冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干及復雜多支冠狀動脈病變血運重建治療的“金標準”。CABG術后卒中是一種相對少見但具有災難性后果的并發癥，并造成嚴重的衛生經濟負擔。近年來，隨著對“泛血管疾病”這一概念的深入理解、“心腦一體化”診療理念的推行以及相關診療技術的提高，為該并發癥的防治提供了新的選擇。本文聚焦于頸-顱動脈病變這一關鍵因素，系統回顧了CABG術后卒中的發病率、流行病學現狀、危險因素、發生機制及防治要點，分析了術后卒中與頸-顱動脈病變的關聯，總結了預防性頸-顱動脈血運重建策略的循證依據現狀，并對未來的研究方向做出展望。
對于冠狀動脈病變累及左主干、復雜多支病變、合并左室射血分數低下或患有糖尿病的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是該類患者接受冠狀動脈血運重建治療的“金標準”[1-2]。據推算，我國冠心病現患人數約1 139萬，同時隨著人口老齡化及代謝危險因素的持續流行，冠心病疾病負擔將進一步加劇[3]。根據《2021年中國心外科手術和體外循環數據白皮書》[4]，2021年CABG手術量接近6萬例，較去年大幅增加，占總心臟手術量的21.5%，預計仍將進一步增長。
盡管相對少見，CABG術后卒中是一種具有災難性后果的神經系統并發癥，發生該并發癥的患者，院內及出院后死亡率與致殘率均較高。既往研究[5]表明，頸動脈病變作為危險因素在CABG術后卒中的發生和發展中發揮著至關重要的作用。然而，目前對于無癥狀性重度頸動脈狹窄、顱內動脈病變與CABG術后卒中的關聯以及CABG圍術期預防性頸動脈內膜剝脫（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架置入（carotid artery stenting，CAS）等頸動脈血運重建方法的臨床獲益及方案選擇仍存在較大爭議[6-10]。近年來，隨著圍術期管理、手術技術及二級預防藥物的進步和完善，涌現出一批新的、高質量的循證證據[11-15]，可能為CABG共患頸-顱動脈病變的圍術期管理和處理提供新的曙光。
為此，本文重點著眼于CABG術后卒中與頸-顱動脈病變的關聯及共患病的圍術期處理等，基于現有文獻就CABG術后卒中的發病率、流行病學現狀、危險因素、發生機制及防治要點做一綜述，并對未來的研究方向做出展望。
1 冠狀動脈旁路移植術后卒中的危害及發生率
1.1 危害
卒中，包括缺血性、出血性卒中和缺血缺氧性腦病，是CABG術后最嚴重的神經系統并發癥，亦是CABG與經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相比存在劣勢的主要術后并發癥[16]，且與較差的短期、遠期結局和預后相關。發生術后卒中的患者，其院內死亡率增加3～8倍，直接出院回家、無需前往康復機構的比例下降一半，住院時間和住院費用顯著延長或增加，同時導致遠期生存率較未發生卒中者下降約3倍。而幸存者中也有超過一半會遺留殘疾，嚴重影響術后生活質量，造成社會衛生經濟負擔[17-18]。
1.2 發生率
總體上，單純CABG術后卒中的發生率較低，但如果合并其他手術如瓣膜手術，則發生率顯著增高[19]。歸納匯總目前幾項單純CABG樣本量超過1萬例的研究[18,20-25]結果，發現單純CABG術后卒中的發生率穩定在0.8%～2.0%。同時必須認識到，現有的觀察性研究可能低估了CABG術后卒中的真實發生率。在DeNOVO研究[26]中，由神經科醫生報告的卒中發生率是外科醫生報告的2倍。另一項通過神經影像學評估腦損傷的研究[27]也發現，在由CABG術后神經影像學提示至少2處新發缺血病灶的患者中，與基線評估相比，約一半的患者并沒有表現出與病灶相對應的神經系統相關的損害。均說明影像學上明顯但臨床無癥狀的腦卒中也占有相當大的比例，導致低估卒中的真實發生率。
2 冠狀動脈旁路移植術后卒中的危險因素、發生機制及防治要點
根據CABG術后卒中發生時間的不同，人為地分成術中卒中（定義為手術期間或麻醉蘇醒前）和術后卒中（定義為麻醉蘇醒后）。再根據術后卒中發生機制的不同，將其分成術后早期卒中（定義為麻醉蘇醒后至術后7 d內）和術后晚期卒中（定義為術后7 d后）[5,28]。根據大型隊列研究[18,29-30]，40%的卒中發生在術中，而術后卒中大多數發生在術后第1 d，其風險在術后40 h達到峰值。
2.1 危險因素
CABG術后卒中的危險因素很多，且因研究人群及樣本量的不同而異。在既往大樣本病例對照研究[29,31-36]發現的獨立危險因素中，患者特征相關的因素包括：中至重度頸動脈狹窄、中至重度升主動脈粥樣硬化/鈣化、既往腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、外周血管疾病、慢性腎臟病依賴透析、慢性阻塞性肺疾病、近期心肌梗死（心梗）、中至重度左心室功能不全、心房顫動（房顫）、糖尿病、高血壓、心力衰竭、不穩定型心絞痛、既往心臟手術、高齡、吸煙、女性、脈壓增大、皮質下腦血管病。術中因素包括對動脈粥樣硬化的主動脈插管、鉗夾等操作、體外循環時間過長、嚴重低血壓、使用主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。術后因素包括房顫和低心排血量綜合征。
其中，關聯性最強的3大因素依次為：術中嚴重低血壓（OR=8.4），中至重度頸動脈狹窄（OR=5.3）[33]，中至重度升主動脈粥樣硬化/鈣化（OR=4.2）[29,33]。
2.2 發生機制
2.2.1 術中卒中
栓塞和腦部低灌注是術中卒中的主要病因學機制[5,28]。有研究[29-30]指出，約60%的卒中由栓塞導致，40%的卒中由腦部低灌注導致。導致栓塞的栓子包括血栓栓子、動脈粥樣硬化栓子和氣體栓子3種形式，可能來源于主動脈插管、鉗夾、近端吻合等操作時從主動脈粥樣硬化或鈣化斑塊脫落以及脫離體外循環后心腔排氣不充分導致氣體進入腦部。而腦部低灌注可能由于患者本身存在頸-顱動脈狹窄或術者為便于進行近端吻合而主動降低血壓。一項小型回顧性研究[37]表明，心臟手術中平均動脈壓降低10 mm Hg以上術后發生雙側分水嶺腦梗死的風險是其他類型的4倍。
