新型冠狀病毒（新冠）疫情自2019年12月爆發以來已對世界各國產生了巨大的影響。2022年12月，隨著國內疫情管控政策松綁，全國各地相繼進入新冠疫情高峰期，醫療擠兌現象常見。我國心外科對新冠大流行背景下的工作開展缺乏經驗。本文通過回顧既往相關文獻，對新冠疫情中心外科開展手術可能面臨的主要問題進行總結，包括心外科手術量的可能變化趨勢、新冠對心外科手術預后的影響、新冠流行期間的心外科診療策略選擇和手術時機選擇以及新冠期間對醫院管理者的建議等，以期為國內心外科同行在新冠大流行背景下開展工作提供參考。
引用本文： 朱家德, 郭惠明. 新冠疫情下的心臟外科：改變與應對之策. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 162-166. doi: 10.7507/1007-4848.202301014 復制
自2019年12月發現首例新型冠狀病毒（新冠）病例以來，新冠疫情在世界各地迅速發展。至2020年12月，新冠疫情已造成世界范圍內數百萬人死亡、數千萬例手術推遲[1]。2020年3月—6月，新冠疫情在歐美國家形成了第1次流行高峰[2-3]，歐美各心臟中心在新冠疫情流行期間相繼制定了應對新冠的防疫政策和個體化管理經驗，形成了較為完善的疫情下臨床工作開展經驗乃至相應的臨床診療指南[4-5]。
相比之下，我國2019—2022年，對新冠疫情實施持續的動態清零政策，新冠流行得到了有效抑制。2022年底，我國開始全面放開新冠管控政策，2022年12月，全國各地相繼進入新冠疫情高峰期，當前國內的新冠流行狀況與2020年3月歐美國家第1波新冠高峰時的情形十分相似，醫療擠兌現象常見。這可能是新冠疫情開始后3年以來國內第1次真正意義上的新冠大流行。相較2020年的早期新冠毒株，目前以奧密克戎毒株為主的新冠毒株毒力已極大減小，但鑒于我國人口基數大，目前新冠大流行對國內醫療系統的沖擊仍十分明顯。
心外科存在醫療資源占用多、手術重大、患者病情相對危重等特點，新冠大流行期間對心外科患者的診治顯得十分棘手。此外，我國心外科對新冠大流行背景下的工作開展缺乏經驗。本文通過回顧既往相關文獻，對新冠疫情中心外科開展手術可能面臨的主要問題進行總結，包括心外科手術量的可能變化趨勢、新冠對心外科手術預后的影響、新冠流行期間的心外科診療策略選擇和手術時機選擇以及新冠期間對醫院管理者的建議等，以期為國內心外科在新冠大流行背景下開展工作提供參考。
1 新冠疫情對心外科手術量的影響
新冠疫情爆發的早期到高峰期結束前，因醫療資源需要大量傾向于新冠患者的治療，心外科手術量會明顯下降。一項意大利多中心研究[6]對比了2020年（新冠大流行第1年）與2019年同期心外科開展手術情況。在歐洲新冠大流行期間，因需重組資源支援新冠患者的診治，意大利的心臟ICU床位數量減少了35.4%，手術室減少29.2%，同時心外科護士減員15.4%，麻醉師減員7.7%，成人心臟手術量下降49.7%。北美地區在新冠大流行初期到第1次高峰結束后（即2020年1月—6月），心外科手術量較2019年同期下降45%～55%[2-3, 7]，其中擇期手術下降尤為明顯，下降比例高達65.5%。新冠高峰結束后的早期，心外科手術量仍不能完全恢復到疫情前水平[3]，這可能是因為新冠大流行期間延期的心外科手術患者選擇了較為保守、恢復較快的介入手段，部分患者或在新冠期間等待手術過程中死亡[8]，也可能是在疫情高峰期結束后的短期內，患者對心外科手術持較為謹慎的態度等原因所致[3]。
隨著新冠大流行的結束，積壓的心外科患者會逐漸返院治療，從而導致在疫情后時代心外科手術的激增。一項計算機模型研究[9]顯示，新冠大流行結束后隨著積壓病例重新返院治療，需要完成既往2倍以上的月手術量才能抵消疫情期間1個月積壓的病例，大概需要1～8個月超負荷接診患者才能逐步消化疫情期間延誤治療的患者。無論疫情后時代心外科手術量如何變化，我們相信都需要逐步開放床位，循序漸進地接納重新返院的心臟患者，才更有利于患者安全和醫療系統的有序運行。
