動脈粥樣硬化常累及多處血管。據統計，約5%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者合并頸動脈重度狹窄[1]。冠狀動脈病變越重，合并頸動脈重度狹窄的可能性也越高[2]。研究[3]指出，出現過短暫性腦缺血發作（transient ischemia attack，TIA）或腦卒中的患者在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后發生腦卒中的風險更高。雙側頸動脈重度狹窄也是CABG術后腦卒中的危險因素[4]。近年相關指南[5-7]進一步明確了冠心病合并頸動脈狹窄患者行頸動脈干預的手術指征。但干預方式如頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的選擇、與CABG手術同期或分期干預、分期手術的間隔時間等問題，指南目前均無明確推薦意見。本研究通過回顧單中心分期行CAS及CABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者的臨床結果，評估影響該方案療效和安全性的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入擬行CABG，術前篩查發現頸動脈狹窄，經我科會診認為存在CABG術前頸動脈干預指征，除外頸動脈解剖形態不佳、存在抗凝或抗血小板治療禁忌的病例。2019年11月—2021年9月共納入58例患者，所有患者均行CAS手術，其中男47例（81.0%）、女11例（19.0%），手術年齡52～77（64.2±5.6）歲。基礎疾病方面，高血壓48例（82.8%）、2型糖尿病26例（44.8%）、高脂血癥34例（58.6%）、有吸煙史38例（65.5%）、心房顫動3例（5.2%）、陳舊性腦卒中18例（31.0%）、陳舊性心肌梗死23例（39.7%）。所有病例既往均未接受過頸動脈相關手術治療。
1.2 手術方法
本中心行CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的流程見圖1。所有病例均行弓上動脈CT確認頸動脈狹窄程度。分期手術指第1次手術完成單側頸動脈血運重建，第2次手術完善CABG手術。
圖1
冠心病合并頸動脈狹窄治療流程圖
CAS手術中，常規予肝素100 U/kg體重。股動脈穿刺置鞘后，高壓造影確認頸動脈狹窄情況。超選入擬治療側的頸總動脈，再次造影確認。放置頸動脈遠段保護裝置，球囊擴張后置入開環或閉環式自膨金屬裸支架，均不行球囊后擴張。造影確認頸內動脈通暢后結束手術。如心絞痛癥狀控制良好，CAS手術后常規劑量阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療至少1個月再行CABG手術；如癥狀控制不佳，則治療劑量低分子肝素抗凝橋接，盡快行CABG手術。
1.3 評價指標及隨訪
有癥狀性頸動脈狹窄指頸動脈狹窄病例既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中的一項或多項[8]。將TIA及腦卒中統稱為缺血性腦血管事件，本次CAS術前發生的TIA及腦卒中均被定義為陳舊性缺血性腦血管事件。
隨訪分為3個時間段，分別是CAS手術至CABG術前、CABG手術至CABG術后30 d內、后續隨訪。隨訪中關注心肌梗死、腦卒中及死亡事件，統稱為術后嚴重并發癥。心肌梗死包括冠狀動脈粥樣硬化相關性心肌梗死、CABG相關心肌梗死等，診斷標準參照最新指南[9]。腦卒中根據神經系統癥狀或/及影像學檢查確診，不包括TIA。在院外出現的上述嚴重并發癥，均需結合外院資料進行確認。
將CABG手術至CABG術后30 d內定義為術后早期。此后常規每6個月進行1次電話隨訪。出現死亡事件后隨訪中止。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計學分析。分類變量用頻數或百分比描述；正態分布的連續變量以均值±標準差（
