傳統經導管主動脈瓣置換術一般推薦在全身麻醉、經胸超聲心動圖和造影劑透視下完成，以更好引導瓣膜植入。然而，術中透視常用到的含碘造影劑會給腎臟帶來一定損害，甚至造成急性腎損傷。我們報道了1例75歲診斷為主動脈重度狹窄并中度關閉不全、慢性腎功能不全的患者。由于患者存在腎功能不全且對造影劑過敏，我們進行了無造影劑、單純透視、經食管超聲引導下經導管主動脈瓣置換術。患者術后狹窄解除，主動脈瓣瓣架固定，術后7 d順利出院。
引用本文： 董捷, 歐陽文斌, 李澤夫, 張鳳文, 徐東輝, 王建德, 謝涌泉, 胡曉鵬, 潘湘斌. 超聲引導下無造影劑經導管主動脈瓣置換術一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 320-324. doi: 10.7507/1007-4848.202210019 復制
臨床資料 患者，女，75歲。因“二尖瓣機械瓣置換術后22年，活動后胸悶、心悸2周”入院。患者近2周無明顯誘因出現勞力性呼吸困難，活動后胸悶、喘憋加重，休息后可短暫緩解，反復發作。自發病以來，患者精神狀態較差，體力差，食欲、食量降低，大小便正常，無明顯體重減輕或加重。患者22年前因反復發作性胸悶、憋氣伴暈厥，診斷為風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，行二尖瓣置換術，術后規律服用華法林抗凝治療。11年前患者勞累時（爬1層樓）即出現反復胸悶憋氣，休息緩解，靜坐下可出現黑矇，意識喪失，診斷為心律失常-心房纖顫伴長RR間期，行起搏器植入術。患者既往2型糖尿病病史18年，慢性腎功能不全（chronic kidney disease，CKD）5年，高尿酸血癥1年，丙型肝炎病毒攜帶者。體格檢查：體溫：36.4℃，脈搏：80次/min，呼吸：22次/min，血壓120/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，雙肺呼吸音清，心率 80次/min，心律齊。心臟聽診：胸骨左緣第3肋間，收縮期Ⅲ級吹風樣雜音，胸骨右緣第2肋間，收縮中期Ⅲ級噴射性雜音，捫及震顫。腹部軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕微水腫，神經系統查體無異常。
入院后完善輔助學檢查，患者CKD 5年，術前嚴重腎功能不全，腎小球濾過率27 mL/min。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查：左心增大，左心室舒張末期內徑55 mm，左房前后徑70 mm，容積259 mL，室間隔及左室壁運動幅度降低，射血分數 45%，二尖瓣機械瓣瓣環固定，瓣葉回聲清晰，啟閉無受限，關閉欠佳。余瓣膜形態運動未見明顯異常。舒張期二尖瓣機械瓣峰值流速正常，無明確瓣周漏，收縮期主動脈瓣血流加快，峰值壓差67.2 mm Hg，平均跨瓣壓差40 mm Hg，舒張期中大量反流（縮流頸寬5 mm）。三尖瓣少量反流，估測肺動脈收縮壓約49 mm Hg。冠狀動脈（冠脈） CT 血管造影（CT angiography，CTA）提示：主動脈瓣為三葉，瓣葉輕度增厚鈣化，右無瓣交界可見鈣化脊，升主動脈未見明顯擴張，主動脈竇及竇管交界偏小。主動脈瓣瓣環平均內徑23.7 mm，左室流出道直徑26.8 mm，竇管交界直徑24.9 mm，右冠脈開口高度18.4 mm，左冠脈開口高度11.4 mm（圖1）。
圖1
術前CT血管造影評估
主動脈瓣瓣環平均內徑23.7 mm，左室流出道直徑26.8 mm，竇管交界直徑24.9 mm，右冠狀動脈開口高度18.4 mm，左冠狀動脈開口高度11.4 mm
