引用本文： 吳禹池, 許世廣, 徐惟, 孟浩, 王希龍, 丁仁泉, 王仕祺, 劉博, 劉大治, 滕洪, 王述民. 達芬奇機器人輔助肺葉和肺段切除術治療ⅠA期非小細胞肺癌療效的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 58-64. doi: 10.7507/1007-4848.202206059 復制
據統計，肺癌依然是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]，隨著CT篩查率及人們體檢意識的提高，以磨玻璃結節為特征的早期非小細胞肺癌的檢出率也不斷提高[3]。目前肺葉切除加系統淋巴結清掃術依然是治療早期非小細胞肺癌的首選方式[4-5]。但是傳統的術式切除范圍及手術創傷大，切除了更多健康肺組織，不同程度地延長了術后恢復時間。目前臨床應用最廣泛的美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[6]指出直徑≤2 cm的周圍型結節可行肺段切除術。Saji等[7]和湯井雙等[8]的研究結果進一步證實：肺段切除術治療直徑≤2 cm肺癌效果不劣于肺葉切除術。為保留更多的健康肺組織，加快術后康復，尤其是心肺功能差[9-10]、高齡[11]患者，不能耐受肺葉切除術，在保證安全切緣完整切除病灶的前提下，肺段切除術也逐漸成為治療早期非小細胞肺癌的優選手術方式。
20世紀90年代，胸腔鏡肺葉切除術的成功施行[12-13]，開創了微創胸外科新時代。經過幾十年的發展和臨床實踐，微創技術已成熟應用于胸外科，達芬奇機器人手術系統作為微創技術代表，具有精準、穩定、靈活、三維成像等特點[14]，能夠在狹小空間內精準完成手術動作，目前已被廣泛應用于胸外科領域。郭洪撥等[15]對比分析了機器人與胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的安全性與療效，柴新春等[16]回顧性對比分析了ⅠA期非小細胞肺癌行達芬奇機器人和電視胸腔鏡肺段切除術的近期療效，兩項研究結果均顯示，達芬奇機器人手術系統治療早期非小細胞肺癌的近期療效優于電視胸腔鏡系統。關于行達芬奇機器人輔助肺葉和肺段切除術治療直徑≤2 cm的ⅠA 期非小細胞肺癌療效的研究較少，本研究旨在探討達芬奇機器人輔助下兩種手術方式治療直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018—2021年在北部戰區總醫院行達芬奇機器人輔助肺葉或肺段切除術治療直徑≤2 cm的181例ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）術后病理證實為非小細胞肺癌，根據國際肺癌研究協會第八版TNM分期標準為ⅠA期患者；（2）術前影像學檢查腫瘤直徑≤2 cm；（3）行達芬奇機器人輔助肺段或肺葉切除術。排除標準：（1）既往有患側胸部手術史；（2）既往有其它腫瘤病史；（3）術前行新輔助治療或放化療；（4）臨床資料不完整。根據手術方式將患者分為肺段切除術組（85例）和肺葉切除術組（96例）。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉下進行，雙腔氣管插管，患者取健側臥位，胸部墊高后折刀體位，健側肺通氣，常規消毒鋪無菌手術巾。于腋后線第7/8肋間作12 mm切口，置入Troca，進機器人鏡頭；于肩胛線第7/8肋間及腋前線第5/6肋間分別作8 mm切口，置入Troca，連接機器人操作臂；于腋中線第7肋間作3～4 cm切口作輔助切口，置入一次性切口保護器。
肺葉切除術：解剖靶肺葉肺門結構，游離肺葉靜脈、動脈，分別釘合離斷，可同時進行淋巴結清掃。繼續游離葉支氣管，夾閉葉支氣管，吸痰，脹肺，確保余肺通氣良好，釘合離斷葉支氣管，將標本裝入一次性標本袋由輔助口取出。剖開標本，明確病灶，送術中快速冰凍病理檢查，若病理提示惡性，行系統性淋巴結清掃。左側常規清掃4L、5、6、7～11組淋巴結，右側常規清掃2～4、7～11組淋巴結。
