胸部惡性腫瘤患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發生率較高，但其發病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視。VTE的早期識別、早期診斷和規范預防可以有效降低VTE的風險。《中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022 版） 》（以下簡稱《指南》）已于近日正式發布。本文緊密圍繞該《指南》撰寫的背景、重大意義、核心內容以及對今后胸外科VTE 預防的影響進行了詳細解讀。希望通過我們大家的共同努力，降低胸外科圍手術期VTE發生率和死亡率，努力提高肺癌及食管癌患者的長期生存率。
引用本文： 李輝. 《中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022 版）》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1239-1242. doi: 10.7507/1007-4848.202207056 復制
2018年我國首部《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識（2018版）》[1]（以下簡稱共識）發表。2022 年 《中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022 版）》[2]發表。4年前，中國胸外科靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防從零點啟程，借助共識發表的契機，展開全國巡講，開展多中心臨床研究，達成最初制定的“知曉-重視-實踐-規范”這一目標。在這期間，全國大多數胸外科開始了對住院患者的VTE風險評估以及對高危患者的預防，相關臨床研究也大幅增加。2021年，中國胸外科VTE研究協作組組織全國多學科專家，在已有共識和相關工作及循證醫學證據基礎上并參考專家意見，經過多次線上會議討論，幾易其稿，最終制定本指南。本文將對本指南的臨床意義及核心內容進行解讀，以期加速指南的推廣普及和臨床應用，提升中國胸外科醫生對VTE的認知度和關注度，降低圍手術期 VTE發生率， 提高胸部腫瘤的治療效果。
1 制定該指南的意義
首先，胸部惡性腫瘤是胸外科的主要疾病譜，肺癌的發病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均居第1位，食管癌也高居第6位和第4位[3]。而大量研究[4-7]證明，胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE 發生率較高，并且發生VTE的患者其死亡率和遠期生存率也明顯低于沒有發生VTE的患者。因此如何降低胸部惡性腫瘤圍手術期 VTE 的發生率是我國胸外科醫師面臨的嚴峻挑戰。然而，在2018版共識發表之前，我國胸外科的VTE預防存在嚴重的認知不足和預防缺失[8-9]。
歐美等國家對外科術后VTE預防的重要性認知早，預防措施也非常到位。國際上也有很多相關指南，例如美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）VTE預防及抗栓指南[10]、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）癌癥相關性VTE疾病指南、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南以及英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）VTE指南等。國內近年也出臺了一些相關指南，例如中華醫學會和中國臨床腫瘤學會的VTE預防指南等。但針對胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防的指南國內外尚屬空白。
第二，從國家衛生健康委員會（以下簡稱衛健委）的管理層面，VTE預防是影響醫療質量安全的重要指標。2021年和2022年國家衛健委提出十大醫療質量安全改進目標，其中“提高VTE規范預防率”作為醫療質量安全改進的目標之一，連續兩年列在第5位，可見其重要地位。
第三，胸部惡性腫瘤圍手術期發生VTE不但增加患者死亡率，而且影響遠期生存。一項大規模研究[11]提示，肺癌術后VTE導致的死亡率增加7.73倍，食管癌術后死亡率從6.9% 增加到13.6%。同時，VTE的發生具有隱蔽性。一項來自中國的單中心前瞻性隊列研究[9]顯示，胸外科術后（其中惡性腫瘤術后占57.97%）無主觀癥狀VTE發生率高達97.9%。
