食管癌因其高發病率和死亡率長期威脅著人類的生命健康安全。外科手術治療仍是目前食管癌的主要治療方式，但其圍術期的高死亡率和并發癥發生率對食管癌患者造成了巨大的生理心理負擔。加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早被提出應用于結直腸手術，后被推廣至其他眾多外科手術領域中，其在食管癌手術中的應用，成功降低了食管癌圍術期的高死亡率和并發癥發生率，并促進了患者的快速康復。然而，ERAS在食管癌領域的應用歷時較短，相比其他外科，其推廣和實踐應用的范圍相對有限。本文查閱了國內外食管癌ERAS應用的相關文獻，結合國內目前食管癌的ERAS應用進展，對此進行綜述，同時對目前食管癌ERAS推行的相關問題做一梳理，以期能對ERAS在食管癌手術治療方面的推廣應用有所幫助。
癌癥一直以來都威脅著人類的生命健康安全。國際癌癥研究機構發表的GLOBOCAN 2020調查報告中指出，食管癌在2020年間全球發病率排名第7位，死亡率總排名第6位。而在食管癌發病率的區域對比統計中，以中國為主的東亞區域無論男女性其發病率統計在食管癌中均位于首位[1]。一項關于食管癌的流行病學統計報告[2]指出，中國食管癌發病集中分布于河北、河南及山西等地，秦嶺、蘇北、新疆等地也有區域高發，這可能與當地的飲食及社會生活習慣相關。目前，針對淋巴結轉移風險極小，病變未超過食管周徑2/3的原位癌和固有層食管癌變可以通過侵襲性較小的內鏡下手術得到治療[3-4]，而對于還未發生遠處轉移且臨床分期為T1～2N0～3M0的食管癌患者，外科手術治療仍被視為標準治療方式[5]。
食管癌的外科手術治療有很長的歷史，從1877年第1例單純的開放性頸部食管切除術到1996年Luketich完成了世界上第1例真正意義上的微創食管癌切除術[6]，食管癌的手術治療一直朝著更低死亡率、更小創傷、更少圍術期并發癥和更快恢復這個大方向前進。然而即便今天，食管癌的外科手術治療，因其相對較高的死亡率、復雜嚴重的并發癥和耗時長的術后恢復階段，對患者來說，仍是難以承受的巨大負擔。在此背景下，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念開始走進食管癌外科治療領域。
ERAS的核心理念在于通過多學科多模式合作盡可能減少術中應激創傷，減少圍術期并發癥并促進患者的盡早康復。食管癌因其較高的圍術期并發癥發生率和死亡率，被納入了ERAS管理推薦中[7]。但因食管癌手術本身及圍術期管理的復雜性，世界各醫療中心對于食管癌ERAS的執行應用也不盡相同[8-9]，國內目前關于食管癌ERAS的治療指南或共識仍停留在2016年版本[10]，距今已有數年。因此，本文就目前ERAS在食管癌中的應用現狀，結合近年來相關文獻做一綜述，以期對國內ERAS理念在食管癌手術治療方面的應用有所幫助，希望ERAS在食管癌治療中得到更廣泛的認同和推動。
1 加速康復外科下的術前準備
1.1 術前營養評估及營養支持
嚴重營養不良是食管癌圍手術期并發癥、總生存率（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）的獨立危險因素，目前主要的營養評估方法包括患者營養狀況主觀評估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、2002年營養風險篩查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、歐洲臨床營養與代謝學會2015年共識聲明（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2015，ESPEN 2015）以及全球營養不良問題領導倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）等。有研究[11]證明，術前進行至少7 d的腸外營養支持對于減少術后并發癥和縮短術后住院時間是有益的。Shen等[12]對存在吞咽困難的營養不良患者進行了為期1周的術前營養支持的對照研究，將患者隨機分為腸內營養組和腸外營養組，發現對于NRS 2002評分≥3分且存在明顯吞咽困難的食管癌患者，術前行腸內營養支持可明顯縮短胃腸功能恢復時間，減少胃腸道并發癥的發生，最終加速術后恢復。因此，對于存在營養不良的食管癌患者，術前進行科學的營養評估及營養支持，對于減少圍術期并發癥的發生和促進患者術后的盡早康復非常必要。
1.2 多學科團隊診療
多學科團隊診療（multidisciplinary team，MDT），其核心理念在于將不同醫學領域的專業人員集中起來，為患者制定綜合合理的醫療計劃[13]。Lothian醫療團隊[14]發現結合CT、內窺鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）和腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）等在內的多學科檢查模式可為患者提供更為準確的臨床分期，進一步為患者提供更為可靠的治療方案選擇。除術前預測臨床分期外，MDT模式還可減輕圍術期并發癥。在一項研究[15]中，125例行食管癌切除術的患者隨機被分為MDT管理組和常規對照組，結果發現MDT組的患者術后肺部感染發生率和體重下降率均明顯降低。此外，MDT診療模式對于預防食管癌術前新輔助治療所帶來的并發癥同樣有效[16]。因此，科學有效的MDT評估和管理對于食管癌患者具有極其重要的臨床價值。
1.3 預康復計劃
在2019年World Journal of Surgery發布的一份關于食管切除的ERAS建議中提到“預康復計劃（prehabilitation programs）”這一概念，并指出這是一種多模式方法，包括有營養干預（如蛋白質補充）、術前優化（如血糖控制、血壓控制、戒煙、戒酒）、心理干預、肺功能鍛煉以及結構化和目標導向化的鍛煉計劃等[7]。
