自體血補片胸膜固定術（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）于1987年首次提出，現主要應用于治療難治性氣胸和肺切除術后持續性肺漏氣，也用于治療兒童氣胸和其他罕見的繼發性氣胸。持續性肺漏氣和各種原因氣胸實質上均為肺泡胸膜腔瘺。通常的治療手段為胸腔閉式引流、負壓吸引、手術治療等，對于常規保守治療無效但又無法接受手術治療的患者，胸膜固定術是一種可替代手術的安全有效的治療方法。相對于其他胸膜固定術使用的粘連劑，使用自體血（即ABPP）更安全有效，而且簡單、無痛、廉價，易被患者接受。但結合近年來國內外研究，ABPP很多治療的細節尚未能統一規范。為進一步研究和普及ABPP，本文對其治療細則、有效性和安全性等進行綜述。
自體血補片胸膜固定術（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）由Robinson[1]于1987年首次提出用于治療氣胸。目前，ABPP主要應用于治療難治性氣胸和肺切除術后持續性肺漏氣（persistent air leak，PAL），對兒童氣胸和罕見的繼發性氣胸也有較好的療效。
PAL和各種病因所致的氣胸在胸外科很常見，實質上均為肺泡胸膜腔瘺。肺泡胸膜瘺增加了患者的痛苦、加重經濟負擔、延長住院時間等，通常的治療手段為胸腔閉式引流、負壓吸引等，但仍有部分患者效果不佳。對于身體狀況不能耐受手術或二次手術患者，胸膜固定/粘連術是一種可替代手術的安全有效的保守治療方法。相對于其他類型粘連劑的胸膜固定/粘連術，ABPP使用自體血胸膜腔內灌注，更安全有效[2-4]，可縮短肺漏氣時間及住院時間[3, 5-6]，而且胸痛、發熱、膿胸等并發癥發生率相對較低[2-3, 7]，是一種簡單、無痛、廉價且有效的方法。
結合近年來國內外研究，ABPP尚未能統一規范，治療中細節的把控仍為近年研究者們關注的重點。為進一步研究ABPP的臨床療效和普及ABPP，本文對其治療細則、有效性和安全性等進行綜述。
1 自體血補片胸膜固定術的病理生理機制
胸膜固定/粘連術通常的病理生理機制是通過胸腔內灌注各種理化、免疫、生物等刺激劑，引起無菌性胸膜炎以達到治療效果。相對于其他粘連劑，ABPP以自體血作為粘連劑更具優勢。ABPP治療肺漏氣的病理生理機制尚不完全明確，一般認為可能的機制如下：（1）直接的機械作用：自體血直接覆蓋臟層胸膜表面而使漏氣減少；（2）血液中纖維蛋白（原）、凝血酶等物質刺激胸膜間皮細胞產生細胞因子，引起無菌性胸膜炎，使臟層和壁層胸膜之間粘連，覆蓋胸膜瘺口[8]；（3）凝血作用：該機制被認為是ABPP治療肺漏氣的最主要病理生理機制。目前認為，胸膜纖維蛋白溶解性異常是胸膜固定/粘連術失敗的主要因素。新鮮自體血中含有凝血酶、凝血因子等，可使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，血液在瘺口處凝固，起“補片”作用；另外自體血可促進上皮細胞生長，加速胸膜破裂口的愈合。
2 自體血補片胸膜固定術的優勢
對于難治性氣胸，胸腔鏡手術是效果確切而創傷較小的方法。而對于各類肺切除手術，在術中操作輕柔、減少肺部的暴力牽拉、采用切割縫合器、關胸前仔細檢查、術中肺修補等均可減少和預防PAL的發生，但不能完全杜絕。此外，纖維支氣管鏡引導下局部使用生物膠封堵破口也是近年來治療肺泡性胸膜瘺的一種可行方法。但當遇到兒童、心肺功能較差、手術風險較大、無手術意愿等無法接受全身麻醉和手術時；除胸腔閉式引流、負壓吸引外，還可考慮相對積極的治療-胸膜固定/粘連術。
胸膜固定/粘連術是無需麻醉可在病房完成的理想治療方法。其中自體血相比其他粘合劑（包括滑石粉、50%葡萄糖溶液、四環素、紅霉素、生物制劑等），具有取材方便、富含纖維蛋白原、可自凝等優點，常被作為封堵材料和粘連劑使用。自體血屬于人體生理性物質，容易獲得、無異體血反應，且胸腔內灌注不認為是輸血，其不良反應輕，相對安全可靠。總而言之，ABPP相對其他治療肺泡胸膜瘺的方法，具有操作便利、簡單有效、取材豐富、治療成本低、療效確切、不良反應小、創傷小等優點。對于基層醫院，ABPP不失為一種易于開展、安全有效的治療手段。