2.2.2 術后早期卒中
房顫（無論是術后新發還是慢性持續性）、術后低心排學量綜合征和術后出血是術后早期卒中的主要病因學機制[5,28,38]。研究[39]指出，術后房顫的發生率在CABG患者中高達30%。房顫既通過引發心房中的血流形成湍流，使血液流速變慢形成血栓，導致心源性卒中的發生；房顫本身又可致使心房搏出量減少，使心排出量減少，從而導致低灌注性卒中的發生。
低心排血量綜合征是低灌注性卒中的重要預測指標。一項連續納入1萬余例CABG患者的前瞻性研究[40]指出低心排血量綜合征（OR=3）和需要長期使用強心藥物（OR=5）與術后卒中的風險增加相關。另一個與術中早期卒中有關的因素是術后出血，與低血容量和經常貧血導致的低灌注有關。
2.2.3 術后晚期卒中
術后房顫、動脈粥樣硬化以及再次血運重建手術是術后晚期卒中的主要病因學機制[5,28]。在EXCEL研究[41]的遠期隨訪中發現，CABG術后房顫是術后3年卒中的獨立預測因素。此外，術后晚期卒中在很大程度上由患者整體的動脈粥樣硬化風險決定，高齡、既往卒中史、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥或周圍血管病的患者卒中風險顯著增加。
2.3 防治要點
因此，針對上述CABG術中及術后卒中的危險因素和發病機制，簡要介紹不同時期卒中相對應的防治要點（表1）。
表1
頸動脈旁路移植術不同時期卒中的防治要點
3 頸-顱動脈病變與冠狀動脈旁路移植術后卒中的關聯
動脈粥樣硬化是一種全身性、系統性、炎癥性的動脈病變，主要特征是大量脂質沉積于動脈內膜以及鈣化斑塊的形成，主要累及機體循環的大中型動脈。因此，頸動脈及冠狀動脈常同時受累。雖然顱內動脈和其他相似尺寸動脈的解剖、代謝等特點有所不同，但作為全身動脈粥樣硬化的一部分，也存在類似于冠狀動脈和頸動脈不穩定斑塊的病理表現[42]。隨著中國進入老齡化社會，同時伴隨著代謝危險因素的持續流行，需要接受CABG的患者的復雜程度及合并癥明顯增加[25,43]。因此，越來越強調對患者的綜合管理，推動了“泛血管疾病”這一概念的形成和完善。而在此之前，首先明確CABG患者合并頸-顱動脈病變的患病率和流行病學特征，以及其與術后腦卒中的關聯就顯得尤為重要。
3.1 頸動脈
顱外頸動脈由于位置固定，且走行相對較淺，易于使用超聲檢查檢測病變情況。既往研究表明，顱外頸動脈狹窄程度≥50%的患者發現冠狀動脈病變的比例為68%[44]，重度頸動脈狹窄合并冠心病的比例更高。因此，頸動脈病變可作為一個“窗口”，間接反映冠狀動脈病變的嚴重程度[45]。同時，根據2.2中所述，頸動脈病變在CABG術后卒中的各個時期均發揮了重要作用。明確CABG患者中頸動脈病變的患病率及與術后腦卒中的關聯至關重要。
3.1.1 頸動脈病變的患病率與流行病學
由于既往研究在樣本量、研究種群方面的差異，在CABG患者中頸動脈病變的患病率存在較大差異。既往研究均將頸動脈病變定義為頸動脈狹窄≥50%，無論是否存在神經功能缺損的癥狀。估計頸動脈病變的患病率約為10.6%～36%[46-47]。對于更為嚴重的病變（狹窄≥70%），患病率約7.7%[48]。而對于頸動脈完全閉塞，一項日本的回顧性研究[46]報告患病率為1.5%（7/461）。且隨著年齡的增加，頸動脈病變的患病率也隨之增加，狹窄程度也越重[49]。關于流行病學方面，一項日本的前瞻性隊列研究[50]指出，無論是在顱內還是在顱外動脈中，頸內動脈均為最常見的受累動脈；在顱內動脈中，次于頸內動脈的受累動脈為大腦中動脈。
3.1.2 頸動脈病變程度與CABG術后卒中的關聯
既往研究[6,51]表明，患有頸動脈病變的患者接受CABG后，術后卒中的發生率較高。無頸動脈病變的CABG患者，圍術期卒中的風險<2%；以無癥狀為主的單側頸動脈狹窄50%～99%的患者卒中風險增加至3%；雙側50%～99%狹窄的患者增加至5%；存在頸動脈閉塞的患者卒中風險增加至7%～11%[6]。提示基線頸動脈病變程度可能是CABG術后卒中的獨立危險因素。而與無癥狀頸動脈病變相比，癥狀性頸動脈病變的患者CABG術后發生包括腦卒中在內的復合神經系統并發癥的風險增高約3倍[52]。似乎進一步提示頸動脈病變程度與CABG術后卒中之間的關聯。
近年來，針對“頸動脈病變程度是否為CABG術后卒中的獨立危險因素”這一問題開展了大量的研究，但是這些研究并未提供一致的結論。有研究[34,47,53]認為，隨著頸動脈病變程度的增加，CABG術后卒中的發生率顯著增加。相反地，有研究[8,46,51,54]認為，頸動脈病變程度與CABG術后卒中并無直接的因果關系。
綜上，目前為止，仍然沒有確鑿的證據表明二者之間存在直接因果關系。頸動脈病變的存在，可能只是全身彌漫性動脈粥樣硬化的替代標志物[54]。使用腦卒中相關傳統危險因素以及對于頸動脈病變的靜態評估來預測CABG術后卒中的發生似乎并不準確，需要進一步探索新的評估方法以改善相關患者的識別和預防。
3.1.3 卒中相關高危斑塊
根據前述相關研究結果，僅根據頸動脈狹窄程度的靜態評估來進行風險分層似乎并不準確。隨著血管成像等影像技術的發展和進步，通過識別斑塊破裂的脆弱性明確高危斑塊的特征，進而進行有針對性的血管血運重建可使該類患者獲益[55]。
高危斑塊特征包括斑塊內出血、斑塊潰瘍、斑塊新生血管、纖維帽厚度和富脂質壞死核心的存在，均可通過CTA（computed tomography angiography）或MRA（magnetic resonance angiography）檢測到，但二者在敏感性、特異性以及相關禁忌方面各有優劣，需要臨床醫生根據具體情況個體化選用[55]。其中斑塊內出血獨立于最大斑塊厚度和心血管相關危險因素，是卒中的獨立危險因素，使卒中的風險增加約1.5倍，可作為評估斑塊脆弱性的標志[56]。
3.2 顱內動脈