1.3.1 血糖控制
有研究證明，血糖控制不佳是晚期食管癌切除術后總體死亡率和疾病特異性相關死亡率增高的獨立危險因素。Okamura等[17]分析了623例行食管癌切除術的患者，對比其中血糖控制良好與血糖控制不佳的兩組患者的總體和疾病特異性死亡風險，發現血糖控制不佳顯著增加了Ⅲ～Ⅳ期患者的總體和疾病特異性死亡風險。在一項回顧性研究[18]中，血糖控制較差的創傷患者發生肺部感染、尿路感染、腎功能衰竭以及死亡的風險明顯增加。顯然，在圍術期完善的血糖控制管理將有效降低患者術后多系統并發癥以及相關死亡風險。
1.3.2 心理干預
Altinsoy等[19]在一項前瞻性研究中發現，嚴重的術前焦慮可導致應激性激素水平的升高，并產生不良的麻醉前代謝反應，主要包括機體內兒茶酚胺含量的增高，并在術中導致血壓和心率的升高。在2016年美國的一項全國食管癌統計[20]中，將食管癌患者按情緒障礙劃分為34個情緒障礙診斷組，對比發現焦慮組和食管癌術后恢復時間延長獨立相關，但和圍術期死亡率無明顯關聯。Ohkurad等[21]研究了102例接受食管癌手術治療的患者，在他們治療的不同節點進行以焦慮和抑郁為主的心理評估，并結合他們術后的健康狀況和生活質量進行分析，發現患者整體的健康狀況及術后的生活質量與其圍術期及術后長期的心理困擾密切相關。譬如患者術前可能因“經濟壓力”形成的焦慮而影響其治療選擇，或因圍術期的心理困擾而停止手術后的后續治療，同時術后患者因對癌癥轉移和死亡的恐懼而形成的抑郁焦慮也會使他們更易感受到生理和心理上的痛苦不適，繼而造成生活質量的嚴重下降。盡管研究指出情緒障礙對于圍術期患者存在不利影響，但其是否能直接影響食管癌圍術期治療以及行相關心理干預后是否可獲得良好的臨床反饋仍需更多的多中心大樣本量的前瞻性證據提供支撐。
1.3.3 術前運動及肺功能鍛煉
Sheill等[22]在一項隨機臨床對照試驗中對比研究術前高強度的間歇訓練和持續有氧鍛煉對于腫瘤患者術后康復的效果，發現術前高強度間歇訓練可在短時間內改善患者的心肺功能，減少患者術后心肺并發癥以及縮短術后住院時間。Argudo等[23]針對新輔助治療的患者進行了一項化療后為期5周的結構化高強度間歇鍛煉，發現明顯改善了患者的心肺功能、骨骼肌功能以及營養狀況，同時有效減輕了新輔助治療所帶來的不良反應。除運動鍛煉外，肺功能的鍛煉同樣可有效減少術后肺部感染的發生并縮短術后住院時間，結合其它有氧鍛煉效果則更為明顯。該鍛煉對所有年齡患者均有效，并且高齡高危患者獲益更多[24]。目前肺功能鍛煉以吸氣肌鍛煉為主，主要包括調整呼吸為快吸慢呼方式或結合肺功能鍛煉設備等[25]。術前合理的肺功能和有氧鍛煉有效提升了患者的心肺及身體機能儲備，不僅降低了術后并發癥發生率，縮短了恢復時間，也為一些新輔助治療患者提供了更多手術時機的選擇，部分高危患者也將因此獲得更多治療機會。
總之，術前引導患者進行多模式的預康復準備和鍛煉對于減少術后并發癥的發生非常重要。
1.4 術前禁飲禁食及碳水化合物負荷
外科手術患者術前需要長時間禁飲禁食這一觀念一直被視為傳統圍術期管理策略中極其重要的部分。這來源于早期人們發現麻醉后患者易發生胃反流、嘔吐以及更為嚴重的吸入性肺炎等并發癥，這些并發癥可能會導致患者的直接死亡，且這一現象在孕婦和兒童中更為常見。長久以來，人們假設性地認為麻醉前清醒時間越長，胃排空就越徹底，麻醉也更安全[26]。但這顯然并沒有循證醫學證據的支持。同時人們發現，長期的術前禁飲禁食會導致患者嚴重的生理不適，這主要包括患者易產生明顯的饑渴感，發生電解質紊亂現象，術中及術后發生低血糖和應激性胰島素抵抗以及炎癥水平增高等狀況[27]。Lin等[28]在一項針對大鼠麻醉前長時間禁食影響的研究中發現，術前長期禁食會通過抑制 Glut4和Ca2+-ATP酶失活來誘導細胞內質網應激并在骨骼肌中產生胰島素抵抗，從而導致了細胞內鈣穩態破壞和外周胰島素抵抗現象。術前長期禁食這一觀念終于在近年來得到改變。在加拿大2021版麻醉實踐指南[29]中針對禁飲禁食策略指出，成人進食固體食物后需禁食8 h，進食清亮液體后需禁食2 h，嬰兒兒童進食清亮液體后需禁食1 h。在國內發布的ERAS實踐指南2021版[30]中則提出術前禁食時間為術前6 h，而術前禁飲時間建議為2 h。同時，該指南還推薦術前10 h可口服12.5%碳水化合物液體800 mL，并在術前2 h禁飲前再次口服約400 mL的液體。一項Meta分析[31]指出術前口服碳水化合物顯著改善了胰島素抵抗和手術后患者舒適度指標，尤其是饑餓、口渴、焦慮和惡心癥狀，同時此措施并不會增加麻醉時誤吸及術后肺部感染發生率。然而，該分析未發現有明顯證據指明術前補充碳水化合物對于保存患者肌肉量的積極作用。Wendling等[32]在一項關于剖宮產的隨機對照試驗中發現，術前無論是否口服含有碳水化合物的液體均能明顯提升患者的圍術期舒適感。因此，對于食管癌這類消化道腫瘤手術，合理減少術前禁飲禁食時間是必要的，但對于存在消化道梗阻癥狀的患者仍需謹慎對待。同時，對于術前碳水化合物負荷的積極作用仍需更多的研究證據來驗證。
2 加速康復外科下的手術管理
2.1 新輔助治療背景下的手術時機選擇