3 自體血補片胸膜固定術的適應證與禁忌證
ABPP的適應范圍很廣，結合文獻報道，ABPP適用于以下情況：（1）肺切除術后PAL：肺切除術后持續漏氣時間>5 d即可考慮行ABPP；（2）難治性氣胸：氣胸患者經胸腔閉式引流、持續負壓吸引等治療，漏氣時間>5 d，即可考慮早期行ABPP；（3）肺復張不完全：肺復張不完全時傳統胸膜固定術的療效一般很差，但研究[9]表明早期肺部復張不完全的情況下行ABPP仍有較好的治療效果；（4）各種繼發性氣胸：外傷、先天性肺大皰、肺結核、矽肺、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等其他疾病引起的繼發性氣胸均可考慮ABPP；（5）罕見的繼發性氣胸：包括間質性肺疾病[10]、進行性系統硬化癥[11]、新冠肺炎[12]、肺部子宮內膜異位癥[13]等導致的繼發性氣胸；（6）復發性氣胸；（7）兒童氣胸：ABPP對于兒童氣胸療效確切[14-15]；（8）一般情況較差的氣胸患者：基礎疾病重、心肺功能差、無法耐受手術、經濟條件受限、無手術意愿的患者，該術可作為首選；（9）擬行其他胸膜固定/粘連術可優先考慮ABPP。
對于心肺功能較差、經濟條件差、無手術意愿的患者ABPP是首選治療方式。但以下情況不應使用或禁用ABPP：（1）支氣管胸膜瘺：較大的瘺口應盡可能手術修補，無法通過粘連劑關閉瘺口，此時行ABPP有可能增加不良反應發生的風險；（2）胸腔感染/膿胸：血液是細菌良好的培養基，ABPP可加重胸腔感染；（3）低血壓及血液系統疾病：抽取自體血應慎用于有低血壓和出血風險的患者。
4 自體血補片胸膜固定術的治療細則
ABPP療效確切，應用范圍廣，但實際操作時仍有諸多的爭議點和疑惑點。
4.1 聯合持續負壓吸引
閉式引流后是否采取額外的負壓吸引是臨床爭論已久的問題，對于ABPP是否需要聯合持續負壓吸引也是臨床的關注點。胸腔閉式引流管行持續負壓吸引是臨床上治療PAL常見的治療手段。持續的負壓吸引可使肺組織被動擴張，增加臟層和壁層胸膜接觸機會并使其粘連覆蓋瘺口，有利于胸膜破裂口的愈合。有研究[16]指出，聯合負壓吸引可使胸腔內的自體血與臟壁層胸膜充分接觸，從而增強療效。相反地，部分研究認為額外的負壓吸引不僅不能清除殘氣、消滅殘腔，還可能使氣體不斷從破口沖出，從而加重病情。兩項Meta分析[17-18]均表明，肺漏氣患者無法從持續負壓吸引中獲益。
綜上，ABPP是否聯合持續負壓吸引具體可視臨床醫師習慣而定。持續負壓引流對ABPP的價值仍需通過前瞻性研究進一步明確。
4.2 自體血用量
關于ABPP所需的自體血治療量，目前尚無統一標準。ABPP最早于1987年由Robinson[1]提出時，使用血量為50 mL；近年來研究者使用血量約為45～250 mL。有前瞻性研究[7, 19]表明，治療效果與自體血量呈正相關。由于血液是細菌良好的培養基，更多的血量可能意味著更高的胸腔感染風險，研究[20]認為血量>50 mL將會增加胸腔內感染風險。但結合近年研究，大多數研究使用血量>50 mL，但胸部感染和膿胸發生率卻非常低，僅為1.5%[2]。
綜上，根據目前研究證據，較多的自體血用量在療效上具有一定的優勢，但采血太多將對患者不利，需結合患者肺漏氣程度、身體素質及心理狀況而定。血量為50～100 mL即可控制絕大多數患者的肺漏氣，因而不推薦過量用血。而對于病情反復、持續時間較長的患者，則可考慮稍增加自體血用量。
4.3 自體血的凝固與無菌操作
相對其他粘連劑，自體血液抽取和灌注過程中應注意防止血液凝固。自體血可根據情況可從外周靜脈或中心靜脈抽取，注意即時應用。灌注時注意無菌操作，使用碘伏消毒胸腔引流管臨近胸壁處，將注射器針頭斜形刺入胸腔引流管，迅速將自體血經引流管注入胸腔。自體血液灌注后，注射器抽取約10～20 mL生理鹽水沖洗胸腔引流管，將引流管內余血沖洗干凈，以防凝血塊堵塞引流管造成張力性氣胸。最后注意再次消毒針孔處，如有漏氣可使用透明敷貼密閉。