肺段切除術：所有擬行肺段切除術的患者術前常規行肺部三維重建，根據三維重建結果明確病灶所在肺段的精確位置、周圍血管及支氣管的解剖結構和走行關系，必要時術前行CT引導下肺病灶亞甲藍染色定位，術中確定需要切除的具體肺段。按照由淺入深、由簡單到復雜的原則，結合術前三維重建結果，解剖釘合離斷靶肺段血管，游離段支氣管，用直線切割閉合器夾閉支氣管，脹肺以有效確認段支氣管，釘合離斷支氣管。采用肺膨脹-萎陷法確定段間平面，沿段間平面切除靶肺段，將標本裝入一次性標本袋從輔助口取出。剖開標本，尋找病灶，確保完整切除病灶且病灶邊緣距肺段切緣≥2 cm或超過病變直徑，送術中快速冰凍病理活檢，根據快速冰凍病理結果行淋巴結采樣或清掃。
兩組手術患者創面確切止血，常規行胸膜腔沖洗，吸痰，脹肺，觀察有無漏氣，放置胸腔引流管，脹肺后逐層關胸。
1.3 觀察指標
主要觀察指標：兩組患者的手術時間、術中失血量、淋巴結清掃組數、淋巴結清掃個數、胸腔引流時間、術后24 h及72 h引流量、術后住院時間、總并發癥、術后局部復發率、無復發生存率等。次要觀察指標：性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、腫瘤直徑（T1a：≤1 cm，T1b：>1 cm且≤2 cm）、病理類型。
1.4 術后隨訪
所有患者術后1個月常規復查胸部CT，術后2年每3～6個月復查1次，2年后每6～12個月復查1次，直到出現結局事件。隨訪信息均由門診復查資料以及與患者親屬通信獲得。無復發生存定義為從手術到首次診斷局部、區域或遠處疾病復發或最后1次隨訪的時間。
1.5 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析，計量資料服從正態分布，采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗分析總體無復發生存率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2022）088號。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、腫瘤直徑、病理類型等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
181例患者一般臨床資料［例（%）/
］
2.2 圍手術期資料
與肺葉切除術組相比，肺段切除術組患者術中失血量［（33.88±16.26）mL vs.（39.27±19.48）mL，P=0.046］、淋巴結清掃組數［（4.76±1.19）組vs.（5.52±1.46）組，P=0.000］、淋巴結清掃個數［（14.81±7.23）枚vs.（18.06±7.70）枚，P=0.004］、術后72 h引流量［（561.65±225.31）mL vs.（649.84±324.34）mL，P=0.037］較少，胸腔引流時間［（5.49±3.92）d vs.（7.60±4.96）d，P=0.002］和術后住院時間［（7.47±4.16）d vs.（9.67±5.50）d，P=0.003］較短，差異有統計學意義。肺段切除術組與肺葉切除術組手術時間［（139.56±32.95）min vs.（136.26±30.89）min，P=0.487］、術后24 h引流量［（202.59±85.94）mL vs.（205.21±98.63）mL，P=0.850］、總體并發癥［7（8.2%）vs. 14（14.6%），P=0.183］差異無統計學意義；見表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例/例（%）/
］
2.3 術后復發與生存
全組最長隨訪時間為48個月，肺段切除術組復發率8.2%（7/85），肺葉切除術組復發率5.2%（5/96），差異無統計學意義（P=0.414）；見圖1。Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗顯示，肺段切除術組和肺葉切除術組 3 年無復發生存率分別為 87.7% 和 92.4%，差異無統計學意義（P=0.465）。基于TNM分期中T分期分別進行組內、組間生存分析，同時基于病理類型進行總體無復發生存分析，結果顯示，各組無復發生存率差異均無統計學意義（P>0.05）；見圖2～3。
圖1
不同術式患者的無復發生存曲線
圖2
不同腫瘤直徑患者的無復發生存曲線