對于Ⅱ期或Ⅲ期相對晚期的食管癌患者，新輔助治療后再進行手術治療為其帶來了更好的遠期預后的可能[33]。在NEOCRTEC5010 隨機臨床試驗[34]中，接受新輔助放化療后再行手術治療的食管鱗癌患者相比單純接受放化療的患者表現出更好的長期總生存期和無病生存期。Wang等[35]發現在局部晚期食管癌治療中，術前新輔助放化療相比新輔助化療其安全性無明顯差異，但在組織病理學切除結果上表現更好。由于放化療后患者不同程度的副反應以及心肺功能和營養機能的受損，新輔助治療在改善患者疾病結局的同時，不可避免地為患者術后的快速康復帶來了嚴峻挑戰。放化療后選擇合適的時機進行手術成為目前學界爭論的焦點。Tian等[36]認為，新輔助化療1周期后4～6周再行手術治療對于食管癌患者是安全可行的。而2020年瑞典的一項全國性隊列研究[37]指出，新輔助放化療后7～10周再進行手術是安全的，然而目前對于延長手術時機是否能使患者獲得更好的疾病結局仍沒有充分的證據。新輔助治療與手術治療方式相結合已然成為目前食管癌治療的主流方案之一，針對這部分患者，如何平衡和選擇新輔助治療后合適的手術時機成為決定患者圍術期康復情況和遠期疾病結局的重要考量，而這也將成為今后食管癌ERAS發展中不可或缺的一部分，同時，對于新輔助治療后延長手術時機是否能使患者受益也有待證實。
2.2 術式的選擇
ERAS的核心理念之一就是減少患者的手術創傷應激，這就決定了ERAS下的手術方式必然一步步走向微創和精準外科方向，即腔鏡微創手術、聯合微創手術和正在逐步發展起來的機器人輔助下微創食管切除術。Mariette等[38]在一項多中心對照試驗中發現聯合微創食管癌切除術相比開放性術式其術后肺部并發癥發生率明顯降低，且兩組患者的3年總體無病生存率相當。在一項單中心隨機對照試驗中，機器人輔助下微創食管切除術相比傳統開放性手術在減少圍術期并發癥方面有明顯優勢，也能有效減輕患者術后疼痛并縮短術后恢復時間[39]。盡管多項證據已表明微創外科是食管癌手術未來發展的一大趨勢，但關于術中淋巴結的選擇和清掃方面仍存在爭議。Shang等[40]對于隆突下淋巴結清掃的適應證進行了補充，同時發現其并不增加手術并發癥的發生。Deng等[41]則認為基于食管癌的淋巴引流通路，有必要對胃左動脈淋巴結進行清掃，以防止食管鱗癌可能的殘留或轉移。由于腔鏡技術相比開放手術具備更好的視野優勢，外科醫生在進行微創手術時對于雙側喉返神經旁的淋巴結清除往往更加徹底，但這也導致了喉返神經麻痹損傷的概率增加[42]，人們開始探索怎樣在保證淋巴結清掃徹底的情況下保護周圍重要的神經組織，2020年日本昭和大學醫學院就曾提出一種名為“淋巴結清掃時的原位組織保護技術”[43]，在87例手術患者中均未發生術后喉返神經麻痹現象。因此，保證手術順利的前提下如何更好地保護周圍重要組織將成為食管癌手術未來發展重要的一環。
2.3 術中液體管理
作為推動外科手術發展的關鍵技術之一的麻醉管理技術，在ERAS的發展完善過程中占據了相當大的比重。而術中液體管理則是ERAS理念下術中麻醉管理中的關鍵部分之一。液體管理既包括組織容量的控制，也包括術中輸注液體成分的選擇。術中液體容量的控制一直存在爭議，過少的液體輸注會帶來術中血容量不足，引起血壓降低、供氧不足甚至周圍臟器灌注不足，從而引發腎前性腎損傷等嚴重并發癥。但過多的液體補給則可能引起術后肺淤血、傷口延遲愈合以及組織水腫等不良反應[44]。與自由補液相比，目標導向性補液和限制性補液方案獲得更多認可[45]。Brandstrup等[46]在一項隨機多中心對照試驗中將172例結直腸手術患者隨機分組為限制性補液組和自由補液組，結果發現，限制性補液組患者的心臟和傷口愈合并發癥發生率明顯降低。多項研究[47-48]證實，限制性補液方案可使患者術后心臟并發癥明顯減少，且患者術后住院時間縮短，而術中過多液體輸注則與術后高并發癥發生獨立相關。隨著液體管理觀念的進步，術中容量監測手段也隨之進步。Joosten等[49]在一項前瞻性研究中發現計算機輔助術中血流動力學管理相比手動調控的目標導向液體管理，患者術中低血壓的發生率顯著降低。此外，相比傳統地通過中心靜脈壓和平均動脈壓進行血流動力學監測，監測每搏輸出量變化（stroke volume variation，SVV）和心臟指數的方案其侵入性更小，患者也會承擔較輕的液體負荷并獲得更好的疾病結局[50]。除液體容量控制外，液體的選擇也表現出與疾病的結局相關。在一項美國麻醉協會2021年發布的針對腎移植術的液體管理的聲明[51]中指出，術中淀粉溶液的使用使患者的腎損傷風險增高，而乳酸林格等平衡鹽晶體液相比0.9%的鹽溶液，明顯減少了術后酸中毒和高鉀血癥等并發癥。可見，術中液體管理是ERAS下食管癌手術的關鍵步驟，必須引起足夠的重視。
3 加速康復外科下的術后管理
3.1 術后疼痛管理
術后減輕患者疼痛不適感是ERAS的核心理念之一。嚴重的術后疼痛會影響患者的活動、咳嗽以及排痰，這可能進一步導致患者發生肺不張、肺部感染和低氧血癥等嚴重并發癥。傳統的術后鎮痛是以阿片類藥物應用為主，但隨之而來的是阿片類藥物的過度使用問題，阿片類藥物的諸多嚴重副反應如呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐和腸道麻痹等給患者術后的恢復帶來嚴峻挑戰[52]。ERAS理念下人們提出一種“多模式鎮痛[53]”方式，主要包括聯合使用多種鎮痛藥物、椎旁鎮痛以及區域性鎮痛等方法，以達到減少阿片類藥物依賴和減少阿片類藥物副作用，并有效降低術后惡心嘔吐及腸麻痹等并發癥發生率，從而更快促進患者康復的目的。Kingma等[54]在一項單中心研究中發現，在微創食管切除術中，單純的術后硬膜外鎮痛作用有限，約一半患者仍需要其它鎮痛藥物的使用。同時，硬膜外鎮痛還伴隨著低血壓、硬膜外血腫以及穿刺反應等相關并發癥。胸椎旁阻滯相比硬膜外鎮痛，其效果相當且副作用更小，肋間神經阻滯也被證實對于開胸術后的疼痛管理有效。結合其它學科特點的麻醉鎮痛方式如超聲引導下的脊柱平面阻滯技術目前也被廣泛應用，在超聲監測下，麻醉針頭可有效避開胸膜及神經軸結構等，這使得該技術易于執行且風險更小[55]。在一項有關腹部切口術后局部浸潤麻醉的臨床試驗中，研究者在切口閉合前將羅哌卡因注射進切口周圍脂肪和肌肉中，患者術后72 h腹部切口疼痛得到有效緩解[56]。另有研究[57]指出，術后使用冰袋輔助鎮痛也能有效減輕疼痛并減少鎮痛藥物的使用。除藥物減輕疼痛外，有研究發現針灸療法在減少術后鎮痛藥物的使用、減輕術后惡心嘔吐癥狀以及促進術后恢復方面顯示出積極效果[58]。有效的術后鎮痛是患者早期活動、咳嗽排痰和快速康復的前提，在多模式鎮痛理念下，如何選擇鎮痛方案，規范藥物的使用以及將傳統醫學中有益的治療方案融合進來，仍舊具有很大的探索空間。
