二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病之一。經導管緣對緣修復（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）是目前發展最成熟、應用最廣泛的二尖瓣反流介入治療技術，被最新歐美指南推薦用于外科手術高風險患者。TEER器械通常由夾合裝置和輸送系統組成。夾合裝置的運動軌跡為彈道，其建立離不開輸送系統5個維度的運動：左右擺動、前后擺動、整體平行移動、夾合裝置自身鐘向旋轉以及垂直上下運動。其中輸送系統的前后及左右擺動是圍繞虛擬穿刺點進行，房間隔穿刺點位置對于彈道建立有決定性影響。TEER手術的成功需評估3個變量，且符合“4M法則”。其中3個變量分別是夾子位置在反流中心、夾子鐘向垂直于瓣膜開放線、夾合量適宜；“4M法則”包括瓣膜形態良好、殘余反流在2+以下、平均跨瓣壓差≤5 mm Hg、前后葉瓣膜夾合量適宜。TEER預后的影響因素包括患者基礎情況、二尖瓣反流和心室重構比例以及瓣膜解剖和手術相關情況。
引用本文： 潘文志, 龍愉良, 周達新, 葛均波. 經導管緣對緣修復的操作原理、基本原則及預后影響因素. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 946-952. doi: 10.7507/1007-4848.202206012 復制
二尖瓣反流是發病率最高的心臟瓣膜病之一，且其發病率有隨人口老齡化而顯著增加的趨勢[1]。近年來，隨著心臟瓣膜介入治療技術的發展，涌現出許多經導管二尖瓣治療技術[2-4]，其中經導管緣對緣修復（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）是目前唯一被廣泛應用的二尖瓣介入治療技術，在全世界應用已超過15萬例，并受到國內外指南[5-6]的積極推薦。TEER已在我國逐步開展[7-9]，然而TEER技術較其它導管技術無論是器械設計還是操作都更為復雜[10]。本文對TEER器械及其操作的一些基本原理、主要原則進行簡介和總結，旨在為學習TEER的同行奠定理論基礎。
1 經導管緣對緣修復的定義及器械簡介
2020年ACC/AHA的瓣膜病管理指南首次將經導管緣對緣修復技術單獨命名為transcatheter edge-to-edge repair，簡稱TEER，以區別于其它經導管二尖瓣修復（transcatheter mitral valve repair，TMVr）以及經導管二尖瓣置換（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）技術[5]。但在2020年ACC/AHA的瓣膜病管理指南中，并未對TEER進行定義。筆者將TEER定義為：TEER是一項基于外科二尖瓣緣對緣修復術的經導管介入技術，其采用二尖瓣夾合裝置，經股靜脈或心尖途徑植入，在超聲及X線引導下夾住二尖瓣反流區的前、后瓣葉并使之接合，使心臟收縮期時瓣葉之間間隙減少或消失，而舒張期時瓣口變成雙孔或多孔，從而達到減少或消除二尖瓣反流的效果。TEER按照手術路徑可以分為經股靜脈TEER和經心尖TEER，其鎖定裝置分為自鎖的、機械鎖定和閉合環鎖定三種[11]。本文內容針對經股靜脈TEER。
TEER的器械包括瓣膜夾合裝置（夾子）及輸送系統（圖1）。夾子包括上夾（gripper）、下夾和鎖定裝置，其中上夾為記憶彈性的金屬片，上有倒刺，通過線控操作；而下夾為金屬框架，利用平行四邊形的變形原理，通過機械傳動方式操作[10, 12]。輸送系統包括三層結構：可調彎引導鞘（大鞘）、可調彎中鞘、不可調彎輸送桿[10]。大鞘和中鞘一般為末端單向可調彎鞘管，而輸送桿為剛性不可調彎的直桿，輸送桿的頭端裝載有夾子，而末端連接操控手柄。此外，TEER器械還有固定架幫助體外穩定輸送系統。