4.4 防止自體血外流
灌注自體血后需防止其外流，否則將降低ABPP的療效。既往主張將胸腔引流管夾閉再囑患者進行體位轉換，但從安全的角度考慮，這有可能增加發生不良反應的風險。近年的研究很少封閉胸腔引流管，有研究[3, 9, 21]提出在保證自體血不外流的前提下，將胸腔引流管提高至高于身體20～50 cm。此時既達到自體血不外流的目的，同時胸腔引流管引流始終保持通暢，保證肺最大限度地處于復張狀態，有利于破口的愈合，也能防止張力性氣胸的發生。
4.5 灌注后體位的轉換
同其他粘連劑的胸膜固定術，自體血胸腔灌注后，需囑患者變化體位以盡量使自體血在胸腔充分彌漫。氣胸胸膜破口最常見的位置為肺尖，而肺切除術后PAL患者很可能存在多處胸膜破口；因此患者需要反復轉動體位，包括仰臥位、患側臥位、健側臥位、俯臥位、頭低臀高位（Trendelenburg體位）等使自體血與胸膜充分接觸；尤其Trendelenburg體位，該體位可使自體血充分浸潤肺尖。體位轉換時間間隔和持續時間尚無標準，有文獻[21]報道建議每30 min轉換體位1次，持續約4 h即可下床活動。而另有研究[22]提出，自體血灌注后每5 min轉換體位1次，30 min后每15 min轉換體位1次，持續約2 h。
無論何種方案，體位轉換的目的是使粘連劑與胸膜充分接觸。ABPP使用的是自體血，其中需注意的是防止血液過早凝固，因此在胸腔灌注后早期可囑患者頻繁變動體位，粘連劑充分彌漫后，轉換體位時間可適當延長。在保證療效的前提下，盡可能縮短ABPP的治療持續時間，患者更易于接受。
4.6 治療全程監測
整個ABPP治療過程需要密切關注患者生命體征，包括血壓、心率、體溫、血氧飽和度等，胸腔灌注完畢后觀察患者是否存在喘憋加重、呼吸困難、胸痛、發熱、患側的呼吸音變化等，記錄引流管氣體溢出量、引流管血液流出量等情況。有條件可適時進行血常規、胸部X線片、胸部CT等輔助檢查。全程監測在于保證患者治療安全，一旦出現不良反應，可及時作出相應處理（詳見后文討論）。
4.7 自體血補片胸膜固定術的成功
研究[23-24]表明，ABPP最早可在灌注后2 h發揮作用，早期可封閉肺泡胸膜瘺，明顯縮短肺漏氣時間、帶管時間及住院時間，對大多數肺漏氣患者，即使只接受單純的保守治療，肺漏氣也可能會停止；因此ABPP是否成功，關鍵在于時間節點。ABPP具體的起效時間仍需今后進一步研究和觀察。
有研究[9, 22]指出，拔管后5 d內無肺漏氣、7 d內無氣胸復發則被認為ABPP成功，也有研究[25]將72 h無肺漏定義為ABPP成功。上述觀察時間過長，不利于臨床及時調整。Karampinis等[2]的Meta分析指出48 h是評價ABPP療效的合理時間節點：一方面，對于臨床應用而言，48 h內起效是較為合理的時間節點；另一方面，Karampinis等[2]納入的研究均直接或間接地以48 h作為評價ABPP療效的時間點。據此，ABPP的成功應定義為48 h內無肺漏氣征象，包括患者呼吸困難緩解、患側呼吸音恢復、用力呼氣時引流裝置無氣體溢出、胸部X線片及CT提示肺復張等。ABPP成功且病情穩定3 d后可考慮拔除胸腔閉式引流管。
4.8 自體血多次灌注
若在ABPP后48 h無好轉征象，可考慮進行第2次自體血灌注。第2次自體血灌注自體血用量同第1次，一般推薦為50～100 mL，操作同前。Robinson[1]早期提出ABPP時，曾進行1～3次自體血灌注。結合近年的研究，2次ABPP的成功率非常高，若2次自體血灌注未能成功，很少有研究進行第3次灌注。此時應該考慮操作過程的細節把控，進行調整后可考慮行第3次灌注，或者應盡早采取其他治療方案。
5 自體血補片胸膜固定術的有效性