3.2 早期經口營養支持
食管癌手術中，由于手術部位的特殊性和對于術后吻合口瘺并發癥的考慮，目前對于術后早期經口進食的策略多數人仍持謹慎保留態度。然而這一觀念并未得到循證醫學證據的支持。在一項觀察性隊列研究[59]中，研究者對比了上消化道腫瘤術后分別早期經口進食和腸內營養支持的患者數據，發現兩組在術后30 d內并發癥發生率、再入院率和再手術率無明顯統計學差異，經口營養組的吻合口瘺發生率及死亡率也無明顯增高。在一項回顧性研究[60]中，研究者調查了565例胃切除術后第1 d接受口服腸內營養的患者發現該策略是安全的，但男性、術前有梗阻癥狀、手術時間超過4 h和臨床分期較晚是口服腸內營養失敗的獨立危險因素。另有研究[61]指出，早期口服腸內營養劑可以通過 TRPA1/CCK1-R 介導的肥大細胞-神經軸改善術后腸梗阻現象。目前，指向早期口服營養支持安全性的研究越來越多，但鑒于食管癌手術的特殊性，仍需更多前瞻性的臨床研究提供證據支持。
3.3 術后早期活動
術后早期活動是食管癌ERAS管理中的關鍵。有研究[62-63]指出，術后臥床時間過長可引起肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、內臟灌注不足以及應激性腸道損傷甚至便血等嚴重并發癥。因此，引導患者盡早地適當下床活動在食管癌患者術后管理中至關重要。Yang等[64]在一項隨機臨床試驗中結合ERAS為食管癌患者制定了量化的術后早期活動計劃，對比發現ERAS干預組患者術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間均顯著縮短。相比其它手術，食管癌手術創傷較大，術后并發癥發生率較高，患者術后的早期功能活動普遍執行不足。Chen等[65]研究發現食管癌患者術后早期活動依從性主要受到患者受教育程度、術后疼痛、患者營養狀況及社會支持等多因素影響，有效減輕患者術后疼痛，完善患者術后的營養支持以及加強對患者的社會支持，將有效提高患者術后的早期恢復鍛煉效率。除加速患者術后康復以外，術后早期活動同樣可預測患者的術后生活質量。有研究[66]發現食管癌患者的術后生存率除受到術前身體狀況和腫瘤分期的影響外，還受到術后活動水平、術后疼痛強度以及社會功能等多因素影響，其中疼痛強度和活動水平是更為重要的預測因子。
3.4 圍手術期呼吸道管理
另一項關鍵的管理策略則是患者的呼吸道管理。食管癌患者術前常高齡且營養狀況欠佳，部分患者接受過新輔助放化療治療；術中因氣管插管易發生氣道損傷；術后常發生胃食管反流現象，諸多因素均使食管癌患者術后呼吸系統并發癥概率顯著增加。有效的呼吸道管理變得極為重要，并貫穿了圍手術期的全程。早期階段，通過戒煙和肺功能鍛煉增加患者的心肺功能儲備，通過氣道霧化和預防性抗生素使用完善氣道準備；術中階段包括有合適的氣管插管保護、壓力通氣模式管理以及液體容量控制等；術后階段則聯合咳嗽排痰鍛煉、有效鎮痛、早期活動和氣道舒張藥物等多種治療手段保護患者的呼吸系統，最終促進其快速康復[67]。
顯然，食管癌的ERAS術后管理是系統且一致的，有效的術后鎮痛和充分的營養支持將促進患者的早期下床活動，而早期的術后活動也將有效推動患者的呼吸道管理、減少術后并發癥的發生并推動患者的加速康復，最終共同提高患者術后的生活質量，改善患者的疾病結局。
4 總結與展望
自ERAS理念最早于結直腸外科手術和婦產科手術中被提出至今，ERAS已發展拓展到上下消化道腫瘤外科、心臟外科、骨科、麻醉等諸多領域中。區別于傳統基于經驗的圍術期管理模式，ERAS將覆蓋了整個圍術期并得到循證醫學證據支持的管理策略整理融合，得出了一條科學高效的外科圍術期管理路徑，其在食管癌手術治療方面，有效降低了食管癌手術的圍術期高死亡率和并發癥發生率，為患者的術后快速康復減輕了大量負擔。然而，多項調查指出，ERAS的推廣實施在國內并不理想[68]，其背后涉及諸多復雜的因素。第一，盡管ERAS自提出至今已有20余年，其各領域的路徑指南也已推陳出新幾個版本，但仍未有一個完善全面的準入及篩查標準被提出來。并非所有患者都適合納入ERAS管理中，也并非納入ERAS管理的患者就適合全部的ERAS路徑管理，更鑒于各專科疾病的特殊性，不同疾病的納入排除也需要因地制宜、因病而異，歸納出符合自身疾病特點的標準。第二，ERAS是匯集了營養、麻醉、臨床、影像、護理等諸多學科的管理模式，受限于各醫療中心的現實發展條件和實際臨床管理的思維局限，即便ERAS投入應用，多數情況下也很難做到全程化的ERAS管理，除單一實施就效果顯著的腔鏡微創術式、多模式鎮痛管理等少數措施外，更多的ERAS管理策略在短期內很難看見實際效益，很難被繼續堅持實踐下去。第三，ERAS的核心目標在于調整患者圍術期身體穩態，減少并發癥發生和促進快速康復。因此，術后住院時間成為檢驗ERAS效果的重要標準。然而，在實際ERAS管理中，為達到術后住院時間縮短，很多患者在未達到出院標準的情況下被允許出院，這反而進一步加重了術后復發和再入院率。需明確的是，因為ERAS的規范應用才帶來術后患者住院時間的縮短，而并非通過縮短術后住院時間，來完成ERAS的目的，這其中的因果順序不應顛倒。第四，截至目前ERAS的所有循證醫學證據多以回顧性研究為主，這也導致ERAS至今未獲得普遍的認可和支持，因此，我們需要更多大型醫療中心的前瞻性多中心的臨床研究，為ERAS提供更高等級的證據支持。