圖1
MitraClip系統構件
2 經導管緣對緣修復手術過程及器械操作原理
TEER手術過程，以應用最廣泛的經股靜脈入路術式為例，既往已有大量文獻[2,13-16]詳細描述。筆者將其簡要概括為三步：首先，穿刺股靜脈和房間隔為后續TEER器械經皮膚進入左心房建立血管通路；其次，在超聲心動圖引導下，通過操控TEER輸送系統在左心房內進行5個維度的運動，建立起二尖瓣夾子最佳的運動軌跡即“彈道”，并完成瓣膜夾合和相關評估；最后，釋放夾子并將TEER輸送系統撤離體外。
TEER手術過程中涉及3個概念：1個彈道、5維運動和2個基點（輸送系統上的虛擬穿刺點和房間隔穿刺點），詳述如下。
2.1 1個彈道
由于裝載夾子的輸送桿無法調彎，TEER操作中輸送桿只能沿著中鞘調彎段的朝向進行直線運動，這個預計的運動軌跡為彈道（圖2）。彈道是中鞘的調彎段向心尖處的直線延伸。TEER手術時，彈道與瓣環平面垂直，和左心室長軸同軸，保證夾子夾合瓣葉后，不發生偏斜，夾合更均勻，受力更均勻，不易脫落，效果更好。另外，彈道與瓣環平面垂直，可使得夾子在旋轉調整鐘向時（圖3）夾子的雙臂始終保持與瓣環同一平面，利于手術操作。彈道調整是TEER手術最核心的步驟之一，也是難點，主要通過調整輸送系統在5個維度的運動來實現。
圖2
二尖瓣夾子的彈道方向（紅色箭頭方向）
a：二尖瓣長軸切面（顯示左心房和左心室，故又稱2腔切面）；b：二尖瓣短軸切面（顯示左心房、左心室和主動脈，故又稱3腔切面）；Bicommissural：二尖瓣瓣葉交界處；Bicommissural view：二尖瓣長軸切面；LVOT：左心室流出道；LVOT view：二尖瓣短軸切面
圖3
二尖瓣夾子的五維運動
a：左右擺動，即二尖瓣夾子以心房上鞘管調彎過度點（打折點：圖a中的0點）為基點進行向間隔（M）或側壁（L）的擺動，這個動作可以使用中鞘的調彎（即M/L）鍵來完成；b：前后擺動，即二尖瓣以心房上鞘管調彎過度點（打折點）為基點進行向前葉（A）或后葉（P）的擺動，這個動作可以依靠旋轉大鞘或中鞘來完成，逆時針旋轉為朝前葉（A），順時針旋轉為朝后葉（P）；c：左右平移：為夾子（彈道）在左右方向平移，通過在體外推送或回撤整套輸送系統來完成，一般通過推拉整個固定架來完成；推則朝1區（側壁），拉則朝3區（間隔）；上面的左右擺動和前后擺動導致彈道方向發生偏移，而左右平移彈道的朝向不變，只是位置改變；d：夾子鐘向旋轉：是指夾子打開后在二尖瓣瓣環平面上旋轉，術中控制夾臂的朝向，一般要使夾子的兩個臂與瓣膜開放線垂直，通過旋轉輸送桿來完成；e：夾子前進后退：夾子被輸送進入左心室或者退回左心房，通過前推或回撤輸送桿來完成
2.2 5維運動
為了建立符合手術要求的彈道，需要術者調控輸送系統攜帶夾子在5個維度上進行運動（圖3）。
除了這5個基本動作外，還有個夾子（彈道）在前后方向平移。這是個復合動作，需要大鞘和中鞘協同操作才能完成。夾子前移，大鞘逆時針旋轉，中鞘順時針旋轉；夾子后移，大鞘順時針旋轉，中鞘逆時針旋轉。TEER系統的復雜在于運動多維性，其次在于5個維度的運動可能會互相干擾，尤其在系統設計和工藝不夠情況下，這個問題更加突出。例如，有可能在推送夾子時夾子發生旋轉，在向間隔調彎時夾子向前壁偏移，在旋轉夾子時夾子位置改變。所以有時完成1個運動后，需另1個動作來補償，反復校準才能達到目標位置。
2.3 2個基點
2個基點包括“虛擬穿刺點”和“房間隔穿刺點”。虛擬穿刺點就是上文中的中鞘直段和調彎段過度（打折）點（圖3a中的0點）。2個基點的意義分別在于：輸送系統的前后及左右擺動是圍繞虛擬穿刺點進行，這個點的提出有助于理解彈道調整；房間隔穿刺點位置對于彈道建立亦有決定性影響。
虛擬穿刺點：中鞘擺動及旋轉時此點固定，以之為基點可以完成彈道（夾子）的左右及前后擺動。手術時，該點應該調整到瓣環平面、反流區的正上方保證彈道的垂直。由于這個點不是真實存在的，故我們稱之為虛擬穿刺點。