患者入院后，結合TTE、CTA等結果，診斷為：重度主動脈瓣狹窄合并中度關閉不全，嚴重腎功能不全，三尖瓣輕度反流，二尖瓣機械瓣置換術后，起搏器植入術后，肺動脈高壓，紐約心臟協會心功能分級 Ⅳ級，CKD， 2型糖尿病，高尿酸血癥，丙肝病毒攜帶者。考慮到患者先前二尖瓣置換史、起搏器植入史等高危因素，我們計劃為患者進行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。但是，常規TAVR需要造影劑輔助，以確保球囊預擴時冠脈有充足灌注，以及輸送主動脈瓣到合適位置，從而不堵塞冠脈竇口。然而，該患者在我院進行CTA檢查中，出現一過性過敏性休克，立即停止CTA并注射腎上腺素、地塞米松等治療后，生命體征逐漸平穩。考慮其同時合并嚴重腎功能不足，長時間、大劑量的術中造影劑輸入可能會加重患者腎損傷，我們計劃使用超聲引導為主以替代造影劑的定位功能，開展無造影劑透視與經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下TAVR。該技術難度較高，需要臨床醫生有豐富的手術經驗以及術中通過TEE和無造影劑透視引導，精準定位。結合患者主動脈瓣環直徑，左右冠脈開口高度等信息，我們優選Venous-A Plus經皮介入人工心臟瓣膜。向患者交代病情并獲得知情同意后，安排對患者進行無造影劑透視、TEE引導下TAVR。
患者經全身麻醉后，TEE提示：主動脈瓣三葉，明顯增厚鈣化，瓣葉活動度差，開放明顯受限，關閉欠佳。術者通過TEE及無造影劑透視引導，右股動脈為主入路，左股動脈為穿刺部位。先進行NuMed-20球囊對主動脈瓣預擴，后豬尾定位，起搏釋放，完全釋放，確認釋放后位置，TEE確認瓣周漏、瓣葉活動情況、冠脈灌流情況。確認瓣膜植入位置良好后，用23 mm球囊后擴支架，減少瓣周漏（圖2）。手術過程順利，瓣膜植入后即刻血壓135/65 mm Hg，主動脈瓣狹窄解除，生物瓣收縮期峰值流速正常，跨瓣壓差16 mm Hg，微少量瓣周反流，釋放后測量瓣下支架長度6 mm標準位釋放瓣膜位置、形態良好，手術時間 67 min（圖3）。患者術后ICU恢復良好，病情平穩。術后16 h脫機，自主呼吸平穩，血壓、心率穩定，ICU治療2 d后轉入病房。后續恢復良好，于術后第7 d復查TTE：左室射血分數 42%，主動脈瓣位帶生物瓣植入順利，定位良好，瓣架固定，瓣葉回聲纖細，啟閉未見異常，未見明確異常回聲附著，最高跨瓣壓差17 mm Hg，主動脈瓣位生物瓣瓣架右前緣（原右無冠瓣交界處）探及寬約3.5 mm少量瓣周反流。后順利出院，ICU住院2 d，總住院7 d。截至2022年8月24日，術后1年電話回訪，患者自述恢復良好，按時服用抗凝藥物并檢測國際標準化比值，繼續回訪復查。
圖2
手術過程
a：TEE下豬尾至無冠竇底；b：無造影劑透視下豬尾至無冠竇底；c：TEE下豬尾定位；d：無造影劑透視下豬尾定位 ；e～f：起搏釋放過程；g：TEE下完全釋放；h：無造影劑透視下完全釋放；i：TEE下釋放后位置；j：無造影劑透視下釋放后位置；TEE：經食管超聲心動圖
圖3
術后經食管超聲心動圖
a：術后即刻微少量瓣周漏；b：術后主動脈流速2 m/s，平均跨瓣壓差16 mm Hg
該研究已通過中國醫學科學院阜外醫院科學研究倫理委員會審批，倫理號：2021-1637號。
討論 TAVR需要在心血管專科影像學引導下進行[1]。TAVR為合并高危因素的有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者，或不適合進行傳統外科主動脈瓣置換術的患者，提供了有效的治療方案[2-4]。接受TAVR的患者多為老年人，常同時伴有多種合并癥，因此詳細的術前篩選以及圍術期治療、管理尤為重要。根據目前研究報道，雖然TAVR成功率很高，術后短期和中期結果令人滿意，但TAVR存在很多相關并發癥，其中就包括因術中長時間、大量含碘造影劑輸注造成的腎臟損害。既往研究[5-8]報道，CKD是TAVR術后圍術期急性腎損傷的相關預測因子。