盡管在食管癌治療乃至其它手術方面，ERAS的推廣和發展困難重重，我們仍必須承認，隨著越來越頻繁的ERAS指南的改良更新，ERAS模式必然會越來越受到更多臨床工作者的認可，并于不久的將來在臨床實踐中發揮出巨大的價值和作用。我們必須明白，ERAS不是單純的方法論，它是一種科學的臨床管理觀念，既不該照搬教條地使用，也不用局限在外科圍術期領域，或者說，除了外科領域，在重癥、兒科、內科這些臨床領域，ERAS同樣也可以發揮出它的積極作用。
利益沖突：無。
作者貢獻：欒宇杰負責論文設計，查閱文獻，論文撰寫以及修改部分論文；施慶彤負責查閱、匯總部分文獻；包陽負責審閱及修改論文。
癌癥一直以來都威脅著人類的生命健康安全。國際癌癥研究機構發表的GLOBOCAN 2020調查報告中指出，食管癌在2020年間全球發病率排名第7位，死亡率總排名第6位。而在食管癌發病率的區域對比統計中，以中國為主的東亞區域無論男女性其發病率統計在食管癌中均位于首位[1]。一項關于食管癌的流行病學統計報告[2]指出，中國食管癌發病集中分布于河北、河南及山西等地，秦嶺、蘇北、新疆等地也有區域高發，這可能與當地的飲食及社會生活習慣相關。目前，針對淋巴結轉移風險極小，病變未超過食管周徑2/3的原位癌和固有層食管癌變可以通過侵襲性較小的內鏡下手術得到治療[3-4]，而對于還未發生遠處轉移且臨床分期為T1～2N0～3M0的食管癌患者，外科手術治療仍被視為標準治療方式[5]。
食管癌的外科手術治療有很長的歷史，從1877年第1例單純的開放性頸部食管切除術到1996年Luketich完成了世界上第1例真正意義上的微創食管癌切除術[6]，食管癌的手術治療一直朝著更低死亡率、更小創傷、更少圍術期并發癥和更快恢復這個大方向前進。然而即便今天，食管癌的外科手術治療，因其相對較高的死亡率、復雜嚴重的并發癥和耗時長的術后恢復階段，對患者來說，仍是難以承受的巨大負擔。在此背景下，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念開始走進食管癌外科治療領域。
ERAS的核心理念在于通過多學科多模式合作盡可能減少術中應激創傷，減少圍術期并發癥并促進患者的盡早康復。食管癌因其較高的圍術期并發癥發生率和死亡率，被納入了ERAS管理推薦中[7]。但因食管癌手術本身及圍術期管理的復雜性，世界各醫療中心對于食管癌ERAS的執行應用也不盡相同[8-9]，國內目前關于食管癌ERAS的治療指南或共識仍停留在2016年版本[10]，距今已有數年。因此，本文就目前ERAS在食管癌中的應用現狀，結合近年來相關文獻做一綜述，以期對國內ERAS理念在食管癌手術治療方面的應用有所幫助，希望ERAS在食管癌治療中得到更廣泛的認同和推動。
1 加速康復外科下的術前準備
1.1 術前營養評估及營養支持
嚴重營養不良是食管癌圍手術期并發癥、總生存率（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）的獨立危險因素，目前主要的營養評估方法包括患者營養狀況主觀評估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、2002年營養風險篩查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、歐洲臨床營養與代謝學會2015年共識聲明（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2015，ESPEN 2015）以及全球營養不良問題領導倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）等。有研究[11]證明，術前進行至少7 d的腸外營養支持對于減少術后并發癥和縮短術后住院時間是有益的。Shen等[12]對存在吞咽困難的營養不良患者進行了為期1周的術前營養支持的對照研究，將患者隨機分為腸內營養組和腸外營養組，發現對于NRS 2002評分≥3分且存在明顯吞咽困難的食管癌患者，術前行腸內營養支持可明顯縮短胃腸功能恢復時間，減少胃腸道并發癥的發生，最終加速術后恢復。因此，對于存在營養不良的食管癌患者，術前進行科學的營養評估及營養支持，對于減少圍術期并發癥的發生和促進患者術后的盡早康復非常必要。
1.2 多學科團隊診療
多學科團隊診療（multidisciplinary team，MDT），其核心理念在于將不同醫學領域的專業人員集中起來，為患者制定綜合合理的醫療計劃[13]。Lothian醫療團隊[14]發現結合CT、內窺鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）和腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）等在內的多學科檢查模式可為患者提供更為準確的臨床分期，進一步為患者提供更為可靠的治療方案選擇。除術前預測臨床分期外，MDT模式還可減輕圍術期并發癥。在一項研究[15]中，125例行食管癌切除術的患者隨機被分為MDT管理組和常規對照組，結果發現MDT組的患者術后肺部感染發生率和體重下降率均明顯降低。此外，MDT診療模式對于預防食管癌術前新輔助治療所帶來的并發癥同樣有效[16]。因此，科學有效的MDT評估和管理對于食管癌患者具有極其重要的臨床價值。
1.3 預康復計劃
在2019年World Journal of Surgery發布的一份關于食管切除的ERAS建議中提到“預康復計劃（prehabilitation programs）”這一概念，并指出這是一種多模式方法，包括有營養干預（如蛋白質補充）、術前優化（如血糖控制、血壓控制、戒煙、戒酒）、心理干預、肺功能鍛煉以及結構化和目標導向化的鍛煉計劃等[7]。
1.3.1 血糖控制
有研究證明，血糖控制不佳是晚期食管癌切除術后總體死亡率和疾病特異性相關死亡率增高的獨立危險因素。Okamura等[17]分析了623例行食管癌切除術的患者，對比其中血糖控制良好與血糖控制不佳的兩組患者的總體和疾病特異性死亡風險，發現血糖控制不佳顯著增加了Ⅲ～Ⅳ期患者的總體和疾病特異性死亡風險。在一項回顧性研究[18]中，血糖控制較差的創傷患者發生肺部感染、尿路感染、腎功能衰竭以及死亡的風險明顯增加。顯然，在圍術期完善的血糖控制管理將有效降低患者術后多系統并發癥以及相關死亡風險。