2 新冠對心臟手術預后的影響
新冠感染可能導致患者高凝體質、誘導心肌損傷、甚至誘發基礎心臟疾病的加重[10]。25%的重癥新冠患者可合并有心肌損傷[11-12]。新冠感染還可能導致患者異常高凝[13]，以及系統性炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等從而影響患者預后[13]。
美國一項納入70萬例心外科手術患者的隊列研究[3]表明，2020年新冠疫情初期心外科手術死亡率較2019年同期增長75%～150%。新冠外科協作研究小組（COVIDSurg Collaborative Study Group）對1 128例新冠患者手術預后進行分析，其中接受心外科手術的新冠患者術后發生肺部并發癥的比例高達94.1%，圍術期死亡率高達34%[14]。
此外，圍術期發生新冠院內感染（院感）也會顯著增加手術死亡風險。一項多中心研究[15]發現心臟手術后7 d內感染新冠的早期院感患者，死亡率高達25%；值得注意的是，在術后7 d之后出現的遲發性院感患者，圍術期死亡風險明顯低于早期院感者。術后7 d內院感新冠可能與體外循環相關的炎癥反應存在協同效應從而加重肺部炎癥，導致死亡率升高。
目前流行的奧密克戎毒株相較于2020年流行毒株的毒力已有所降低，這可能意味著當前新冠患者進行心外科手術的風險不如從前。未來對奧密克戎毒株感染患者的心外科手術結果的披露有望打消這一疑惑。
3 新冠疫情對心外科手術時機選擇的影響
新冠大流行背景下，心外科領域會發生明顯的醫療資源擠兌。因此，需要各中心根據醫療資源配備情況和當地新冠流行趨勢對心外科患者的手術時機進行因地制宜的考量。
國際上一般根據患者手術的緊急程度決定患者的手術時機[16]。對于新冠確診陽性患者：（1）若合并主動脈夾層或急性心肌梗死等需急診手術治療的情況，需盡可能安排手術治療；但有研究[17]表明，對于主動脈夾層患者若仍合并有新冠相關癥狀，需在新冠癥狀緩解后再行手術治療；（2）對于限期手術患者，如冠心病合并不穩定性心絞痛和癥狀明顯的瓣膜病患者，也需盡可能延遲手術時機，若患者癥狀加重需急診處理，如若可能，則盡量采用介入、微創等方式進行治療[18]；（3）對于擇期手術患者，如穩定的瓣膜病和冠心病患者群，鑒于新冠感染的7周內手術死亡風險增加近3倍[19]，建議此類患者在新冠感染后至少6～7周以上才考慮手術。部分患者新冠感染后7周以上癥狀仍不見好轉，此時建議在新冠癥狀控制穩定的情況下才進行心臟手術；（4）新冠確診10 d內，不建議進行擇期手術。對新冠陰性患者，根據當前收治新冠患者的情況以及急診手術的情況決定收治時機。最新國際指南對于新冠陽性患者手術時機選擇所采納的循證醫學證據基本是針對2020—2021年流行的Alpha和Delta毒株的預后結果。鑒于當前奧密克戎毒株的預后結果尚鮮有報道且已知奧密克戎毒株較之前毒株毒性已有明顯下降，本中心推薦可在國際指南規定的基礎上適當放寬對新冠陽性擇期患者的手術時機，同時盡可能收治新冠陰性的心外科患者以盡可能提高病床周轉效率。所有收入本中心擬行心外科手術的患者，均常規行新冠核酸檢測及胸部CT檢查，對于新冠陽性的擇期患者，如癥狀穩定的瓣膜病、簡單先心病患者，在其復查核酸轉陰后1個月且CT復查提示無明確肺部炎癥時即可考慮安排手術。對于新冠陰性患者，若ICU在優先承擔完所有新冠感染重癥患者及急診手術患者后仍有空閑床位的前提下考慮優先手術。