房間隔穿刺點：合適的房間隔穿刺點會極大地便利后續手術操作，增加手術成功的幾率。房間隔穿刺的方向一般要靠后、靠中上，常用的穿刺點位于卵圓窩的后上方、房間隔膜部和肌部交界處。通常經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的四腔心切面能清楚觀察到穿刺點。TEE從二尖瓣瓣環平面上做一向上的垂直線與房間隔穿刺點的水平線相交，垂直線段的長度就是房間隔穿刺點的高度，通常房間隔穿刺的高度應在4.0～4.5 cm左右。對于靠1區的病變穿刺點可以低一些，對于靠3區的病變穿刺點則要更高些，才便于建立合適的彈道（圖4）[14]。
圖4
不同夾合位置對房間隔穿刺點高度的要求[14]
Aorta：主動脈；Antero-lateral commissure：前外側連合；Postero-medial commissure：后內側連合；Fossa ovalis：卵圓窩
3 經導管緣對緣修復操作及評估原則
由于二尖瓣病變的復雜性，以及每個中心術者經驗的差異，在面對具體患者時，TEER操作步驟可以不盡相同，但術者操作的調整無外乎圍繞“3個變量”，同時超聲醫生的評估標準也應符合“4M法則”。
3.1 3個變量
通過相關文獻回顧分析，結合本中心的手術經驗，發現TEER手術效果取決于3個重要的變量：（1）夾子位置：夾子位置是否位于二尖瓣反流和脫垂最嚴重的位置，就是夾子在1～3區（左右）移動情況；（2）夾子鐘向：即夾合臂朝向（夾子夾合瓣葉后形成的組織橋）是否垂直于前后瓣葉的交界線（圖5），否則可導致瓣葉的扭曲變形、受力不均而影響效果，甚至導致瓣葉損害；（3）夾合量：指瓣葉插入夾合臂的深度，一般需要6 mm以上。如果夾合量太低，夾子釋放后容易脫落，或者形成的組織橋太窄，導致反流量減少不明顯。對于存在病變的瓣葉，適當加深夾合力量可提高效果，但夾合量過高可能導致瓣膜張力太大，增加瓣葉被撕裂的風險。此外，瓣葉夾合量在保證足夠長度的同時，前、后瓣葉夾合量還需均勻和平衡，才能保證更好的效果。
圖5
夾子（黑色方框代表）分別在1區、2區和3區時的鐘向要求
AC：前連合；PC：后連合
3.2 “4M法則”
“4M法則”指的是超聲醫生術中評價瓣膜形態、瓣膜殘余反流、平均跨瓣壓差以及前后瓣葉夾合量這4項指標來判斷夾合效果，決定是否釋放夾合器。通常，只有當4個夾合指標完全達標，方可釋放夾合器。筆者取這4個指標的英文單詞或詞組中的字母M，稱為“4M法則”。
（1）瓣膜形態（Morphology）：瓣膜夾合后在工作切面的二腔圖像顯示“海鷗征”，三腔圖像顯示“V”字形，可以觀察到夾合器相對固定，沒有出現甩動現象，3D圖像顯示雙孔型二尖瓣，組織橋連續、完整、明顯[17]。理想情況下，x-plane雙平面及3D圖像均顯示瓣膜脫垂和連枷消失。
（2）殘余反流（residual Mitral regurgitation）：TEE彩色多普勒在多個角度評估二尖瓣反流程度。反流程度減輕（2+以下），說明夾合效果良好[17]。
（3）平均跨瓣壓差（Mean pressure gradient）：脈沖和連續多普勒記錄二尖瓣口血流圖并測量二尖瓣最大跨瓣壓差及平均跨瓣壓差，如果平均跨瓣壓差≤5 mm Hg （1 mm Hg=0. 133 kPa），表明未引起明顯二尖瓣口狹窄[17]。
（4）前后葉瓣膜夾合量（claMped length）：在左室長軸切面分別測量術前和術后二尖瓣前后葉A2、P2處長度，并計算 A2、P2的夾合量（夾合量必須≥6 mm，圖6）[17]。
圖6
瓣葉夾合長度計算方法
a：術前瓣葉長度；b：術后瓣葉長度；瓣葉夾合長度計算方法為術前瓣葉長度減去術后長度，注意要在同一個切面位置測量；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈；藍色線段指示二尖瓣前后瓣葉