當前，對于CABG患者共患顱內動脈病變的患病率及相關關系的研究較少。在日本一項小樣本研究中指出，顱內動脈病變患病率為29.3%，稍高于顱外動脈病變（27.3%），其中重度狹窄（≥70%）占20.5%，完全閉塞占1.5%，13.7%的患者同時存在顱內和顱外動脈病變。在顱內動脈中，頸內動脈最常受累，其次是大腦中動脈[50]。
一項在韓國開展的長期隨訪研究表明，20.3%的CABG患者僅存在顱內動脈病變，19.7%僅存在顱外動脈病變，而25.4%的患者同時合并顱內及顱外動脈病變。且顱內與顱外動脈病變的預后價值不同，顱內動脈病變與CABG術后早期卒中更為相關，而顱外動脈病變與CABG后遠期死亡的關系更為密切[57]。另一項在波蘭開展的小樣本研究[58]顯示，14.7%的CABG患者合并顱外動脈病變，7.3%合并顱內動脈病變，3.5%的患者同時合并顱內及顱外動脈病變。且與前述研究得出了不同的結論，顱內動脈病變與CABG術后早期卒中無關，而與術后晚期卒中顯著相關。
參考卒中領域的相關研究結果，顱內動脈病變是中國最常見的腦血管病變。中國卒中患者中顱內動脈病變患病率為46.6%，其中有19.6%的患者同時合并顱外動脈病變[59]。單純顱內動脈病變比例高于顱外病變，且顱內病變以前循環多見。男性相較于女性合并顱內動脈病變更多。考慮到接受CABG的患者約80%為男性[60]，因此，開展大樣本研究明確顱內動脈病變在CABG患者中準確的患病率、流行病學特征以及與術后卒中的關聯顯得尤為重要。
4 預防性頸-顱動脈血運重建
當前，在共患頸-顱動脈病變接受CABG的患者中，預防性頸-顱動脈血運重建的關注點集中在頸動脈，尚無對于顱內動脈進行預防性血流重建的研究。現將相關研究結果簡要總結如下。
4.1 頸動脈
2018年ESC冠狀動脈血運重建指南[1]指出，對于癥狀性（近6個月內發生卒中或TIA）擬計劃行CABG的患者，合并有頸動脈50%～99%狹窄可考慮進行頸動脈血運重建，且首選CEA（Class Ⅱa，Level B）；而對于無癥狀性頸動脈狹窄的患者，雙側頸動脈同時存在70%以上的狹窄，或一側頸動脈存在70%以上的狹窄，且同時存在同側無癥狀性腦卒中、對側腦卒中/TIA、高危斑塊特征等可能與同側卒中風險增加相關的因素時可考慮進行頸動脈血運重建（Class Ⅱb，Level C）。除此之外，不建議對無癥狀性頸動脈狹窄的患者進行預防性頸動脈血運重建（Class Ⅲ，Level C）。
隨著手術方法和循證醫學的發展，以SAPPHIRE trial[61]為首的相關研究均支持在手術風險較高的患者中使用CAS作為CEA的替代治療方案。而在接受CABG共患嚴重頸動脈病變，尤其是無癥狀性的患者中，關于是否應對該類患者的頸動脈病變積極處理，CABG同期或分期處理頸動脈病變哪種方法更優以及何種手術順序和手術間隔時間最有利于患者的預后，大量相關研究聚焦于此，下面對該領域相關研究簡單梳理總結。
4.1.1 積極處理或不予處理
CABACS研究[62]是一項比較無癥狀重度頸動脈狹窄患者行單純CABG與同期CABG+CEA的臨床結局的小樣本多中心隨機對照研究，結果發現30 d內卒中或死亡主要終點在兩組發生率分別為9.7%（單純CABG組）和18.5%（CABG+CEA組）。雖然由于樣本量較小未達到統計學顯著差異，但從事件發生率的絕對值來看，同期CABG+CEA不太可能在術后短期內獲益[14]。其后該研究的5年隨訪結果提示，同期CABG+CEA與較高的卒中或死亡發生率有關，盡管統計學上依然仍沒有達到顯著性[11]。
Li等[8]在大樣本回顧性隊列研究中指出，94.7%的接受心臟手術（CABG和或主動脈瓣置換術）的患者卒中的發生與顯著的頸動脈狹窄沒有直接因果關系，且與頸動脈狹窄程度相似但單純接受心臟手術的患者相比，接受頸動脈和心臟聯合手術的患者術后卒中風險顯著增加（15.1% vs. 0%，P=0.004）。即不支持對頸動脈積極處理。然而也有小樣本隨機對照研究[63]顯示，對于無癥狀性頸動脈狹窄＞70%，但術后低心排血量低灌注卒中高危的患者，在CABG術前或同期行CEA開通血流受限的頸動脈，可顯著降低圍術期卒中事件發生率，同時不會增加手術風險。這些高危研究人群的特征包括接受體外循環下CABG且術前平均左室射血分數低下（＜40%），具有高度選擇性。
結合ESC指南及上述研究結果，可以得出，對于癥狀性頸動脈狹窄患者，應考慮積極處理；而對于無癥狀頸動脈狹窄，尤其是低危的患者，目前尚存在爭議，傾向于不予處理可能有益。但仍需要進一步隨機對照研究證實或心臟內外科、神經外科等多學科討論共同制定個體化決策。
4.1.2 CEA或CAS
對接受CABG同時共患頸動脈病變需行CEA或CAS的患者，直接比較CEA與CAS之間優劣的相關研究較少，且存在同期與分期手術等混雜因素影響，結論的外推性不強。在手術量方面，CEA仍是施行最多的術式，約占90%；而CAS僅占10%左右[10,64]。近年來，CEA+CABG顯著減少，但CAS+CABG卻并未顯著增加[10]。
CAS可作為CEA的良好替代方法已被驗證[61,65]。但根據既往研究結果，兩種方法對于術后不良事件的影響似乎各有側重。CEA可能與術后死亡風險升高相關[13]，CAS可能與術后卒中風險較高相關[10,64]。但在其他研究中也得出相反的結論[9,65]。仍需要相關隨機對照研究進一步探索兩種方法的優劣及最佳策略。
針對高危斑塊的相關研究[55,66]表明，斑塊內出血的存在亦能夠指導血運重建方法的選擇。對存在斑塊內出血的高危斑塊，接受CEA而非CAS有利于患者的預后，其與更少的術后不良事件顯著相關。
4.1.3 同期或分期手術
與CABG同期還是分期接受頸動脈血運重建也是一個極具爭議的熱點問題。根據既往認知，同期手術會增加手術操作，延長手術時間，導致術后相關并發癥的發生。分期手術包括在CABG術前或術后接受頸動脈血運重建。若在CABG之前接受頸動脈血運重建，患者可能暴露在心梗的風險中，而圍術期心梗的發生率峰值在術后第3 d；若在CABG之后接受頸動脈血運重建，患者可能暴露在卒中的風險之中。