總的來說，新冠大流行期間，對于限期、擇期手術的患者需要盡量延遲其接受手術的時間，其中陽性患者一般要求延遲至少6周以上進行手術。有時由于醫療資源過于緊張，部分患者的手術時機需反復延遲。英國外科醫師及麻醉醫師協會建議通過建立多學科會診團隊決定手術的延誤時機，多學科會診團隊成員需包括心外科醫師、麻醉醫師、心內科醫師和ICU醫師[18]，該團隊根據患者手術的危險程度和延期手術的可能風險決定是否繼續延遲手術時機。對于圍術期死亡風險預計＞1%的患者或合并＞1項以下因素者，可認為為手術高危而延遲手術治療：（1）年齡＞70歲；（2）美國麻醉醫師協會評分3～5分；（3）重大手術；也有研究[18]指出對擇期手術患者，在接診后的4周內、4周至3個月及3個月以上3個時間段分別進行隨訪，期間出現病情加重等再進行手術治療以盡可能延長這類患者的手術時間窗；（4）新冠癥狀持續不緩解；（5）既往新冠住院史[16]。
對于擇期患者采取延遲手術時機甚至停止接診的策略適用于絕大多數中心[2]，但并非適用于所有中心。有研究[4]表明可根據各中心新冠患者的收治壓力來決定擇期手術患者的收治力度：當新冠患者已占據80%以上醫療資源時，建議停止收治所有擇期手術患者；當新冠患者只占據醫療資源的30%以下時，可以正常收治癥狀明顯或病變較重的擇期患者；當新冠收治占據醫療資源的30%～80%時，則動態調整對擇期患者的收治傾向。
4 新冠疫情對心外科診療策略的影響
新冠疫情下心外科面臨手術結果不確定、交叉感染、醫療資源擠兌等問題。需要重新審視傳統心外科的診療策略，反復平衡解決新冠大流行背景下新冠患者大量涌入、心外科患者收治困難以及醫療資源緊張等諸多問題。通過系統檢索文獻，總結了新冠大流行期間其他中心采取的心外科診療策略。
4.1 術前篩查
對于懷疑新冠陽性的患者需進行快速篩查。咽拭子核酸檢測和胸部CT掃描用于對疑診新冠患者的快速確診，適用于所有心臟中心。值得注意的是，有研究[20]表明單純咽拭子核酸檢測的假陰性率達16%，因此，部分中心采用咽拭子+抗體+胸部CT協同診斷策略以降低假陰性率[21]，協同診斷策略可能適用于疑似新冠而核酸陰性者的鑒別診斷。
4.2 手術階段
盡量選擇快通道、微創經皮手術[22]。在無新冠的負壓手術室內手術（尤其是心臟移植手術），僅接受新冠陰性的供體進行心臟移植。盡量減少進入手術室的醫務人員，如實習、輪轉醫生應限制進入手術室，減少洗手護士數量等。使用可視喉鏡插管；盡量減少經食管超聲的使用；盡量避免進入胸腔和損傷肺組織；盡量避免使用二氧化碳吹氣裝置[23]。就具體的手術方式來說：冠狀動脈旁路移植術應盡量選擇非停跳搭橋；瓣膜或其他心外科胸腔鏡手術應謹慎開展，尤其對于新冠陽性的患者；正中開胸要盡量保證胸膜的完整性，避免損傷肺組織和打開胸腔；手術術式要盡量減少體外循環的使用，縮短體外循環和手術時間。
新冠陽性患者盡量避免行左心輔助治療。新冠患者進行左心輔助，可能合并嚴重的炎癥反應綜合征[24]，此外，新冠合并的高凝狀態[13]會給左心輔助裝置植入后的抗凝治療帶來極大困擾。左心輔助患者也難以進行俯臥位通氣（俯臥位下可能壓迫心室輔助裝置流出道且不利于裝置靜脈回流[25]），一旦出現呼吸窘迫綜合征，處理將十分棘手。
對新冠陽性患者進行心臟移植需十分謹慎，相較于其他新冠患者而言，心臟移植患者合并新冠感染，死亡率增加2倍[26]。根據新冠流行趨勢，若醫療資源已接近極限不堪重負，必要時需停止心臟移植手術的開展[27]。
4.3 術后恢復期
盡量縮短術后恢復時間是新冠大流行下心外科術后處理策略的關鍵。對于呼吸功能持續不改善者，需常規篩查新冠感染可能；盡量減少腎功能衰竭和長期呼吸衰竭的風險。術后盡量采用快速康復策略，包括：早期拔管、拔除起搏導線，早期下地活動。拔除氣管插管后即刻佩戴外科口罩；術后返回病房期間，盡量采用視頻查房方式進行問診和醫囑處理，循環呼吸穩定即可提前出院以縮短住院時間。