±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。分析術后早期及隨訪期間心肌梗死、腦卒中和死亡等嚴重并發癥的發生率及危險因素。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院科研處審查，審查編號：2022-1679。本研究的實施符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組患者中，有癥狀性頸動脈狹窄7例（12.1%），無癥狀性51例（87.9%）。單側受累20例（34.5%），均為重度狹窄；雙側受累38例（65.5%），其中雙側重度狹窄31例（53.4%），一側閉塞一側重度狹窄7例（12.1%）。術前評估冠狀動脈病變，所有病例均為冠狀動脈三支病變。基線高敏肌鈣蛋白I 0.002～0.299（0.030±0.057）ng/mL（參考范圍為0～0.034 ng/mL），左心室射血分數為30.0%～70.0%（57.9%±10.0%），左心室舒張末期內徑為38.0～77.0（50.1±6.7）mm，升主動脈鈣化10例（17.2%）。
2.1 手術結果
CAS手術方面，3例（5.2%）患者在CABG術前分期處理了雙側頸動脈狹窄，55例（94.8%）處理單側。置入開環支架50例（86.2%），置入閉環支架8例（13.8%）。8例（13.8%）患者CAS術后低分子肝素抗凝，轉至心外科行CABG手術，手術間隔時間5.0～16.0（8.0±4.2）d。50例（86.2%）患者術后行雙抗治療，24.0～147.0（56.0±26.9）d后再行CABG手術。
CABG手術方面，體外循環下手術34例（58.6%），非體外循環下手術24例（41.4%）。52例（89.7%）患者完成左乳內動脈-前降支旁路，6例（10.3%）為大隱靜脈-前降支旁路。
2.2 術后早期及隨訪結果
CAS手術至CABG術前未發生心肌梗死、腦卒中及死亡事件。CABG術后早期發生1例（1.7%）急性心肌梗死，為CABG相關性心肌梗死，表現為術后持續性高敏肌鈣蛋白I升高，伴新發室壁運動異常及射血分數降低。2例（3.4%）缺血性腦血管事件，其中1例為TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，持續約24 h后好轉；1例為急性腦卒中，表現為右側肢體偏癱，由頭顱核磁確診，肢體癥狀持續。1例（1.7%）死亡，死因為術后急性A型主動脈夾層。CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦卒中及死亡的整體發生率為5.2%。
末次集中隨訪時間為2022年1月，隨訪率100.0%。共發生缺血性腦血管事件2例（3.4%），1例為術后2個月發生急性腦卒中，出現新發左側肢體偏癱，癥狀持續不緩解；1例術后12個月起反復發作TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，每次持續數小時后可自行恢復。死亡2例（3.4%），1例為術后2個月死于急性呼吸系統疾病；1例為術后12個月不明原因死亡。本組病例在平均18.3個月的隨訪期內，心肌梗死、腦卒中及死亡的發生率為10.3%。
2.3 危險因素分析
CAS-CABG術后共發生4例（6.9%）缺血性腦血管事件，包括2例TIA及2例腦卒中。根據神經系統定位，病灶均位于放置頸動脈支架側，其中2例采用開環支架，2例采用閉環支架。
分別以缺血性腦血管事件及術后嚴重并發癥為終點事件，根據Kaplan-Meier生存分析，發現有癥狀性頸動脈狹窄（log-rank，P=0.037）、置入閉環支架（log-rank，P=0.030）的病例術后發生缺血性腦血管事件的風險較高。對于存在陳舊性腦卒中的病例，其術后缺血性腦血管事件風險可能增高（log-rank，P=0.058）。同時，這部分病例術后發生嚴重并發癥，包括心肌梗死、腦卒中及死亡事件的風險顯著增高（log-rank，P=0.044）；見圖2。
圖2
Kaplan-Meier生存曲線圖
a～c：分別為有/無癥狀性頸動脈狹窄、開/閉環支架、有/無陳舊腦卒中患者缺血性腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線圖；d：有/無陳舊腦卒中患者術后嚴重并發癥的Kaplan-Meier生存曲線圖
3 討論
冠心病合并頸動脈狹窄目前尚無“金標準”處理方案。指南[5-7]中對同期或分期手術、分期手術間隔時間等均無明確建議。本中心在臨床實踐的基礎上，提出分期CAS-CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案，并評估其有效性及安全性。本研究中CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦卒中及死亡的整體發生率為5.2%，低于近年文獻[10-12]報道結果（9.4%～11.0%）。
