近年來我國升主動脈瘤病例逐年增長[1]。升主動脈瘤容易進展為急性A型主動脈夾層，進而造成夾層破裂、心力衰竭、冠狀動脈急性閉塞、心臟壓塞、腦部或其他血供受影響等災難性并發癥，嚴重威脅生命健康[2]。外科手術是最為有效的治療方法。外科手術的關鍵在于升主動脈近端和遠端的處理策略。升主動脈近端的處理策略討論較為深入，目前較常采用的術式是Bentall、Wheat、Cabrol和David等[3]。關于升主動脈遠端的處理策略討論較少，但治療目標比較明確，就是要切除足夠的病變范圍[4]。對于累及主動脈弓近端的升主動脈瘤，為了實現這一目標，往往需同時采用深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）技術切除并替換部分近段主動脈弓。然而DHCA對患者的損傷大，術后并發癥發生率高，特別是增加了神經系統的嚴重并發癥發生率[5]。為了能保證升主動脈手術遠端切除范圍的同時避免采用DHCA，我們采用了主動脈弓一區阻斷技術，取得較好的臨床效果，現將經驗總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2017—2019 年于上海交通大學醫學院附屬新華醫院采用主動脈弓一區阻斷技術外科手術治療累及主動脈弓近段的升主動脈瘤患者。所有患者通過增強CT和心臟超聲明確診斷。納入和排除標準：納入累及主動脈弓近段的升主動脈瘤患者，排除主動脈弓一區和無名動脈有病變或鈣化而無法阻斷的患者。
1.2 手術方法
全組患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術。采用胸骨正中切口，充分游離顯露無名動脈，遠端縫荷包，近端套阻斷帶備用。分離暴露股動脈。全身肝素化后，根據患者體重和股動脈直徑選擇合適口徑的股動脈插管（17F或19F），穿刺法插管。無名動脈于荷包處也通過穿刺法插管，一般選用12F或14F股動脈插管，插入深度約3 cm。上下腔靜脈分別插管建立體外循環。分離主動脈弓部的一區并套帶。兩把阻斷鉗分別阻斷無名動脈近端和左頸總動脈開口前方主動脈；見圖1a～b。心肌保護采用左右冠狀動脈直接灌注或持續冠狀靜脈竇逆行灌注，心肌保護液采用del Nido保護液。
圖1
術中圖片及CT圖像
a～b：術中兩把阻斷鉗分別阻斷主動脈和無名動脈；c：術前主動脈CT；d：術后隨訪期間復查主動脈CT
1.3 術后隨訪
接受機械瓣膜置換的患者術后需長期口服華法林抗凝，其余患者不用長期服藥。隨訪采用門診復診和電話等方式。術后復查包括患者自覺癥狀，術后3、6、12個月心電圖和心臟超聲檢查。術后3個月行主動脈CT復查，以后每年復查1次CT。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，手術前后資料比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以頻數或百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2022-124），并獲得患者及委托人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入35例患者，其中男21例、女14例，平均年齡（63.9±10.8）歲。單純升主動脈瘤20例，主動脈瓣病變合并升主動脈瘤15例，其中主動脈瓣重度關閉不全6例，重度狹窄4例，狹窄合并關閉不全5例，主動脈瓣二葉畸形10例。合并二尖瓣輕度反流5例，中度2例，重度3例。合并冠心病2例，合并高血壓22例，合并糖尿病9例。術前紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例；見表1。術前升主動脈最大直徑（57.2±6.6）mm，升主動脈遠端（無名動脈開口水平下方）直徑（49.5±6.9）mm，主動脈弓近段一區（無名動脈開口至左頸總動脈之間）直徑（45.8±4.7）mm。主動脈弓遠端（左鎖骨下動脈開口遠端）直徑（31.2±3.3）mm。術前左房直徑（44.8±6.5）mm，左室直徑（49.1±2.9）mm。左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）54.6%±5.8%；見表2。