盡管圍術期急性腎損傷還與貧血、低血壓、年齡等因素相關，但TAVR術前及術中的造影劑使用對急性腎損傷起到了關鍵作用。目前很多醫學中心針對降低TAVR術中造影使用劑量及濃度進行手術方案改進，但少有研究團隊能開展無造影劑TAVR[9-11]。一般情況下，TAVR團隊需要多方配合，其中包括影像專科團隊：TTE、CTA、心臟磁共振等[12]。而TAVR術前、術中對瓣膜進行動態位置評估、輔助植入主要依靠放射線透視與存在潛在腎損傷作用的造影劑，限制了臨床上很多同時合并CKD的主動脈瓣狹窄患者的治療。由于CKD患者腎臟功能不足以支持造影劑的代謝，且造影劑的攝入會引起腎臟血管快速擴張，伴隨長時間血管收縮，腎臟血流減少，從而產生更嚴重的臟器損傷，因此，臨床上針對CKD患者慎用造影劑。然而，對于很多終末期腎病并需要透析的患者，傳統外科換瓣術后死亡率卻很高[13]。因此，如何給予這部分患者最優的TAVR治療成為了一個重要問題。
通過本臨床案例，我們提出了針對同時合并CKD和嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療方案：即利用TEE及無造影劑透視引導，對患者進行TAVR。本例患者被診斷為高危重度主動脈瓣狹窄合并中度關閉不全。術前檢查確認患者適合TAVR，但其對造影劑過敏。反復考慮后，我們決定對患者進行無造影劑單純TEE引導下TAVR。術中，我們先用球囊預擴確認瓣膜型號，再逐一完成豬尾定位，起搏釋放，完全釋放，術后進行瓣周漏及流速檢查。整個手術用時不到1.5 h，患者恢復良好，順利出院。
本例手術的難度主要在于：（1）患者為二尖瓣機械瓣術后，因此TAVR術中對瓣膜釋放位置要求更高 ；（2）因患者嚴重腎功能不全，TAVR術中全程無造影劑超聲引導，給定位帶來難度，考驗術者經驗；（3）患者主動脈瓣結構偏小且竇部結構不大，左冠瓣葉高度可達冠脈口，術中球囊預擴無造影劑下判斷冠脈灌注情況難度大。術后對患者的管理也是難點之一。合并CKD的患者圍術期死亡率很高，術后持續對患者進行血流動力學及腎功能指標測定（如血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率等），盡量降低患者術后院內死亡率，縮短住院時間，改善預后。因此，雖然單純透視、TEE引導下TAVR對患者解剖結構和術者手術技術要求都很高，但是對于合并CKD的外科高危患者，單純透視、TEE引導下TAVR安全可行，不失為一種治療選擇。本案例也存在一定局限性，雖然患者在CTA檢查中出現一過性過敏性休克，但CTA檢查結果仍對后續TAVR提供了一定參考作用。因此，對于已知造影劑嚴重過敏等使用禁忌的患者，可考慮術前對患者進行無對比劑CT及CO2血管造影[9]，完善術前評估。對于造影劑過敏或CKD患者，由于無法在術中使用造影劑，主動脈根部情況及冠脈灌注的評估也是難點，對于這類問題，我們認為可以密切監護患者心電圖及其心肌電活動變化；密切觀察患者術前、術后癥狀的改善情況；積極完善TEE下的冠脈多普勒血流分析，從而側面評估左前降支冠脈血流速度等情況[14]。近些年以來，也有團隊研究大視野血管內超聲對比使用造影劑的多層計算機斷層掃描（multidetector computed tomography，MDCT）對合并CKD的TAVR患者主動脈瓣環直徑評估，及預測瓣周漏的有效性。研究[15]指出，大視野血管內超聲對主動脈瓣環的評估及瓣周漏的預測效果與使用造影劑的MDCT無明顯差別。因此，對于合并CKD的TAVR患者，使用大視野血管內超聲對主動脈瓣環進行術前評估也將有可能成為代替使用造影劑的MDCT的評估方案，以輔助測量主動脈瓣環等參數，更好指導單純透視、TEE引導下TAVR的操作。同時，我們認為在今后使用二代可回收瓣膜時，無對比劑的TAVR也可以在有選擇的患者中探索。