一項對10年全國患者樣本庫的回顧性研究發現，同期或分期CEA+CABG兩組間在死亡率和卒中發生率之間無統計學差異，但分期CEA+CABG組較同期組相比，在心臟、呼吸系統、切口并發癥及所有并發癥組成的復合終點方面發生率顯著增加，差異有統計學意義；分期組住院時間和住院花費也顯著延長或增加[67]。
2017年納入31項研究的系統綜述和Meta分析比較了同期與分期CAS+CABG之間的差異。其中分期組30 d死亡/卒中發生率為8.5%，同期組發生率為5.9%，未發現同期CAS+CABG術后結局在統計學上優于分期。且分期組在癥狀性頸動脈狹窄的患者中結果更差，圍術期卒中發生率達15%[68]。2020年納入11項研究[12]的Meta分析探討了同期與分期CEA+CABG之間的差異。與分期CEA+CABG相比，同期組30 d死亡和卒中風險顯著增高，而心梗風險顯著降低，差異均有統計學意義。一項由阜外醫院開展的回顧性研究[9]主要比較了同期CEA+CABG與分期CAS+CABG之間的差異。結果發現，無論是在術后早期（1個月）還是術后中期（50個月）隨訪中，兩組間在由死亡、卒中、心梗以及由3者組成的復合終點方面差異均無統計學意義，且絕對發生率在可接受范圍內，認為兩種血運重建方法均安全有效。
綜上，各項研究由于研究人群、同期與分期手術方式以及樣本量大小方面的差異，致使研究異質性較強。但總體而言，同期手術在術后主要心腦血管不良事件方面似乎優于分期手術，且患者住院時間及住院花費相對較短或較少，可作為優選。2020年中國《頸動脈與冠狀動脈同期血運重建專家共識》[15]同樣指出，基于患者個體化及多學科決策，選擇同期CEA+CABG或CAS+CABG均是合理的（Class Ⅱa，Level B）。
4.1.4 雙側頸動脈病變的處理
盡管不太常見，雙側重度頸動脈狹窄或一側重度狹窄、對側頸動脈閉塞對臨床決策及管理卻是一個嚴峻的挑戰。雖然沒有高質量的循證證據，但目前通用方法為優先處理有癥狀的一側或狹窄程度更重的一側。如果雙側狹窄程度相當，右利手的患者優先處理左側以保護優勢半球的功能。同期行雙側CEA+CABG似乎也是可行的[7,69]，但仍需要大樣本隨機對照研究進一步驗證。
4.1.5 功能學評估方法
冠狀動脈領域中血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）應用于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄功能評價并指導介入治療及CABG已趨成熟，而在腦血管領域功能學評估方法剛剛興起，正蓬勃發展。
Schoof等[70]發現，頸動脈狹窄或閉塞的患者接受體外循環下CABG和或瓣膜手術時，術前使用經顱多普勒二氧化碳測試評估的腦血流儲備能力是卒中的主要預測因素。頸動脈重度狹窄/閉塞合并腦血流儲備受損的患者術后卒中風險明顯升高（OR=28.3）；而對于頸動脈狹窄/閉塞、腦血流儲備正常的患者，術后卒中風險并未增加（OR=0.6）。表明僅僅依靠形態學靜態狹窄程度并不能準確反映患者術后卒中的風險程度，使用腦血管功能學評估方法有助于準確識別圍術期卒中風險過高的患者。
功能學評估的原理與FFR類似，但在腦血管領域，主要有4種不同方法，包括壓力導絲、計算流體動力學（computational fluid dynamics，CFD）模型、時間飛躍磁共振血管造影（time-of-flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）及定量磁共振血管造影（quantitative magnetic resonance angiography，Q-MRA）[71]。四種方法各有優劣，需要臨床醫生根據患者不同情況進行個體化決策，但均可提供準確的狹窄后血流動力學損害情況，與靜態狹窄程度相結合，從而準確篩選出高危卒中患者進行血運重建治療。
4.2 顱內動脈
未檢索到共患顱內動脈病變接受CABG的患者行預防性顱內動脈血運重建相關的研究及文獻。但是，在腦血管領域，于不同種族人群中使用顱內動脈支架置入治療重度顱內動脈粥樣硬化性狹窄所致卒中的SUMMPRIS[72]、VISSIT[73]以及CASSISS[74]等隨機對照研究均顯示，對于顱內動脈的重度狹窄，現有證據均不支持行顱內動脈支架置入術。
結合上述隨機對照研究得出的結論，不推薦對顱內動脈病變患者行預防性顱內動脈血運重建術。對于該類患者，規范的二級預防藥物的使用，圍術期嚴密監測并保持良好的腦部灌注，以及術中盡量避免主動脈的操作[75-77]，可能是目前預防顱內動脈病變所致神經系統并發癥的最佳舉措。
5 總結與展望
CABG術后卒中是一種相對少見，但極具危害性的神經系統并發癥。合并該并發癥的患者死亡率大大增加；即使存活，也會嚴重影響后續的生活質量，造成沉重的社會衛生經濟負擔。CABG術后不同時期卒中的發病機制及防治策略各異。術中卒中防治的關鍵是盡量避免主動脈操作所致的栓子脫落、充分倒吸排氣以及避免術中灌注壓過低。術后早期卒中防治措施包括術中同期房顫消融、左心耳閉合、術后早期啟動抗凝治療，積極糾治低心排血量綜合征、低灌注以及貧血等。而術后晚期卒中防治應重點著眼于包括抗栓、抗動脈粥樣硬化、高血壓管理在內的規范二級預防。
頸-顱動脈病變作為CABG術后卒中的重要機制之一，是貫穿圍術期和術后中遠期卒中發生的危險因素。CABG共患頸動脈病變的發病率可高達10.6%～36%，其中頸內動脈均最常受累。結合影像學高危斑塊特征識別和血流儲備功能學評估的新技術有望進一步優化對術后卒中的精準預測。對于癥狀性頸動脈病變，應積極進行血運重建；但是對于無癥狀性頸動脈病變，傾向于不予處理，同時提倡多學科討論與個體化決策。CEA或CAS的選擇應個體化，存在斑塊內出血的高危斑塊首選CEA。CABG術中同期頸動脈血運重建的臨床獲益總體而言優于分期，且住院時間及住院花費較短或較少，可作為優選。CABG共患顱內動脈病變流行病學數據較少，但現有的數據提示東亞人種較歐美人種明顯高發，且與CABG術后卒中存在顯著關聯。預防性顱內動脈血運重建對防治CABG術后卒中價值有限，證據尚不充分。