表1
35例患者基本資料（例/
）
表2
35例患者手術前后主動脈直徑和心臟超聲資料比較（
）
2.2 圍術期結果
全組患者順利完成手術。根據不同的病變，近端行Bentall/Cabrol手術8例，Wheat手術4例，David手術3例，升主動脈置換術20例。人造血管直徑28 mm 10例，30 mm 24例，32 mm 1例。遠端病變在分別阻斷技術下完全切除，淺低溫體外循環下吻合重建。7例患者行間斷縫合，28例患者行連續縫合加后壁間斷加固完成遠端吻合。20例患者用殘余主動脈包裹人造血管。全組患者同期進行的手術還包括冠狀動脈旁路移植術2例，二尖瓣成形術5例。平均體外循環時間（121.5±28.2）min，主動脈阻斷時間（78.1±21.3）min，其中遠端吻合口吻合時間（15.2±3.6）min。術中體外循環溫度膀胱溫33～34℃。術后二次開胸止血1例，原因是縱隔內小血管再次開放，其余患者術后第1 d引流量（330.6±108.1）mL。術后呼吸機輔助呼吸時間>24 h患者共2例，分別是75 h和102 h，其余患者呼吸機使用時間（11.4±5.5）h。術后其他主要并發癥包括肺部感染1例，急性腎功能不全2例（其中1例術前有糖尿病腎病，術后經透析治療后恢復）。術后2例患者出現一過性譫妄，無一過性或永久性神經功能障礙。術中、術后共13例患者輸注過血液制品，共計紅細胞懸液28 U，血漿4 200 mL，血小板10 U，冷沉淀52 U。接受過二尖瓣成形術的患者出院前復查心臟超聲發現1例患者二尖瓣輕微反流。保留主動脈瓣的患者術后心臟超聲檢查顯示主動脈瓣均無異常。
2.3 隨訪結果
最后一次隨訪時間為2021年12月，隨訪1～4（2.6±1.1）年。術后升主動脈最大直徑和主動脈弓一區直徑較術前明顯減小（P<0.001）。術后主動脈弓遠端直徑、左房直徑、左室直徑和LVEF與術前比較差異無統計學意義；見表2、圖1c～d。所有患者的人造血管均無病變，近遠端吻合口處無動脈瘤發生。無主動脈需再次手術或介入干預患者。3例患者有腹主動脈擴張，1例在降主動脈有小潰瘍。最后一次隨訪時2例患者主動脈瓣輕度反流，3例二尖瓣輕度反流，2例患者二尖瓣和主動脈瓣均有輕度反流。NYHA心功能分級Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級1例。
3 討論
升主動脈瘤的病因尚不明確，主動脈壁長期受到高壓血流沖擊（如高血壓）只是危險因素之一，其他如動脈彈力纖維病變、細胞外基質重塑、動脈粥樣硬化、主動脈壁炎癥細胞浸潤等都可能參與其中[6-7]。目前升主動脈瘤最有效的治療手段就是外科手術[8]，通過手術能夠對病變節段完整切除后置換人造血管，可以獲得滿意的療效。整個治療措施中手術操作部分已經越來越成熟，影響最終療效的主要因素是術后恢復階段可能會出現的各類并發癥，進而影響到患者恢復。術后嚴重并發癥可能會導致患者死亡。因此，目前的主要問題是如何進一步減輕手術創傷，降低并發癥發生率和嚴重程度。由于升主動脈瘤遠端多累及主動脈弓的起始部，為了保證遠端吻合口的質量和遠期效果，通常采用DHCA將病變完全切除和完成遠端吻合。
DHCA技術目前已經是一項較為成熟的體外循環技術，用于主動脈外科、復雜先天性心臟病手術和其他重要血管的修復[9]。DHCA中，停循環提供了便捷的無血手術視野，深低溫提供了對腦及其他重要臟器的保護作用。DHCA技術是將機體置于極端條件，各器官經歷廣泛缺血缺氧、血栓栓塞等病理生理過程，挑戰臟器的代償功能，手術后發生神經系統、呼吸系統、凝血系統、循環系統、泌尿系統及消化系統并發癥極為常見[10]。在這些并發癥中以神經系統并發癥發生率最高，其中以腦缺氧和腦栓塞最為嚴重，是導致患者致病、致殘、致死及增加額外醫療費用的主要因素[11]。各種保護措施，如單/雙側選擇性腦灌注、合適的腦灌注流量和適當提高停循環時的溫度并不能從根本上消除DHCA帶來的損傷[12-13]。保證療效的前提下盡量避免使用DHCA技術是減少手術創傷最有效和最直接的方法。