a：肺段切除術組T1a和T1b患者生存曲線；b：肺葉切除術組T1a和T1b患者生存曲線；c：不同手術組T1a患者生存曲線；d：不同手術組T1b患者生存曲線
圖3
不同病理類型患者的無復發生存曲線
3 討論
目前，肺癌依然是威脅人類健康的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢。手術治療是肺癌首選治療方式，根據手術切除范圍不同分為肺葉切除術和亞肺葉切除術（楔形切除術和肺段切除術）。近些年來，肺段切除術治療早期非小細胞肺癌在臨床上備受推崇，尤其是對于腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA期周圍型非小細胞肺癌。相關研究[17-18]結果表明，肺段切除術組能夠達到與肺葉切除術相似的治療效果，并且相比于肺葉切除術，肺段切除術可保留更多的健康肺組織，對肺功能損傷小，更利于患者術后康復。隨著腔鏡技術的迅猛發展和微創治療理念的普及，電視輔助胸腔鏡手術在胸外科領域得到長足發展，并廣泛應用于胸外科各類手術。大量研究[19-21]報道了電視輔助胸腔鏡手術治療胸外科各類疾病的安全性及有效性，與傳統開胸手術相比，其創傷小，手術安全性高，能夠減輕術后疼痛，減少術后并發癥，有利于患者術后恢復。然而電視輔助胸腔鏡手術有一定的局限性，包括二維成像系統缺乏空間立體感，術中視野不足，手術操作缺乏靈活性等。在此背景下，達芬奇機器人手術系統應運而生，克服了電視輔助胸腔鏡手術的局限性，2000年通過美國食品藥品監督管理局認證應用于臨床。2002年，Melfi等[22]使用達芬奇手術系統完成了世界第1例肺葉切除手術，達芬奇機器人肺癌根治術的安全性及可行性在后來的臨床實踐[23-24]中得到肯定。我院2011年3月開展達芬奇機器人胸外科手術[25]，截至2020年11月底已完成胸外科各類手術近2 000臺[26]，該手術系統具有三維立體成像系統、高放大倍數、自動濾除人手顫動、成比例縮減主刀醫生動作幅度以及7個自由度的手術器械關節等特點，使其術野更加廣泛、清晰，在狹小空間操作時更加精準、靈活，安全性更高，能夠大大減少手術帶來的副損傷。郭洪撥等[15]和柴新春等[16]的研究結果也進一步證實了達芬奇手術系統在肺癌根治術方面的優勢。
Ginsberg等[5]的研究結果顯示，亞肺葉切除術后復發率是肺葉切除術的3倍，并且推薦將肺葉切除術作為治療肺癌的首選術式，而亞肺葉切除術用于不能耐受肺葉切除患者的替代治療。近年來，更多研究[27-29]表明，接受肺段切除術和肺葉切除術治療直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌患者具有相似的遠期預后。Tsutani等[30]的研究結果表明，行肺段切除術和行肺葉切除術治療ⅠA期肺癌3年無復發生存率差異無統計學意義（91.4% vs. 87.3%，P=0.14）。張強[31]的研究結果表明，胸腔鏡下肺段和肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌3年無復發生存率分別為90.9%和93.2%。本研究結果顯示，行達芬奇機器人輔助肺段切除術組與肺葉切除術組3年無復發生存率（87.7% vs. 92.4%，P=0.465）與以上研究結果相似，并且在本研究中兩組差異無統計學意義。由此可見，在遠期生存方面，達芬奇機器人輔助肺段切除術能夠達到與肺葉切除術相似的治療效果，進一步證實達芬奇機器人輔助肺段切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA期非小細胞肺癌是一種可選擇的手術方式。
劉文科等[32]的一項Meta分析結果顯示，肺段切除術組與肺葉切除術組術后總體并發癥發生率分別為18.7%和16.8%。Zhang等[33]和Casiraghi等[34]的研究結果顯示，機器人輔助肺段切除術組和肺葉切除術組術后總體并發癥發生率分別為17.9%和16.7%。在本研究中，達芬奇機器人輔助肺葉切除術組術后總體并發癥發生率為14.6%，而達芬奇機器人輔助肺段切除術組術后總體并發癥發生率為8.2%，均低于上述研究結果。在術后并發癥中，肺葉切除術組術后發生肺漏氣的患者多于肺段切除術組（12例vs. 6例），術中使用能量器械沿潛在肺裂或葉間裂進行分離造成胸膜損傷是發生術后肺漏氣的常見原因。