綜上所述，尚需在該領域開展基于我國人群的高質量大樣本隊列研究和隨機對照臨床試驗，進一步驗證CABG術后卒中與頸-顱動脈病變之間的關聯，完善和優化以患者為中心的心腦血管一體化的血運重建策略，從而實現最大化的臨床獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙強、朱云鵬、劉懿參與論文設計；劉懿負責文獻整理、分析，初稿撰寫；趙強、朱云鵬負責論文審閱并修改。
對于冠狀動脈病變累及左主干、復雜多支病變、合并左室射血分數低下或患有糖尿病的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是該類患者接受冠狀動脈血運重建治療的“金標準”[1-2]。據推算，我國冠心病現患人數約1 139萬，同時隨著人口老齡化及代謝危險因素的持續流行，冠心病疾病負擔將進一步加劇[3]。根據《2021年中國心外科手術和體外循環數據白皮書》[4]，2021年CABG手術量接近6萬例，較去年大幅增加，占總心臟手術量的21.5%，預計仍將進一步增長。
盡管相對少見，CABG術后卒中是一種具有災難性后果的神經系統并發癥，發生該并發癥的患者，院內及出院后死亡率與致殘率均較高。既往研究[5]表明，頸動脈病變作為危險因素在CABG術后卒中的發生和發展中發揮著至關重要的作用。然而，目前對于無癥狀性重度頸動脈狹窄、顱內動脈病變與CABG術后卒中的關聯以及CABG圍術期預防性頸動脈內膜剝脫（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架置入（carotid artery stenting，CAS）等頸動脈血運重建方法的臨床獲益及方案選擇仍存在較大爭議[6-10]。近年來，隨著圍術期管理、手術技術及二級預防藥物的進步和完善，涌現出一批新的、高質量的循證證據[11-15]，可能為CABG共患頸-顱動脈病變的圍術期管理和處理提供新的曙光。
為此，本文重點著眼于CABG術后卒中與頸-顱動脈病變的關聯及共患病的圍術期處理等，基于現有文獻就CABG術后卒中的發病率、流行病學現狀、危險因素、發生機制及防治要點做一綜述，并對未來的研究方向做出展望。
1 冠狀動脈旁路移植術后卒中的危害及發生率
1.1 危害
卒中，包括缺血性、出血性卒中和缺血缺氧性腦病，是CABG術后最嚴重的神經系統并發癥，亦是CABG與經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相比存在劣勢的主要術后并發癥[16]，且與較差的短期、遠期結局和預后相關。發生術后卒中的患者，其院內死亡率增加3～8倍，直接出院回家、無需前往康復機構的比例下降一半，住院時間和住院費用顯著延長或增加，同時導致遠期生存率較未發生卒中者下降約3倍。而幸存者中也有超過一半會遺留殘疾，嚴重影響術后生活質量，造成社會衛生經濟負擔[17-18]。
1.2 發生率
總體上，單純CABG術后卒中的發生率較低，但如果合并其他手術如瓣膜手術，則發生率顯著增高[19]。歸納匯總目前幾項單純CABG樣本量超過1萬例的研究[18,20-25]結果，發現單純CABG術后卒中的發生率穩定在0.8%～2.0%。同時必須認識到，現有的觀察性研究可能低估了CABG術后卒中的真實發生率。在DeNOVO研究[26]中，由神經科醫生報告的卒中發生率是外科醫生報告的2倍。另一項通過神經影像學評估腦損傷的研究[27]也發現，在由CABG術后神經影像學提示至少2處新發缺血病灶的患者中，與基線評估相比，約一半的患者并沒有表現出與病灶相對應的神經系統相關的損害。均說明影像學上明顯但臨床無癥狀的腦卒中也占有相當大的比例，導致低估卒中的真實發生率。
2 冠狀動脈旁路移植術后卒中的危險因素、發生機制及防治要點
根據CABG術后卒中發生時間的不同，人為地分成術中卒中（定義為手術期間或麻醉蘇醒前）和術后卒中（定義為麻醉蘇醒后）。再根據術后卒中發生機制的不同，將其分成術后早期卒中（定義為麻醉蘇醒后至術后7 d內）和術后晚期卒中（定義為術后7 d后）[5,28]。根據大型隊列研究[18,29-30]，40%的卒中發生在術中，而術后卒中大多數發生在術后第1 d，其風險在術后40 h達到峰值。
2.1 危險因素
CABG術后卒中的危險因素很多，且因研究人群及樣本量的不同而異。在既往大樣本病例對照研究[29,31-36]發現的獨立危險因素中，患者特征相關的因素包括：中至重度頸動脈狹窄、中至重度升主動脈粥樣硬化/鈣化、既往腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、外周血管疾病、慢性腎臟病依賴透析、慢性阻塞性肺疾病、近期心肌梗死（心梗）、中至重度左心室功能不全、心房顫動（房顫）、糖尿病、高血壓、心力衰竭、不穩定型心絞痛、既往心臟手術、高齡、吸煙、女性、脈壓增大、皮質下腦血管病。術中因素包括對動脈粥樣硬化的主動脈插管、鉗夾等操作、體外循環時間過長、嚴重低血壓、使用主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。術后因素包括房顫和低心排血量綜合征。
其中，關聯性最強的3大因素依次為：術中嚴重低血壓（OR=8.4），中至重度頸動脈狹窄（OR=5.3）[33]，中至重度升主動脈粥樣硬化/鈣化（OR=4.2）[29,33]。
2.2 發生機制
2.2.1 術中卒中
栓塞和腦部低灌注是術中卒中的主要病因學機制[5,28]。有研究[29-30]指出，約60%的卒中由栓塞導致，40%的卒中由腦部低灌注導致。導致栓塞的栓子包括血栓栓子、動脈粥樣硬化栓子和氣體栓子3種形式，可能來源于主動脈插管、鉗夾、近端吻合等操作時從主動脈粥樣硬化或鈣化斑塊脫落以及脫離體外循環后心腔排氣不充分導致氣體進入腦部。而腦部低灌注可能由于患者本身存在頸-顱動脈狹窄或術者為便于進行近端吻合而主動降低血壓。一項小型回顧性研究[37]表明，心臟手術中平均動脈壓降低10 mm Hg以上術后發生雙側分水嶺腦梗死的風險是其他類型的4倍。
2.2.2 術后早期卒中