綜上所述，我們認為單純透視、TEE引導下TAVR對于合并CKD或造影劑過敏的外科高危患者有較強的推廣性，同時也期待將來能有大規模單中心隊列研究或病例系列研究針對嚴重腎功能不全或造影劑過敏患者進行單純透視、TEE引導下TAVR的解剖學特征及預后分析，從而指導今后臨床決策。
利益沖突：無。
作者貢獻: 董捷、歐陽文斌、李澤夫負責病歷數據收集和論文撰寫；張鳳文、徐東輝、王建德、謝涌泉、胡曉鵬負責協助病歷數據整理和論文撰寫；潘湘斌負責選題與設計，論文撰寫和審閱。
臨床資料 患者，女，75歲。因“二尖瓣機械瓣置換術后22年，活動后胸悶、心悸2周”入院。患者近2周無明顯誘因出現勞力性呼吸困難，活動后胸悶、喘憋加重，休息后可短暫緩解，反復發作。自發病以來，患者精神狀態較差，體力差，食欲、食量降低，大小便正常，無明顯體重減輕或加重。患者22年前因反復發作性胸悶、憋氣伴暈厥，診斷為風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，行二尖瓣置換術，術后規律服用華法林抗凝治療。11年前患者勞累時（爬1層樓）即出現反復胸悶憋氣，休息緩解，靜坐下可出現黑矇，意識喪失，診斷為心律失常-心房纖顫伴長RR間期，行起搏器植入術。患者既往2型糖尿病病史18年，慢性腎功能不全（chronic kidney disease，CKD）5年，高尿酸血癥1年，丙型肝炎病毒攜帶者。體格檢查：體溫：36.4℃，脈搏：80次/min，呼吸：22次/min，血壓120/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，雙肺呼吸音清，心率 80次/min，心律齊。心臟聽診：胸骨左緣第3肋間，收縮期Ⅲ級吹風樣雜音，胸骨右緣第2肋間，收縮中期Ⅲ級噴射性雜音，捫及震顫。腹部軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕微水腫，神經系統查體無異常。
入院后完善輔助學檢查，患者CKD 5年，術前嚴重腎功能不全，腎小球濾過率27 mL/min。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查：左心增大，左心室舒張末期內徑55 mm，左房前后徑70 mm，容積259 mL，室間隔及左室壁運動幅度降低，射血分數 45%，二尖瓣機械瓣瓣環固定，瓣葉回聲清晰，啟閉無受限，關閉欠佳。余瓣膜形態運動未見明顯異常。舒張期二尖瓣機械瓣峰值流速正常，無明確瓣周漏，收縮期主動脈瓣血流加快，峰值壓差67.2 mm Hg，平均跨瓣壓差40 mm Hg，舒張期中大量反流（縮流頸寬5 mm）。三尖瓣少量反流，估測肺動脈收縮壓約49 mm Hg。冠狀動脈（冠脈） CT 血管造影（CT angiography，CTA）提示：主動脈瓣為三葉，瓣葉輕度增厚鈣化，右無瓣交界可見鈣化脊，升主動脈未見明顯擴張，主動脈竇及竇管交界偏小。主動脈瓣瓣環平均內徑23.7 mm，左室流出道直徑26.8 mm，竇管交界直徑24.9 mm，右冠脈開口高度18.4 mm，左冠脈開口高度11.4 mm（圖1）。
圖1
術前CT血管造影評估
主動脈瓣瓣環平均內徑23.7 mm，左室流出道直徑26.8 mm，竇管交界直徑24.9 mm，右冠狀動脈開口高度18.4 mm，左冠狀動脈開口高度11.4 mm
