引用本文： 張瀟文, 趙紫維, 葉冠志, 馮義輝, 朱曉雷, 耿國軍, 姜杰. Ki-67與CT影像學特征預測肺腺癌浸潤程度的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1277-1283. doi: 10.7507/1007-4848.202203046 復制
隨著低劑量胸部CT的普及，早期癌癥的篩查率在逐步提高，但肺癌仍然是影響和威脅人類健康的最大危險因素[1]，因此提高臨床醫生判斷肺結節的敏感性和判斷良惡性的準確性是非常必要的。Ki-67是一種與增殖相關的核抗原，標記了增殖周期內的全部癌癥抗原。Ki-67表達在腫瘤的活躍期，是多種惡性腫瘤的標記物，也是判斷腫瘤預后的重要指標之一。標記物陽性率越高，腫瘤生長越快，組織分化越差[2]。許多腫瘤細胞Ki-67水平顯著升高，特別是肺癌，無論是非小細胞肺癌、小細胞肺癌，還是肺神經內分泌癌[3]。大多數研究[4]探討了Ki-67與肺癌病理類型的相關性，也有學者[5]證明Ki-67水平與肺結節直徑、密度及分葉征有關。Ki-67的表達在結直腸癌[6]、乳腺癌[7]等腫瘤中也具有預測價值。本研究旨在探討肺腺癌的CT表現與Ki-67表達水平之間的關系，對術前通過非侵入性方法判斷肺結節的浸潤程度有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017年 9月—2021 年 8月廈門大學附屬第一醫院經肺癌多學科綜合診療門診判斷為可疑肺癌且術后證實為肺腺癌的217例肺結節手術患者的臨床資料，其中男84例、女133例，年齡52（25～84）歲。入組患者在術前均完善相關檢查，以明確病變位置、大 小、有無向外浸潤及與周圍器官的關系；完善其它評估心肺功能的檢查。納入標準：（1）年齡 18～85歲；（2）影像提示可疑惡性結節；（3）術前檢查未發現有腫瘤明顯外侵及遠處轉移；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）無法耐受手術；（2）有肺以外其它部位來源的惡性腫瘤病史。根據肺癌浸潤程度，將患者分為兩組，原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）組（145 例），浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）組（72 例），兩組患者的臨床資料見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例/
/M（P25，P75）］
1.2 方法
患者就診于我院肺癌多學科綜合診療門診，該團隊由胸外科、影像科、病理科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科副高職稱及以上專家組成。先由影像科醫師讀片分析，評估每個結節的大小、性質、平均CT值、分葉征、毛刺征、血管穿行、空泡征、胸膜凹陷征。對于有異議或無法鑒別良惡性的肺結節，經共同商議后達成一致。后由內外科醫師提出診療意見，并達成統一。
1.3 評判標準
結節大小：均在1 mm層面肺窗上測量最大橫截面長徑。結節性質：按照能否完全遮蓋住肺組織，將結節分為純磨玻璃結節、混合磨玻璃結節及實性結節，并計算其實性成分比例（consolidation-to-tumor ratio，CTR）。CTR=（實性成分最大徑/磨玻璃影成分最大徑）×100%。病理醫師根據2015版WHO腫瘤分類判斷[8]。肺結節征象包括：毛刺征、空泡征、胸膜牽拉征、分葉征、血管集束征。
1.4 統計學分析
應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。服從正態分布或近似正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon檢驗；計數資料采用例數及構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。繪制影像特征、Ki-67及聯合指標預測肺腺癌浸潤程度的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。CT 影像學特征聯合 Ki-67 預測肺腺癌浸潤程度的多因素分析指標進行多重共線性分析，容差值位于0～1且均>0.1，方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）均<10認為變量間不存在多重共線性問題。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廈門大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批，批準號：XMYY-2022KYSB118。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別（P=0.529）和年齡（P=0.246）差異無統計學意義，而吸煙史（P=0.036）、腫瘤大小（P＜0.001）和手術方式（P＜0.001）差異有統計學意義。手術方式以解剖性肺葉切除+系統性淋巴結清掃為主；見表1。