當院內體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）資源緊缺時，需制定更加嚴格的ECMO植入指征，ECMO優先考慮救治年輕患者及醫療工作者。哥倫比亞大學歐文醫療中心對心血管造影與介入協會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI） E期的極重癥患者、年齡>60歲患者及合并嚴重膿毒性休克、嚴重外周血管疾病或終末期腎病、慢性肝肺疾病患者，不予以ECMO輔助治療[23]。
4.4 門診與隨訪
采用遠程醫療軟件及視頻會診的方式處理門診和預約問診患者。對于疫情期間積壓和被迫延期手術的患者，建立專門的患者清單，并由居家工作的醫務人員或專人進行定期密切隨訪，以備在醫療資源恢復、醫院收治能力回歸正軌時對疫情期間積壓的患者進行及時收治[23]。
5 新冠疫情下對醫院及科室管理者的建議
新冠疫情下，由于手術量下降、醫務人員感染減員以及新冠患者涌入，導致醫療擠兌、人員結構不均衡、組織結構需隨時調整等問題。醫院及科室管理人員，需根據新冠時期病房的患者收治情況及醫務人員健康情況、醫療資源儲備情況進行及時的人員重組和資源重組。可參考的具體做法如下。
5.1 新冠分區，避免交叉感染
設定術前術后新冠篩查及診治的專門灰色區域（Gray Zone）：術前新冠篩查區域應分別包括針對輕癥和重癥患者的專門區域，并配備便攜式X光機和床旁超聲機，所有配備用品不允許用于其他區域以避免交叉感染。確診新冠的患者進入新冠陽性特定手術室進行手術，術后再進入恢復室單間隔離并密切監測，待循環呼吸穩定后轉入新冠專區進行治療[28]。
如若條件允許，有研究[5, 28-29]指出可在疫情流行較輕的地區設置無新冠醫院（COVID free Hub）接診心外科急診手術患者。無新冠醫院嚴格遵循上述新冠專區的管理模式，對于術前確診新冠患者進行轉診，術后確診的新冠患者進行專區隔離與轉運。在新冠大流行爆發后的1～4個月左右時間，意大利各主要無新冠醫院的心外科手術量逐漸接近或恢復至疫情前水平[28-29]，這證明了新冠大流行下無新冠醫院模式的有效性和可行性。
5.2 資源統一協調，重新部署人員分工
近日，Chest雜志發布文章[30]指出，同一醫療機構內，不同ICU應該統一調配，同時對ICU團隊成員進行頻繁定期和持續的教育。文章還對醫療系統提出了很多實用建議，包括：（1）增加護理人員和其他醫輔人員（呼吸治療師、物理治療師、職業治療師、護理技術人員等）；（2） 建立協調響應中心，以數據驅動方式協調地方、區域、州和國家的響應；（3） 維護一份全面的關鍵藥物清單，并制定監測藥品短缺和藥品替代方案的策略等。
其他建議包括：（1）設置一名顧問人員，免除其臨床業務，每天負責對患者收入院情況、科室人員情況及醫院防護資源進行統計管理，以協調科室運營[31]；（2）建立核心響應組常備人員，一般包括熟悉各類導管操作的醫療小組，新冠治療小組，急診會診人員及應對各類心外科手術的亞專業組外科醫師團隊，培訓醫務人員熟悉新冠的治療措施[23]；（3）疫情初期新冠患者涌入，手術例數顯著減少時，可考慮將手術間改造為ICU以應對新冠患者的治療。
5.3 開源節流
在防護用品缺乏時，盡量減少防護用品的使用。減少人員換班次數、減少上崗人員數，如研究生暫時不參與輪轉、非必要來院工作的醫務人員盡量在家辦公、根據實際手術量安排手術室人員等。
6 總結
新冠大流行可能會影響心外科的手術預后，極大限制心外科患者的手術開展。在新冠流行不同階段，各中心應根據當地的新冠負荷情況及自身醫療資源配備情況制定相應的診療方案，斟酌把握不同類型的心外科患者的手術時機和手術策略，醫院科室管理層乃至政策制定者，應制定相應政策以及時重組資源來應對新冠大流行期間出現的醫療擠兌等諸多問題。