4 經導管緣對緣修復預后影響因素
目前，TEER主要適用于外科高風險人群[5，18-20]，未來的適應證是否會像經導管主動脈瓣置換一樣向外科中、低風險人群擴展還有待相關臨床研究推進。基于當前臨床證據，我們認為患者基礎情況、二尖瓣反流程度與心室重構情況、瓣膜解剖和手術相關情況與TEER治療的預后相關。下面分別進行闡述。
4.1 患者基礎情況
首先，患者術前紐約心臟協會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級，特別是Ⅳ級，被多個研究[21-24]證實會降低患者TEER術后遠期生存率，即使其二尖瓣反流在術后僅為輕、中度。其次，患者既往有心臟瓣膜手術史，特別是主動脈瓣手術史，即使在該瓣膜功能良好的情況下依舊增加患者TEER術后不良事件的發生率[25-26]。最后，合并癥如缺血性心肌病[27-28]、心房顫動[29-31]和慢性腎功能不全[32-34]也是導致患者預后不良的危險因素。
4.2 二尖瓣反流程度與心室重構情況
對于功能性二尖瓣反流而言，僅對于與左心室重構不成比例的嚴重二尖瓣反流，即患者二尖瓣反流程度嚴重而無嚴重的心肌病，瓣膜層面的治療（如TEER）可以改變臨床結局；而對于與左心室重構成比例的二尖瓣反流，更應該強化藥物治療逆轉心肌重構，而非瓣膜層面的治療，如TEER[35-38]。從COAPT研究和MITRA-FR研究結果分析得出的這一觀點，似乎正被更多學者所接受。這一假設所使用的評估指標，如有效反流面積以及左心室舒張末期容積在進行客觀測量時可能存在誤差，因此該理念成為評判功能性二尖瓣反流TEER適應證的標尺，仍存在進一步完善的空間。
4.3 瓣膜解剖及手術相關情況
患者二尖瓣反流的位置、反流寬度、瓣葉質地、瓣葉裂隙寬度、瓣葉長度、瓣葉對合情況等[21,39-40]，以及上文提到的夾子位置、鐘向和夾合量均會影響手術效果進而影響患者預后。但TEER術后跨瓣壓差≥5 mm Hg對遠期預后是否有影響，尚存爭議[41-43]，有待驗證。
5 總結
本文對TEER手術需要掌握的一些基本原理、主要原則以及影響TEER預后的因素進行了歸納和提煉。TEER的原理和原則也可按照數字順序排列以便于記憶：1個彈道、2個基點、3個變量、“4M法則”和5維運動。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘文志設計、組織研究，分析數據，修改論文；龍愉良收集數據，撰寫論文；周達新指導研究，對論文指導性評閱；葛均波對論文指導性評閱，支持性貢獻。
二尖瓣反流是發病率最高的心臟瓣膜病之一，且其發病率有隨人口老齡化而顯著增加的趨勢[1]。近年來，隨著心臟瓣膜介入治療技術的發展，涌現出許多經導管二尖瓣治療技術[2-4]，其中經導管緣對緣修復（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）是目前唯一被廣泛應用的二尖瓣介入治療技術，在全世界應用已超過15萬例，并受到國內外指南[5-6]的積極推薦。TEER已在我國逐步開展[7-9]，然而TEER技術較其它導管技術無論是器械設計還是操作都更為復雜[10]。本文對TEER器械及其操作的一些基本原理、主要原則進行簡介和總結，旨在為學習TEER的同行奠定理論基礎。
1 經導管緣對緣修復的定義及器械簡介