關于如何預防和減少機器人手術肺漏氣的發生，徐惟等[35]總結經驗為：手術結束常規行胸膜腔沖洗，脹肺觀察胸膜損傷漏氣，較小損傷使用雙極電凝燒灼，較大胸膜撕裂傷使用無損傷線縫合修補，反復脹肺，觀察所有肺泡瘺，無漏氣后關胸。而對于部分患者因術后劇烈咳嗽導致手術創面撕裂造成肺漏氣，可考慮改變胸腔引流方式加速創面愈合。本研究結果顯示，達芬奇機器人輔助肺段切除術手術時間略長于肺葉切除術，考慮原因為肺段解剖結構復雜且變異多見，術中需充分解剖靶肺段的血管和支氣管，明確與健康肺段的解剖關系，確保手術安全，手術操作難度大；另外，術中需要等待段間平面的出現。在本研究中，肺葉切除術組平均清掃淋巴結18.06枚，比肺段切除術組多3.25枚，主要因為肺葉切除術需系統性清掃淋巴結，而肺段切除術多行系統性淋巴結采樣。系統性淋巴結清掃的同時增加了手術創傷，此外肺葉切除范圍明顯大于肺段切除，進而增加了術中失血量，術后滲出增加，術后72 h胸腔總引流量隨之增加。楊子林等[36]的研究指出，淋巴結清掃個數≥15枚是影響機器人肺癌術后引流時間的獨立影響因素，以上因素不同程度地延長了胸腔引流時間和術后住院時間。因此，達芬奇機器人輔助肺段切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA 期非小細胞肺癌，除了手術創傷小外，可以保留更多健康肺組織，更有利于患者術后康復。
本研究存在一定的局限性，由于本研究是單中心、小樣本量的回顧性研究，最長隨訪時間為4年，可能存在回憶偏倚，需要大樣本量、多中心、前瞻性的大規模隨機對照試驗來進一步證實本研究結果。
綜上所述，達芬奇機器人輔助肺段、肺葉切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA 期非小細胞肺癌患者遠期預后相似，兩種術式均是可選擇的手術方式。但與肺葉切除術相比，肺段切除術在術中失血量、胸腔引流時間、術后72 h胸腔引流量、術后住院時間等方面更優，且能夠保留更多的健康肺組織，創傷小，更利于術后康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳禹池負責實施研究設計，數據歸納分析與繪圖，論文初稿撰寫與修改等；許世廣、徐惟、劉博負責對論文設計提出意見，指導統計學方法；滕洪、劉大治、孟浩負責細化寫作思路；王希龍、丁仁泉、王仕祺負責數據整理，監督研究過程；王述民負責指導論文設計、審閱及修改等。
據統計，肺癌依然是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]，隨著CT篩查率及人們體檢意識的提高，以磨玻璃結節為特征的早期非小細胞肺癌的檢出率也不斷提高[3]。目前肺葉切除加系統淋巴結清掃術依然是治療早期非小細胞肺癌的首選方式[4-5]。但是傳統的術式切除范圍及手術創傷大，切除了更多健康肺組織，不同程度地延長了術后恢復時間。目前臨床應用最廣泛的美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[6]指出直徑≤2 cm的周圍型結節可行肺段切除術。Saji等[7]和湯井雙等[8]的研究結果進一步證實：肺段切除術治療直徑≤2 cm肺癌效果不劣于肺葉切除術。為保留更多的健康肺組織，加快術后康復，尤其是心肺功能差[9-10]、高齡[11]患者，不能耐受肺葉切除術，在保證安全切緣完整切除病灶的前提下，肺段切除術也逐漸成為治療早期非小細胞肺癌的優選手術方式。
20世紀90年代，胸腔鏡肺葉切除術的成功施行[12-13]，開創了微創胸外科新時代。經過幾十年的發展和臨床實踐，微創技術已成熟應用于胸外科，達芬奇機器人手術系統作為微創技術代表，具有精準、穩定、靈活、三維成像等特點[14]，能夠在狹小空間內精準完成手術動作，目前已被廣泛應用于胸外科領域。郭洪撥等[15]對比分析了機器人與胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的安全性與療效，柴新春等[16]回顧性對比分析了ⅠA期非小細胞肺癌行達芬奇機器人和電視胸腔鏡肺段切除術的近期療效，兩項研究結果均顯示，達芬奇機器人手術系統治療早期非小細胞肺癌的近期療效優于電視胸腔鏡系統。