患者入院后，結合TTE、CTA等結果，診斷為：重度主動脈瓣狹窄合并中度關閉不全，嚴重腎功能不全，三尖瓣輕度反流，二尖瓣機械瓣置換術后，起搏器植入術后，肺動脈高壓，紐約心臟協會心功能分級 Ⅳ級，CKD， 2型糖尿病，高尿酸血癥，丙肝病毒攜帶者。考慮到患者先前二尖瓣置換史、起搏器植入史等高危因素，我們計劃為患者進行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。但是，常規TAVR需要造影劑輔助，以確保球囊預擴時冠脈有充足灌注，以及輸送主動脈瓣到合適位置，從而不堵塞冠脈竇口。然而，該患者在我院進行CTA檢查中，出現一過性過敏性休克，立即停止CTA并注射腎上腺素、地塞米松等治療后，生命體征逐漸平穩。考慮其同時合并嚴重腎功能不足，長時間、大劑量的術中造影劑輸入可能會加重患者腎損傷，我們計劃使用超聲引導為主以替代造影劑的定位功能，開展無造影劑透視與經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下TAVR。該技術難度較高，需要臨床醫生有豐富的手術經驗以及術中通過TEE和無造影劑透視引導，精準定位。結合患者主動脈瓣環直徑，左右冠脈開口高度等信息，我們優選Venous-A Plus經皮介入人工心臟瓣膜。向患者交代病情并獲得知情同意后，安排對患者進行無造影劑透視、TEE引導下TAVR。
患者經全身麻醉后，TEE提示：主動脈瓣三葉，明顯增厚鈣化，瓣葉活動度差，開放明顯受限，關閉欠佳。術者通過TEE及無造影劑透視引導，右股動脈為主入路，左股動脈為穿刺部位。先進行NuMed-20球囊對主動脈瓣預擴，后豬尾定位，起搏釋放，完全釋放，確認釋放后位置，TEE確認瓣周漏、瓣葉活動情況、冠脈灌流情況。確認瓣膜植入位置良好后，用23 mm球囊后擴支架，減少瓣周漏（圖2）。手術過程順利，瓣膜植入后即刻血壓135/65 mm Hg，主動脈瓣狹窄解除，生物瓣收縮期峰值流速正常，跨瓣壓差16 mm Hg，微少量瓣周反流，釋放后測量瓣下支架長度6 mm標準位釋放瓣膜位置、形態良好，手術時間 67 min（圖3）。患者術后ICU恢復良好，病情平穩。術后16 h脫機，自主呼吸平穩，血壓、心率穩定，ICU治療2 d后轉入病房。后續恢復良好，于術后第7 d復查TTE：左室射血分數 42%，主動脈瓣位帶生物瓣植入順利，定位良好，瓣架固定，瓣葉回聲纖細，啟閉未見異常，未見明確異常回聲附著，最高跨瓣壓差17 mm Hg，主動脈瓣位生物瓣瓣架右前緣（原右無冠瓣交界處）探及寬約3.5 mm少量瓣周反流。后順利出院，ICU住院2 d，總住院7 d。截至2022年8月24日，術后1年電話回訪，患者自述恢復良好，按時服用抗凝藥物并檢測國際標準化比值，繼續回訪復查。
圖2
手術過程
a：TEE下豬尾至無冠竇底；b：無造影劑透視下豬尾至無冠竇底；c：TEE下豬尾定位；d：無造影劑透視下豬尾定位 ；e～f：起搏釋放過程；g：TEE下完全釋放；h：無造影劑透視下完全釋放；i：TEE下釋放后位置；j：無造影劑透視下釋放后位置；TEE：經食管超聲心動圖
圖3
術后經食管超聲心動圖
a：術后即刻微少量瓣周漏；b：術后主動脈流速2 m/s，平均跨瓣壓差16 mm Hg
該研究已通過中國醫學科學院阜外醫院科學研究倫理委員會審批，倫理號：2021-1637號。
討論 TAVR需要在心血管專科影像學引導下進行[1]。TAVR為合并高危因素的有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者，或不適合進行傳統外科主動脈瓣置換術的患者，提供了有效的治療方案[2-4]。接受TAVR的患者多為老年人，常同時伴有多種合并癥，因此詳細的術前篩選以及圍術期治療、管理尤為重要。根據目前研究報道，雖然TAVR成功率很高，術后短期和中期結果令人滿意，但TAVR存在很多相關并發癥，其中就包括因術中長時間、大量含碘造影劑輸注造成的腎臟損害。既往研究[5-8]報道，CKD是TAVR術后圍術期急性腎損傷的相關預測因子。盡管圍術期急性腎損傷還與貧血、低血壓、年齡等因素相關，但TAVR術前及術中的造影劑使用對急性腎損傷起到了關鍵作用。目前很多醫學中心針對降低TAVR術中造影使用劑量及濃度進行手術方案改進，但少有研究團隊能開展無造影劑TAVR[9-11]。一般情況下，TAVR團隊需要多方配合，其中包括影像專科團隊：TTE、CTA、心臟磁共振等[12]。而TAVR術前、術中對瓣膜進行動態位置評估、輔助植入主要依靠放射線透視與存在潛在腎損傷作用的造影劑，限制了臨床上很多同時合并CKD的主動脈瓣狹窄患者的治療。由于CKD患者腎臟功能不足以支持造影劑的代謝，且造影劑的攝入會引起腎臟血管快速擴張，伴隨長時間血管收縮，腎臟血流減少，從而產生更嚴重的臟器損傷，因此，臨床上針對CKD患者慎用造影劑。然而，對于很多終末期腎病并需要透析的患者，傳統外科換瓣術后死亡率卻很高[13]。因此，如何給予這部分患者最優的TAVR治療成為了一個重要問題。
