急性主動脈夾層是臨床上致死率很高的危急重癥，院前死亡率高達49%，總死亡率可達73%，其中最致命的類型是累及升主動脈，通常被稱為急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD），占所有主動脈夾層類型的58%～62%，手術或者介入治療的住院率為2/10萬，所以ATAAD患者應在短時間內接受急診手術治療來拯救生命以及改善預后[1-5]。冷凍象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）在ATAAD中能簡化手術，關閉假腔，避免了喉返神經損傷的風險[6]。如今FET應用于ATAAD的標準術式（升主動脈人工血管置換，全弓置換聯合FET植入）已達80%以上[5]。延長FET可以得到很好的手術效果而不引起脊髓損傷[7]。然而，脊髓損傷仍是FET手術不可忽略的嚴重并發癥，因此有不少研究[8]提出FET覆蓋的范圍盡量到第8胸椎以上，這樣可以避免FET覆蓋肋間動脈而導致脊髓的灌注動脈栓塞。
本研究回顧性分析全弓置換聯合FET植入手術ATAAD患者的臨床資料，探討FET覆蓋椎體范圍低于第8胸椎與脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性選擇我院2017—2020年行全弓置換聯合FET植入手術的ATAAD患者，所有患者的術前資料，如主動脈全程CT血管造影（CT angio-graphy，CTA）、心臟超聲結果等，經心臟外科醫生明確診斷。納入標準：（1）發病時間在14 d以內的Stanford A型主動脈夾層；（2）術中采用的FET（Cronus?，上海微創醫療器械有限公司）長度為80 mm、100 mm、120 mm、150 mm，患者身高＞165 cm選擇150 mm、120 mm的支架；（3）既往無心血管手術病史。
按患者術后復查胸部X線片或主動脈全程CTA診斷確定的FET成像最低點對應的胸椎水平，將患者分成兩組：低于第8胸椎水平的為Th9組，高于或等于第8胸椎水平為Th8組。
1.2 手術方法
所有手術通路均采用胸骨正中切開。采用無名動脈伴或不伴股動脈行動脈插管灌注，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成主動脈根部人工血管固定后，膀胱溫度降至20～30℃，腦血管行單側或雙側順行性灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入FET，插入支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，下半身血供在低溫停循環時經股動脈持續灌注。主動脈弓部重建選擇孫氏手術或者改良島狀技術，依次吻合切開的相應血管，開放循環，排氣。升主動脈置換的人工血管用主動脈殘余血管壁加心包補片包裹縫合，右心房造口，包裹的主動脈根部向右心房分流。復溫，撤體外循環后徹底止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比［例（%）］描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；對不符合正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗均為雙側，P≤0.05 為差異有統計學意義。采用傾向性評分匹配方法（propensity score matching，PSM），按照 1∶2 比例匹配兩組患者術前和術中資料。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
PSM 前，共573例患者入組。Th9組58例，其中男46例（79.31%）、女12例（20.69%），年齡（47.91±9.92）歲，體重（64.20±9.81）kg，高血壓27例；Th8組515例，其中男444例（86.21%）、女71 例（13.79%），年齡（51.01±10.30）歲，體重（73.47±14.75）kg，高血壓329例（63.88%）。兩組患者年齡、體重、高血壓病比例差異有統計學意義（P＜0.05）；其余術前資料差異無統計學意義（P＞0.05）。經PSM后，納入患者 174 例，其中Th9 組 58 例、Th8 組 116 例，消除了兩組患者年齡、體重、高血壓病比例統計學異質性；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［
/例（%）］
2.2 術中資料