2020年ACC/AHA的瓣膜病管理指南首次將經導管緣對緣修復技術單獨命名為transcatheter edge-to-edge repair，簡稱TEER，以區別于其它經導管二尖瓣修復（transcatheter mitral valve repair，TMVr）以及經導管二尖瓣置換（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）技術[5]。但在2020年ACC/AHA的瓣膜病管理指南中，并未對TEER進行定義。筆者將TEER定義為：TEER是一項基于外科二尖瓣緣對緣修復術的經導管介入技術，其采用二尖瓣夾合裝置，經股靜脈或心尖途徑植入，在超聲及X線引導下夾住二尖瓣反流區的前、后瓣葉并使之接合，使心臟收縮期時瓣葉之間間隙減少或消失，而舒張期時瓣口變成雙孔或多孔，從而達到減少或消除二尖瓣反流的效果。TEER按照手術路徑可以分為經股靜脈TEER和經心尖TEER，其鎖定裝置分為自鎖的、機械鎖定和閉合環鎖定三種[11]。本文內容針對經股靜脈TEER。
TEER的器械包括瓣膜夾合裝置（夾子）及輸送系統（圖1）。夾子包括上夾（gripper）、下夾和鎖定裝置，其中上夾為記憶彈性的金屬片，上有倒刺，通過線控操作；而下夾為金屬框架，利用平行四邊形的變形原理，通過機械傳動方式操作[10, 12]。輸送系統包括三層結構：可調彎引導鞘（大鞘）、可調彎中鞘、不可調彎輸送桿[10]。大鞘和中鞘一般為末端單向可調彎鞘管，而輸送桿為剛性不可調彎的直桿，輸送桿的頭端裝載有夾子，而末端連接操控手柄。此外，TEER器械還有固定架幫助體外穩定輸送系統。
圖1
MitraClip系統構件
2 經導管緣對緣修復手術過程及器械操作原理
TEER手術過程，以應用最廣泛的經股靜脈入路術式為例，既往已有大量文獻[2,13-16]詳細描述。筆者將其簡要概括為三步：首先，穿刺股靜脈和房間隔為后續TEER器械經皮膚進入左心房建立血管通路；其次，在超聲心動圖引導下，通過操控TEER輸送系統在左心房內進行5個維度的運動，建立起二尖瓣夾子最佳的運動軌跡即“彈道”，并完成瓣膜夾合和相關評估；最后，釋放夾子并將TEER輸送系統撤離體外。
TEER手術過程中涉及3個概念：1個彈道、5維運動和2個基點（輸送系統上的虛擬穿刺點和房間隔穿刺點），詳述如下。
2.1 1個彈道
由于裝載夾子的輸送桿無法調彎，TEER操作中輸送桿只能沿著中鞘調彎段的朝向進行直線運動，這個預計的運動軌跡為彈道（圖2）。彈道是中鞘的調彎段向心尖處的直線延伸。TEER手術時，彈道與瓣環平面垂直，和左心室長軸同軸，保證夾子夾合瓣葉后，不發生偏斜，夾合更均勻，受力更均勻，不易脫落，效果更好。另外，彈道與瓣環平面垂直，可使得夾子在旋轉調整鐘向時（圖3）夾子的雙臂始終保持與瓣環同一平面，利于手術操作。彈道調整是TEER手術最核心的步驟之一，也是難點，主要通過調整輸送系統在5個維度的運動來實現。
圖2
二尖瓣夾子的彈道方向（紅色箭頭方向）
a：二尖瓣長軸切面（顯示左心房和左心室，故又稱2腔切面）；b：二尖瓣短軸切面（顯示左心房、左心室和主動脈，故又稱3腔切面）；Bicommissural：二尖瓣瓣葉交界處；Bicommissural view：二尖瓣長軸切面；LVOT：左心室流出道；LVOT view：二尖瓣短軸切面
圖3
二尖瓣夾子的五維運動
a：左右擺動，即二尖瓣夾子以心房上鞘管調彎過度點（打折點：圖a中的0點）為基點進行向間隔（M）或側壁（L）的擺動，這個動作可以使用中鞘的調彎（即M/L）鍵來完成；b：前后擺動，即二尖瓣以心房上鞘管調彎過度點（打折點）為基點進行向前葉（A）或后葉（P）的擺動，這個動作可以依靠旋轉大鞘或中鞘來完成，逆時針旋轉為朝前葉（A），順時針旋轉為朝后葉（P）；c：左右平移：為夾子（彈道）在左右方向平移，通過在體外推送或回撤整套輸送系統來完成，一般通過推拉整個固定架來完成；推則朝1區（側壁），拉則朝3區（間隔）；上面的左右擺動和前后擺動導致彈道方向發生偏移，而左右平移彈道的朝向不變，只是位置改變；d：夾子鐘向旋轉：是指夾子打開后在二尖瓣瓣環平面上旋轉，術中控制夾臂的朝向，一般要使夾子的兩個臂與瓣膜開放線垂直，通過旋轉輸送桿來完成；e：夾子前進后退：夾子被輸送進入左心室或者退回左心房，通過前推或回撤輸送桿來完成