CAS手術中使用開環或閉環支架對預后的影響尚不明確。Muller等[13]發現開環支架再狹窄的風險低于閉環支架［5年風險35.5% vs. 46.0%，HR=0.68，95%CI（0.53，0.88）］，但腦血管事件發生的風險無顯著差異。而Vries等的Meta分析[14]發現兩種類型的支架在術后腦血管事件及死亡的風險上無顯著差異，但核磁等檢查提示開環支架可能導致更多的亞臨床腦卒中。本中心經驗性地根據病變位置選擇支架類型，頸動脈分叉處的病變多采用開環支架，而頸內動脈高位病變則多采用閉環支架。盡管本研究中閉環支架組術后腦血管事件發生率（2/8）高于開環支架組（2/50），但暫不能除外因兩組樣本量相差較大而存在的偏倚。有研究認為非體外循環下CABG手術能降低合并頸動脈狹窄病例圍術期腦血管事件發生的風險[15]。本研究中非體外循環下CABG手術占比41.4%，兩組圍手術期并發癥差異無統計學意義，這可能提示已經完成頸動脈血運重建的病例，可以耐受體外循環過程中的血壓波動。
當存在有癥狀性頸動脈狹窄（≥50%）、無癥狀性雙側狹窄（≥70%）以及無癥狀性一側閉塞一側狹窄（≥70%）等情況時，近年的指南[5-7]均推薦在CABG手術之前分期或同期行頸動脈血運重建。合并單側無癥狀性頸動脈狹窄（≥70%）的處理仍存在爭議，盡管指南[5-7]中未明確推薦進行頸動脈干預，但有研究[16]發現合并無癥狀性單側重度頸動脈狹窄（≥90%）顯著增加圍手術期腦血管事件風險［OR=12.03，95%CI（1.34，108.23）］。另外兩項研究[17-18]對合并無癥狀性頸動脈重度狹窄的病例行同期CEA手術或單純藥物治療，其中一項研究[17]顯示圍手術期腦卒中及死亡率差異無統計學意義（18.5% vs. 9.7%，P=0.12），另一項研究[18]顯示同期CEA手術組圍手術期腦血管事件發生率更低（0.0% vs. 7.0%，P=0.008）。本研究發現，對于存在陳舊性腦卒中且狹窄側頸動脈可疑為犯罪血管的病例，即使近6個月未發生TIA或腦卒中等缺血性腦血管事件，仍可能從CABG術前的頸動脈血運重建中獲益。
需要行CABG手術治療的冠心病是CEA手術的相對禁忌證，近年的指南[5-7]都推薦對合并有癥狀性頸動脈狹窄的冠心病在CABG手術之前分期或同期進行CEA手術（Ⅱa級推薦）。對合并無癥狀性頸動脈狹窄且存在手術指征的病例，指南[5]推薦根據手術緊急性、冠狀動脈癥狀等情況綜合評估后選擇CEA或CAS手術方案（Ⅱa級推薦）。選擇分期或同期手術以及兩次手術的間隔時間等，指南均無明確推薦意見。本研究未涉及同期雜交CAS-CABG手術的病例。藥物控制不佳的冠心病病例，本中心建議在CAS術后盡早行CABG手術。藥物控制良好的病例，建議雙抗治療至少1個月后再行CABG手術。這兩組病例在隨訪期間的并發癥發生率無顯著性差異。Tzoumas等[19]發現，相較于分期CAS-CABG手術，同期雜交手術術后發生早期腦卒中的風險更高，但遠期心肌梗死、腦卒中及死亡風險無顯著差異。本中心的經驗是，CAS術后至少1個月的雙抗治療有助于降低支架內急性血栓事件風險，但這需要大樣本量試驗驗證。
綜上所述，本中心實施的分期CAS-CABG手術是一種安全可行的治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案。但本研究為單中心回顧性研究，受限于回顧性研究的固有限制，可提供的證據級別不高。本研究中，有癥狀性頸動脈狹窄、低分子肝素橋接、閉環支架置入等相關病例均<10例，可能會帶來誤差。此外，本研究中有3例患者處理了雙側頸動脈狹窄，由于這3例患者中無陽性事件發生，因此未拆分雙側進行計算，可能會引入偏倚。本研究中樣本數偏少，陽性事件發生率低，在納入性別，年齡，是否有陳舊性腦卒中、癥狀性狹窄、雙側病變、閉環支架、雙抗橋接、體外循環CABG因素進行Cox回歸分析后，未發現差異有統計學意義的結果，因此結果中并未展示該部分數據。這可能是陽性事件數發生過少導致的假陰性結果，需要大樣本量研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：施燾、滕樂群負責數據收集及論文撰寫；張永保、房杰負責文章審閱及修改；李佳亮負責整理數據及統計學分析；沈晨陽負責論文總體設計及修改。