1.3.2 心理干預
Altinsoy等[19]在一項前瞻性研究中發現，嚴重的術前焦慮可導致應激性激素水平的升高，并產生不良的麻醉前代謝反應，主要包括機體內兒茶酚胺含量的增高，并在術中導致血壓和心率的升高。在2016年美國的一項全國食管癌統計[20]中，將食管癌患者按情緒障礙劃分為34個情緒障礙診斷組，對比發現焦慮組和食管癌術后恢復時間延長獨立相關，但和圍術期死亡率無明顯關聯。Ohkurad等[21]研究了102例接受食管癌手術治療的患者，在他們治療的不同節點進行以焦慮和抑郁為主的心理評估，并結合他們術后的健康狀況和生活質量進行分析，發現患者整體的健康狀況及術后的生活質量與其圍術期及術后長期的心理困擾密切相關。譬如患者術前可能因“經濟壓力”形成的焦慮而影響其治療選擇，或因圍術期的心理困擾而停止手術后的后續治療，同時術后患者因對癌癥轉移和死亡的恐懼而形成的抑郁焦慮也會使他們更易感受到生理和心理上的痛苦不適，繼而造成生活質量的嚴重下降。盡管研究指出情緒障礙對于圍術期患者存在不利影響，但其是否能直接影響食管癌圍術期治療以及行相關心理干預后是否可獲得良好的臨床反饋仍需更多的多中心大樣本量的前瞻性證據提供支撐。
1.3.3 術前運動及肺功能鍛煉
Sheill等[22]在一項隨機臨床對照試驗中對比研究術前高強度的間歇訓練和持續有氧鍛煉對于腫瘤患者術后康復的效果，發現術前高強度間歇訓練可在短時間內改善患者的心肺功能，減少患者術后心肺并發癥以及縮短術后住院時間。Argudo等[23]針對新輔助治療的患者進行了一項化療后為期5周的結構化高強度間歇鍛煉，發現明顯改善了患者的心肺功能、骨骼肌功能以及營養狀況，同時有效減輕了新輔助治療所帶來的不良反應。除運動鍛煉外，肺功能的鍛煉同樣可有效減少術后肺部感染的發生并縮短術后住院時間，結合其它有氧鍛煉效果則更為明顯。該鍛煉對所有年齡患者均有效，并且高齡高危患者獲益更多[24]。目前肺功能鍛煉以吸氣肌鍛煉為主，主要包括調整呼吸為快吸慢呼方式或結合肺功能鍛煉設備等[25]。術前合理的肺功能和有氧鍛煉有效提升了患者的心肺及身體機能儲備，不僅降低了術后并發癥發生率，縮短了恢復時間，也為一些新輔助治療患者提供了更多手術時機的選擇，部分高危患者也將因此獲得更多治療機會。
總之，術前引導患者進行多模式的預康復準備和鍛煉對于減少術后并發癥的發生非常重要。
1.4 術前禁飲禁食及碳水化合物負荷
外科手術患者術前需要長時間禁飲禁食這一觀念一直被視為傳統圍術期管理策略中極其重要的部分。這來源于早期人們發現麻醉后患者易發生胃反流、嘔吐以及更為嚴重的吸入性肺炎等并發癥，這些并發癥可能會導致患者的直接死亡，且這一現象在孕婦和兒童中更為常見。長久以來，人們假設性地認為麻醉前清醒時間越長，胃排空就越徹底，麻醉也更安全[26]。但這顯然并沒有循證醫學證據的支持。同時人們發現，長期的術前禁飲禁食會導致患者嚴重的生理不適，這主要包括患者易產生明顯的饑渴感，發生電解質紊亂現象，術中及術后發生低血糖和應激性胰島素抵抗以及炎癥水平增高等狀況[27]。Lin等[28]在一項針對大鼠麻醉前長時間禁食影響的研究中發現，術前長期禁食會通過抑制 Glut4和Ca2+-ATP酶失活來誘導細胞內質網應激并在骨骼肌中產生胰島素抵抗，從而導致了細胞內鈣穩態破壞和外周胰島素抵抗現象。術前長期禁食這一觀念終于在近年來得到改變。在加拿大2021版麻醉實踐指南[29]中針對禁飲禁食策略指出，成人進食固體食物后需禁食8 h，進食清亮液體后需禁食2 h，嬰兒兒童進食清亮液體后需禁食1 h。在國內發布的ERAS實踐指南2021版[30]中則提出術前禁食時間為術前6 h，而術前禁飲時間建議為2 h。同時，該指南還推薦術前10 h可口服12.5%碳水化合物液體800 mL，并在術前2 h禁飲前再次口服約400 mL的液體。一項Meta分析[31]指出術前口服碳水化合物顯著改善了胰島素抵抗和手術后患者舒適度指標，尤其是饑餓、口渴、焦慮和惡心癥狀，同時此措施并不會增加麻醉時誤吸及術后肺部感染發生率。然而，該分析未發現有明顯證據指明術前補充碳水化合物對于保存患者肌肉量的積極作用。Wendling等[32]在一項關于剖宮產的隨機對照試驗中發現，術前無論是否口服含有碳水化合物的液體均能明顯提升患者的圍術期舒適感。因此，對于食管癌這類消化道腫瘤手術，合理減少術前禁飲禁食時間是必要的，但對于存在消化道梗阻癥狀的患者仍需謹慎對待。同時，對于術前碳水化合物負荷的積極作用仍需更多的研究證據來驗證。
2 加速康復外科下的手術管理
2.1 新輔助治療背景下的手術時機選擇
對于Ⅱ期或Ⅲ期相對晚期的食管癌患者，新輔助治療后再進行手術治療為其帶來了更好的遠期預后的可能[33]。在NEOCRTEC5010 隨機臨床試驗[34]中，接受新輔助放化療后再行手術治療的食管鱗癌患者相比單純接受放化療的患者表現出更好的長期總生存期和無病生存期。Wang等[35]發現在局部晚期食管癌治療中，術前新輔助放化療相比新輔助化療其安全性無明顯差異，但在組織病理學切除結果上表現更好。由于放化療后患者不同程度的副反應以及心肺功能和營養機能的受損，新輔助治療在改善患者疾病結局的同時，不可避免地為患者術后的快速康復帶來了嚴峻挑戰。放化療后選擇合適的時機進行手術成為目前學界爭論的焦點。Tian等[36]認為，新輔助化療1周期后4～6周再行手術治療對于食管癌患者是安全可行的。而2020年瑞典的一項全國性隊列研究[37]指出，新輔助放化療后7～10周再進行手術是安全的，然而目前對于延長手術時機是否能使患者獲得更好的疾病結局仍沒有充分的證據。新輔助治療與手術治療方式相結合已然成為目前食管癌治療的主流方案之一，針對這部分患者，如何平衡和選擇新輔助治療后合適的手術時機成為決定患者圍術期康復情況和遠期疾病結局的重要考量，而這也將成為今后食管癌ERAS發展中不可或缺的一部分，同時，對于新輔助治療后延長手術時機是否能使患者受益也有待證實。