2.2 5維運動
為了建立符合手術要求的彈道，需要術者調控輸送系統攜帶夾子在5個維度上進行運動（圖3）。
除了這5個基本動作外，還有個夾子（彈道）在前后方向平移。這是個復合動作，需要大鞘和中鞘協同操作才能完成。夾子前移，大鞘逆時針旋轉，中鞘順時針旋轉；夾子后移，大鞘順時針旋轉，中鞘逆時針旋轉。TEER系統的復雜在于運動多維性，其次在于5個維度的運動可能會互相干擾，尤其在系統設計和工藝不夠情況下，這個問題更加突出。例如，有可能在推送夾子時夾子發生旋轉，在向間隔調彎時夾子向前壁偏移，在旋轉夾子時夾子位置改變。所以有時完成1個運動后，需另1個動作來補償，反復校準才能達到目標位置。
2.3 2個基點
2個基點包括“虛擬穿刺點”和“房間隔穿刺點”。虛擬穿刺點就是上文中的中鞘直段和調彎段過度（打折）點（圖3a中的0點）。2個基點的意義分別在于：輸送系統的前后及左右擺動是圍繞虛擬穿刺點進行，這個點的提出有助于理解彈道調整；房間隔穿刺點位置對于彈道建立亦有決定性影響。
虛擬穿刺點：中鞘擺動及旋轉時此點固定，以之為基點可以完成彈道（夾子）的左右及前后擺動。手術時，該點應該調整到瓣環平面、反流區的正上方保證彈道的垂直。由于這個點不是真實存在的，故我們稱之為虛擬穿刺點。
房間隔穿刺點：合適的房間隔穿刺點會極大地便利后續手術操作，增加手術成功的幾率。房間隔穿刺的方向一般要靠后、靠中上，常用的穿刺點位于卵圓窩的后上方、房間隔膜部和肌部交界處。通常經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的四腔心切面能清楚觀察到穿刺點。TEE從二尖瓣瓣環平面上做一向上的垂直線與房間隔穿刺點的水平線相交，垂直線段的長度就是房間隔穿刺點的高度，通常房間隔穿刺的高度應在4.0～4.5 cm左右。對于靠1區的病變穿刺點可以低一些，對于靠3區的病變穿刺點則要更高些，才便于建立合適的彈道（圖4）[14]。
圖4
不同夾合位置對房間隔穿刺點高度的要求[14]
Aorta：主動脈；Antero-lateral commissure：前外側連合；Postero-medial commissure：后內側連合；Fossa ovalis：卵圓窩
3 經導管緣對緣修復操作及評估原則
由于二尖瓣病變的復雜性，以及每個中心術者經驗的差異，在面對具體患者時，TEER操作步驟可以不盡相同，但術者操作的調整無外乎圍繞“3個變量”，同時超聲醫生的評估標準也應符合“4M法則”。
3.1 3個變量
通過相關文獻回顧分析，結合本中心的手術經驗，發現TEER手術效果取決于3個重要的變量：（1）夾子位置：夾子位置是否位于二尖瓣反流和脫垂最嚴重的位置，就是夾子在1～3區（左右）移動情況；（2）夾子鐘向：即夾合臂朝向（夾子夾合瓣葉后形成的組織橋）是否垂直于前后瓣葉的交界線（圖5），否則可導致瓣葉的扭曲變形、受力不均而影響效果，甚至導致瓣葉損害；（3）夾合量：指瓣葉插入夾合臂的深度，一般需要6 mm以上。如果夾合量太低，夾子釋放后容易脫落，或者形成的組織橋太窄，導致反流量減少不明顯。對于存在病變的瓣葉，適當加深夾合力量可提高效果，但夾合量過高可能導致瓣膜張力太大，增加瓣葉被撕裂的風險。此外，瓣葉夾合量在保證足夠長度的同時，前、后瓣葉夾合量還需均勻和平衡，才能保證更好的效果。
圖5
夾子（黑色方框代表）分別在1區、2區和3區時的鐘向要求
AC：前連合；PC：后連合
3.2 “4M法則”
“4M法則”指的是超聲醫生術中評價瓣膜形態、瓣膜殘余反流、平均跨瓣壓差以及前后瓣葉夾合量這4項指標來判斷夾合效果，決定是否釋放夾合器。通常，只有當4個夾合指標完全達標，方可釋放夾合器。筆者取這4個指標的英文單詞或詞組中的字母M，稱為“4M法則”。