動脈粥樣硬化常累及多處血管。據統計，約5%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者合并頸動脈重度狹窄[1]。冠狀動脈病變越重，合并頸動脈重度狹窄的可能性也越高[2]。研究[3]指出，出現過短暫性腦缺血發作（transient ischemia attack，TIA）或腦卒中的患者在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后發生腦卒中的風險更高。雙側頸動脈重度狹窄也是CABG術后腦卒中的危險因素[4]。近年相關指南[5-7]進一步明確了冠心病合并頸動脈狹窄患者行頸動脈干預的手術指征。但干預方式如頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的選擇、與CABG手術同期或分期干預、分期手術的間隔時間等問題，指南目前均無明確推薦意見。本研究通過回顧單中心分期行CAS及CABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者的臨床結果，評估影響該方案療效和安全性的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入擬行CABG，術前篩查發現頸動脈狹窄，經我科會診認為存在CABG術前頸動脈干預指征，除外頸動脈解剖形態不佳、存在抗凝或抗血小板治療禁忌的病例。2019年11月—2021年9月共納入58例患者，所有患者均行CAS手術，其中男47例（81.0%）、女11例（19.0%），手術年齡52～77（64.2±5.6）歲。基礎疾病方面，高血壓48例（82.8%）、2型糖尿病26例（44.8%）、高脂血癥34例（58.6%）、有吸煙史38例（65.5%）、心房顫動3例（5.2%）、陳舊性腦卒中18例（31.0%）、陳舊性心肌梗死23例（39.7%）。所有病例既往均未接受過頸動脈相關手術治療。
1.2 手術方法
本中心行CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的流程見圖1。所有病例均行弓上動脈CT確認頸動脈狹窄程度。分期手術指第1次手術完成單側頸動脈血運重建，第2次手術完善CABG手術。
圖1
冠心病合并頸動脈狹窄治療流程圖
CAS手術中，常規予肝素100 U/kg體重。股動脈穿刺置鞘后，高壓造影確認頸動脈狹窄情況。超選入擬治療側的頸總動脈，再次造影確認。放置頸動脈遠段保護裝置，球囊擴張后置入開環或閉環式自膨金屬裸支架，均不行球囊后擴張。造影確認頸內動脈通暢后結束手術。如心絞痛癥狀控制良好，CAS手術后常規劑量阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療至少1個月再行CABG手術；如癥狀控制不佳，則治療劑量低分子肝素抗凝橋接，盡快行CABG手術。
1.3 評價指標及隨訪
有癥狀性頸動脈狹窄指頸動脈狹窄病例既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中的一項或多項[8]。將TIA及腦卒中統稱為缺血性腦血管事件，本次CAS術前發生的TIA及腦卒中均被定義為陳舊性缺血性腦血管事件。
隨訪分為3個時間段，分別是CAS手術至CABG術前、CABG手術至CABG術后30 d內、后續隨訪。隨訪中關注心肌梗死、腦卒中及死亡事件，統稱為術后嚴重并發癥。心肌梗死包括冠狀動脈粥樣硬化相關性心肌梗死、CABG相關心肌梗死等，診斷標準參照最新指南[9]。腦卒中根據神經系統癥狀或/及影像學檢查確診，不包括TIA。在院外出現的上述嚴重并發癥，均需結合外院資料進行確認。
將CABG手術至CABG術后30 d內定義為術后早期。此后常規每6個月進行1次電話隨訪。出現死亡事件后隨訪中止。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計學分析。分類變量用頻數或百分比描述；正態分布的連續變量以均值±標準差（±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。分析術后早期及隨訪期間心肌梗死、腦卒中和死亡等嚴重并發癥的發生率及危險因素。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院科研處審查，審查編號：2022-1679。