本文對奧密克戎病毒株流行期間的文獻參考十分有限，因此可能高估新冠對于心外科手術預后的影響。未來，隨著奧密克戎毒株心外科手術預后結果的報道，有望進一步更新指導當前奧密克戎流行下心外科手術時機的選擇方案。當前國內新冠大流行與歐美國家早期新冠大流行情況十分相似，主要矛盾集中在醫療資源擠兌、心外科手術量大幅降低。文章中對于解決醫療擠兌、有序恢復心外科專科工作等方面的建議仍具備較強的參考性，值得國內同行參考借鑒。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱家德查資料，撰寫初稿；郭惠明提出設想，對論文進行關鍵性修改。
自2019年12月發現首例新型冠狀病毒（新冠）病例以來，新冠疫情在世界各地迅速發展。至2020年12月，新冠疫情已造成世界范圍內數百萬人死亡、數千萬例手術推遲[1]。2020年3月—6月，新冠疫情在歐美國家形成了第1次流行高峰[2-3]，歐美各心臟中心在新冠疫情流行期間相繼制定了應對新冠的防疫政策和個體化管理經驗，形成了較為完善的疫情下臨床工作開展經驗乃至相應的臨床診療指南[4-5]。
相比之下，我國2019—2022年，對新冠疫情實施持續的動態清零政策，新冠流行得到了有效抑制。2022年底，我國開始全面放開新冠管控政策，2022年12月，全國各地相繼進入新冠疫情高峰期，當前國內的新冠流行狀況與2020年3月歐美國家第1波新冠高峰時的情形十分相似，醫療擠兌現象常見。這可能是新冠疫情開始后3年以來國內第1次真正意義上的新冠大流行。相較2020年的早期新冠毒株，目前以奧密克戎毒株為主的新冠毒株毒力已極大減小，但鑒于我國人口基數大，目前新冠大流行對國內醫療系統的沖擊仍十分明顯。
心外科存在醫療資源占用多、手術重大、患者病情相對危重等特點，新冠大流行期間對心外科患者的診治顯得十分棘手。此外，我國心外科對新冠大流行背景下的工作開展缺乏經驗。本文通過回顧既往相關文獻，對新冠疫情中心外科開展手術可能面臨的主要問題進行總結，包括心外科手術量的可能變化趨勢、新冠對心外科手術預后的影響、新冠流行期間的心外科診療策略選擇和手術時機選擇以及新冠期間對醫院管理者的建議等，以期為國內心外科在新冠大流行背景下開展工作提供參考。
1 新冠疫情對心外科手術量的影響
新冠疫情爆發的早期到高峰期結束前，因醫療資源需要大量傾向于新冠患者的治療，心外科手術量會明顯下降。一項意大利多中心研究[6]對比了2020年（新冠大流行第1年）與2019年同期心外科開展手術情況。在歐洲新冠大流行期間，因需重組資源支援新冠患者的診治，意大利的心臟ICU床位數量減少了35.4%，手術室減少29.2%，同時心外科護士減員15.4%，麻醉師減員7.7%，成人心臟手術量下降49.7%。北美地區在新冠大流行初期到第1次高峰結束后（即2020年1月—6月），心外科手術量較2019年同期下降45%～55%[2-3, 7]，其中擇期手術下降尤為明顯，下降比例高達65.5%。新冠高峰結束后的早期，心外科手術量仍不能完全恢復到疫情前水平[3]，這可能是因為新冠大流行期間延期的心外科手術患者選擇了較為保守、恢復較快的介入手段，部分患者或在新冠期間等待手術過程中死亡[8]，也可能是在疫情高峰期結束后的短期內，患者對心外科手術持較為謹慎的態度等原因所致[3]。
隨著新冠大流行的結束，積壓的心外科患者會逐漸返院治療，從而導致在疫情后時代心外科手術的激增。一項計算機模型研究[9]顯示，新冠大流行結束后隨著積壓病例重新返院治療，需要完成既往2倍以上的月手術量才能抵消疫情期間1個月積壓的病例，大概需要1～8個月超負荷接診患者才能逐步消化疫情期間延誤治療的患者。無論疫情后時代心外科手術量如何變化，我們相信都需要逐步開放床位，循序漸進地接納重新返院的心臟患者，才更有利于患者安全和醫療系統的有序運行。
2 新冠對心臟手術預后的影響
新冠感染可能導致患者高凝體質、誘導心肌損傷、甚至誘發基礎心臟疾病的加重[10]。25%的重癥新冠患者可合并有心肌損傷[11-12]。新冠感染還可能導致患者異常高凝[13]，以及系統性炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等從而影響患者預后[13]。
