～d：瓣環平面確定；e～k：主動脈根部相關測量；l：鈣化積分評估
3.2.1 瓣環平面選擇測量
主動脈瓣環的測量是TAVR首要且重要的一步，是其他解剖測量的基礎。瓣環平面測量選擇收縮期的最佳圖像數據，準確定位竇底平面即虛擬瓣環平面，一般沿對比劑邊緣測量，忽略鈣化對瓣環邊緣的影響[15-17]。竇底的選擇對術中的投照角度會有影響，瓣環平面選擇的準確性將影響主動脈根部其他解剖的測量，對經心尖TAVR瓣膜型號的選擇也是很重要的參考。一般情況自膨瓣的植入尺寸根據主動脈瓣瓣環周長選擇，球囊擴張式瓣膜根據主動脈瓣環面積選擇[18]。瓣膜尺寸選擇偏小，容易引起瓣周漏或瓣膜移位[19]，而瓣膜尺寸選擇偏大，易發生瓣膜膨脹不良或傳導阻滯，更甚者會導致瓣環破裂。
3.2.2 LVOT平面
在瓣環平面下4 mm的位置，測量LVOT的直徑、周長和面積。LVOT是經心尖TAVR瓣膜主要的錨定區之一，如LVOT有鈣化附著，測量方法與瓣環平面相似，鈣化的形態和分布情況與瓣周漏和LVOT破裂風險相關[20-21]。
3.2.3 竇部平面
觀察竇部展開最大處平面，測量每個竇至對角邊緣的距離，同時，在瓣環平面的基礎上可對每個竇的高度進行測量。竇部容量大小在經心尖植入支架后對定位鍵的分布及冠脈的血流會有一定的影響。一般認為，竇部直徑＞30 mm，發生冠脈阻塞風險較低。
3.2.4 竇管交界平面
竇管交界位于竇部與升主動脈交界處。基于瓣環平面找到竇管交界位置，測量竇管交界平面的直徑、周長和高度等。竇管交界平面的高度和直徑對球囊擴張式瓣膜的植入較重要，竇管交界若偏低，球囊擴張時或會對竇管交界造成不同程度的損傷[8]。
3.2.5 升主動脈平面
一般經外周血管入路應用自膨瓣行TAVR時，長支架自膨瓣的“花冠”位置可能在升主動脈錨定，因此需要測量升主動脈結構。主要選擇瓣環平面上 40 mm位置對升主動脈直徑、周長等進行測量。而對于經心尖TAVR可根據器械的不同進行選擇性測量，同時應對升主動脈擴張的程度，血管壁粥樣斑塊、鈣化分布等進行觀察測量，為手術策略制定提供更多信息，避免術中相關血管并發癥的發生。
3.2.6 冠脈開口高度
測量左右冠脈開口下緣處至瓣環平面距離。冠脈開口阻塞是TAVR手術重要并發癥之一，發生率為0.4%～1.2%[22-23] ，一旦發生病情兇險。發生冠脈堵塞的相關風險因素主要有冠脈開口高度＜10 mm，竇部直徑＜30 mm，瓣葉增厚冠脈開口處有鈣化團塊等。單一因素不一定會發生冠脈堵塞，術前需根據患者主動脈根部解剖結構綜合評估[24-25]。經心尖TAVR器械中部分產品帶有定位鍵結構，可夾持自體瓣葉，有一定的冠脈保護作用，但對于冠脈風險的評估不容小覷，仍應進行仔細分析評估。
3.2.7 鈣化積分評估
將閾值設置為850，利用軟件將所有瓣葉的鈣化進行計算，主動脈瓣葉的鈣化程度分為輕、中、重，一般鈣化積分（Hu850）＞800為重度鈣化、400～800之間為中度鈣化、＜400為輕度鈣化[26]。鈣化計算還與CT時造影劑的顯影質量有關，根據實際情況可將閾值上調或下調進行鈣化積分計算。同時，每個瓣葉的鈣化程度不盡相同，利用軟件可計算每個瓣葉的鈣化積分。TAVR瓣膜植入后將原生鈣化瓣葉推向竇內，較重的瓣尖鈣化團塊會增加冠脈阻塞的風險[27-28]。同時，較重的瓣葉鈣化可能導致瓣膜支架與錨定區不能完全貼合，使術后瓣周漏風險增高。
推薦2：經心尖入路TAVR術前CT評估應選擇收縮期的最佳圖像對主動脈根部解剖結構進行測量（強推薦）。
3.3 經心尖入路評估
通過幾次會議溝通，專家一致認為，經心尖入路TAVR除對主動脈根部進行仔細評估外，還需對經心尖入路相關的心室大小、室壁厚度、室間隔膜部高度、瓣環水平面夾角、術中投照角度、經心尖入路夾角進行分析評估（圖5）。
圖5
心尖入路評估
a～b：心室大小測量；c～d：室間隔膜部高度測量；e～g：術中投照角度計算；h：瓣環水平面加夾角測量；i～k：經心尖入路夾角確定
3.3.1 心室大小、室壁厚度測量