PSM前，兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環時間差異無統計學意義。停循環溫度：Th8組深低溫227例（45.04%）、中低溫227例（45.04%）、淺低溫50例（9.92%）；Th9組深低溫13例（22.41%）、中低溫37例（63.79%）、淺低溫8例（13.79%），兩組差異有統計學意義（P=0.004）。單側順行性腦灌注：Th8組340例（66.02%），Th9組23例（39.66%，P<0.001）。雙側順行性腦灌注：Th8組175例（33.98%），Th9組35例（60.34%，P<0.001）。股動脈灌注：Th8組220例（42.72%），Th9組40例（68.97%，P<0.001）；PSM后，兩組停循環溫度、單側或雙側順行性腦灌注、股動脈灌注、主動脈弓術式患者比例差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較［
/例（%）］
2.3 術后資料
Th8組術后7例（6.03%）死亡，其中早期死亡3例（2.59%）；Th9組死亡3例（5.17%），其中早期死亡2例（3.45%），均為腦出血腦疝。術后脊髓損傷兩組共8例，Th8組5例（4.31%）、Th9組3例（5.17%，P=0.738）。Th8組3例術后暫時性輕癱，對癥治療后自行恢復，5例患者術后截癱行腦脊液引流，3 d后雙下肢肌力逐漸恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經藥物、電刺激等治療后未見脊髓截癱恢復；未發現遲發性脊髓缺血損傷病例；Th9組1例患者術后截癱合并腦出血腦疝導致院內早期死亡。其余并發癥兩組差異亦無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較［例（%）］
2.4 隨訪結果
術后平均隨訪 15.5（1～36）個月，Th8組隨訪期間8例死亡，遠端再次手術2例；Th9組隨訪期間1例死亡，未發現患者遠端再次手術。所有患者出院后未發現脊髓截癱或輕癱。
3 討論
2014—2016年，FET植入聯合全弓置換治療ATAAD的開放性手術的使用率從50%上升至80%，如今國內外治療ATAAD的標準手術方式是升主動脈人工血管置換、FET植入聯合全弓置換[5]。目前很多研究已經證實了FET用于ATAAD患者的急診手術可以取得良好的治療效果，用FET植入聯合全弓置換的手術方式可以及時拯救ATAAD患者的生命，并且促進主動脈遠端的假腔早期血栓化或者閉合假腔破口，引導降主動脈的正性重塑，改善ATAAD患者的長期預后，減少二次手術的干預[9-11]。據Dohle 等[12]報道，降主動脈假腔破口將阻礙假腔血栓形成和導致降主動脈的負性重塑，增加了二次手術干預的風險。因此，為了促進假腔早期形成血栓，初次手術中使用延長的象鼻支架來減少假腔破口數量是一個很好的治療策略，可以避免降主動脈的負性重塑[13]。然而，長象鼻支架的延長雖然延伸了支架覆蓋的范圍，但是所帶來的負面影響也是值得注意的，尤其是脊髓灌注損傷引起術后截癱。
脊髓損傷是ATAAD患者FET植入后最嚴重的并發癥之一，發生率在3.5%～20%[5]，其中，象鼻支架的使用與年齡是術后發生脊髓損傷的危險因素[14]。與傳統主動脈弓修補術（conventional aortic arch repair，CAR）使用的軟象鼻相比，FET的脊髓損傷發生率更高（FET：3.8% vs. CAR：1.4%，P<0.01）[15]。雖然FET手術后脊髓損傷發生率增高的危險因素已經確定，如停循環時核心體溫≥28℃、循環停止時間>40 min以及腦保護不足，但其他危險因素還不太清楚。例如，在一些研究中，FET覆蓋的肋間動脈范圍過大與其遠端錨定區低于第10胸椎水平是脊髓損傷的危險因素[16-17]。但是其他研究[18]卻無法證實這一點。另外，Hori等[19]的研究顯示，肌酐水平較高和假腔明顯灌注脊髓可能是術后脊髓損傷的危險因素。
為了保護脊髓免于缺血損傷導致術后截癱，Hohri等[20]提出了兩種預防脊髓缺血損傷的措施：（1）在停循環期間通過左鎖骨下動脈灌注，動脈壓保持60 mm Hg；（2）在插入象鼻支架后立即使用主動脈閉塞球囊，對主動脈人工血管弓部遠端進行吻合時維持下半身循環。因此，本中心對于FET植入的患者也同樣采取相應的脊髓保護措施，盡量縮短停循環時間，插入象鼻支架后立即放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，使其閉塞降主動脈供血，通過股動脈插管灌注維持停循環時下半身的灌注。