2.2 Ki-67表達與肺腺癌浸潤程度的關系
單因素分析顯示，兩組患者在免疫組織化學指標CK-7、P63、P40和CK56表達方面差異無統計學意義（P>0.05），而TTF-1、Napsin A和Ki-67差異有統計學意義（P<0.05）。進一步進行多因素分析，結果顯示，兩組患者的Ki-67差異仍有統計學意義（P<0.001），提示Ki-67和肺腺癌浸潤程度高度相關；見表2。
表2
肺腺癌免疫組織化學指標單因素與多因素分析結果
根據ROC曲線，計算約登指數，得出Ki-67的最佳臨界值為15%；見圖1。Ki-67≤15%的患者在AIS+MIA組有92例（63.4%），在IAC組有30例（41.7%）；Ki-67＞15%的患者在AIS+MIA組有53例（36.6%），在IAC組有42例（58.3%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（P=0.002）。結果提示，肺腺癌的浸潤程度越深，患者的Ki-67表達程度越高；見表3。
圖1
影像特征及Ki-67與肺腺癌浸潤程度的ROC曲線
表3
Ki-67表達與肺腺癌浸潤程度的關系［例/例（%）］
2.3 Ki-67表達與CT影像學特征的關系
根據Ki-67指標的最佳臨界值，將患者分為Ki-67≤15%組（n=122）和Ki-67＞15%組（n=95）。兩組患者進行χ2檢驗，結果顯示CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征、血管集束征在不同Ki-67表達水平（≤15%及＞15%）患者間差異均有統計學意義（P<0.05）。表明惡性征象越明顯的肺結節，其Ki-67表達程度越高；見表4。
表4
Ki-67表達與CT影像學特征的比較（例）
2.4 CT影像學特征與Ki-67分別預測肺腺癌浸潤程度
肺部影像學特征與Ki-67的表達程度預測肺腺癌浸潤程度的ROC曲線分析顯示，Ki-67曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.761，敏感度和特異性分別為78.9%和73.3%；CTR的AUC為0.728，敏感度88.7%，特異性55.5%；血管集束征和胸膜凹陷征的AUC分別為0.814和0.852，血管集束征的敏感度和特異性分別為90.1%、72.6%，胸膜凹陷征的敏感度和特異性分別為93.0%、77.4%；毛刺征的AUC為0.599，敏感度和特異性分別為94.4%和25.3%；空泡征的AUC為0.660，敏感度和特異性分別為43.7%和88.4%；見表5。
表5
CT影像學特征與Ki-67分別預測肺腺癌浸潤程度
2.5 CT影像學特征聯合Ki-67預測肺腺癌浸潤程度
根據logistic單因素回歸分析結果，毛刺征（P=0.225）與空泡征（P=0.120）預測效能沒有統計學意義，可能是由于肺結節在生長過程中向外牽拉有時與炎癥難以鑒別，同時也會受主觀因素的影響。其余影像特征及Ki-67預測效能均具有統計學意義（P＜0.05）。將有統計學意義的結果再進行多因素分析，差異仍然有統計學意義。將胸膜凹陷征、血管集束征、分葉征、CTR及Ki-67（將以上指標稱為聯合指標）進行多重共線性分析，顯示自變量間無線性相關關系，具有預測意義；見表6。
表6
CT影像學特征聯合Ki-67預測肺腺癌浸潤程度
將聯合指標通過二元logistic回歸得出預測概率，再計算出ROC曲線，可以通過ROC曲線結果得出聯合指標AUC=0.975，95%CI（0.957，0.993），其敏感度為97.2%，特異性為90.3%，均>90%，P=0.000；見圖2。 提示聯合指標預測肺腺癌浸潤程度具有較高的預測價值。
圖2
CT影像學特征聯合 Ki-67預測肺腺癌浸潤程度的ROC曲線
3 討論
由于肺癌的發生率仍然很高，對于早期疾病篩查及預測預后至關重要[9]。隨著胸外科門診前來就診的肺結節患者越來越多，對臨床醫師判斷肺結節的良惡性并及時識別其惡性特征的要求也越來越高。以往研究表明，結節的直徑越大，浸潤程度更深[10-12]，CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征、血管集束征是惡性腫瘤的獨立危險因素[13-16]。所以在面對肺結節時，更多的是通過其影像學特征來判斷結節的良惡性。那么，是否可以通過影像學特征來判斷惡性肺結節的浸潤程度并判斷預后？故本研究探討肺腺癌免疫組織化學指標與肺癌浸潤程度的關系，并探究免疫組織化學指標與肺結節影像學特征的聯系。