2.2 術式的選擇
ERAS的核心理念之一就是減少患者的手術創傷應激，這就決定了ERAS下的手術方式必然一步步走向微創和精準外科方向，即腔鏡微創手術、聯合微創手術和正在逐步發展起來的機器人輔助下微創食管切除術。Mariette等[38]在一項多中心對照試驗中發現聯合微創食管癌切除術相比開放性術式其術后肺部并發癥發生率明顯降低，且兩組患者的3年總體無病生存率相當。在一項單中心隨機對照試驗中，機器人輔助下微創食管切除術相比傳統開放性手術在減少圍術期并發癥方面有明顯優勢，也能有效減輕患者術后疼痛并縮短術后恢復時間[39]。盡管多項證據已表明微創外科是食管癌手術未來發展的一大趨勢，但關于術中淋巴結的選擇和清掃方面仍存在爭議。Shang等[40]對于隆突下淋巴結清掃的適應證進行了補充，同時發現其并不增加手術并發癥的發生。Deng等[41]則認為基于食管癌的淋巴引流通路，有必要對胃左動脈淋巴結進行清掃，以防止食管鱗癌可能的殘留或轉移。由于腔鏡技術相比開放手術具備更好的視野優勢，外科醫生在進行微創手術時對于雙側喉返神經旁的淋巴結清除往往更加徹底，但這也導致了喉返神經麻痹損傷的概率增加[42]，人們開始探索怎樣在保證淋巴結清掃徹底的情況下保護周圍重要的神經組織，2020年日本昭和大學醫學院就曾提出一種名為“淋巴結清掃時的原位組織保護技術”[43]，在87例手術患者中均未發生術后喉返神經麻痹現象。因此，保證手術順利的前提下如何更好地保護周圍重要組織將成為食管癌手術未來發展重要的一環。
2.3 術中液體管理
作為推動外科手術發展的關鍵技術之一的麻醉管理技術，在ERAS的發展完善過程中占據了相當大的比重。而術中液體管理則是ERAS理念下術中麻醉管理中的關鍵部分之一。液體管理既包括組織容量的控制，也包括術中輸注液體成分的選擇。術中液體容量的控制一直存在爭議，過少的液體輸注會帶來術中血容量不足，引起血壓降低、供氧不足甚至周圍臟器灌注不足，從而引發腎前性腎損傷等嚴重并發癥。但過多的液體補給則可能引起術后肺淤血、傷口延遲愈合以及組織水腫等不良反應[44]。與自由補液相比，目標導向性補液和限制性補液方案獲得更多認可[45]。Brandstrup等[46]在一項隨機多中心對照試驗中將172例結直腸手術患者隨機分組為限制性補液組和自由補液組，結果發現，限制性補液組患者的心臟和傷口愈合并發癥發生率明顯降低。多項研究[47-48]證實，限制性補液方案可使患者術后心臟并發癥明顯減少，且患者術后住院時間縮短，而術中過多液體輸注則與術后高并發癥發生獨立相關。隨著液體管理觀念的進步，術中容量監測手段也隨之進步。Joosten等[49]在一項前瞻性研究中發現計算機輔助術中血流動力學管理相比手動調控的目標導向液體管理，患者術中低血壓的發生率顯著降低。此外，相比傳統地通過中心靜脈壓和平均動脈壓進行血流動力學監測，監測每搏輸出量變化（stroke volume variation，SVV）和心臟指數的方案其侵入性更小，患者也會承擔較輕的液體負荷并獲得更好的疾病結局[50]。除液體容量控制外，液體的選擇也表現出與疾病的結局相關。在一項美國麻醉協會2021年發布的針對腎移植術的液體管理的聲明[51]中指出，術中淀粉溶液的使用使患者的腎損傷風險增高，而乳酸林格等平衡鹽晶體液相比0.9%的鹽溶液，明顯減少了術后酸中毒和高鉀血癥等并發癥。可見，術中液體管理是ERAS下食管癌手術的關鍵步驟，必須引起足夠的重視。
3 加速康復外科下的術后管理
3.1 術后疼痛管理
術后減輕患者疼痛不適感是ERAS的核心理念之一。嚴重的術后疼痛會影響患者的活動、咳嗽以及排痰，這可能進一步導致患者發生肺不張、肺部感染和低氧血癥等嚴重并發癥。傳統的術后鎮痛是以阿片類藥物應用為主，但隨之而來的是阿片類藥物的過度使用問題，阿片類藥物的諸多嚴重副反應如呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐和腸道麻痹等給患者術后的恢復帶來嚴峻挑戰[52]。ERAS理念下人們提出一種“多模式鎮痛[53]”方式，主要包括聯合使用多種鎮痛藥物、椎旁鎮痛以及區域性鎮痛等方法，以達到減少阿片類藥物依賴和減少阿片類藥物副作用，并有效降低術后惡心嘔吐及腸麻痹等并發癥發生率，從而更快促進患者康復的目的。Kingma等[54]在一項單中心研究中發現，在微創食管切除術中，單純的術后硬膜外鎮痛作用有限，約一半患者仍需要其它鎮痛藥物的使用。同時，硬膜外鎮痛還伴隨著低血壓、硬膜外血腫以及穿刺反應等相關并發癥。胸椎旁阻滯相比硬膜外鎮痛，其效果相當且副作用更小，肋間神經阻滯也被證實對于開胸術后的疼痛管理有效。結合其它學科特點的麻醉鎮痛方式如超聲引導下的脊柱平面阻滯技術目前也被廣泛應用，在超聲監測下，麻醉針頭可有效避開胸膜及神經軸結構等，這使得該技術易于執行且風險更小[55]。在一項有關腹部切口術后局部浸潤麻醉的臨床試驗中，研究者在切口閉合前將羅哌卡因注射進切口周圍脂肪和肌肉中，患者術后72 h腹部切口疼痛得到有效緩解[56]。另有研究[57]指出，術后使用冰袋輔助鎮痛也能有效減輕疼痛并減少鎮痛藥物的使用。除藥物減輕疼痛外，有研究發現針灸療法在減少術后鎮痛藥物的使用、減輕術后惡心嘔吐癥狀以及促進術后恢復方面顯示出積極效果[58]。有效的術后鎮痛是患者早期活動、咳嗽排痰和快速康復的前提，在多模式鎮痛理念下，如何選擇鎮痛方案，規范藥物的使用以及將傳統醫學中有益的治療方案融合進來，仍舊具有很大的探索空間。
3.2 早期經口營養支持