美國一項納入70萬例心外科手術患者的隊列研究[3]表明，2020年新冠疫情初期心外科手術死亡率較2019年同期增長75%～150%。新冠外科協作研究小組（COVIDSurg Collaborative Study Group）對1 128例新冠患者手術預后進行分析，其中接受心外科手術的新冠患者術后發生肺部并發癥的比例高達94.1%，圍術期死亡率高達34%[14]。
此外，圍術期發生新冠院內感染（院感）也會顯著增加手術死亡風險。一項多中心研究[15]發現心臟手術后7 d內感染新冠的早期院感患者，死亡率高達25%；值得注意的是，在術后7 d之后出現的遲發性院感患者，圍術期死亡風險明顯低于早期院感者。術后7 d內院感新冠可能與體外循環相關的炎癥反應存在協同效應從而加重肺部炎癥，導致死亡率升高。
目前流行的奧密克戎毒株相較于2020年流行毒株的毒力已有所降低，這可能意味著當前新冠患者進行心外科手術的風險不如從前。未來對奧密克戎毒株感染患者的心外科手術結果的披露有望打消這一疑惑。
3 新冠疫情對心外科手術時機選擇的影響
新冠大流行背景下，心外科領域會發生明顯的醫療資源擠兌。因此，需要各中心根據醫療資源配備情況和當地新冠流行趨勢對心外科患者的手術時機進行因地制宜的考量。
國際上一般根據患者手術的緊急程度決定患者的手術時機[16]。對于新冠確診陽性患者：（1）若合并主動脈夾層或急性心肌梗死等需急診手術治療的情況，需盡可能安排手術治療；但有研究[17]表明，對于主動脈夾層患者若仍合并有新冠相關癥狀，需在新冠癥狀緩解后再行手術治療；（2）對于限期手術患者，如冠心病合并不穩定性心絞痛和癥狀明顯的瓣膜病患者，也需盡可能延遲手術時機，若患者癥狀加重需急診處理，如若可能，則盡量采用介入、微創等方式進行治療[18]；（3）對于擇期手術患者，如穩定的瓣膜病和冠心病患者群，鑒于新冠感染的7周內手術死亡風險增加近3倍[19]，建議此類患者在新冠感染后至少6～7周以上才考慮手術。部分患者新冠感染后7周以上癥狀仍不見好轉，此時建議在新冠癥狀控制穩定的情況下才進行心臟手術；（4）新冠確診10 d內，不建議進行擇期手術。對新冠陰性患者，根據當前收治新冠患者的情況以及急診手術的情況決定收治時機。最新國際指南對于新冠陽性患者手術時機選擇所采納的循證醫學證據基本是針對2020—2021年流行的Alpha和Delta毒株的預后結果。鑒于當前奧密克戎毒株的預后結果尚鮮有報道且已知奧密克戎毒株較之前毒株毒性已有明顯下降，本中心推薦可在國際指南規定的基礎上適當放寬對新冠陽性擇期患者的手術時機，同時盡可能收治新冠陰性的心外科患者以盡可能提高病床周轉效率。所有收入本中心擬行心外科手術的患者，均常規行新冠核酸檢測及胸部CT檢查，對于新冠陽性的擇期患者，如癥狀穩定的瓣膜病、簡單先心病患者，在其復查核酸轉陰后1個月且CT復查提示無明確肺部炎癥時即可考慮安排手術。對于新冠陰性患者，若ICU在優先承擔完所有新冠感染重癥患者及急診手術患者后仍有空閑床位的前提下考慮優先手術。
總的來說，新冠大流行期間，對于限期、擇期手術的患者需要盡量延遲其接受手術的時間，其中陽性患者一般要求延遲至少6周以上進行手術。有時由于醫療資源過于緊張，部分患者的手術時機需反復延遲。英國外科醫師及麻醉醫師協會建議通過建立多學科會診團隊決定手術的延誤時機，多學科會診團隊成員需包括心外科醫師、麻醉醫師、心內科醫師和ICU醫師[18]，該團隊根據患者手術的危險程度和延期手術的可能風險決定是否繼續延遲手術時機。對于圍術期死亡風險預計＞1%的患者或合并＞1項以下因素者，可認為為手術高危而延遲手術治療：（1）年齡＞70歲；（2）美國麻醉醫師協會評分3～5分；（3）重大手術；也有研究[18]指出對擇期手術患者，在接診后的4周內、4周至3個月及3個月以上3個時間段分別進行隨訪，期間出現病情加重等再進行手術治療以盡可能延長這類患者的手術時間窗；（4）新冠癥狀持續不緩解；（5）既往新冠住院史[16]。