依據“側枝網絡理論”的研究[21-22]，脊髓循環是一個縱向的連續而靈活的系統，因此沿其長度的任何單個節段動脈的輸入都不是關鍵的。脊髓循環在廣泛的節段動脈栓塞后的前幾天比較脆弱，應避免因低血容量、高溫、高靜脈壓力等破壞脊髓供血的平衡，一旦脊髓前動脈增殖，新血管生成并轉化為大動脈，脊髓供血將恢復正常。另外，節段動脈與神經損傷事件并沒有令人信服的證據[23]。基于Hoffman等[24]的研究，象鼻支架覆蓋的范圍達到胸椎第10～12水平也沒有出現任何脊髓缺血或者遠端器官缺血。另外，Kozlov等[25]也報道了象鼻支架遠端錨定在第9胸椎水平的非負性重塑率為67.5%，錨定在第1腰椎水平的非負性重塑率為80%，而脊髓損傷發生率為0%。因此我們認為使用長支架覆蓋到第9～10胸椎水平是安全的，不會提高脊髓損傷發生率，同時，還可以減少假腔的破口數量，促進假腔早期血栓化，避免降主動脈的負性重塑，這樣可以有效降低象鼻支架遠端的下游主動脈再次手術的發生率，即使需要二次手術干預，FET也能提供理想的血管內支架錨定區域。
綜上所述，在ATAAD手術中，擴大術中支架覆蓋范圍的確會閉塞支架對應的脊髓血供，但并不會明顯引起脊髓損傷。患者的體質與既往病史對脊髓損傷有一定關聯，如年齡大、體重大、有高血壓病史、吸煙史等。對于＜60歲的非肥胖患者，選擇長支架擴大覆蓋范圍并不增加脊髓損傷的發生率。優化手術中的管理更為重要：（1）淺中低溫停循環；（2）雙側順行性腦灌注比單側順行性腦灌注更好地保護腦部供血供氧，減少神經并發癥；（3）插入FET后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，封閉降主動脈供血，提供良好的手術視野，股動脈插管灌注維持停循環時下半身的血液灌注可以有效地保護遠端器官免于缺血-再灌注損傷。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，未來仍需要多中心大樣本量研究進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：范小平、周成斌負責論文設計、審閱；陳廣田、閆新建負責數據分析和論文撰寫；陳廣田、梁秋兒、王超杰負責數據分析整理和論文審閱；王超杰、梁秋兒、彭繼海、何杰、范小平、周成斌負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
急性主動脈夾層是臨床上致死率很高的危急重癥，院前死亡率高達49%，總死亡率可達73%，其中最致命的類型是累及升主動脈，通常被稱為急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD），占所有主動脈夾層類型的58%～62%，手術或者介入治療的住院率為2/10萬，所以ATAAD患者應在短時間內接受急診手術治療來拯救生命以及改善預后[1-5]。冷凍象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）在ATAAD中能簡化手術，關閉假腔，避免了喉返神經損傷的風險[6]。如今FET應用于ATAAD的標準術式（升主動脈人工血管置換，全弓置換聯合FET植入）已達80%以上[5]。延長FET可以得到很好的手術效果而不引起脊髓損傷[7]。然而，脊髓損傷仍是FET手術不可忽略的嚴重并發癥，因此有不少研究[8]提出FET覆蓋的范圍盡量到第8胸椎以上，這樣可以避免FET覆蓋肋間動脈而導致脊髓的灌注動脈栓塞。
本研究回顧性分析全弓置換聯合FET植入手術ATAAD患者的臨床資料，探討FET覆蓋椎體范圍低于第8胸椎與脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性選擇我院2017—2020年行全弓置換聯合FET植入手術的ATAAD患者，所有患者的術前資料，如主動脈全程CT血管造影（CT angio-graphy，CTA）、心臟超聲結果等，經心臟外科醫生明確診斷。納入標準：（1）發病時間在14 d以內的Stanford A型主動脈夾層；（2）術中采用的FET（Cronus?，上海微創醫療器械有限公司）長度為80 mm、100 mm、120 mm、150 mm，患者身高＞165 cm選擇150 mm、120 mm的支架；（3）既往無心血管手術病史。
按患者術后復查胸部X線片或主動脈全程CTA診斷確定的FET成像最低點對應的胸椎水平，將患者分成兩組：低于第8胸椎水平的為Th9組，高于或等于第8胸椎水平為Th8組。
1.2 手術方法