食管癌手術中，由于手術部位的特殊性和對于術后吻合口瘺并發癥的考慮，目前對于術后早期經口進食的策略多數人仍持謹慎保留態度。然而這一觀念并未得到循證醫學證據的支持。在一項觀察性隊列研究[59]中，研究者對比了上消化道腫瘤術后分別早期經口進食和腸內營養支持的患者數據，發現兩組在術后30 d內并發癥發生率、再入院率和再手術率無明顯統計學差異，經口營養組的吻合口瘺發生率及死亡率也無明顯增高。在一項回顧性研究[60]中，研究者調查了565例胃切除術后第1 d接受口服腸內營養的患者發現該策略是安全的，但男性、術前有梗阻癥狀、手術時間超過4 h和臨床分期較晚是口服腸內營養失敗的獨立危險因素。另有研究[61]指出，早期口服腸內營養劑可以通過 TRPA1/CCK1-R 介導的肥大細胞-神經軸改善術后腸梗阻現象。目前，指向早期口服營養支持安全性的研究越來越多，但鑒于食管癌手術的特殊性，仍需更多前瞻性的臨床研究提供證據支持。
3.3 術后早期活動
術后早期活動是食管癌ERAS管理中的關鍵。有研究[62-63]指出，術后臥床時間過長可引起肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、內臟灌注不足以及應激性腸道損傷甚至便血等嚴重并發癥。因此，引導患者盡早地適當下床活動在食管癌患者術后管理中至關重要。Yang等[64]在一項隨機臨床試驗中結合ERAS為食管癌患者制定了量化的術后早期活動計劃，對比發現ERAS干預組患者術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間均顯著縮短。相比其它手術，食管癌手術創傷較大，術后并發癥發生率較高，患者術后的早期功能活動普遍執行不足。Chen等[65]研究發現食管癌患者術后早期活動依從性主要受到患者受教育程度、術后疼痛、患者營養狀況及社會支持等多因素影響，有效減輕患者術后疼痛，完善患者術后的營養支持以及加強對患者的社會支持，將有效提高患者術后的早期恢復鍛煉效率。除加速患者術后康復以外，術后早期活動同樣可預測患者的術后生活質量。有研究[66]發現食管癌患者的術后生存率除受到術前身體狀況和腫瘤分期的影響外，還受到術后活動水平、術后疼痛強度以及社會功能等多因素影響，其中疼痛強度和活動水平是更為重要的預測因子。
3.4 圍手術期呼吸道管理
另一項關鍵的管理策略則是患者的呼吸道管理。食管癌患者術前常高齡且營養狀況欠佳，部分患者接受過新輔助放化療治療；術中因氣管插管易發生氣道損傷；術后常發生胃食管反流現象，諸多因素均使食管癌患者術后呼吸系統并發癥概率顯著增加。有效的呼吸道管理變得極為重要，并貫穿了圍手術期的全程。早期階段，通過戒煙和肺功能鍛煉增加患者的心肺功能儲備，通過氣道霧化和預防性抗生素使用完善氣道準備；術中階段包括有合適的氣管插管保護、壓力通氣模式管理以及液體容量控制等；術后階段則聯合咳嗽排痰鍛煉、有效鎮痛、早期活動和氣道舒張藥物等多種治療手段保護患者的呼吸系統，最終促進其快速康復[67]。
顯然，食管癌的ERAS術后管理是系統且一致的，有效的術后鎮痛和充分的營養支持將促進患者的早期下床活動，而早期的術后活動也將有效推動患者的呼吸道管理、減少術后并發癥的發生并推動患者的加速康復，最終共同提高患者術后的生活質量，改善患者的疾病結局。
4 總結與展望
自ERAS理念最早于結直腸外科手術和婦產科手術中被提出至今，ERAS已發展拓展到上下消化道腫瘤外科、心臟外科、骨科、麻醉等諸多領域中。區別于傳統基于經驗的圍術期管理模式，ERAS將覆蓋了整個圍術期并得到循證醫學證據支持的管理策略整理融合，得出了一條科學高效的外科圍術期管理路徑，其在食管癌手術治療方面，有效降低了食管癌手術的圍術期高死亡率和并發癥發生率，為患者的術后快速康復減輕了大量負擔。然而，多項調查指出，ERAS的推廣實施在國內并不理想[68]，其背后涉及諸多復雜的因素。第一，盡管ERAS自提出至今已有20余年，其各領域的路徑指南也已推陳出新幾個版本，但仍未有一個完善全面的準入及篩查標準被提出來。并非所有患者都適合納入ERAS管理中，也并非納入ERAS管理的患者就適合全部的ERAS路徑管理，更鑒于各專科疾病的特殊性，不同疾病的納入排除也需要因地制宜、因病而異，歸納出符合自身疾病特點的標準。第二，ERAS是匯集了營養、麻醉、臨床、影像、護理等諸多學科的管理模式，受限于各醫療中心的現實發展條件和實際臨床管理的思維局限，即便ERAS投入應用，多數情況下也很難做到全程化的ERAS管理，除單一實施就效果顯著的腔鏡微創術式、多模式鎮痛管理等少數措施外，更多的ERAS管理策略在短期內很難看見實際效益，很難被繼續堅持實踐下去。第三，ERAS的核心目標在于調整患者圍術期身體穩態，減少并發癥發生和促進快速康復。因此，術后住院時間成為檢驗ERAS效果的重要標準。然而，在實際ERAS管理中，為達到術后住院時間縮短，很多患者在未達到出院標準的情況下被允許出院，這反而進一步加重了術后復發和再入院率。需明確的是，因為ERAS的規范應用才帶來術后患者住院時間的縮短，而并非通過縮短術后住院時間，來完成ERAS的目的，這其中的因果順序不應顛倒。第四，截至目前ERAS的所有循證醫學證據多以回顧性研究為主，這也導致ERAS至今未獲得普遍的認可和支持，因此，我們需要更多大型醫療中心的前瞻性多中心的臨床研究，為ERAS提供更高等級的證據支持。
盡管在食管癌治療乃至其它手術方面，ERAS的推廣和發展困難重重，我們仍必須承認，隨著越來越頻繁的ERAS指南的改良更新，ERAS模式必然會越來越受到更多臨床工作者的認可，并于不久的將來在臨床實踐中發揮出巨大的價值和作用。我們必須明白，ERAS不是單純的方法論，它是一種科學的臨床管理觀念，既不該照搬教條地使用，也不用局限在外科圍術期領域，或者說，除了外科領域，在重癥、兒科、內科這些臨床領域，ERAS同樣也可以發揮出它的積極作用。
利益沖突：無。
作者貢獻：欒宇杰負責論文設計，查閱文獻，論文撰寫以及修改部分論文；施慶彤負責查閱、匯總部分文獻；包陽負責審閱及修改論文。