本研究的實施符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組患者中，有癥狀性頸動脈狹窄7例（12.1%），無癥狀性51例（87.9%）。單側受累20例（34.5%），均為重度狹窄；雙側受累38例（65.5%），其中雙側重度狹窄31例（53.4%），一側閉塞一側重度狹窄7例（12.1%）。術前評估冠狀動脈病變，所有病例均為冠狀動脈三支病變。基線高敏肌鈣蛋白I 0.002～0.299（0.030±0.057）ng/mL（參考范圍為0～0.034 ng/mL），左心室射血分數為30.0%～70.0%（57.9%±10.0%），左心室舒張末期內徑為38.0～77.0（50.1±6.7）mm，升主動脈鈣化10例（17.2%）。
2.1 手術結果
CAS手術方面，3例（5.2%）患者在CABG術前分期處理了雙側頸動脈狹窄，55例（94.8%）處理單側。置入開環支架50例（86.2%），置入閉環支架8例（13.8%）。8例（13.8%）患者CAS術后低分子肝素抗凝，轉至心外科行CABG手術，手術間隔時間5.0～16.0（8.0±4.2）d。50例（86.2%）患者術后行雙抗治療，24.0～147.0（56.0±26.9）d后再行CABG手術。
CABG手術方面，體外循環下手術34例（58.6%），非體外循環下手術24例（41.4%）。52例（89.7%）患者完成左乳內動脈-前降支旁路，6例（10.3%）為大隱靜脈-前降支旁路。
2.2 術后早期及隨訪結果
CAS手術至CABG術前未發生心肌梗死、腦卒中及死亡事件。CABG術后早期發生1例（1.7%）急性心肌梗死，為CABG相關性心肌梗死，表現為術后持續性高敏肌鈣蛋白I升高，伴新發室壁運動異常及射血分數降低。2例（3.4%）缺血性腦血管事件，其中1例為TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，持續約24 h后好轉；1例為急性腦卒中，表現為右側肢體偏癱，由頭顱核磁確診，肢體癥狀持續。1例（1.7%）死亡，死因為術后急性A型主動脈夾層。CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦卒中及死亡的整體發生率為5.2%。
末次集中隨訪時間為2022年1月，隨訪率100.0%。共發生缺血性腦血管事件2例（3.4%），1例為術后2個月發生急性腦卒中，出現新發左側肢體偏癱，癥狀持續不緩解；1例術后12個月起反復發作TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，每次持續數小時后可自行恢復。死亡2例（3.4%），1例為術后2個月死于急性呼吸系統疾病；1例為術后12個月不明原因死亡。本組病例在平均18.3個月的隨訪期內，心肌梗死、腦卒中及死亡的發生率為10.3%。
2.3 危險因素分析
CAS-CABG術后共發生4例（6.9%）缺血性腦血管事件，包括2例TIA及2例腦卒中。根據神經系統定位，病灶均位于放置頸動脈支架側，其中2例采用開環支架，2例采用閉環支架。
分別以缺血性腦血管事件及術后嚴重并發癥為終點事件，根據Kaplan-Meier生存分析，發現有癥狀性頸動脈狹窄（log-rank，P=0.037）、置入閉環支架（log-rank，P=0.030）的病例術后發生缺血性腦血管事件的風險較高。對于存在陳舊性腦卒中的病例，其術后缺血性腦血管事件風險可能增高（log-rank，P=0.058）。同時，這部分病例術后發生嚴重并發癥，包括心肌梗死、腦卒中及死亡事件的風險顯著增高（log-rank，P=0.044）；見圖2。
圖2
Kaplan-Meier生存曲線圖
a～c：分別為有/無癥狀性頸動脈狹窄、開/閉環支架、有/無陳舊腦卒中患者缺血性腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線圖；d：有/無陳舊腦卒中患者術后嚴重并發癥的Kaplan-Meier生存曲線圖
3 討論
冠心病合并頸動脈狹窄目前尚無“金標準”處理方案。指南[5-7]中對同期或分期手術、分期手術間隔時間等均無明確建議。本中心在臨床實踐的基礎上，提出分期CAS-CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案，并評估其有效性及安全性。本研究中CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦卒中及死亡的整體發生率為5.2%，低于近年文獻[10-12]報道結果（9.4%～11.0%）。