有效率/成功率是評估ABPP療效最重要的指標。一項Meta分析統計ABPP治療肺切除術后PAL的總有效率為85.7%[2]，偶有研究報道ABPP有效率可達100%[3]。Robinson于1987年首次提出治療氣胸時，成功率為84%[1]，近年對自發性氣胸的有效率已達92%[26]。此外，ABPP還有許多治療各種復雜罕見的繼發性氣胸的成功病例：1例新冠肺炎繼發性氣胸在7次胸膜固定術失敗后，接受自體血胸腔灌注后漏氣停止并康復出院[12]；1例2 d的新生兒患有持續性氣胸，經ABPP治療后漏氣停止[27]；ABPP成功治愈塵肺和肺纖維化伴支氣管擴張癥引起的PAL[28]；ABPP也可成功治愈間質性肺疾病[10]、進行性系統硬化癥[11]、肺部子宮內膜異位癥[13]等導致的繼發性氣胸。
ABPP后漏氣持續時間、胸腔閉式引流時間、住院時間是評估ABPP療效的3個重要時間指標，反映了ABPP的治療效率。有研究[29]指出自體血可在灌注后的24 h內即可起效，另有研究[5, 19]指出灌注自體血120 mL后漏氣持續時間為2～5 d。ABPP后胸腔閉式引流時間約為7～8 d[3, 5-6]，住院時間約為10 d[3, 5-6]。相對于單純保守治療和其他粘合劑胸膜固定術，ABPP治療效率更高，治療時間更短，更易被患者接受。
6 自體血補片胸膜固定術的安全性
部分患者接受ABPP后將有自覺呼吸困難、皮下氣腫、中等以上胸腔積液等。研究[3]指出，ABPP和傳統療法在上述癥狀的發生率方面并沒有顯著差異；它們僅是氣胸和PAL患者的常見癥狀，與ABPP沒有直接的因果關系。目前尚無報道有患者出現與胸膜固定術相關的長期并發癥；短期內，ABPP后常見的相關不良反應有胸痛、發熱、膿胸/胸腔感染、氣胸復發等，但發生率均較低。
6.1 胸痛
胸痛是ABPP后的不良反應之一，發生率很低，甚至為零[3, 6]；但有文獻[19]報道ABPP后胸痛發生率可高達19%。胸痛首要考慮胸膜反應。目前，有文獻[16]報道稱可使用2%利多卡因10 mL進行胸膜麻醉后再進行胸腔灌注自體血，胸膜麻醉減少了自體血對胸膜的刺激，從而有效減少了胸膜反應的發生。胸痛的另一主要原因為粗管引流。對于難治性氣胸和肺術后PAL，一般留置有較粗的胸腔引流管（28～30F），而粗大的胸腔閉式引流管容易導致患者疼痛及胸部不適，因此有研究[30-32]嘗試使用8.5F或中心靜脈管等較小的引流管。但是小導管的引流量有限，而且容易發生阻塞，并不適合用于自體血胸腔注射。因此，在ABPP前留置較粗的胸腔引流管是相對有利的，可以保證引流量，使肺復張更容易。對于ABPP治療期間出現胸痛，首先需排除胸膜反應。若尚可忍受的輕微胸痛，無需應用藥物干預，一般可自行緩解。對于影響患者休息的胸痛，可適當予以鎮痛，以減輕患者的痛苦，也有利于加快肺復張。
6.2 發熱
發熱是ABPP常見的不良反應之一，ABPP治療后發熱的發生率約為8.6%[2]。一過性低熱可不予處理，結合血象可考慮適當抗感染及對癥治療。若持續性發熱需警惕胸腔感染和膿胸的發生，ABPP后發生膿胸的幾率非常低，僅為1.5%[2]，但仍需注意以下情況：在治療前，對于可疑胸腔感染的患者，不宜進行ABPP。因為血液可以為致病細菌提供良好的培養基，很容易導致膿胸。在治療和操作過程中，應嚴格遵守無菌原則，預防胸腔感染及膿胸的發生。
6.3 復發
氣胸復發是所有肺漏氣患者出院后都有可能出現的不良反應，并非ABPP所特有。氣胸復發會加重患者的痛苦、心理負擔和經濟壓力等。近年來ABPP術后氣胸的復發非常少見，有文獻[29]報道，接受ABPP治療的19例患者中有1例在隨訪期間復發，其隨訪時間為停止漏氣后28 d。一方面，這表明ABPP治療后氣胸的復發率較低低；另一方面，也可能說明研究的隨訪時間不足。臨床發現氣胸復發的高發期為氣胸治愈后1個月，在此期間，應囑患者避免劇烈活動，尤其是患側上肢運動，以防氣胸復發。若氣胸復發，可優先考慮手術治療，若無手術條件及手術意愿則可繼續行ABPP治療。
7 總結與展望