如果為了降低手術風險，避免停循環，用常規的主動脈遠端阻斷方法，遠端吻合口的位置只能達到距離無名動脈開口近端1.5 cm左右（考慮到阻斷鉗的寬度以及阻斷鉗下方必須要留一定長度的主動脈完成吻合）。這種常規方法勢必會使升主動脈遠端和主動脈弓近端病變的主動脈組織無法得到替換，手術后病變必然會進一步進展，嚴重的情況需要二次手術干預[14]。
我們的主動脈弓一區阻斷技術通過將阻斷鉗上移至主動脈弓部阻斷，留出了更多的操作空間，可以在不需要DHCA的情況下做到部分弓部的切除和重建，方便了累及主動脈弓起始部病變的手術治療，同時也降低了遠期動脈瘤復發率，隨訪結果較滿意。對于未累及弓部的升主動脈瘤也可采用此技術，這樣阻斷處與吻合口有足夠的距離，吻合起來更加便捷，減少吻合時誤傷主動脈壁。體外循環的過程中，通過無名動脈插管，保證了分別側順行性腦灌注，消除了DHCA的低灌注狀態。相比遠端的開放吻合，阻斷下完成遠端吻合降低了術中栓子進入腦部的幾率[15]。本組患者術后只有2例患者發生了一過性譫妄，無一過性或永久性神經功能障礙發生。主動脈弓一區阻斷技術通過避免DHCA，將手術狀態簡化至常規的體外循環手術，大大減輕了手術創傷。術后凝血功能障礙、急性腎損傷、延遲拔管等并發癥的發生率和常規體外循環手術基本一致。該阻斷技術還減少了術中外科操作，只需游離無名動脈，不用將主動脈弓的三分支血管分別游離。可以用操作簡單的股動脈插管而無需行相對復雜的腋動脈/鎖骨下動脈插管。
綜上所述，主動脈弓一區阻斷技術可以簡化累及近段主動脈弓的升主動脈瘤的手術操作，減少或避免術中采用DHCA，減輕手術創傷，并具有較好的近中期療效。但是本研究是一項單臂回顧性研究，病例資料來源于單中心，今后需要前瞻性的隨機對照研究提供更有力的證據。
利益沖突：無。
作者貢獻：鮑春榮負責論文設計、初稿撰寫，患者管理和隨訪，數據整理與分析；魏柯負責患者管理和隨訪，數據整理與分析，論文審閱與修改；梅舉負責論文設計、審閱與修改；張韞佼、張麗負責心臟超聲，患者管理和隨訪，數據整理與分析；馬南負責論文設計、撰寫、審閱與修改。
近年來我國升主動脈瘤病例逐年增長[1]。升主動脈瘤容易進展為急性A型主動脈夾層，進而造成夾層破裂、心力衰竭、冠狀動脈急性閉塞、心臟壓塞、腦部或其他血供受影響等災難性并發癥，嚴重威脅生命健康[2]。外科手術是最為有效的治療方法。外科手術的關鍵在于升主動脈近端和遠端的處理策略。升主動脈近端的處理策略討論較為深入，目前較常采用的術式是Bentall、Wheat、Cabrol和David等[3]。關于升主動脈遠端的處理策略討論較少，但治療目標比較明確，就是要切除足夠的病變范圍[4]。對于累及主動脈弓近端的升主動脈瘤，為了實現這一目標，往往需同時采用深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）技術切除并替換部分近段主動脈弓。然而DHCA對患者的損傷大，術后并發癥發生率高，特別是增加了神經系統的嚴重并發癥發生率[5]。為了能保證升主動脈手術遠端切除范圍的同時避免采用DHCA，我們采用了主動脈弓一區阻斷技術，取得較好的臨床效果，現將經驗總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2017—2019 年于上海交通大學醫學院附屬新華醫院采用主動脈弓一區阻斷技術外科手術治療累及主動脈弓近段的升主動脈瘤患者。所有患者通過增強CT和心臟超聲明確診斷。納入和排除標準：納入累及主動脈弓近段的升主動脈瘤患者，排除主動脈弓一區和無名動脈有病變或鈣化而無法阻斷的患者。
1.2 手術方法
全組患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術。采用胸骨正中切口，充分游離顯露無名動脈，遠端縫荷包，近端套阻斷帶備用。分離暴露股動脈。全身肝素化后，根據患者體重和股動脈直徑選擇合適口徑的股動脈插管（17F或19F），穿刺法插管。無名動脈于荷包處也通過穿刺法插管，一般選用12F或14F股動脈插管，插入深度約3 cm。上下腔靜脈分別插管建立體外循環。分離主動脈弓部的一區并套帶。兩把阻斷鉗分別阻斷無名動脈近端和左頸總動脈開口前方主動脈；見圖1a～b。心肌保護采用左右冠狀動脈直接灌注或持續冠狀靜脈竇逆行灌注，心肌保護液采用del Nido保護液。