心室大小、室壁厚度測量時選擇舒張期進行測量，測量心室的長徑、左右徑和前后徑，選擇左心室前壁接近心尖入路處的位置測量室壁厚度。
3.3.2 室間隔膜部長度測量
選擇室間隔位置相對較長位置進行測量，得到的長度不是整個室間隔膜部的長度，代表室間隔膜部最長處的距離。室間隔膜部位于右無竇交界處瓣環平面下左心室與右心室的間隔部位，呈小卵圓形，非常薄，缺乏肌質。經心尖TAVR手術瓣膜植入的深度可影響走行與室間隔膜部的傳導束，導致不同程度傳導阻滯[29-32]，因此有必要對室間隔膜部長度進行測量評估。
3.3.3 瓣環水平面夾角
患者于平臥位時，選擇前后位測量瓣環平面與水平面之間的夾角。夾角＞60°為橫位心[4]，個別患者夾角可能達到70°～80°。重度橫位心經心尖TAVR手術時，經心尖入路夾角相對較小，應注意選擇入路切口位置，同時注意術中操作避免損傷升主動脈。
3.3.4 經心尖入路夾角
經心尖TAVR入路的評估主要是心尖位置和經心尖入路夾角，心尖入路的切口一般位于5～6肋間，利用軟件心尖入路模塊進行測算經心尖位置和入路夾角大小。經心尖相對經外周血管入路TAVR，路徑短，同軸性好。各中心前期經驗認為入路夾角＞120°經心尖TAVR入路同軸性相對較好，若＜120°，可適當預彎輸送系統以調整同軸性。
3.3.5 術中投照角度
投照角度對導絲過瓣、瓣膜釋放時準確的定位及釋放時比較不同體位支架的深度有十分重要的作用[33]。投照角度一般在S曲線上選擇，投照角度的準確性主要與選擇瓣環平面時3個竇底確定的竇尖位置相關[34-35]。一般有3個不同位置的角度，右竇居中位即右冠脈竇尖位于無冠竇和左冠竇尖中間；左右竇重合位即左右冠狀竇尖重合角度；右無竇重合位即右無冠狀竇尖重合角度。經心尖TAVR術中經常使用的角度是右竇居中位置，其余兩個角度釋放時瓣膜可做參考。對于0型二葉瓣投照角度一般比較特殊，常采用的投照角度是左右竇分開的角度，導絲過瓣和瓣膜釋放使用同一角度，如果角度在瓣膜釋放時不理想，可在手術時結合造影和CT及時調整。
推薦3：CT評估經心尖入路部分為強推薦。
4 3D打印術前輔助指導TAVR評估
隨著醫學3D打印技術的日趨成熟，心血管3D打印直觀化、個體化、精準化等特點，對結構性心臟病經導管治療過程能起到輔助指導作用[36-37]。3D打印技術用于TAVR手術，可使術者在CTA評估的基礎上對患者主動脈根部解剖有更直接的了解，同時可利用3D打印TAVR模擬器進行模擬手術，從而對患者制定個體化、精準化診療方案，輔助指導TAVR手術成功開展[38]。在術前CT分析的基礎上，結合3D打印輔助評估，對TAVR手術的成功開展具有很好的指導意義[39-40]。
4.1 可視化主動脈根部解剖結構
外科進行主動脈瓣置換手術，可在開胸后直視主動脈根部解剖結構，測量主動脈瓣環大小等指標。TAVR手術時術者只能借助影像學輔助了解主動脈根部的相關信息，利用術前CT影像數據對患者主動脈根部進行三維重建并1∶1進行主動脈根部3D打印，可使術者及醫生術前清楚、直觀地了解患者主動脈根部瓣葉形態、瓣葉開口大小、瓣葉脫垂程度、鈣化形態及分布、竇部大小、升主動脈及LVOT情況（圖6）[41-42]。
圖6
升主動脈面觀不同分型瓣葉主動脈根部3D打印模型
a：0型二葉式主動脈瓣；b：Ⅰ型二葉式主動脈瓣；c：Ⅱ型二葉式主動脈瓣；d： 三葉式及四葉式主動脈瓣
4.2 3D打印預判相關并發癥
TAVR手術常見的并發癥有冠脈阻塞、瓣周漏、傳導阻滯、瓣膜移位等，嚴重的并發癥直接危及患者生命。因此，更多的評估手段相結合，能使TAVR手術相關并發癥發生率降至最低。在術前CT評估的基礎上，利用3D打印對相關并發癥做進一步評估，可很好地規避并發癥發生，輔助經心尖TAVR手術順利開展（圖7）[43]。
圖7
3D打印術前輔助預判相關并發癥
a～b：預判冠脈風險；c～d：預判瓣周漏
4.2.1 3D打印輔助評估冠脈堵塞風險