第四，中國胸部惡性腫瘤VTE防治不容樂觀：規范性預防比例低。一項單中心前瞻性隊列研究[9]納入345例于2016年7月—2017年3月期間接受胸外科手術的患者，其中惡性腫瘤患者200例，所有患者均未進行VTE預防性治療。另一項國內多中心研究[12]也發現，合并惡性腫瘤的高危外科住院患者接受恰當預防措施的比例顯著低于不合并腫瘤的患者。
綜上所述，制定一部胸外科腫瘤圍手術期VTE預防和管理指南是非常必要的，也有重大的臨床意義。新指南的出臺，必將提高胸外科醫生對VTE預防的重視，同時了解胸外科術后VTE的發生特點，針對高危人群采取合理有效的預防措施，降低VTE發生率和死亡率，提高胸部腫瘤患者的遠期生存率。
2 2022版指南與2018版共識相比有哪些重要改變？
這部指南在制定過程中，我們遵循的主要原則就是科學性要強，此外強調臨床實用性和可操作性。指南編寫過程中，編寫組閱讀和分析了大量近10年有關VTE的文獻，力爭最大程度體現外科圍手術期VTE預防現狀和最新的研究進展，用數據說話。在臨床實用性和可操作性上，指南重視實際操作部分，注重細節，大到指導原則，小到用藥劑量和時限，期望能夠讓胸外科醫師在臨床實踐中，可以根據這部指南的內容對患者進行科學合理的危險分層以及規范化的預防。以下通過幾方面分別闡述。
2.1 強調VTE風險評估的重要性
在VTE預防中，如何篩選出高危患者是非常重要的。2022版指南將2018版共識中介紹的一些評估方法刪除，如Rogers評分量表、Padua評分量表和Khorana評分量表等，直截了當推出Caprini風險評估量表，并且根據胸外科個體化VTE風險評估的特點，強烈推薦改良Caprini風險評估量表，將患者風險分級簡化為低危（0～4分）、中危（5～8分）和高危（≥9分），有效降低了原始Caprini風險評估量表對部分患者VTE風險的高估，避免了對這部分患者的藥物預防。
2.2 重視出血風險評估
對于外科患者特別是術后患者，出血風險的評估是非常重要的一個環節，因為出血本身就是外科手術一個比較嚴重的并發癥。因此對于經過Caprini風險評估量表評估為VTE高風險的患者，一定要做出血風險的評估，然后根據VTE風險評估以及出血風險評估的結果，綜合判斷和決定患者下一步VTE預防的策略和方法。
目前尚無廣泛應用在腫瘤外科住院患者的出血風險評估模型。本指南經過專家組的討論和篩選，決定暫時推薦IMPROVE出血風險評分量表作為出血風險評估的方法，風險因素包括：男性（1分）、年齡（40～85歲為1.5分，≥85歲為3.5分）、疾病狀態（腫瘤、風濕系統疾病為2分，入院前3個月有出血事件為4分，活動性胃十二指腸潰瘍為4.5分）、治療方式（中心靜脈導管為2分，ICU住院為2.5分）、實驗室檢查［腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2）為2.5分，30～6 030 mL/（min·1.73 m2）為1分，肝功能衰竭為2.5分，血小板計數<50×109/L為4分］。總分≥7分為出血高風險。但同時，指南也強調在使用IMPROVE出血評分量表時，也應綜合考慮一些圍手術期大出血的危險因素，包括術式的大小、術前抗凝藥物的使用等。
對于因VTE預防藥物使用出現的出血處理，本指南也做了詳細的指導。提出圍手術期應評估出血風險并密切觀察；一旦發生出血，需了解抗凝藥物末次使用時間，檢測肌酐清除率、血紅蛋白濃度和凝血功能，有條件者應檢測藥物血漿濃度，并根據出血程度進行相應處理。輕度出血時延遲/停止用藥，針對患者出血情況及合并用藥情況，調整抗凝藥物的種類和劑量；非致命性大出血時停用抗凝藥物，予以適當的支持措施；對于致命出血要立即停藥+支持措施，使用拮抗劑。
2.3 細化預防方法
2.3.1 基礎預防
在基礎預防方面，更新了對于手術當日等待時間較長的患者，在術前應該適當予以補液治療。根據中國胸外科目前的實際情況，每日手術量比較大，因此指南強調，對于接臺手術患者，特別是接臺較晚的患者，等待期間給予適當的輸液，避免脫水情況發生，因為脫水是VTE發生的高危因素。
2.3.2 機械預防
在機械預防的方法上更加細節化，增加了機械預防的相對禁忌證。對于梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵應用細節及使用時間做了細致的描述。對于下腔靜脈濾器的使用適應證也更為清晰。建議置入可回收下腔靜脈濾器。當肺栓塞風險已降低或消除，可取出濾器。對于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器。
2.3.3 藥物預防
在藥物預防方面，更新了藥物預防的使用時機和持續時間。對于藥物預防的時機，2018版共識相對比較模糊。2022版指南明確提出，對于VTE低危患者，包括一些擬行肺葉切除術或肺段切除術的患者，僅推薦機械預防，無需藥物預防。而對于VTE高危患者，藥物預防推薦在術前開始，通常在風險評估之后即可開始。并在術前12 h停藥，術后盡早繼續予以藥物預防。