關于行達芬奇機器人輔助肺葉和肺段切除術治療直徑≤2 cm的ⅠA 期非小細胞肺癌療效的研究較少，本研究旨在探討達芬奇機器人輔助下兩種手術方式治療直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018—2021年在北部戰區總醫院行達芬奇機器人輔助肺葉或肺段切除術治療直徑≤2 cm的181例ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）術后病理證實為非小細胞肺癌，根據國際肺癌研究協會第八版TNM分期標準為ⅠA期患者；（2）術前影像學檢查腫瘤直徑≤2 cm；（3）行達芬奇機器人輔助肺段或肺葉切除術。排除標準：（1）既往有患側胸部手術史；（2）既往有其它腫瘤病史；（3）術前行新輔助治療或放化療；（4）臨床資料不完整。根據手術方式將患者分為肺段切除術組（85例）和肺葉切除術組（96例）。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉下進行，雙腔氣管插管，患者取健側臥位，胸部墊高后折刀體位，健側肺通氣，常規消毒鋪無菌手術巾。于腋后線第7/8肋間作12 mm切口，置入Troca，進機器人鏡頭；于肩胛線第7/8肋間及腋前線第5/6肋間分別作8 mm切口，置入Troca，連接機器人操作臂；于腋中線第7肋間作3～4 cm切口作輔助切口，置入一次性切口保護器。
肺葉切除術：解剖靶肺葉肺門結構，游離肺葉靜脈、動脈，分別釘合離斷，可同時進行淋巴結清掃。繼續游離葉支氣管，夾閉葉支氣管，吸痰，脹肺，確保余肺通氣良好，釘合離斷葉支氣管，將標本裝入一次性標本袋由輔助口取出。剖開標本，明確病灶，送術中快速冰凍病理檢查，若病理提示惡性，行系統性淋巴結清掃。左側常規清掃4L、5、6、7～11組淋巴結，右側常規清掃2～4、7～11組淋巴結。
肺段切除術：所有擬行肺段切除術的患者術前常規行肺部三維重建，根據三維重建結果明確病灶所在肺段的精確位置、周圍血管及支氣管的解剖結構和走行關系，必要時術前行CT引導下肺病灶亞甲藍染色定位，術中確定需要切除的具體肺段。按照由淺入深、由簡單到復雜的原則，結合術前三維重建結果，解剖釘合離斷靶肺段血管，游離段支氣管，用直線切割閉合器夾閉支氣管，脹肺以有效確認段支氣管，釘合離斷支氣管。采用肺膨脹-萎陷法確定段間平面，沿段間平面切除靶肺段，將標本裝入一次性標本袋從輔助口取出。剖開標本，尋找病灶，確保完整切除病灶且病灶邊緣距肺段切緣≥2 cm或超過病變直徑，送術中快速冰凍病理活檢，根據快速冰凍病理結果行淋巴結采樣或清掃。
兩組手術患者創面確切止血，常規行胸膜腔沖洗，吸痰，脹肺，觀察有無漏氣，放置胸腔引流管，脹肺后逐層關胸。
1.3 觀察指標
主要觀察指標：兩組患者的手術時間、術中失血量、淋巴結清掃組數、淋巴結清掃個數、胸腔引流時間、術后24 h及72 h引流量、術后住院時間、總并發癥、術后局部復發率、無復發生存率等。次要觀察指標：性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、腫瘤直徑（T1a：≤1 cm，T1b：>1 cm且≤2 cm）、病理類型。
1.4 術后隨訪
所有患者術后1個月常規復查胸部CT，術后2年每3～6個月復查1次，2年后每6～12個月復查1次，直到出現結局事件。隨訪信息均由門診復查資料以及與患者親屬通信獲得。無復發生存定義為從手術到首次診斷局部、區域或遠處疾病復發或最后1次隨訪的時間。
1.5 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析，計量資料服從正態分布，采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗分析總體無復發生存率。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2022）088號。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、腫瘤直徑、病理類型等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
181例患者一般臨床資料［例（%）/］
2.2 圍手術期資料