TAVR術中冠脈開口阻塞是由于支架推動自體瓣葉或鈣化組織移位至冠脈開口，從而導致冠脈閉塞及心肌梗死的嚴重并發癥。冠脈堵塞相關危險因素有： （1）冠脈開口與主動脈瓣瓣環平面距離過近，尤其是距離＜10 mm 時；（2）主動脈瓣瓣葉冗長與增厚；（3）瓦氏竇直徑＜30 mm；（4）主動脈瓣瓣葉在左、右冠竇邊緣有大塊鈣化[44]。對于遲發性冠脈阻塞目前尚無定論，某些解剖學高危的患者即使在TAVR術后冠脈血流很好，卻仍有可能在術后發生遲發性冠脈閉塞，所以患者術后1周內發生任何異常癥狀都需要高度警惕。由于國內目前應用的經心尖TAVR瓣膜多為帶定位鍵結構設計，有一定冠脈保護作用，因此冠脈阻塞在經心尖TAVR中較經股動脈TAVR的發生率低。
術前通過CT測量冠脈高度，綜合分析冠脈風險發生的可能，再通過3D打印主動脈根部模型，進行體外球囊模擬測試，進一步判斷冠脈風險的可能性。除了球囊模擬，還可利用體外模擬支架植入的過程測試冠脈風險的可能性[45]。目前，國內開展TAVR手術的中心，利用3D打印主動脈根部模型排除經股動脈及經心尖TAVR冠脈風險的病例已有數百例，取得了較好的評估預測效果。
4.2.2 預判發生瓣周漏大小及位置
TAVR術后瓣周漏是最為常見的并發癥之一，對患者的預后有直接影響。TAVR術前瓣周漏的預測無論是對手術策略制定、瓣膜選擇，都有著非常重要的意義。術前利用CT影像數據評估，僅能發現瓣葉及瓣環鈣化的位置，無法準確判斷發生瓣周漏的程度。結合3D打印主動脈根部模型，對主動脈根部解剖結構復雜的病例，可術前評估經心尖TAVR瓣周漏發生的可能性，體外模擬測試瓣周漏發生位置及大小[46-47]。術前利用3D打印模型進行模擬體外球囊預擴張或選擇合適型號的瓣膜體外模擬植入，可有效判斷瓣周漏的發生，指導瓣膜型號選擇、手術策略制定，對避免和減少經心尖TAVR手術瓣周漏的發生有一定的輔助指導作用。
4.2.3 預判術后傳導阻滯
心臟傳導阻滯通常發生于瓣膜釋放后即刻或術后24～48 h，部分患者需要置入永久起搏器。引起TAVR術后傳導阻滯的原因可能是鈣化斑塊移位，使右冠瓣與無冠瓣連接處房室傳導系統持續受壓或永久損傷，人工瓣膜心室端也可能會損傷位于室間隔的傳導系統，其他可能引起傳導阻滯的有人工支架瓣膜型號選擇過大、LVOT狹窄、近瓣根部的主動脈鈣化、術前部分房室傳導阻滯（多為右束支傳導阻滯）、瓣膜釋放位置過低等[48]。
術前通過CT對室間隔膜部高度進行測量，對經心尖TAVR瓣膜釋放高度范圍有初步的參考。利用3D打印可更精準評估傳導阻滯的發生，對患者主動脈根部進行三維重建時，將傳導區域進行標定，3D打印時與主動脈根部其他解剖結構進行顏色區分，3D模型可直觀表現傳導束走行區域[49]。球囊或支架進行體外測試，觀察球囊或支架是否對傳導區域有影響，評估傳導阻滯發生的可能性。利用3D打印輔助評估經心尖TAVR傳導阻滯，能給術者在手術時支架植入位置深淺做參考，減少患者發生傳導阻滯的可能。
4.3 3D打印術前模擬TAVR
3D打印模型不僅可以展示主動脈根部解剖結構，也能通過模型進行體外模擬球囊預擴及瓣膜釋放，發現潛在手術難度和風險，幫助手術策略的制定，避免相關并發癥的發生[30]。此外，為了更接近還原手術的真實性，利用軟硬相結合材料打印出主動脈瓣和周邊結構的3D模型，設置脈動流體平臺，連接3D打印主動脈根部模型提供經心尖手術訓練模擬（圖8）。嚴重鈣化的狹窄主動脈瓣的病理性血流動力學環境可以在3D打印模型中充分再現，術前模擬手術，使術者對手術策略制定、術中可能的并發癥有較好的認識。同時，通過模擬器訓練能有效縮短術者學習曲線。
圖8
3D打印體外模擬經心尖TAVR
a：主動脈根部模型模擬經心尖TAVR釋放；b：主動脈根部模型DSA下模擬經心尖TAVR釋放；c～e：經心尖模擬器在DSA下模擬經心尖TAVR手術過程；DSA：數字減影血管成像；TAVR：經導管主動脈瓣置換
推薦4：術前根據患者CT數據進行主動脈根部三維重建并3D打印，利用3D打印模型對患者進行個體化、精準化模擬評估，指導手術策略制定、并發癥預測及應對預案制定，減少經心尖TAVR相關并發癥（弱推薦）。