房顫（無論是術后新發還是慢性持續性）、術后低心排學量綜合征和術后出血是術后早期卒中的主要病因學機制[5,28,38]。研究[39]指出，術后房顫的發生率在CABG患者中高達30%。房顫既通過引發心房中的血流形成湍流，使血液流速變慢形成血栓，導致心源性卒中的發生；房顫本身又可致使心房搏出量減少，使心排出量減少，從而導致低灌注性卒中的發生。
低心排血量綜合征是低灌注性卒中的重要預測指標。一項連續納入1萬余例CABG患者的前瞻性研究[40]指出低心排血量綜合征（OR=3）和需要長期使用強心藥物（OR=5）與術后卒中的風險增加相關。另一個與術中早期卒中有關的因素是術后出血，與低血容量和經常貧血導致的低灌注有關。
2.2.3 術后晚期卒中
術后房顫、動脈粥樣硬化以及再次血運重建手術是術后晚期卒中的主要病因學機制[5,28]。在EXCEL研究[41]的遠期隨訪中發現，CABG術后房顫是術后3年卒中的獨立預測因素。此外，術后晚期卒中在很大程度上由患者整體的動脈粥樣硬化風險決定，高齡、既往卒中史、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥或周圍血管病的患者卒中風險顯著增加。
2.3 防治要點
因此，針對上述CABG術中及術后卒中的危險因素和發病機制，簡要介紹不同時期卒中相對應的防治要點（表1）。
表1
頸動脈旁路移植術不同時期卒中的防治要點
3 頸-顱動脈病變與冠狀動脈旁路移植術后卒中的關聯
動脈粥樣硬化是一種全身性、系統性、炎癥性的動脈病變，主要特征是大量脂質沉積于動脈內膜以及鈣化斑塊的形成，主要累及機體循環的大中型動脈。因此，頸動脈及冠狀動脈常同時受累。雖然顱內動脈和其他相似尺寸動脈的解剖、代謝等特點有所不同，但作為全身動脈粥樣硬化的一部分，也存在類似于冠狀動脈和頸動脈不穩定斑塊的病理表現[42]。隨著中國進入老齡化社會，同時伴隨著代謝危險因素的持續流行，需要接受CABG的患者的復雜程度及合并癥明顯增加[25,43]。因此，越來越強調對患者的綜合管理，推動了“泛血管疾病”這一概念的形成和完善。而在此之前，首先明確CABG患者合并頸-顱動脈病變的患病率和流行病學特征，以及其與術后腦卒中的關聯就顯得尤為重要。
3.1 頸動脈
顱外頸動脈由于位置固定，且走行相對較淺，易于使用超聲檢查檢測病變情況。既往研究表明，顱外頸動脈狹窄程度≥50%的患者發現冠狀動脈病變的比例為68%[44]，重度頸動脈狹窄合并冠心病的比例更高。因此，頸動脈病變可作為一個“窗口”，間接反映冠狀動脈病變的嚴重程度[45]。同時，根據2.2中所述，頸動脈病變在CABG術后卒中的各個時期均發揮了重要作用。明確CABG患者中頸動脈病變的患病率及與術后腦卒中的關聯至關重要。
3.1.1 頸動脈病變的患病率與流行病學
由于既往研究在樣本量、研究種群方面的差異，在CABG患者中頸動脈病變的患病率存在較大差異。既往研究均將頸動脈病變定義為頸動脈狹窄≥50%，無論是否存在神經功能缺損的癥狀。估計頸動脈病變的患病率約為10.6%～36%[46-47]。對于更為嚴重的病變（狹窄≥70%），患病率約7.7%[48]。而對于頸動脈完全閉塞，一項日本的回顧性研究[46]報告患病率為1.5%（7/461）。且隨著年齡的增加，頸動脈病變的患病率也隨之增加，狹窄程度也越重[49]。關于流行病學方面，一項日本的前瞻性隊列研究[50]指出，無論是在顱內還是在顱外動脈中，頸內動脈均為最常見的受累動脈；在顱內動脈中，次于頸內動脈的受累動脈為大腦中動脈。
3.1.2 頸動脈病變程度與CABG術后卒中的關聯
既往研究[6,51]表明，患有頸動脈病變的患者接受CABG后，術后卒中的發生率較高。無頸動脈病變的CABG患者，圍術期卒中的風險<2%；以無癥狀為主的單側頸動脈狹窄50%～99%的患者卒中風險增加至3%；雙側50%～99%狹窄的患者增加至5%；存在頸動脈閉塞的患者卒中風險增加至7%～11%[6]。提示基線頸動脈病變程度可能是CABG術后卒中的獨立危險因素。而與無癥狀頸動脈病變相比，癥狀性頸動脈病變的患者CABG術后發生包括腦卒中在內的復合神經系統并發癥的風險增高約3倍[52]。似乎進一步提示頸動脈病變程度與CABG術后卒中之間的關聯。
近年來，針對“頸動脈病變程度是否為CABG術后卒中的獨立危險因素”這一問題開展了大量的研究，但是這些研究并未提供一致的結論。有研究[34,47,53]認為，隨著頸動脈病變程度的增加，CABG術后卒中的發生率顯著增加。相反地，有研究[8,46,51,54]認為，頸動脈病變程度與CABG術后卒中并無直接的因果關系。
綜上，目前為止，仍然沒有確鑿的證據表明二者之間存在直接因果關系。頸動脈病變的存在，可能只是全身彌漫性動脈粥樣硬化的替代標志物[54]。使用腦卒中相關傳統危險因素以及對于頸動脈病變的靜態評估來預測CABG術后卒中的發生似乎并不準確，需要進一步探索新的評估方法以改善相關患者的識別和預防。
3.1.3 卒中相關高危斑塊
根據前述相關研究結果，僅根據頸動脈狹窄程度的靜態評估來進行風險分層似乎并不準確。隨著血管成像等影像技術的發展和進步，通過識別斑塊破裂的脆弱性明確高危斑塊的特征，進而進行有針對性的血管血運重建可使該類患者獲益[55]。
高危斑塊特征包括斑塊內出血、斑塊潰瘍、斑塊新生血管、纖維帽厚度和富脂質壞死核心的存在，均可通過CTA（computed tomography angiography）或MRA（magnetic resonance angiography）檢測到，但二者在敏感性、特異性以及相關禁忌方面各有優劣，需要臨床醫生根據具體情況個體化選用[55]。其中斑塊內出血獨立于最大斑塊厚度和心血管相關危險因素，是卒中的獨立危險因素，使卒中的風險增加約1.5倍，可作為評估斑塊脆弱性的標志[56]。
3.2 顱內動脈
當前，對于CABG患者共患顱內動脈病變的患病率及相關關系的研究較少。在日本一項小樣本研究中指出，顱內動脈病變患病率為29.3%，稍高于顱外動脈病變（27.3%），其中重度狹窄（≥70%）占20.5%，完全閉塞占1.5%，13.7%的患者同時存在顱內和顱外動脈病變。在顱內動脈中，頸內動脈最常受累，其次是大腦中動脈[50]。