2022版指南在藥物預防的時限上也做了調整：VTE高危患者，術后藥物預防一般維持7～10 d，而對于接受肺葉切除術或肺段切除術的高危患者全肺切除術或擴大切除術患者、食管切除術患者，如患者為術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE 病史，藥物預防應延長為術后28～35 d。
預防藥物的種類，2022版指南推薦首選低分子肝素；對于使用低分子肝素或普通肝素有禁忌證的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉。由于目前尚無直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤VTE預防的安全性和有效性的數據，本版指南不推薦使用直接口服抗凝藥物預防胸部惡性腫瘤圍手術期VTE。
2.3.4 特殊人群的VTE預防
近年來，隨著治療理念和抗癌藥物的發展，越來越多的治療方式融入到了外科治療過程，例如新輔助放化療、新輔助免疫治療等。另一方面，一些新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）的使用也證實增加了VTE發生風險和出血風險。關于高體重指數患者的預防藥物劑量，以及因其它心血管疾病正在進行抗凝治療的患者如何調整抗凝藥物劑量、如何停藥和如何做橋接抗凝等情況，2022版指南也做了原則性的指導。
3 2022版指南對于未來胸外科靜脈血栓栓塞癥預防會起到哪些積極作用？
中國地域遼闊，醫療資源分布不均，因此針對中國目前的現狀，在VTE的預防上，我們需要做有針對性的工作。例如在大中城市或三級醫院，下一步的重點是要加強VTE預防的執行力和規范化，因為在這部分醫療單位，VTE預防的理念已經深入人心并且有較好的管理層面的組織保障。而在一些中小城市的二級醫院，下一步的重點是要加強醫護人員對于VTE預防的知曉度及認知度。
希望2022版指南的出臺有助于構建醫院層面VTE綜合性防治管理體系，幫助醫院有效落實VTE防治，對提升醫院醫療、護理質量與安全，減輕醫療衛生負擔具有一定的現實意義。
鑒于2022版指南存在的一些不完善甚至證據缺失的地方，應該進一步加強VTE相關的臨床研究。例如目前指南主要借鑒了國外的VTE風險評估量表，但其在中國人群使用時具有一定局限性，下一步工作應考慮我國人群和疾病特點，進一步制定適合于胸外科特殊人群和中國人群的VTE風險評估量表和出血風險評估量表，并進一步進行臨床驗證，獲得更高的敏感性及特異性。對于口服抗凝藥的使用，也需要多中心的臨床試驗來證實其安全性和有效性。
2022版指南進一步規范了胸部惡性腫瘤患者VTE預防的流程及方法，預計可以有效降低圍手術期VTE發生率。
總之，惡性腫瘤治療的終極目標就是患者實現有生活質量的遠期生存，而2022版指南所要做的工作正是圍繞這一終極目標展開的。希望通過我們大家的共同努力，降低胸外科圍手術期VTE發生率和死亡率，努力提高肺癌及食管癌患者的長期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李輝設計、撰寫、修改論文。
2018年我國首部《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識（2018版）》[1]（以下簡稱共識）發表。2022 年 《中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南（2022 版）》[2]發表。4年前，中國胸外科靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防從零點啟程，借助共識發表的契機，展開全國巡講，開展多中心臨床研究，達成最初制定的“知曉-重視-實踐-規范”這一目標。在這期間，全國大多數胸外科開始了對住院患者的VTE風險評估以及對高危患者的預防，相關臨床研究也大幅增加。2021年，中國胸外科VTE研究協作組組織全國多學科專家，在已有共識和相關工作及循證醫學證據基礎上并參考專家意見，經過多次線上會議討論，幾易其稿，最終制定本指南。本文將對本指南的臨床意義及核心內容進行解讀，以期加速指南的推廣普及和臨床應用，提升中國胸外科醫生對VTE的認知度和關注度，降低圍手術期 VTE發生率， 提高胸部腫瘤的治療效果。
1 制定該指南的意義
首先，胸部惡性腫瘤是胸外科的主要疾病譜，肺癌的發病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均居第1位，食管癌也高居第6位和第4位[3]。而大量研究[4-7]證明，胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE 發生率較高，并且發生VTE的患者其死亡率和遠期生存率也明顯低于沒有發生VTE的患者。因此如何降低胸部惡性腫瘤圍手術期 VTE 的發生率是我國胸外科醫師面臨的嚴峻挑戰。然而，在2018版共識發表之前，我國胸外科的VTE預防存在嚴重的認知不足和預防缺失[8-9]。