5 經心尖TAVR術后影像評估
對經心尖TAVR患者術后CT影像進行評估，能精準判斷術后支架在患者主動脈根部的分布情況、瓣膜形態、瓣周有無反流、有無血栓形成等（圖9）[50] 。同時，通過術后CT數據對患者主動脈根部進行重建并3D打印，利用3D打印模型可更直觀地進一步分析評價TAVR術后支架在主動脈根部的具體情況。術后對經心尖TAVR進行評估可從瓣膜形態、支架分布情況以及并發癥方面進行定性分析評估。
圖9
CT 評估經心尖TAVR術后情況
a～d：經心尖TAVR術后支架平面確定；e：支架瓣膜平面測量；f～h：支架下緣到竇底距離測量；i：舒張期支架及瓣葉形態；j：箭頭處可見收縮期瓣周漏；k～l：箭頭處可見瓣葉血栓形成；TAVR：經導管主動脈瓣置換
5.1 支架瓣膜平面確定測量
根據術后數據構建支架底緣平面，不同的器械瓣葉距支架底緣的位置或不同，將支架底緣平面上移相應的距離就是經心尖TAVR支架瓣葉平面。確定好平面后可進行相關的測量，測量支架內徑、每個竇底距支架底緣的距離。
5.2 觀察支架形態及分布情況
觀察術后支架的形態是否成圓形，是否完全展開，支架偏離和偏向竇部的方向。利用舒張期數據，觀察瓣膜關閉時瓣葉形態以及瓣膜有無中心性反流。
5.3 瓣葉血栓
金屬支架是形成血栓的主要原因，支架一般6個月會內皮化完成，TAVR術后常規會有半年抗凝治療。在此期間抗凝治療不當或因個人原因，容易在金屬支架與瓣葉之間形成血栓，血栓的程度會影響瓣膜開口的大小，嚴重時可導致再狹窄，需要再次手術進行瓣中瓣植入[51]。利用瓣葉打開程度，評價瓣葉血栓的嚴重程度[52]，主要影像學特征是不同程度的低衰減瓣葉增厚征和瓣葉運動減弱（圖10）[9]。
圖10
低衰減瓣葉增厚分級與瓣葉運動減弱分級
a：低衰減瓣葉增厚分為 4 級：Ⅰ級：較小瓣葉增厚（<25%），Ⅱ級：輕度瓣葉增厚（25%～50%），Ⅲ級：中度瓣葉增厚（51%～75%），Ⅳ級：重度瓣葉增厚（>75%）；b：瓣葉運動減弱分為 4 級：Ⅰ級：較小受限（<25%），Ⅱ級：輕度受限（25%～50%），Ⅲ級：中度受限（51%～75%），Ⅳ級：較大受限（>75%）
5.4 瓣周漏
瓣周漏是TAVR主要的并發癥之一，瓣周漏與瓣膜選擇偏小、瓣膜釋放位置、瓣葉及流出道鈣化等因素有關。利用術后CT數據分析瓣周漏發生的位置，測量大小。對中到重度反流需要進行經導管瓣周漏封堵患者，術后CT分析瓣周漏，有利于提供準確的漏口位置和大小，可縮短導絲通過漏口的時間以及封堵器類型和大小的選擇，輔助TAVR術后瓣周漏封堵手術。
5.5 3D打印評估
為更直觀了解術后支架在主動脈根部的具體分布及相關并發癥等情況，可利用術后CT對主動脈根部三維重建并3D打印主動脈根部模型，進一步評估手術效果（圖11）。通過3D打印TAVR術后模型，可直觀了解支架在主動脈根部的分布情況，支架在每個竇底距離的深淺，自體瓣葉、竇部以及冠脈開口之間的位置關系，并可觀察支架在主動脈根部的貼附情況以及有無瓣周漏、漏口的位置和大小形態、傳導區域是否受壓迫等情況[41]。
圖11
利用3D打印評估經心尖經導管主動脈瓣置換術預后情況
推薦5：術后利用CT和3D打印綜合評估經心尖TAVR瓣膜的形態、分布位置及相關并發癥，充分了解患者的預后情況（弱推薦）。
6 結語
總體而言，術前通過CT分析及3D打印綜合評估，對選擇合適的經心尖瓣膜類型和型號、預測可能發生相關的并發癥、進一步提升術前評估的精確度、指導經心尖TAVR手術方案制定非常重要。術后對經心尖TAVR進行評估，有助于了解植入瓣膜在主動脈根部的具體形態和分布情況，明確相關并發癥診斷，并指導后續治療。經心尖TAVR影像學評估是手術順利開展的重要環節之一，隨著影像學、人工智能等技術的不斷發展完善，經心尖TAVR評估也將越來越智能化、精準化，使更多患者受益。
利益沖突：無。