與肺葉切除術組相比，肺段切除術組患者術中失血量［（33.88±16.26）mL vs.（39.27±19.48）mL，P=0.046］、淋巴結清掃組數［（4.76±1.19）組vs.（5.52±1.46）組，P=0.000］、淋巴結清掃個數［（14.81±7.23）枚vs.（18.06±7.70）枚，P=0.004］、術后72 h引流量［（561.65±225.31）mL vs.（649.84±324.34）mL，P=0.037］較少，胸腔引流時間［（5.49±3.92）d vs.（7.60±4.96）d，P=0.002］和術后住院時間［（7.47±4.16）d vs.（9.67±5.50）d，P=0.003］較短，差異有統計學意義。肺段切除術組與肺葉切除術組手術時間［（139.56±32.95）min vs.（136.26±30.89）min，P=0.487］、術后24 h引流量［（202.59±85.94）mL vs.（205.21±98.63）mL，P=0.850］、總體并發癥［7（8.2%）vs. 14（14.6%），P=0.183］差異無統計學意義；見表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例/例（%）/］
2.3 術后復發與生存
全組最長隨訪時間為48個月，肺段切除術組復發率8.2%（7/85），肺葉切除術組復發率5.2%（5/96），差異無統計學意義（P=0.414）；見圖1。Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗顯示，肺段切除術組和肺葉切除術組 3 年無復發生存率分別為 87.7% 和 92.4%，差異無統計學意義（P=0.465）。基于TNM分期中T分期分別進行組內、組間生存分析，同時基于病理類型進行總體無復發生存分析，結果顯示，各組無復發生存率差異均無統計學意義（P>0.05）；見圖2～3。
圖1
不同術式患者的無復發生存曲線
圖2
不同腫瘤直徑患者的無復發生存曲線
a：肺段切除術組T1a和T1b患者生存曲線；b：肺葉切除術組T1a和T1b患者生存曲線；c：不同手術組T1a患者生存曲線；d：不同手術組T1b患者生存曲線
圖3
不同病理類型患者的無復發生存曲線
3 討論
目前，肺癌依然是威脅人類健康的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢。手術治療是肺癌首選治療方式，根據手術切除范圍不同分為肺葉切除術和亞肺葉切除術（楔形切除術和肺段切除術）。近些年來，肺段切除術治療早期非小細胞肺癌在臨床上備受推崇，尤其是對于腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA期周圍型非小細胞肺癌。相關研究[17-18]結果表明，肺段切除術組能夠達到與肺葉切除術相似的治療效果，并且相比于肺葉切除術，肺段切除術可保留更多的健康肺組織，對肺功能損傷小，更利于患者術后康復。隨著腔鏡技術的迅猛發展和微創治療理念的普及，電視輔助胸腔鏡手術在胸外科領域得到長足發展，并廣泛應用于胸外科各類手術。大量研究[19-21]報道了電視輔助胸腔鏡手術治療胸外科各類疾病的安全性及有效性，與傳統開胸手術相比，其創傷小，手術安全性高，能夠減輕術后疼痛，減少術后并發癥，有利于患者術后恢復。然而電視輔助胸腔鏡手術有一定的局限性，包括二維成像系統缺乏空間立體感，術中視野不足，手術操作缺乏靈活性等。在此背景下，達芬奇機器人手術系統應運而生，克服了電視輔助胸腔鏡手術的局限性，2000年通過美國食品藥品監督管理局認證應用于臨床。2002年，Melfi等[22]使用達芬奇手術系統完成了世界第1例肺葉切除手術，達芬奇機器人肺癌根治術的安全性及可行性在后來的臨床實踐[23-24]中得到肯定。我院2011年3月開展達芬奇機器人胸外科手術[25]，截至2020年11月底已完成胸外科各類手術近2 000臺[26]，該手術系統具有三維立體成像系統、高放大倍數、自動濾除人手顫動、成比例縮減主刀醫生動作幅度以及7個自由度的手術器械關節等特點，使其術野更加廣泛、清晰，在狹小空間操作時更加精準、靈活，安全性更高，能夠大大減少手術帶來的副損傷。郭洪撥等[15]和柴新春等[16]的研究結果也進一步證實了達芬奇手術系統在肺癌根治術方面的優勢。