歐美等國家對外科術后VTE預防的重要性認知早，預防措施也非常到位。國際上也有很多相關指南，例如美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）VTE預防及抗栓指南[10]、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）癌癥相關性VTE疾病指南、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南以及英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）VTE指南等。國內近年也出臺了一些相關指南，例如中華醫學會和中國臨床腫瘤學會的VTE預防指南等。但針對胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防的指南國內外尚屬空白。
第二，從國家衛生健康委員會（以下簡稱衛健委）的管理層面，VTE預防是影響醫療質量安全的重要指標。2021年和2022年國家衛健委提出十大醫療質量安全改進目標，其中“提高VTE規范預防率”作為醫療質量安全改進的目標之一，連續兩年列在第5位，可見其重要地位。
第三，胸部惡性腫瘤圍手術期發生VTE不但增加患者死亡率，而且影響遠期生存。一項大規模研究[11]提示，肺癌術后VTE導致的死亡率增加7.73倍，食管癌術后死亡率從6.9% 增加到13.6%。同時，VTE的發生具有隱蔽性。一項來自中國的單中心前瞻性隊列研究[9]顯示，胸外科術后（其中惡性腫瘤術后占57.97%）無主觀癥狀VTE發生率高達97.9%。
第四，中國胸部惡性腫瘤VTE防治不容樂觀：規范性預防比例低。一項單中心前瞻性隊列研究[9]納入345例于2016年7月—2017年3月期間接受胸外科手術的患者，其中惡性腫瘤患者200例，所有患者均未進行VTE預防性治療。另一項國內多中心研究[12]也發現，合并惡性腫瘤的高危外科住院患者接受恰當預防措施的比例顯著低于不合并腫瘤的患者。
綜上所述，制定一部胸外科腫瘤圍手術期VTE預防和管理指南是非常必要的，也有重大的臨床意義。新指南的出臺，必將提高胸外科醫生對VTE預防的重視，同時了解胸外科術后VTE的發生特點，針對高危人群采取合理有效的預防措施，降低VTE發生率和死亡率，提高胸部腫瘤患者的遠期生存率。
2 2022版指南與2018版共識相比有哪些重要改變？
這部指南在制定過程中，我們遵循的主要原則就是科學性要強，此外強調臨床實用性和可操作性。指南編寫過程中，編寫組閱讀和分析了大量近10年有關VTE的文獻，力爭最大程度體現外科圍手術期VTE預防現狀和最新的研究進展，用數據說話。在臨床實用性和可操作性上，指南重視實際操作部分，注重細節，大到指導原則，小到用藥劑量和時限，期望能夠讓胸外科醫師在臨床實踐中，可以根據這部指南的內容對患者進行科學合理的危險分層以及規范化的預防。以下通過幾方面分別闡述。
2.1 強調VTE風險評估的重要性
在VTE預防中，如何篩選出高危患者是非常重要的。2022版指南將2018版共識中介紹的一些評估方法刪除，如Rogers評分量表、Padua評分量表和Khorana評分量表等，直截了當推出Caprini風險評估量表，并且根據胸外科個體化VTE風險評估的特點，強烈推薦改良Caprini風險評估量表，將患者風險分級簡化為低危（0～4分）、中危（5～8分）和高危（≥9分），有效降低了原始Caprini風險評估量表對部分患者VTE風險的高估，避免了對這部分患者的藥物預防。
2.2 重視出血風險評估
對于外科患者特別是術后患者，出血風險的評估是非常重要的一個環節，因為出血本身就是外科手術一個比較嚴重的并發癥。因此對于經過Caprini風險評估量表評估為VTE高風險的患者，一定要做出血風險的評估，然后根據VTE風險評估以及出血風險評估的結果，綜合判斷和決定患者下一步VTE預防的策略和方法。
目前尚無廣泛應用在腫瘤外科住院患者的出血風險評估模型。本指南經過專家組的討論和篩選，決定暫時推薦IMPROVE出血風險評分量表作為出血風險評估的方法，風險因素包括：男性（1分）、年齡（40～85歲為1.5分，≥85歲為3.5分）、疾病狀態（腫瘤、風濕系統疾病為2分，入院前3個月有出血事件為4分，活動性胃十二指腸潰瘍為4.5分）、治療方式（中心靜脈導管為2分，ICU住院為2.5分）、實驗室檢查［腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2）為2.5分，30～6 030 mL/（min·1.73 m2）為1分，肝功能衰竭為2.5分，血小板計數<50×109/L為4分］。總分≥7分為出血高風險。但同時，指南也強調在使用IMPROVE出血評分量表時，也應綜合考慮一些圍手術期大出血的危險因素，包括術式的大小、術前抗凝藥物的使用等。