圖1
術中圖片及CT圖像
a～b：術中兩把阻斷鉗分別阻斷主動脈和無名動脈；c：術前主動脈CT；d：術后隨訪期間復查主動脈CT
1.3 術后隨訪
接受機械瓣膜置換的患者術后需長期口服華法林抗凝，其余患者不用長期服藥。隨訪采用門診復診和電話等方式。術后復查包括患者自覺癥狀，術后3、6、12個月心電圖和心臟超聲檢查。術后3個月行主動脈CT復查，以后每年復查1次CT。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）描述，手術前后資料比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以頻數或百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2022-124），并獲得患者及委托人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入35例患者，其中男21例、女14例，平均年齡（63.9±10.8）歲。單純升主動脈瘤20例，主動脈瓣病變合并升主動脈瘤15例，其中主動脈瓣重度關閉不全6例，重度狹窄4例，狹窄合并關閉不全5例，主動脈瓣二葉畸形10例。合并二尖瓣輕度反流5例，中度2例，重度3例。合并冠心病2例，合并高血壓22例，合并糖尿病9例。術前紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例；見表1。術前升主動脈最大直徑（57.2±6.6）mm，升主動脈遠端（無名動脈開口水平下方）直徑（49.5±6.9）mm，主動脈弓近段一區（無名動脈開口至左頸總動脈之間）直徑（45.8±4.7）mm。主動脈弓遠端（左鎖骨下動脈開口遠端）直徑（31.2±3.3）mm。術前左房直徑（44.8±6.5）mm，左室直徑（49.1±2.9）mm。左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）54.6%±5.8%；見表2。
表1
35例患者基本資料（例/）
表2
35例患者手術前后主動脈直徑和心臟超聲資料比較（）
2.2 圍術期結果
全組患者順利完成手術。根據不同的病變，近端行Bentall/Cabrol手術8例，Wheat手術4例，David手術3例，升主動脈置換術20例。人造血管直徑28 mm 10例，30 mm 24例，32 mm 1例。遠端病變在分別阻斷技術下完全切除，淺低溫體外循環下吻合重建。7例患者行間斷縫合，28例患者行連續縫合加后壁間斷加固完成遠端吻合。20例患者用殘余主動脈包裹人造血管。全組患者同期進行的手術還包括冠狀動脈旁路移植術2例，二尖瓣成形術5例。平均體外循環時間（121.5±28.2）min，主動脈阻斷時間（78.1±21.3）min，其中遠端吻合口吻合時間（15.2±3.6）min。術中體外循環溫度膀胱溫33～34℃。術后二次開胸止血1例，原因是縱隔內小血管再次開放，其余患者術后第1 d引流量（330.6±108.1）mL。術后呼吸機輔助呼吸時間>24 h患者共2例，分別是75 h和102 h，其余患者呼吸機使用時間（11.4±5.5）h。術后其他主要并發癥包括肺部感染1例，急性腎功能不全2例（其中1例術前有糖尿病腎病，術后經透析治療后恢復）。術后2例患者出現一過性譫妄，無一過性或永久性神經功能障礙。術中、術后共13例患者輸注過血液制品，共計紅細胞懸液28 U，血漿4 200 mL，血小板10 U，冷沉淀52 U。接受過二尖瓣成形術的患者出院前復查心臟超聲發現1例患者二尖瓣輕微反流。保留主動脈瓣的患者術后心臟超聲檢查顯示主動脈瓣均無異常。
2.3 隨訪結果