一項在韓國開展的長期隨訪研究表明，20.3%的CABG患者僅存在顱內動脈病變，19.7%僅存在顱外動脈病變，而25.4%的患者同時合并顱內及顱外動脈病變。且顱內與顱外動脈病變的預后價值不同，顱內動脈病變與CABG術后早期卒中更為相關，而顱外動脈病變與CABG后遠期死亡的關系更為密切[57]。另一項在波蘭開展的小樣本研究[58]顯示，14.7%的CABG患者合并顱外動脈病變，7.3%合并顱內動脈病變，3.5%的患者同時合并顱內及顱外動脈病變。且與前述研究得出了不同的結論，顱內動脈病變與CABG術后早期卒中無關，而與術后晚期卒中顯著相關。
參考卒中領域的相關研究結果，顱內動脈病變是中國最常見的腦血管病變。中國卒中患者中顱內動脈病變患病率為46.6%，其中有19.6%的患者同時合并顱外動脈病變[59]。單純顱內動脈病變比例高于顱外病變，且顱內病變以前循環多見。男性相較于女性合并顱內動脈病變更多。考慮到接受CABG的患者約80%為男性[60]，因此，開展大樣本研究明確顱內動脈病變在CABG患者中準確的患病率、流行病學特征以及與術后卒中的關聯顯得尤為重要。
4 預防性頸-顱動脈血運重建
當前，在共患頸-顱動脈病變接受CABG的患者中，預防性頸-顱動脈血運重建的關注點集中在頸動脈，尚無對于顱內動脈進行預防性血流重建的研究。現將相關研究結果簡要總結如下。
4.1 頸動脈
2018年ESC冠狀動脈血運重建指南[1]指出，對于癥狀性（近6個月內發生卒中或TIA）擬計劃行CABG的患者，合并有頸動脈50%～99%狹窄可考慮進行頸動脈血運重建，且首選CEA（Class Ⅱa，Level B）；而對于無癥狀性頸動脈狹窄的患者，雙側頸動脈同時存在70%以上的狹窄，或一側頸動脈存在70%以上的狹窄，且同時存在同側無癥狀性腦卒中、對側腦卒中/TIA、高危斑塊特征等可能與同側卒中風險增加相關的因素時可考慮進行頸動脈血運重建（Class Ⅱb，Level C）。除此之外，不建議對無癥狀性頸動脈狹窄的患者進行預防性頸動脈血運重建（Class Ⅲ，Level C）。
隨著手術方法和循證醫學的發展，以SAPPHIRE trial[61]為首的相關研究均支持在手術風險較高的患者中使用CAS作為CEA的替代治療方案。而在接受CABG共患嚴重頸動脈病變，尤其是無癥狀性的患者中，關于是否應對該類患者的頸動脈病變積極處理，CABG同期或分期處理頸動脈病變哪種方法更優以及何種手術順序和手術間隔時間最有利于患者的預后，大量相關研究聚焦于此，下面對該領域相關研究簡單梳理總結。
4.1.1 積極處理或不予處理
CABACS研究[62]是一項比較無癥狀重度頸動脈狹窄患者行單純CABG與同期CABG+CEA的臨床結局的小樣本多中心隨機對照研究，結果發現30 d內卒中或死亡主要終點在兩組發生率分別為9.7%（單純CABG組）和18.5%（CABG+CEA組）。雖然由于樣本量較小未達到統計學顯著差異，但從事件發生率的絕對值來看，同期CABG+CEA不太可能在術后短期內獲益[14]。其后該研究的5年隨訪結果提示，同期CABG+CEA與較高的卒中或死亡發生率有關，盡管統計學上依然仍沒有達到顯著性[11]。
Li等[8]在大樣本回顧性隊列研究中指出，94.7%的接受心臟手術（CABG和或主動脈瓣置換術）的患者卒中的發生與顯著的頸動脈狹窄沒有直接因果關系，且與頸動脈狹窄程度相似但單純接受心臟手術的患者相比，接受頸動脈和心臟聯合手術的患者術后卒中風險顯著增加（15.1% vs. 0%，P=0.004）。即不支持對頸動脈積極處理。然而也有小樣本隨機對照研究[63]顯示，對于無癥狀性頸動脈狹窄＞70%，但術后低心排血量低灌注卒中高危的患者，在CABG術前或同期行CEA開通血流受限的頸動脈，可顯著降低圍術期卒中事件發生率，同時不會增加手術風險。這些高危研究人群的特征包括接受體外循環下CABG且術前平均左室射血分數低下（＜40%），具有高度選擇性。
結合ESC指南及上述研究結果，可以得出，對于癥狀性頸動脈狹窄患者，應考慮積極處理；而對于無癥狀頸動脈狹窄，尤其是低危的患者，目前尚存在爭議，傾向于不予處理可能有益。但仍需要進一步隨機對照研究證實或心臟內外科、神經外科等多學科討論共同制定個體化決策。
4.1.2 CEA或CAS
對接受CABG同時共患頸動脈病變需行CEA或CAS的患者，直接比較CEA與CAS之間優劣的相關研究較少，且存在同期與分期手術等混雜因素影響，結論的外推性不強。在手術量方面，CEA仍是施行最多的術式，約占90%；而CAS僅占10%左右[10,64]。近年來，CEA+CABG顯著減少，但CAS+CABG卻并未顯著增加[10]。
CAS可作為CEA的良好替代方法已被驗證[61,65]。但根據既往研究結果，兩種方法對于術后不良事件的影響似乎各有側重。CEA可能與術后死亡風險升高相關[13]，CAS可能與術后卒中風險較高相關[10,64]。但在其他研究中也得出相反的結論[9,65]。仍需要相關隨機對照研究進一步探索兩種方法的優劣及最佳策略。
針對高危斑塊的相關研究[55,66]表明，斑塊內出血的存在亦能夠指導血運重建方法的選擇。對存在斑塊內出血的高危斑塊，接受CEA而非CAS有利于患者的預后，其與更少的術后不良事件顯著相關。
4.1.3 同期或分期手術
與CABG同期還是分期接受頸動脈血運重建也是一個極具爭議的熱點問題。根據既往認知，同期手術會增加手術操作，延長手術時間，導致術后相關并發癥的發生。分期手術包括在CABG術前或術后接受頸動脈血運重建。若在CABG之前接受頸動脈血運重建，患者可能暴露在心梗的風險中，而圍術期心梗的發生率峰值在術后第3 d；若在CABG之后接受頸動脈血運重建，患者可能暴露在卒中的風險之中。
一項對10年全國患者樣本庫的回顧性研究發現，同期或分期CEA+CABG兩組間在死亡率和卒中發生率之間無統計學差異，但分期CEA+CABG組較同期組相比，在心臟、呼吸系統、切口并發癥及所有并發癥組成的復合終點方面發生率顯著增加，差異有統計學意義；分期組住院時間和住院花費也顯著延長或增加[67]。