Ginsberg等[5]的研究結果顯示，亞肺葉切除術后復發率是肺葉切除術的3倍，并且推薦將肺葉切除術作為治療肺癌的首選術式，而亞肺葉切除術用于不能耐受肺葉切除患者的替代治療。近年來，更多研究[27-29]表明，接受肺段切除術和肺葉切除術治療直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌患者具有相似的遠期預后。Tsutani等[30]的研究結果表明，行肺段切除術和行肺葉切除術治療ⅠA期肺癌3年無復發生存率差異無統計學意義（91.4% vs. 87.3%，P=0.14）。張強[31]的研究結果表明，胸腔鏡下肺段和肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌3年無復發生存率分別為90.9%和93.2%。本研究結果顯示，行達芬奇機器人輔助肺段切除術組與肺葉切除術組3年無復發生存率（87.7% vs. 92.4%，P=0.465）與以上研究結果相似，并且在本研究中兩組差異無統計學意義。由此可見，在遠期生存方面，達芬奇機器人輔助肺段切除術能夠達到與肺葉切除術相似的治療效果，進一步證實達芬奇機器人輔助肺段切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA期非小細胞肺癌是一種可選擇的手術方式。
劉文科等[32]的一項Meta分析結果顯示，肺段切除術組與肺葉切除術組術后總體并發癥發生率分別為18.7%和16.8%。Zhang等[33]和Casiraghi等[34]的研究結果顯示，機器人輔助肺段切除術組和肺葉切除術組術后總體并發癥發生率分別為17.9%和16.7%。在本研究中，達芬奇機器人輔助肺葉切除術組術后總體并發癥發生率為14.6%，而達芬奇機器人輔助肺段切除術組術后總體并發癥發生率為8.2%，均低于上述研究結果。在術后并發癥中，肺葉切除術組術后發生肺漏氣的患者多于肺段切除術組（12例vs. 6例），術中使用能量器械沿潛在肺裂或葉間裂進行分離造成胸膜損傷是發生術后肺漏氣的常見原因。關于如何預防和減少機器人手術肺漏氣的發生，徐惟等[35]總結經驗為：手術結束常規行胸膜腔沖洗，脹肺觀察胸膜損傷漏氣，較小損傷使用雙極電凝燒灼，較大胸膜撕裂傷使用無損傷線縫合修補，反復脹肺，觀察所有肺泡瘺，無漏氣后關胸。而對于部分患者因術后劇烈咳嗽導致手術創面撕裂造成肺漏氣，可考慮改變胸腔引流方式加速創面愈合。本研究結果顯示，達芬奇機器人輔助肺段切除術手術時間略長于肺葉切除術，考慮原因為肺段解剖結構復雜且變異多見，術中需充分解剖靶肺段的血管和支氣管，明確與健康肺段的解剖關系，確保手術安全，手術操作難度大；另外，術中需要等待段間平面的出現。在本研究中，肺葉切除術組平均清掃淋巴結18.06枚，比肺段切除術組多3.25枚，主要因為肺葉切除術需系統性清掃淋巴結，而肺段切除術多行系統性淋巴結采樣。系統性淋巴結清掃的同時增加了手術創傷，此外肺葉切除范圍明顯大于肺段切除，進而增加了術中失血量，術后滲出增加，術后72 h胸腔總引流量隨之增加。楊子林等[36]的研究指出，淋巴結清掃個數≥15枚是影響機器人肺癌術后引流時間的獨立影響因素，以上因素不同程度地延長了胸腔引流時間和術后住院時間。因此，達芬奇機器人輔助肺段切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA 期非小細胞肺癌，除了手術創傷小外，可以保留更多健康肺組織，更有利于患者術后康復。
本研究存在一定的局限性，由于本研究是單中心、小樣本量的回顧性研究，最長隨訪時間為4年，可能存在回憶偏倚，需要大樣本量、多中心、前瞻性的大規模隨機對照試驗來進一步證實本研究結果。
綜上所述，達芬奇機器人輔助肺段、肺葉切除術治療直徑≤2 cm 的ⅠA 期非小細胞肺癌患者遠期預后相似，兩種術式均是可選擇的手術方式。但與肺葉切除術相比，肺段切除術在術中失血量、胸腔引流時間、術后72 h胸腔引流量、術后住院時間等方面更優，且能夠保留更多的健康肺組織，創傷小，更利于術后康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳禹池負責實施研究設計，數據歸納分析與繪圖，論文初稿撰寫與修改等；許世廣、徐惟、劉博負責對論文設計提出意見，指導統計學方法；滕洪、劉大治、孟浩負責細化寫作思路；王希龍、丁仁泉、王仕祺負責數據整理，監督研究過程；王述民負責指導論文設計、審閱及修改等。