1987年Robinson首次提出ABPP至今已有30余年，多年來的研究與改進使其趨向完善和成熟。ABPP具有操作便利、簡單有效、不良反應小、治療成本低等優點，患者容易接受、依從性好。但ABPP如今未被廣泛使用，是一種被低估的安全有效治療肺漏氣的方法。其中仍有諸多方面值得進一步研究，包括ABPP病理生理機制的研究、自體血灌注后起效時間、各種罕見繼發性氣胸的應用等。時至今日，ABPP仍有進一步研究和探討的價值，值得臨床進一步應用，從而惠及更多患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃嘉煒完成論文設計，數據整理與分析，初稿撰寫；梁漢平參與論文初稿撰寫及修改；謝錫浩、林萬里對論文進行審閱并修改。
自體血補片胸膜固定術（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）由Robinson[1]于1987年首次提出用于治療氣胸。目前，ABPP主要應用于治療難治性氣胸和肺切除術后持續性肺漏氣（persistent air leak，PAL），對兒童氣胸和罕見的繼發性氣胸也有較好的療效。
PAL和各種病因所致的氣胸在胸外科很常見，實質上均為肺泡胸膜腔瘺。肺泡胸膜瘺增加了患者的痛苦、加重經濟負擔、延長住院時間等，通常的治療手段為胸腔閉式引流、負壓吸引等，但仍有部分患者效果不佳。對于身體狀況不能耐受手術或二次手術患者，胸膜固定/粘連術是一種可替代手術的安全有效的保守治療方法。相對于其他類型粘連劑的胸膜固定/粘連術，ABPP使用自體血胸膜腔內灌注，更安全有效[2-4]，可縮短肺漏氣時間及住院時間[3, 5-6]，而且胸痛、發熱、膿胸等并發癥發生率相對較低[2-3, 7]，是一種簡單、無痛、廉價且有效的方法。
結合近年來國內外研究，ABPP尚未能統一規范，治療中細節的把控仍為近年研究者們關注的重點。為進一步研究ABPP的臨床療效和普及ABPP，本文對其治療細則、有效性和安全性等進行綜述。
1 自體血補片胸膜固定術的病理生理機制
胸膜固定/粘連術通常的病理生理機制是通過胸腔內灌注各種理化、免疫、生物等刺激劑，引起無菌性胸膜炎以達到治療效果。相對于其他粘連劑，ABPP以自體血作為粘連劑更具優勢。ABPP治療肺漏氣的病理生理機制尚不完全明確，一般認為可能的機制如下：（1）直接的機械作用：自體血直接覆蓋臟層胸膜表面而使漏氣減少；（2）血液中纖維蛋白（原）、凝血酶等物質刺激胸膜間皮細胞產生細胞因子，引起無菌性胸膜炎，使臟層和壁層胸膜之間粘連，覆蓋胸膜瘺口[8]；（3）凝血作用：該機制被認為是ABPP治療肺漏氣的最主要病理生理機制。目前認為，胸膜纖維蛋白溶解性異常是胸膜固定/粘連術失敗的主要因素。新鮮自體血中含有凝血酶、凝血因子等，可使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，血液在瘺口處凝固，起“補片”作用；另外自體血可促進上皮細胞生長，加速胸膜破裂口的愈合。
2 自體血補片胸膜固定術的優勢
對于難治性氣胸，胸腔鏡手術是效果確切而創傷較小的方法。而對于各類肺切除手術，在術中操作輕柔、減少肺部的暴力牽拉、采用切割縫合器、關胸前仔細檢查、術中肺修補等均可減少和預防PAL的發生，但不能完全杜絕。此外，纖維支氣管鏡引導下局部使用生物膠封堵破口也是近年來治療肺泡性胸膜瘺的一種可行方法。但當遇到兒童、心肺功能較差、手術風險較大、無手術意愿等無法接受全身麻醉和手術時；除胸腔閉式引流、負壓吸引外，還可考慮相對積極的治療-胸膜固定/粘連術。
胸膜固定/粘連術是無需麻醉可在病房完成的理想治療方法。其中自體血相比其他粘合劑（包括滑石粉、50%葡萄糖溶液、四環素、紅霉素、生物制劑等），具有取材方便、富含纖維蛋白原、可自凝等優點，常被作為封堵材料和粘連劑使用。自體血屬于人體生理性物質，容易獲得、無異體血反應，且胸腔內灌注不認為是輸血，其不良反應輕，相對安全可靠。總而言之，ABPP相對其他治療肺泡胸膜瘺的方法，具有操作便利、簡單有效、取材豐富、治療成本低、療效確切、不良反應小、創傷小等優點。對于基層醫院，ABPP不失為一種易于開展、安全有效的治療手段。
3 自體血補片胸膜固定術的適應證與禁忌證