2017年納入31項研究的系統綜述和Meta分析比較了同期與分期CAS+CABG之間的差異。其中分期組30 d死亡/卒中發生率為8.5%，同期組發生率為5.9%，未發現同期CAS+CABG術后結局在統計學上優于分期。且分期組在癥狀性頸動脈狹窄的患者中結果更差，圍術期卒中發生率達15%[68]。2020年納入11項研究[12]的Meta分析探討了同期與分期CEA+CABG之間的差異。與分期CEA+CABG相比，同期組30 d死亡和卒中風險顯著增高，而心梗風險顯著降低，差異均有統計學意義。一項由阜外醫院開展的回顧性研究[9]主要比較了同期CEA+CABG與分期CAS+CABG之間的差異。結果發現，無論是在術后早期（1個月）還是術后中期（50個月）隨訪中，兩組間在由死亡、卒中、心梗以及由3者組成的復合終點方面差異均無統計學意義，且絕對發生率在可接受范圍內，認為兩種血運重建方法均安全有效。
綜上，各項研究由于研究人群、同期與分期手術方式以及樣本量大小方面的差異，致使研究異質性較強。但總體而言，同期手術在術后主要心腦血管不良事件方面似乎優于分期手術，且患者住院時間及住院花費相對較短或較少，可作為優選。2020年中國《頸動脈與冠狀動脈同期血運重建專家共識》[15]同樣指出，基于患者個體化及多學科決策，選擇同期CEA+CABG或CAS+CABG均是合理的（Class Ⅱa，Level B）。
4.1.4 雙側頸動脈病變的處理
盡管不太常見，雙側重度頸動脈狹窄或一側重度狹窄、對側頸動脈閉塞對臨床決策及管理卻是一個嚴峻的挑戰。雖然沒有高質量的循證證據，但目前通用方法為優先處理有癥狀的一側或狹窄程度更重的一側。如果雙側狹窄程度相當，右利手的患者優先處理左側以保護優勢半球的功能。同期行雙側CEA+CABG似乎也是可行的[7,69]，但仍需要大樣本隨機對照研究進一步驗證。
4.1.5 功能學評估方法
冠狀動脈領域中血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）應用于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄功能評價并指導介入治療及CABG已趨成熟，而在腦血管領域功能學評估方法剛剛興起，正蓬勃發展。
Schoof等[70]發現，頸動脈狹窄或閉塞的患者接受體外循環下CABG和或瓣膜手術時，術前使用經顱多普勒二氧化碳測試評估的腦血流儲備能力是卒中的主要預測因素。頸動脈重度狹窄/閉塞合并腦血流儲備受損的患者術后卒中風險明顯升高（OR=28.3）；而對于頸動脈狹窄/閉塞、腦血流儲備正常的患者，術后卒中風險并未增加（OR=0.6）。表明僅僅依靠形態學靜態狹窄程度并不能準確反映患者術后卒中的風險程度，使用腦血管功能學評估方法有助于準確識別圍術期卒中風險過高的患者。
功能學評估的原理與FFR類似，但在腦血管領域，主要有4種不同方法，包括壓力導絲、計算流體動力學（computational fluid dynamics，CFD）模型、時間飛躍磁共振血管造影（time-of-flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）及定量磁共振血管造影（quantitative magnetic resonance angiography，Q-MRA）[71]。四種方法各有優劣，需要臨床醫生根據患者不同情況進行個體化決策，但均可提供準確的狹窄后血流動力學損害情況，與靜態狹窄程度相結合，從而準確篩選出高危卒中患者進行血運重建治療。
4.2 顱內動脈
未檢索到共患顱內動脈病變接受CABG的患者行預防性顱內動脈血運重建相關的研究及文獻。但是，在腦血管領域，于不同種族人群中使用顱內動脈支架置入治療重度顱內動脈粥樣硬化性狹窄所致卒中的SUMMPRIS[72]、VISSIT[73]以及CASSISS[74]等隨機對照研究均顯示，對于顱內動脈的重度狹窄，現有證據均不支持行顱內動脈支架置入術。
結合上述隨機對照研究得出的結論，不推薦對顱內動脈病變患者行預防性顱內動脈血運重建術。對于該類患者，規范的二級預防藥物的使用，圍術期嚴密監測并保持良好的腦部灌注，以及術中盡量避免主動脈的操作[75-77]，可能是目前預防顱內動脈病變所致神經系統并發癥的最佳舉措。
5 總結與展望
CABG術后卒中是一種相對少見，但極具危害性的神經系統并發癥。合并該并發癥的患者死亡率大大增加；即使存活，也會嚴重影響后續的生活質量，造成沉重的社會衛生經濟負擔。CABG術后不同時期卒中的發病機制及防治策略各異。術中卒中防治的關鍵是盡量避免主動脈操作所致的栓子脫落、充分倒吸排氣以及避免術中灌注壓過低。術后早期卒中防治措施包括術中同期房顫消融、左心耳閉合、術后早期啟動抗凝治療，積極糾治低心排血量綜合征、低灌注以及貧血等。而術后晚期卒中防治應重點著眼于包括抗栓、抗動脈粥樣硬化、高血壓管理在內的規范二級預防。
頸-顱動脈病變作為CABG術后卒中的重要機制之一，是貫穿圍術期和術后中遠期卒中發生的危險因素。CABG共患頸動脈病變的發病率可高達10.6%～36%，其中頸內動脈均最常受累。結合影像學高危斑塊特征識別和血流儲備功能學評估的新技術有望進一步優化對術后卒中的精準預測。對于癥狀性頸動脈病變，應積極進行血運重建；但是對于無癥狀性頸動脈病變，傾向于不予處理，同時提倡多學科討論與個體化決策。CEA或CAS的選擇應個體化，存在斑塊內出血的高危斑塊首選CEA。CABG術中同期頸動脈血運重建的臨床獲益總體而言優于分期，且住院時間及住院花費較短或較少，可作為優選。CABG共患顱內動脈病變流行病學數據較少，但現有的數據提示東亞人種較歐美人種明顯高發，且與CABG術后卒中存在顯著關聯。預防性顱內動脈血運重建對防治CABG術后卒中價值有限，證據尚不充分。
綜上所述，尚需在該領域開展基于我國人群的高質量大樣本隊列研究和隨機對照臨床試驗，進一步驗證CABG術后卒中與頸-顱動脈病變之間的關聯，完善和優化以患者為中心的心腦血管一體化的血運重建策略，從而實現最大化的臨床獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙強、朱云鵬、劉懿參與論文設計；劉懿負責文獻整理、分析，初稿撰寫；趙強、朱云鵬負責論文審閱并修改。