通過本臨床案例，我們提出了針對同時合并CKD和嚴重主動脈瓣狹窄患者的治療方案：即利用TEE及無造影劑透視引導，對患者進行TAVR。本例患者被診斷為高危重度主動脈瓣狹窄合并中度關閉不全。術前檢查確認患者適合TAVR，但其對造影劑過敏。反復考慮后，我們決定對患者進行無造影劑單純TEE引導下TAVR。術中，我們先用球囊預擴確認瓣膜型號，再逐一完成豬尾定位，起搏釋放，完全釋放，術后進行瓣周漏及流速檢查。整個手術用時不到1.5 h，患者恢復良好，順利出院。
本例手術的難度主要在于：（1）患者為二尖瓣機械瓣術后，因此TAVR術中對瓣膜釋放位置要求更高 ；（2）因患者嚴重腎功能不全，TAVR術中全程無造影劑超聲引導，給定位帶來難度，考驗術者經驗；（3）患者主動脈瓣結構偏小且竇部結構不大，左冠瓣葉高度可達冠脈口，術中球囊預擴無造影劑下判斷冠脈灌注情況難度大。術后對患者的管理也是難點之一。合并CKD的患者圍術期死亡率很高，術后持續對患者進行血流動力學及腎功能指標測定（如血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率等），盡量降低患者術后院內死亡率，縮短住院時間，改善預后。因此，雖然單純透視、TEE引導下TAVR對患者解剖結構和術者手術技術要求都很高，但是對于合并CKD的外科高危患者，單純透視、TEE引導下TAVR安全可行，不失為一種治療選擇。本案例也存在一定局限性，雖然患者在CTA檢查中出現一過性過敏性休克，但CTA檢查結果仍對后續TAVR提供了一定參考作用。因此，對于已知造影劑嚴重過敏等使用禁忌的患者，可考慮術前對患者進行無對比劑CT及CO2血管造影[9]，完善術前評估。對于造影劑過敏或CKD患者，由于無法在術中使用造影劑，主動脈根部情況及冠脈灌注的評估也是難點，對于這類問題，我們認為可以密切監護患者心電圖及其心肌電活動變化；密切觀察患者術前、術后癥狀的改善情況；積極完善TEE下的冠脈多普勒血流分析，從而側面評估左前降支冠脈血流速度等情況[14]。近些年以來，也有團隊研究大視野血管內超聲對比使用造影劑的多層計算機斷層掃描（multidetector computed tomography，MDCT）對合并CKD的TAVR患者主動脈瓣環直徑評估，及預測瓣周漏的有效性。研究[15]指出，大視野血管內超聲對主動脈瓣環的評估及瓣周漏的預測效果與使用造影劑的MDCT無明顯差別。因此，對于合并CKD的TAVR患者，使用大視野血管內超聲對主動脈瓣環進行術前評估也將有可能成為代替使用造影劑的MDCT的評估方案，以輔助測量主動脈瓣環等參數，更好指導單純透視、TEE引導下TAVR的操作。同時，我們認為在今后使用二代可回收瓣膜時，無對比劑的TAVR也可以在有選擇的患者中探索。
綜上所述，我們認為單純透視、TEE引導下TAVR對于合并CKD或造影劑過敏的外科高危患者有較強的推廣性，同時也期待將來能有大規模單中心隊列研究或病例系列研究針對嚴重腎功能不全或造影劑過敏患者進行單純透視、TEE引導下TAVR的解剖學特征及預后分析，從而指導今后臨床決策。
利益沖突：無。
作者貢獻: 董捷、歐陽文斌、李澤夫負責病歷數據收集和論文撰寫；張鳳文、徐東輝、王建德、謝涌泉、胡曉鵬負責協助病歷數據整理和論文撰寫；潘湘斌負責選題與設計，論文撰寫和審閱。