ABPP的適應范圍很廣，結合文獻報道，ABPP適用于以下情況：（1）肺切除術后PAL：肺切除術后持續漏氣時間>5 d即可考慮行ABPP；（2）難治性氣胸：氣胸患者經胸腔閉式引流、持續負壓吸引等治療，漏氣時間>5 d，即可考慮早期行ABPP；（3）肺復張不完全：肺復張不完全時傳統胸膜固定術的療效一般很差，但研究[9]表明早期肺部復張不完全的情況下行ABPP仍有較好的治療效果；（4）各種繼發性氣胸：外傷、先天性肺大皰、肺結核、矽肺、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等其他疾病引起的繼發性氣胸均可考慮ABPP；（5）罕見的繼發性氣胸：包括間質性肺疾病[10]、進行性系統硬化癥[11]、新冠肺炎[12]、肺部子宮內膜異位癥[13]等導致的繼發性氣胸；（6）復發性氣胸；（7）兒童氣胸：ABPP對于兒童氣胸療效確切[14-15]；（8）一般情況較差的氣胸患者：基礎疾病重、心肺功能差、無法耐受手術、經濟條件受限、無手術意愿的患者，該術可作為首選；（9）擬行其他胸膜固定/粘連術可優先考慮ABPP。
對于心肺功能較差、經濟條件差、無手術意愿的患者ABPP是首選治療方式。但以下情況不應使用或禁用ABPP：（1）支氣管胸膜瘺：較大的瘺口應盡可能手術修補，無法通過粘連劑關閉瘺口，此時行ABPP有可能增加不良反應發生的風險；（2）胸腔感染/膿胸：血液是細菌良好的培養基，ABPP可加重胸腔感染；（3）低血壓及血液系統疾病：抽取自體血應慎用于有低血壓和出血風險的患者。
4 自體血補片胸膜固定術的治療細則
ABPP療效確切，應用范圍廣，但實際操作時仍有諸多的爭議點和疑惑點。
4.1 聯合持續負壓吸引
閉式引流后是否采取額外的負壓吸引是臨床爭論已久的問題，對于ABPP是否需要聯合持續負壓吸引也是臨床的關注點。胸腔閉式引流管行持續負壓吸引是臨床上治療PAL常見的治療手段。持續的負壓吸引可使肺組織被動擴張，增加臟層和壁層胸膜接觸機會并使其粘連覆蓋瘺口，有利于胸膜破裂口的愈合。有研究[16]指出，聯合負壓吸引可使胸腔內的自體血與臟壁層胸膜充分接觸，從而增強療效。相反地，部分研究認為額外的負壓吸引不僅不能清除殘氣、消滅殘腔，還可能使氣體不斷從破口沖出，從而加重病情。兩項Meta分析[17-18]均表明，肺漏氣患者無法從持續負壓吸引中獲益。
綜上，ABPP是否聯合持續負壓吸引具體可視臨床醫師習慣而定。持續負壓引流對ABPP的價值仍需通過前瞻性研究進一步明確。
4.2 自體血用量
關于ABPP所需的自體血治療量，目前尚無統一標準。ABPP最早于1987年由Robinson[1]提出時，使用血量為50 mL；近年來研究者使用血量約為45～250 mL。有前瞻性研究[7, 19]表明，治療效果與自體血量呈正相關。由于血液是細菌良好的培養基，更多的血量可能意味著更高的胸腔感染風險，研究[20]認為血量>50 mL將會增加胸腔內感染風險。但結合近年研究，大多數研究使用血量>50 mL，但胸部感染和膿胸發生率卻非常低，僅為1.5%[2]。
綜上，根據目前研究證據，較多的自體血用量在療效上具有一定的優勢，但采血太多將對患者不利，需結合患者肺漏氣程度、身體素質及心理狀況而定。血量為50～100 mL即可控制絕大多數患者的肺漏氣，因而不推薦過量用血。而對于病情反復、持續時間較長的患者，則可考慮稍增加自體血用量。
4.3 自體血的凝固與無菌操作
相對其他粘連劑，自體血液抽取和灌注過程中應注意防止血液凝固。自體血可根據情況可從外周靜脈或中心靜脈抽取，注意即時應用。灌注時注意無菌操作，使用碘伏消毒胸腔引流管臨近胸壁處，將注射器針頭斜形刺入胸腔引流管，迅速將自體血經引流管注入胸腔。自體血液灌注后，注射器抽取約10～20 mL生理鹽水沖洗胸腔引流管，將引流管內余血沖洗干凈，以防凝血塊堵塞引流管造成張力性氣胸。最后注意再次消毒針孔處，如有漏氣可使用透明敷貼密閉。
4.4 防止自體血外流
灌注自體血后需防止其外流，否則將降低ABPP的療效。既往主張將胸腔引流管夾閉再囑患者進行體位轉換，但從安全的角度考慮，這有可能增加發生不良反應的風險。近年的研究很少封閉胸腔引流管，有研究[3, 9, 21]提出在保證自體血不外流的前提下，將胸腔引流管提高至高于身體20～50 cm。此時既達到自體血不外流的目的，同時胸腔引流管引流始終保持通暢，保證肺最大限度地處于復張狀態，有利于破口的愈合，也能防止張力性氣胸的發生。