對于因VTE預防藥物使用出現的出血處理，本指南也做了詳細的指導。提出圍手術期應評估出血風險并密切觀察；一旦發生出血，需了解抗凝藥物末次使用時間，檢測肌酐清除率、血紅蛋白濃度和凝血功能，有條件者應檢測藥物血漿濃度，并根據出血程度進行相應處理。輕度出血時延遲/停止用藥，針對患者出血情況及合并用藥情況，調整抗凝藥物的種類和劑量；非致命性大出血時停用抗凝藥物，予以適當的支持措施；對于致命出血要立即停藥+支持措施，使用拮抗劑。
2.3 細化預防方法
2.3.1 基礎預防
在基礎預防方面，更新了對于手術當日等待時間較長的患者，在術前應該適當予以補液治療。根據中國胸外科目前的實際情況，每日手術量比較大，因此指南強調，對于接臺手術患者，特別是接臺較晚的患者，等待期間給予適當的輸液，避免脫水情況發生，因為脫水是VTE發生的高危因素。
2.3.2 機械預防
在機械預防的方法上更加細節化，增加了機械預防的相對禁忌證。對于梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵應用細節及使用時間做了細致的描述。對于下腔靜脈濾器的使用適應證也更為清晰。建議置入可回收下腔靜脈濾器。當肺栓塞風險已降低或消除，可取出濾器。對于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器。
2.3.3 藥物預防
在藥物預防方面，更新了藥物預防的使用時機和持續時間。對于藥物預防的時機，2018版共識相對比較模糊。2022版指南明確提出，對于VTE低危患者，包括一些擬行肺葉切除術或肺段切除術的患者，僅推薦機械預防，無需藥物預防。而對于VTE高危患者，藥物預防推薦在術前開始，通常在風險評估之后即可開始。并在術前12 h停藥，術后盡早繼續予以藥物預防。
2022版指南在藥物預防的時限上也做了調整：VTE高危患者，術后藥物預防一般維持7～10 d，而對于接受肺葉切除術或肺段切除術的高危患者全肺切除術或擴大切除術患者、食管切除術患者，如患者為術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE 病史，藥物預防應延長為術后28～35 d。
預防藥物的種類，2022版指南推薦首選低分子肝素；對于使用低分子肝素或普通肝素有禁忌證的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉。由于目前尚無直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤VTE預防的安全性和有效性的數據，本版指南不推薦使用直接口服抗凝藥物預防胸部惡性腫瘤圍手術期VTE。
2.3.4 特殊人群的VTE預防
近年來，隨著治療理念和抗癌藥物的發展，越來越多的治療方式融入到了外科治療過程，例如新輔助放化療、新輔助免疫治療等。另一方面，一些新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）的使用也證實增加了VTE發生風險和出血風險。關于高體重指數患者的預防藥物劑量，以及因其它心血管疾病正在進行抗凝治療的患者如何調整抗凝藥物劑量、如何停藥和如何做橋接抗凝等情況，2022版指南也做了原則性的指導。
3 2022版指南對于未來胸外科靜脈血栓栓塞癥預防會起到哪些積極作用？
中國地域遼闊，醫療資源分布不均，因此針對中國目前的現狀，在VTE的預防上，我們需要做有針對性的工作。例如在大中城市或三級醫院，下一步的重點是要加強VTE預防的執行力和規范化，因為在這部分醫療單位，VTE預防的理念已經深入人心并且有較好的管理層面的組織保障。而在一些中小城市的二級醫院，下一步的重點是要加強醫護人員對于VTE預防的知曉度及認知度。
希望2022版指南的出臺有助于構建醫院層面VTE綜合性防治管理體系，幫助醫院有效落實VTE防治，對提升醫院醫療、護理質量與安全，減輕醫療衛生負擔具有一定的現實意義。
鑒于2022版指南存在的一些不完善甚至證據缺失的地方，應該進一步加強VTE相關的臨床研究。例如目前指南主要借鑒了國外的VTE風險評估量表，但其在中國人群使用時具有一定局限性，下一步工作應考慮我國人群和疾病特點，進一步制定適合于胸外科特殊人群和中國人群的VTE風險評估量表和出血風險評估量表，并進一步進行臨床驗證，獲得更高的敏感性及特異性。對于口服抗凝藥的使用，也需要多中心的臨床試驗來證實其安全性和有效性。
2022版指南進一步規范了胸部惡性腫瘤患者VTE預防的流程及方法，預計可以有效降低圍手術期VTE發生率。
總之，惡性腫瘤治療的終極目標就是患者實現有生活質量的遠期生存，而2022版指南所要做的工作正是圍繞這一終極目標展開的。希望通過我們大家的共同努力，降低胸外科圍手術期VTE發生率和死亡率，努力提高肺癌及食管癌患者的長期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李輝設計、撰寫、修改論文。