最后一次隨訪時間為2021年12月，隨訪1～4（2.6±1.1）年。術后升主動脈最大直徑和主動脈弓一區直徑較術前明顯減小（P<0.001）。術后主動脈弓遠端直徑、左房直徑、左室直徑和LVEF與術前比較差異無統計學意義；見表2、圖1c～d。所有患者的人造血管均無病變，近遠端吻合口處無動脈瘤發生。無主動脈需再次手術或介入干預患者。3例患者有腹主動脈擴張，1例在降主動脈有小潰瘍。最后一次隨訪時2例患者主動脈瓣輕度反流，3例二尖瓣輕度反流，2例患者二尖瓣和主動脈瓣均有輕度反流。NYHA心功能分級Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級1例。
3 討論
升主動脈瘤的病因尚不明確，主動脈壁長期受到高壓血流沖擊（如高血壓）只是危險因素之一，其他如動脈彈力纖維病變、細胞外基質重塑、動脈粥樣硬化、主動脈壁炎癥細胞浸潤等都可能參與其中[6-7]。目前升主動脈瘤最有效的治療手段就是外科手術[8]，通過手術能夠對病變節段完整切除后置換人造血管，可以獲得滿意的療效。整個治療措施中手術操作部分已經越來越成熟，影響最終療效的主要因素是術后恢復階段可能會出現的各類并發癥，進而影響到患者恢復。術后嚴重并發癥可能會導致患者死亡。因此，目前的主要問題是如何進一步減輕手術創傷，降低并發癥發生率和嚴重程度。由于升主動脈瘤遠端多累及主動脈弓的起始部，為了保證遠端吻合口的質量和遠期效果，通常采用DHCA將病變完全切除和完成遠端吻合。
DHCA技術目前已經是一項較為成熟的體外循環技術，用于主動脈外科、復雜先天性心臟病手術和其他重要血管的修復[9]。DHCA中，停循環提供了便捷的無血手術視野，深低溫提供了對腦及其他重要臟器的保護作用。DHCA技術是將機體置于極端條件，各器官經歷廣泛缺血缺氧、血栓栓塞等病理生理過程，挑戰臟器的代償功能，手術后發生神經系統、呼吸系統、凝血系統、循環系統、泌尿系統及消化系統并發癥極為常見[10]。在這些并發癥中以神經系統并發癥發生率最高，其中以腦缺氧和腦栓塞最為嚴重，是導致患者致病、致殘、致死及增加額外醫療費用的主要因素[11]。各種保護措施，如單/雙側選擇性腦灌注、合適的腦灌注流量和適當提高停循環時的溫度并不能從根本上消除DHCA帶來的損傷[12-13]。保證療效的前提下盡量避免使用DHCA技術是減少手術創傷最有效和最直接的方法。
如果為了降低手術風險，避免停循環，用常規的主動脈遠端阻斷方法，遠端吻合口的位置只能達到距離無名動脈開口近端1.5 cm左右（考慮到阻斷鉗的寬度以及阻斷鉗下方必須要留一定長度的主動脈完成吻合）。這種常規方法勢必會使升主動脈遠端和主動脈弓近端病變的主動脈組織無法得到替換，手術后病變必然會進一步進展，嚴重的情況需要二次手術干預[14]。
我們的主動脈弓一區阻斷技術通過將阻斷鉗上移至主動脈弓部阻斷，留出了更多的操作空間，可以在不需要DHCA的情況下做到部分弓部的切除和重建，方便了累及主動脈弓起始部病變的手術治療，同時也降低了遠期動脈瘤復發率，隨訪結果較滿意。對于未累及弓部的升主動脈瘤也可采用此技術，這樣阻斷處與吻合口有足夠的距離，吻合起來更加便捷，減少吻合時誤傷主動脈壁。體外循環的過程中，通過無名動脈插管，保證了分別側順行性腦灌注，消除了DHCA的低灌注狀態。相比遠端的開放吻合，阻斷下完成遠端吻合降低了術中栓子進入腦部的幾率[15]。本組患者術后只有2例患者發生了一過性譫妄，無一過性或永久性神經功能障礙發生。主動脈弓一區阻斷技術通過避免DHCA，將手術狀態簡化至常規的體外循環手術，大大減輕了手術創傷。術后凝血功能障礙、急性腎損傷、延遲拔管等并發癥的發生率和常規體外循環手術基本一致。該阻斷技術還減少了術中外科操作，只需游離無名動脈，不用將主動脈弓的三分支血管分別游離。可以用操作簡單的股動脈插管而無需行相對復雜的腋動脈/鎖骨下動脈插管。
綜上所述，主動脈弓一區阻斷技術可以簡化累及近段主動脈弓的升主動脈瘤的手術操作，減少或避免術中采用DHCA，減輕手術創傷，并具有較好的近中期療效。但是本研究是一項單臂回顧性研究，病例資料來源于單中心，今后需要前瞻性的隨機對照研究提供更有力的證據。
利益沖突：無。
作者貢獻：鮑春榮負責論文設計、初稿撰寫，患者管理和隨訪，數據整理與分析；魏柯負責患者管理和隨訪，數據整理與分析，論文審閱與修改；梅舉負責論文設計、審閱與修改；張韞佼、張麗負責心臟超聲，患者管理和隨訪，數據整理與分析；馬南負責論文設計、撰寫、審閱與修改。