4.5 灌注后體位的轉換
同其他粘連劑的胸膜固定術，自體血胸腔灌注后，需囑患者變化體位以盡量使自體血在胸腔充分彌漫。氣胸胸膜破口最常見的位置為肺尖，而肺切除術后PAL患者很可能存在多處胸膜破口；因此患者需要反復轉動體位，包括仰臥位、患側臥位、健側臥位、俯臥位、頭低臀高位（Trendelenburg體位）等使自體血與胸膜充分接觸；尤其Trendelenburg體位，該體位可使自體血充分浸潤肺尖。體位轉換時間間隔和持續時間尚無標準，有文獻[21]報道建議每30 min轉換體位1次，持續約4 h即可下床活動。而另有研究[22]提出，自體血灌注后每5 min轉換體位1次，30 min后每15 min轉換體位1次，持續約2 h。
無論何種方案，體位轉換的目的是使粘連劑與胸膜充分接觸。ABPP使用的是自體血，其中需注意的是防止血液過早凝固，因此在胸腔灌注后早期可囑患者頻繁變動體位，粘連劑充分彌漫后，轉換體位時間可適當延長。在保證療效的前提下，盡可能縮短ABPP的治療持續時間，患者更易于接受。
4.6 治療全程監測
整個ABPP治療過程需要密切關注患者生命體征，包括血壓、心率、體溫、血氧飽和度等，胸腔灌注完畢后觀察患者是否存在喘憋加重、呼吸困難、胸痛、發熱、患側的呼吸音變化等，記錄引流管氣體溢出量、引流管血液流出量等情況。有條件可適時進行血常規、胸部X線片、胸部CT等輔助檢查。全程監測在于保證患者治療安全，一旦出現不良反應，可及時作出相應處理（詳見后文討論）。
4.7 自體血補片胸膜固定術的成功
研究[23-24]表明，ABPP最早可在灌注后2 h發揮作用，早期可封閉肺泡胸膜瘺，明顯縮短肺漏氣時間、帶管時間及住院時間，對大多數肺漏氣患者，即使只接受單純的保守治療，肺漏氣也可能會停止；因此ABPP是否成功，關鍵在于時間節點。ABPP具體的起效時間仍需今后進一步研究和觀察。
有研究[9, 22]指出，拔管后5 d內無肺漏氣、7 d內無氣胸復發則被認為ABPP成功，也有研究[25]將72 h無肺漏定義為ABPP成功。上述觀察時間過長，不利于臨床及時調整。Karampinis等[2]的Meta分析指出48 h是評價ABPP療效的合理時間節點：一方面，對于臨床應用而言，48 h內起效是較為合理的時間節點；另一方面，Karampinis等[2]納入的研究均直接或間接地以48 h作為評價ABPP療效的時間點。據此，ABPP的成功應定義為48 h內無肺漏氣征象，包括患者呼吸困難緩解、患側呼吸音恢復、用力呼氣時引流裝置無氣體溢出、胸部X線片及CT提示肺復張等。ABPP成功且病情穩定3 d后可考慮拔除胸腔閉式引流管。
4.8 自體血多次灌注
若在ABPP后48 h無好轉征象，可考慮進行第2次自體血灌注。第2次自體血灌注自體血用量同第1次，一般推薦為50～100 mL，操作同前。Robinson[1]早期提出ABPP時，曾進行1～3次自體血灌注。結合近年的研究，2次ABPP的成功率非常高，若2次自體血灌注未能成功，很少有研究進行第3次灌注。此時應該考慮操作過程的細節把控，進行調整后可考慮行第3次灌注，或者應盡早采取其他治療方案。
5 自體血補片胸膜固定術的有效性
有效率/成功率是評估ABPP療效最重要的指標。一項Meta分析統計ABPP治療肺切除術后PAL的總有效率為85.7%[2]，偶有研究報道ABPP有效率可達100%[3]。Robinson于1987年首次提出治療氣胸時，成功率為84%[1]，近年對自發性氣胸的有效率已達92%[26]。此外，ABPP還有許多治療各種復雜罕見的繼發性氣胸的成功病例：1例新冠肺炎繼發性氣胸在7次胸膜固定術失敗后，接受自體血胸腔灌注后漏氣停止并康復出院[12]；1例2 d的新生兒患有持續性氣胸，經ABPP治療后漏氣停止[27]；ABPP成功治愈塵肺和肺纖維化伴支氣管擴張癥引起的PAL[28]；ABPP也可成功治愈間質性肺疾病[10]、進行性系統硬化癥[11]、肺部子宮內膜異位癥[13]等導致的繼發性氣胸。