CAS手術中使用開環或閉環支架對預后的影響尚不明確。Muller等[13]發現開環支架再狹窄的風險低于閉環支架［5年風險35.5% vs. 46.0%，HR=0.68，95%CI（0.53，0.88）］，但腦血管事件發生的風險無顯著差異。而Vries等的Meta分析[14]發現兩種類型的支架在術后腦血管事件及死亡的風險上無顯著差異，但核磁等檢查提示開環支架可能導致更多的亞臨床腦卒中。本中心經驗性地根據病變位置選擇支架類型，頸動脈分叉處的病變多采用開環支架，而頸內動脈高位病變則多采用閉環支架。盡管本研究中閉環支架組術后腦血管事件發生率（2/8）高于開環支架組（2/50），但暫不能除外因兩組樣本量相差較大而存在的偏倚。有研究認為非體外循環下CABG手術能降低合并頸動脈狹窄病例圍術期腦血管事件發生的風險[15]。本研究中非體外循環下CABG手術占比41.4%，兩組圍手術期并發癥差異無統計學意義，這可能提示已經完成頸動脈血運重建的病例，可以耐受體外循環過程中的血壓波動。
當存在有癥狀性頸動脈狹窄（≥50%）、無癥狀性雙側狹窄（≥70%）以及無癥狀性一側閉塞一側狹窄（≥70%）等情況時，近年的指南[5-7]均推薦在CABG手術之前分期或同期行頸動脈血運重建。合并單側無癥狀性頸動脈狹窄（≥70%）的處理仍存在爭議，盡管指南[5-7]中未明確推薦進行頸動脈干預，但有研究[16]發現合并無癥狀性單側重度頸動脈狹窄（≥90%）顯著增加圍手術期腦血管事件風險［OR=12.03，95%CI（1.34，108.23）］。另外兩項研究[17-18]對合并無癥狀性頸動脈重度狹窄的病例行同期CEA手術或單純藥物治療，其中一項研究[17]顯示圍手術期腦卒中及死亡率差異無統計學意義（18.5% vs. 9.7%，P=0.12），另一項研究[18]顯示同期CEA手術組圍手術期腦血管事件發生率更低（0.0% vs. 7.0%，P=0.008）。本研究發現，對于存在陳舊性腦卒中且狹窄側頸動脈可疑為犯罪血管的病例，即使近6個月未發生TIA或腦卒中等缺血性腦血管事件，仍可能從CABG術前的頸動脈血運重建中獲益。
需要行CABG手術治療的冠心病是CEA手術的相對禁忌證，近年的指南[5-7]都推薦對合并有癥狀性頸動脈狹窄的冠心病在CABG手術之前分期或同期進行CEA手術（Ⅱa級推薦）。對合并無癥狀性頸動脈狹窄且存在手術指征的病例，指南[5]推薦根據手術緊急性、冠狀動脈癥狀等情況綜合評估后選擇CEA或CAS手術方案（Ⅱa級推薦）。選擇分期或同期手術以及兩次手術的間隔時間等，指南均無明確推薦意見。本研究未涉及同期雜交CAS-CABG手術的病例。藥物控制不佳的冠心病病例，本中心建議在CAS術后盡早行CABG手術。藥物控制良好的病例，建議雙抗治療至少1個月后再行CABG手術。這兩組病例在隨訪期間的并發癥發生率無顯著性差異。Tzoumas等[19]發現，相較于分期CAS-CABG手術，同期雜交手術術后發生早期腦卒中的風險更高，但遠期心肌梗死、腦卒中及死亡風險無顯著差異。本中心的經驗是，CAS術后至少1個月的雙抗治療有助于降低支架內急性血栓事件風險，但這需要大樣本量試驗驗證。
綜上所述，本中心實施的分期CAS-CABG手術是一種安全可行的治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案。但本研究為單中心回顧性研究，受限于回顧性研究的固有限制，可提供的證據級別不高。本研究中，有癥狀性頸動脈狹窄、低分子肝素橋接、閉環支架置入等相關病例均<10例，可能會帶來誤差。此外，本研究中有3例患者處理了雙側頸動脈狹窄，由于這3例患者中無陽性事件發生，因此未拆分雙側進行計算，可能會引入偏倚。本研究中樣本數偏少，陽性事件發生率低，在納入性別，年齡，是否有陳舊性腦卒中、癥狀性狹窄、雙側病變、閉環支架、雙抗橋接、體外循環CABG因素進行Cox回歸分析后，未發現差異有統計學意義的結果，因此結果中并未展示該部分數據。這可能是陽性事件數發生過少導致的假陰性結果，需要大樣本量研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：施燾、滕樂群負責數據收集及論文撰寫；張永保、房杰負責文章審閱及修改；李佳亮負責整理數據及統計學分析；沈晨陽負責論文總體設計及修改。