對于擇期患者采取延遲手術時機甚至停止接診的策略適用于絕大多數中心[2]，但并非適用于所有中心。有研究[4]表明可根據各中心新冠患者的收治壓力來決定擇期手術患者的收治力度：當新冠患者已占據80%以上醫療資源時，建議停止收治所有擇期手術患者；當新冠患者只占據醫療資源的30%以下時，可以正常收治癥狀明顯或病變較重的擇期患者；當新冠收治占據醫療資源的30%～80%時，則動態調整對擇期患者的收治傾向。
4 新冠疫情對心外科診療策略的影響
新冠疫情下心外科面臨手術結果不確定、交叉感染、醫療資源擠兌等問題。需要重新審視傳統心外科的診療策略，反復平衡解決新冠大流行背景下新冠患者大量涌入、心外科患者收治困難以及醫療資源緊張等諸多問題。通過系統檢索文獻，總結了新冠大流行期間其他中心采取的心外科診療策略。
4.1 術前篩查
對于懷疑新冠陽性的患者需進行快速篩查。咽拭子核酸檢測和胸部CT掃描用于對疑診新冠患者的快速確診，適用于所有心臟中心。值得注意的是，有研究[20]表明單純咽拭子核酸檢測的假陰性率達16%，因此，部分中心采用咽拭子+抗體+胸部CT協同診斷策略以降低假陰性率[21]，協同診斷策略可能適用于疑似新冠而核酸陰性者的鑒別診斷。
4.2 手術階段
盡量選擇快通道、微創經皮手術[22]。在無新冠的負壓手術室內手術（尤其是心臟移植手術），僅接受新冠陰性的供體進行心臟移植。盡量減少進入手術室的醫務人員，如實習、輪轉醫生應限制進入手術室，減少洗手護士數量等。使用可視喉鏡插管；盡量減少經食管超聲的使用；盡量避免進入胸腔和損傷肺組織；盡量避免使用二氧化碳吹氣裝置[23]。就具體的手術方式來說：冠狀動脈旁路移植術應盡量選擇非停跳搭橋；瓣膜或其他心外科胸腔鏡手術應謹慎開展，尤其對于新冠陽性的患者；正中開胸要盡量保證胸膜的完整性，避免損傷肺組織和打開胸腔；手術術式要盡量減少體外循環的使用，縮短體外循環和手術時間。
新冠陽性患者盡量避免行左心輔助治療。新冠患者進行左心輔助，可能合并嚴重的炎癥反應綜合征[24]，此外，新冠合并的高凝狀態[13]會給左心輔助裝置植入后的抗凝治療帶來極大困擾。左心輔助患者也難以進行俯臥位通氣（俯臥位下可能壓迫心室輔助裝置流出道且不利于裝置靜脈回流[25]），一旦出現呼吸窘迫綜合征，處理將十分棘手。
對新冠陽性患者進行心臟移植需十分謹慎，相較于其他新冠患者而言，心臟移植患者合并新冠感染，死亡率增加2倍[26]。根據新冠流行趨勢，若醫療資源已接近極限不堪重負，必要時需停止心臟移植手術的開展[27]。
4.3 術后恢復期
盡量縮短術后恢復時間是新冠大流行下心外科術后處理策略的關鍵。對于呼吸功能持續不改善者，需常規篩查新冠感染可能；盡量減少腎功能衰竭和長期呼吸衰竭的風險。術后盡量采用快速康復策略，包括：早期拔管、拔除起搏導線，早期下地活動。拔除氣管插管后即刻佩戴外科口罩；術后返回病房期間，盡量采用視頻查房方式進行問診和醫囑處理，循環呼吸穩定即可提前出院以縮短住院時間。
當院內體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）資源緊缺時，需制定更加嚴格的ECMO植入指征，ECMO優先考慮救治年輕患者及醫療工作者。哥倫比亞大學歐文醫療中心對心血管造影與介入協會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI） E期的極重癥患者、年齡>60歲患者及合并嚴重膿毒性休克、嚴重外周血管疾病或終末期腎病、慢性肝肺疾病患者，不予以ECMO輔助治療[23]。
4.4 門診與隨訪