TA-TAVR手術CT影像評估規范編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、陳慶良（天津市胸科醫院）、董麗莉（復旦大學附屬中山醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、龔文輝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、侯曉彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、黃浩岳（蘇州大學附屬第一醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、賈明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、金屏（空軍軍醫大學西京醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、李蘭蘭（空軍軍醫大學西京醫院）、梁鵬（四川大學華西醫院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉路路（四川大學華西醫院）、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、馬燕燕（空軍軍醫大學西京醫院）、毛予（空軍軍醫大學西京醫院）、彭瑛（四川大學華西醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、萬智（四川大學華西醫院）、王首正（云南省阜外心血管病醫院）、吳海波（大連醫科大學附屬第二醫院）、宣海洋（中國科學技術大學第一附屬醫院）、薛武超（空軍軍醫大學西京醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、楊曄（復旦大學附屬中山醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、翟蒙恩（空軍軍醫大學西京醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、朱鵬（南方醫科大學南方醫院）、朱巖（空軍軍醫大學西京醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）
陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳玉成（四川大學華西醫院）、程兆云（阜外華中心血管病醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、陸方林（海軍軍醫大學長海醫院）、馬量（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、梅舉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、喬晨輝（鄭州大學第一附屬醫院）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）、王春生（復旦大學附屬中山醫院）、王東進（南京鼓樓醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、尤斌（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、趙強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、鄭少憶（南方醫科大學南方醫院）
執筆
馬燕燕（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、劉洋（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、楊劍（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）