ABPP后漏氣持續時間、胸腔閉式引流時間、住院時間是評估ABPP療效的3個重要時間指標，反映了ABPP的治療效率。有研究[29]指出自體血可在灌注后的24 h內即可起效，另有研究[5, 19]指出灌注自體血120 mL后漏氣持續時間為2～5 d。ABPP后胸腔閉式引流時間約為7～8 d[3, 5-6]，住院時間約為10 d[3, 5-6]。相對于單純保守治療和其他粘合劑胸膜固定術，ABPP治療效率更高，治療時間更短，更易被患者接受。
6 自體血補片胸膜固定術的安全性
部分患者接受ABPP后將有自覺呼吸困難、皮下氣腫、中等以上胸腔積液等。研究[3]指出，ABPP和傳統療法在上述癥狀的發生率方面并沒有顯著差異；它們僅是氣胸和PAL患者的常見癥狀，與ABPP沒有直接的因果關系。目前尚無報道有患者出現與胸膜固定術相關的長期并發癥；短期內，ABPP后常見的相關不良反應有胸痛、發熱、膿胸/胸腔感染、氣胸復發等，但發生率均較低。
6.1 胸痛
胸痛是ABPP后的不良反應之一，發生率很低，甚至為零[3, 6]；但有文獻[19]報道ABPP后胸痛發生率可高達19%。胸痛首要考慮胸膜反應。目前，有文獻[16]報道稱可使用2%利多卡因10 mL進行胸膜麻醉后再進行胸腔灌注自體血，胸膜麻醉減少了自體血對胸膜的刺激，從而有效減少了胸膜反應的發生。胸痛的另一主要原因為粗管引流。對于難治性氣胸和肺術后PAL，一般留置有較粗的胸腔引流管（28～30F），而粗大的胸腔閉式引流管容易導致患者疼痛及胸部不適，因此有研究[30-32]嘗試使用8.5F或中心靜脈管等較小的引流管。但是小導管的引流量有限，而且容易發生阻塞，并不適合用于自體血胸腔注射。因此，在ABPP前留置較粗的胸腔引流管是相對有利的，可以保證引流量，使肺復張更容易。對于ABPP治療期間出現胸痛，首先需排除胸膜反應。若尚可忍受的輕微胸痛，無需應用藥物干預，一般可自行緩解。對于影響患者休息的胸痛，可適當予以鎮痛，以減輕患者的痛苦，也有利于加快肺復張。
6.2 發熱
發熱是ABPP常見的不良反應之一，ABPP治療后發熱的發生率約為8.6%[2]。一過性低熱可不予處理，結合血象可考慮適當抗感染及對癥治療。若持續性發熱需警惕胸腔感染和膿胸的發生，ABPP后發生膿胸的幾率非常低，僅為1.5%[2]，但仍需注意以下情況：在治療前，對于可疑胸腔感染的患者，不宜進行ABPP。因為血液可以為致病細菌提供良好的培養基，很容易導致膿胸。在治療和操作過程中，應嚴格遵守無菌原則，預防胸腔感染及膿胸的發生。
6.3 復發
氣胸復發是所有肺漏氣患者出院后都有可能出現的不良反應，并非ABPP所特有。氣胸復發會加重患者的痛苦、心理負擔和經濟壓力等。近年來ABPP術后氣胸的復發非常少見，有文獻[29]報道，接受ABPP治療的19例患者中有1例在隨訪期間復發，其隨訪時間為停止漏氣后28 d。一方面，這表明ABPP治療后氣胸的復發率較低低；另一方面，也可能說明研究的隨訪時間不足。臨床發現氣胸復發的高發期為氣胸治愈后1個月，在此期間，應囑患者避免劇烈活動，尤其是患側上肢運動，以防氣胸復發。若氣胸復發，可優先考慮手術治療，若無手術條件及手術意愿則可繼續行ABPP治療。
7 總結與展望
1987年Robinson首次提出ABPP至今已有30余年，多年來的研究與改進使其趨向完善和成熟。ABPP具有操作便利、簡單有效、不良反應小、治療成本低等優點，患者容易接受、依從性好。但ABPP如今未被廣泛使用，是一種被低估的安全有效治療肺漏氣的方法。其中仍有諸多方面值得進一步研究，包括ABPP病理生理機制的研究、自體血灌注后起效時間、各種罕見繼發性氣胸的應用等。時至今日，ABPP仍有進一步研究和探討的價值，值得臨床進一步應用，從而惠及更多患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃嘉煒完成論文設計，數據整理與分析，初稿撰寫；梁漢平參與論文初稿撰寫及修改；謝錫浩、林萬里對論文進行審閱并修改。