（1）瓣膜形態（Morphology）：瓣膜夾合后在工作切面的二腔圖像顯示“海鷗征”，三腔圖像顯示“V”字形，可以觀察到夾合器相對固定，沒有出現甩動現象，3D圖像顯示雙孔型二尖瓣，組織橋連續、完整、明顯[17]。理想情況下，x-plane雙平面及3D圖像均顯示瓣膜脫垂和連枷消失。
（2）殘余反流（residual Mitral regurgitation）：TEE彩色多普勒在多個角度評估二尖瓣反流程度。反流程度減輕（2+以下），說明夾合效果良好[17]。
（3）平均跨瓣壓差（Mean pressure gradient）：脈沖和連續多普勒記錄二尖瓣口血流圖并測量二尖瓣最大跨瓣壓差及平均跨瓣壓差，如果平均跨瓣壓差≤5 mm Hg （1 mm Hg=0. 133 kPa），表明未引起明顯二尖瓣口狹窄[17]。
（4）前后葉瓣膜夾合量（claMped length）：在左室長軸切面分別測量術前和術后二尖瓣前后葉A2、P2處長度，并計算 A2、P2的夾合量（夾合量必須≥6 mm，圖6）[17]。
圖6
瓣葉夾合長度計算方法
a：術前瓣葉長度；b：術后瓣葉長度；瓣葉夾合長度計算方法為術前瓣葉長度減去術后長度，注意要在同一個切面位置測量；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈；藍色線段指示二尖瓣前后瓣葉
4 經導管緣對緣修復預后影響因素
目前，TEER主要適用于外科高風險人群[5，18-20]，未來的適應證是否會像經導管主動脈瓣置換一樣向外科中、低風險人群擴展還有待相關臨床研究推進。基于當前臨床證據，我們認為患者基礎情況、二尖瓣反流程度與心室重構情況、瓣膜解剖和手術相關情況與TEER治療的預后相關。下面分別進行闡述。
4.1 患者基礎情況
首先，患者術前紐約心臟協會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級，特別是Ⅳ級，被多個研究[21-24]證實會降低患者TEER術后遠期生存率，即使其二尖瓣反流在術后僅為輕、中度。其次，患者既往有心臟瓣膜手術史，特別是主動脈瓣手術史，即使在該瓣膜功能良好的情況下依舊增加患者TEER術后不良事件的發生率[25-26]。最后，合并癥如缺血性心肌病[27-28]、心房顫動[29-31]和慢性腎功能不全[32-34]也是導致患者預后不良的危險因素。
4.2 二尖瓣反流程度與心室重構情況
對于功能性二尖瓣反流而言，僅對于與左心室重構不成比例的嚴重二尖瓣反流，即患者二尖瓣反流程度嚴重而無嚴重的心肌病，瓣膜層面的治療（如TEER）可以改變臨床結局；而對于與左心室重構成比例的二尖瓣反流，更應該強化藥物治療逆轉心肌重構，而非瓣膜層面的治療，如TEER[35-38]。從COAPT研究和MITRA-FR研究結果分析得出的這一觀點，似乎正被更多學者所接受。這一假設所使用的評估指標，如有效反流面積以及左心室舒張末期容積在進行客觀測量時可能存在誤差，因此該理念成為評判功能性二尖瓣反流TEER適應證的標尺，仍存在進一步完善的空間。
4.3 瓣膜解剖及手術相關情況
患者二尖瓣反流的位置、反流寬度、瓣葉質地、瓣葉裂隙寬度、瓣葉長度、瓣葉對合情況等[21,39-40]，以及上文提到的夾子位置、鐘向和夾合量均會影響手術效果進而影響患者預后。但TEER術后跨瓣壓差≥5 mm Hg對遠期預后是否有影響，尚存爭議[41-43]，有待驗證。
5 總結
本文對TEER手術需要掌握的一些基本原理、主要原則以及影響TEER預后的因素進行了歸納和提煉。TEER的原理和原則也可按照數字順序排列以便于記憶：1個彈道、2個基點、3個變量、“4M法則”和5維運動。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘文志設計、組織研究，分析數據，修改論文；龍愉良收集數據，撰寫論文；周達新指導研究，對論文指導性評閱；葛均波對論文指導性評閱，支持性貢獻。