采用遠程醫療軟件及視頻會診的方式處理門診和預約問診患者。對于疫情期間積壓和被迫延期手術的患者，建立專門的患者清單，并由居家工作的醫務人員或專人進行定期密切隨訪，以備在醫療資源恢復、醫院收治能力回歸正軌時對疫情期間積壓的患者進行及時收治[23]。
5 新冠疫情下對醫院及科室管理者的建議
新冠疫情下，由于手術量下降、醫務人員感染減員以及新冠患者涌入，導致醫療擠兌、人員結構不均衡、組織結構需隨時調整等問題。醫院及科室管理人員，需根據新冠時期病房的患者收治情況及醫務人員健康情況、醫療資源儲備情況進行及時的人員重組和資源重組。可參考的具體做法如下。
5.1 新冠分區，避免交叉感染
設定術前術后新冠篩查及診治的專門灰色區域（Gray Zone）：術前新冠篩查區域應分別包括針對輕癥和重癥患者的專門區域，并配備便攜式X光機和床旁超聲機，所有配備用品不允許用于其他區域以避免交叉感染。確診新冠的患者進入新冠陽性特定手術室進行手術，術后再進入恢復室單間隔離并密切監測，待循環呼吸穩定后轉入新冠專區進行治療[28]。
如若條件允許，有研究[5, 28-29]指出可在疫情流行較輕的地區設置無新冠醫院（COVID free Hub）接診心外科急診手術患者。無新冠醫院嚴格遵循上述新冠專區的管理模式，對于術前確診新冠患者進行轉診，術后確診的新冠患者進行專區隔離與轉運。在新冠大流行爆發后的1～4個月左右時間，意大利各主要無新冠醫院的心外科手術量逐漸接近或恢復至疫情前水平[28-29]，這證明了新冠大流行下無新冠醫院模式的有效性和可行性。
5.2 資源統一協調，重新部署人員分工
近日，Chest雜志發布文章[30]指出，同一醫療機構內，不同ICU應該統一調配，同時對ICU團隊成員進行頻繁定期和持續的教育。文章還對醫療系統提出了很多實用建議，包括：（1）增加護理人員和其他醫輔人員（呼吸治療師、物理治療師、職業治療師、護理技術人員等）；（2） 建立協調響應中心，以數據驅動方式協調地方、區域、州和國家的響應；（3） 維護一份全面的關鍵藥物清單，并制定監測藥品短缺和藥品替代方案的策略等。
其他建議包括：（1）設置一名顧問人員，免除其臨床業務，每天負責對患者收入院情況、科室人員情況及醫院防護資源進行統計管理，以協調科室運營[31]；（2）建立核心響應組常備人員，一般包括熟悉各類導管操作的醫療小組，新冠治療小組，急診會診人員及應對各類心外科手術的亞專業組外科醫師團隊，培訓醫務人員熟悉新冠的治療措施[23]；（3）疫情初期新冠患者涌入，手術例數顯著減少時，可考慮將手術間改造為ICU以應對新冠患者的治療。
5.3 開源節流
在防護用品缺乏時，盡量減少防護用品的使用。減少人員換班次數、減少上崗人員數，如研究生暫時不參與輪轉、非必要來院工作的醫務人員盡量在家辦公、根據實際手術量安排手術室人員等。
6 總結
新冠大流行可能會影響心外科的手術預后，極大限制心外科患者的手術開展。在新冠流行不同階段，各中心應根據當地的新冠負荷情況及自身醫療資源配備情況制定相應的診療方案，斟酌把握不同類型的心外科患者的手術時機和手術策略，醫院科室管理層乃至政策制定者，應制定相應政策以及時重組資源來應對新冠大流行期間出現的醫療擠兌等諸多問題。
本文對奧密克戎病毒株流行期間的文獻參考十分有限，因此可能高估新冠對于心外科手術預后的影響。未來，隨著奧密克戎毒株心外科手術預后結果的報道，有望進一步更新指導當前奧密克戎流行下心外科手術時機的選擇方案。當前國內新冠大流行與歐美國家早期新冠大流行情況十分相似，主要矛盾集中在醫療資源擠兌、心外科手術量大幅降低。文章中對于解決醫療擠兌、有序恢復心外科專科工作等方面的建議仍具備較強的參考性，值得國內同行參考借鑒。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱家德查資料，撰寫初稿；郭惠明提出設想，對論文進行關鍵性修改。