所有手術通路均采用胸骨正中切開。采用無名動脈伴或不伴股動脈行動脈插管灌注，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成主動脈根部人工血管固定后，膀胱溫度降至20～30℃，腦血管行單側或雙側順行性灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入FET，插入支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，下半身血供在低溫停循環時經股動脈持續灌注。主動脈弓部重建選擇孫氏手術或者改良島狀技術，依次吻合切開的相應血管，開放循環，排氣。升主動脈置換的人工血管用主動脈殘余血管壁加心包補片包裹縫合，右心房造口，包裹的主動脈根部向右心房分流。復溫，撤體外循環后徹底止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比［例（%）］描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；對不符合正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗均為雙側，P≤0.05 為差異有統計學意義。采用傾向性評分匹配方法（propensity score matching，PSM），按照 1∶2 比例匹配兩組患者術前和術中資料。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
PSM 前，共573例患者入組。Th9組58例，其中男46例（79.31%）、女12例（20.69%），年齡（47.91±9.92）歲，體重（64.20±9.81）kg，高血壓27例；Th8組515例，其中男444例（86.21%）、女71 例（13.79%），年齡（51.01±10.30）歲，體重（73.47±14.75）kg，高血壓329例（63.88%）。兩組患者年齡、體重、高血壓病比例差異有統計學意義（P＜0.05）；其余術前資料差異無統計學意義（P＞0.05）。經PSM后，納入患者 174 例，其中Th9 組 58 例、Th8 組 116 例，消除了兩組患者年齡、體重、高血壓病比例統計學異質性；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［/例（%）］
2.2 術中資料
PSM前，兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環時間差異無統計學意義。停循環溫度：Th8組深低溫227例（45.04%）、中低溫227例（45.04%）、淺低溫50例（9.92%）；Th9組深低溫13例（22.41%）、中低溫37例（63.79%）、淺低溫8例（13.79%），兩組差異有統計學意義（P=0.004）。單側順行性腦灌注：Th8組340例（66.02%），Th9組23例（39.66%，P<0.001）。雙側順行性腦灌注：Th8組175例（33.98%），Th9組35例（60.34%，P<0.001）。股動脈灌注：Th8組220例（42.72%），Th9組40例（68.97%，P<0.001）；PSM后，兩組停循環溫度、單側或雙側順行性腦灌注、股動脈灌注、主動脈弓術式患者比例差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較［/例（%）］
2.3 術后資料
Th8組術后7例（6.03%）死亡，其中早期死亡3例（2.59%）；Th9組死亡3例（5.17%），其中早期死亡2例（3.45%），均為腦出血腦疝。術后脊髓損傷兩組共8例，Th8組5例（4.31%）、Th9組3例（5.17%，P=0.738）。Th8組3例術后暫時性輕癱，對癥治療后自行恢復，5例患者術后截癱行腦脊液引流，3 d后雙下肢肌力逐漸恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經藥物、電刺激等治療后未見脊髓截癱恢復；未發現遲發性脊髓缺血損傷病例；Th9組1例患者術后截癱合并腦出血腦疝導致院內早期死亡。其余并發癥兩組差異亦無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較［例（%）］
2.4 隨訪結果
術后平均隨訪 15.5（1～36）個月，Th8組隨訪期間8例死亡，遠端再次手術2例；Th9組隨訪期間1例死亡，未發現患者遠端再次手術。所有患者出院后未發現脊髓截癱或輕癱。
3 討論
2014—2016年，FET植入聯合全弓置換治療ATAAD的開放性手術的使用率從50%上升至80%，如今國內外治療ATAAD的標準手術方式是升主動脈人工血管置換、FET植入聯合全弓置換[5]。目前很多研究已經證實了FET用于ATAAD患者的急診手術可以取得良好的治療效果，用FET植入聯合全弓置換的手術方式可以及時拯救ATAAD患者的生命，并且促進主動脈遠端的假腔早期血栓化或者閉合假腔破口，引導降主動脈的正性重塑，改善ATAAD患者的長期預后，減少二次手術的干預[9-11]。據Dohle 等[12]報道，降主動脈假腔破口將阻礙假腔血栓形成和導致降主動脈的負性重塑，增加了二次手術干預的風險。因此，為了促進假腔早期形成血栓，初次手術中使用延長的象鼻支架來減少假腔破口數量是一個很好的治療策略，可以避免降主動脈的負性重塑[13]。然而，長象鼻支架的延長雖然延伸了支架覆蓋的范圍，但是所帶來的負面影響也是值得注意的，尤其是脊髓灌注損傷引起術后截癱。
脊髓損傷是ATAAD患者FET植入后最嚴重的并發癥之一，發生率在3.5%～20%[5]，其中，象鼻支架的使用與年齡是術后發生脊髓損傷的危險因素[14]。與傳統主動脈弓修補術（conventional aortic arch repair，CAR）使用的軟象鼻相比，FET的脊髓損傷發生率更高（FET：3.8% vs. CAR：1.4%，P<0.01）[15]。雖然FET手術后脊髓損傷發生率增高的危險因素已經確定，如停循環時核心體溫≥28℃、循環停止時間>40 min以及腦保護不足，但其他危險因素還不太清楚。例如，在一些研究中，FET覆蓋的肋間動脈范圍過大與其遠端錨定區低于第10胸椎水平是脊髓損傷的危險因素[16-17]。但是其他研究[18]卻無法證實這一點。另外，Hori等[19]的研究顯示，肌酐水平較高和假腔明顯灌注脊髓可能是術后脊髓損傷的危險因素。
為了保護脊髓免于缺血損傷導致術后截癱，Hohri等[20]提出了兩種預防脊髓缺血損傷的措施：（1）在停循環期間通過左鎖骨下動脈灌注，動脈壓保持60 mm Hg；（2）在插入象鼻支架后立即使用主動脈閉塞球囊，對主動脈人工血管弓部遠端進行吻合時維持下半身循環。因此，本中心對于FET植入的患者也同樣采取相應的脊髓保護措施，盡量縮短停循環時間，插入象鼻支架后立即放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，使其閉塞降主動脈供血，通過股動脈插管灌注維持停循環時下半身的灌注。
依據“側枝網絡理論”的研究[21-22]，脊髓循環是一個縱向的連續而靈活的系統，因此沿其長度的任何單個節段動脈的輸入都不是關鍵的。脊髓循環在廣泛的節段動脈栓塞后的前幾天比較脆弱，應避免因低血容量、高溫、高靜脈壓力等破壞脊髓供血的平衡，一旦脊髓前動脈增殖，新血管生成并轉化為大動脈，脊髓供血將恢復正常。另外，節段動脈與神經損傷事件并沒有令人信服的證據[23]。基于Hoffman等[24]的研究，象鼻支架覆蓋的范圍達到胸椎第10～12水平也沒有出現任何脊髓缺血或者遠端器官缺血。另外，Kozlov等[25]也報道了象鼻支架遠端錨定在第9胸椎水平的非負性重塑率為67.5%，錨定在第1腰椎水平的非負性重塑率為80%，而脊髓損傷發生率為0%。因此我們認為使用長支架覆蓋到第9～10胸椎水平是安全的，不會提高脊髓損傷發生率，同時，還可以減少假腔的破口數量，促進假腔早期血栓化，避免降主動脈的負性重塑，這樣可以有效降低象鼻支架遠端的下游主動脈再次手術的發生率，即使需要二次手術干預，FET也能提供理想的血管內支架錨定區域。
綜上所述，在ATAAD手術中，擴大術中支架覆蓋范圍的確會閉塞支架對應的脊髓血供，但并不會明顯引起脊髓損傷。患者的體質與既往病史對脊髓損傷有一定關聯，如年齡大、體重大、有高血壓病史、吸煙史等。對于＜60歲的非肥胖患者，選擇長支架擴大覆蓋范圍并不增加脊髓損傷的發生率。優化手術中的管理更為重要：（1）淺中低溫停循環；（2）雙側順行性腦灌注比單側順行性腦灌注更好地保護腦部供血供氧，減少神經并發癥；（3）插入FET后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，封閉降主動脈供血，提供良好的手術視野，股動脈插管灌注維持停循環時下半身的血液灌注可以有效地保護遠端器官免于缺血-再灌注損傷。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，未來仍需要多中心大樣本量研究進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：范小平、周成斌負責論文設計、審閱；陳廣田、閆新建負責數據分析和論文撰寫；陳廣田、梁秋兒、王超杰負責數據分析整理和論文審閱；王超杰、梁秋兒、彭繼海、何杰、范小平、周成斌負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