免疫組織化學指標是術后病理最常見到的一組指標，通過抗原與抗體的特異性結合，對組織細胞內抗原（多肽和蛋白質）進行定位、定性及相對定量研究[17]。肺癌常見的免疫組織化學指標有CK7、P63、P40、CK5、Napsin A、TTF-1及Ki-67，我們也根據其表達與否及表達程度不同來判斷為哪種類型的肺癌及預后[18]。在本研究中，CK-7、P63、P40和CK56與肺癌浸潤程度無相關性，而Napsin A、TTF-1及Ki-67與肺癌浸潤程度相關。這一結論與Ma等[19]的研究結果一致，他們證明了Napsin A的表達水平是影響肺癌患者生存的獨立因素。在Schilsky等[20]的預后研究中，TTF-1陽性患者的總生存期明顯長于TTF-1陰性患者，TTF-1和 Napsin A的組合可能對腺癌產生更高的敏感性[21]。但這兩種指標更多與腫瘤分化類型相關，所以應該同時分析多個指標而不是1個。
Ki-67蛋白最初是由一種通過用霍奇金淋巴瘤細胞系L428的細胞核免疫小鼠而產生的單抗Ki-67定義的[22]。Ki-67蛋白由位于10號染色體（10q25）長臂上的一個基因編碼，其生物學功能尚未確定。但Ki-67與核糖體RNA轉錄有關[23]，因此，Ki-67的失活會導致核糖體RNA合成的抑制。Ki-67被廣泛認為是細胞增殖的標志，主要表達在細胞周期的活躍期，即G1期、S期、G2期和有絲分裂期。Ki-67與腫瘤分化程度顯著相關，因此我們可以用它來指示癌癥患者的疾病進展和預后[4,24]。甚至Ki-67指數可以預測晚期非小細胞肺癌的化療療效，也是無進展生存期縮短的一個指標[25]。因此，在術前通過無創方法預測Ki-67的表達程度將有助于指導治療和預后。
Ki-67在惡性腫瘤中的價值已經得到越來越多學者的論證，所以本研究將Ki-67和結節影像學表現聯系起來，探究它們之間的關系。CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征和血管集束征提示肺惡性結節，肺結節由純磨玻璃結節發展至混合磨玻璃結節是一個惰性的過程，當純磨玻璃結節的形狀、密度開始發生變化，甚至牽拉周圍胸膜及血管時，應當引起臨床醫生的高度重視。本研究結果提示，當影像學提示肺惡性結節時，可預測Ki-67表達程度，從而預測其浸潤程度。根據ROC曲線結果，Ki-67、CTR、血管集束征、胸膜凹陷征、分葉征的AUC均>0.7，其中Ki-67、胸膜凹陷征、血管集束征均具有較高的特異性和敏感度，預測價值較高，故在預測肺腺癌浸潤程度時聯合Ki-67和影像學特征得出的結論更可靠。同時本研究分析了肺腺癌的浸潤程度（AIS/MIA/IAC）和Ki-67表達水平之間的相關性。將Ki-67分為≤15%和>15%兩個水平，對不同的病理結果進行分析，發現差異有統計學意義（P=0.002）。這些結果表明從AIS/MIA到IAC的進展過程中，隨著浸潤程度增加，Ki-67表達增加。某晚期肺癌患者，伴有多發胸膜轉移，Ⅳ期，術后Ki-67表達為50%；見圖3。1例患者結節為典型的混合磨玻璃荷包蛋樣結節，牽拉周圍胸膜，出現分葉、毛刺、血管集束征，術后患者病理結果為IAC，Ki-67表達為10%；見圖4。另1例患者結節CTR較低，但也包括上述惡性征象，術后病理為MIA，Ki-67表達為3%；見圖5。隨著實性成分增多，細胞增殖越旺盛，腫瘤生長速度越快，Ki-67表達增加，復發和轉移風險也增加。Ki-67不僅可以判斷早期腺癌的預后，還可以評估晚期肺癌的復發和轉移風險[26]。目前已經證明，對于直徑≤2 cm、CTR>0.5的外周型非小細胞肺癌，肺段切除術應該取代肺葉切除術成為標準手術方式，生存率與肺葉切除術無明顯差別[27]。有學者[28]證明Ki-67是早期肺腺癌患者肺段切除術復發的獨立危險因素，故術前無創性預測Ki-67的表達對于手術方式的選擇至關重要。當然，不能僅憑單一指標進行預測，還需要結合肺結節影像學表現、術后病理亞型及其它免疫組織化學結果進行綜合評估。
圖3
晚期多發轉移肺癌患者影像學表現及病理
a：該結節（箭頭）長4.61 cm×4.81 cm，有明顯的分葉、毛刺和血管集束征，CTR>50%，伴有多發胸膜轉移，組織病理學證實為IAC，Ⅳ期；b：多發轉移結節（箭頭）；c：Ki-67表達50%（×200）；CTR：實性成分比例；IAC：浸潤性腺癌
圖4
混合磨玻璃結節肺癌患者影像學表現及病理
a：結節（箭頭）長1.3 cm×0.8 cm，有分葉、毛刺、胸膜凹陷和血管集束征，CTR<50%，組織病理學證實為IAC，ⅠA2期；b：Ki-67表達10%（×200）；CTR：實性成分比例；IAC：浸潤性腺癌
圖5
CTR較低的混合磨玻璃結節肺癌患者影像學表現及病理
a：該結節（箭頭）長1.0 cm×0.8 cm，有空泡、分葉、毛刺、血管集束征，CTR<25%，組織病理學證實為MIA，ⅠA1期；b：Ki-67表達3%（×200)；CTR：實性成分比例；MIA：微浸潤腺癌
綜上所述，Ki-67 的表達與肺腺癌的 CT征象及浸潤程度有關。Ki-67表達越強，肺腺癌浸潤程度越高。因此，CT征象可以間接反映肺腺癌的增殖活性，對于通過無創性方法來判斷肺腺癌的診斷、治療和預測預后有重要意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：張瀟文負責選題與研究設計，撰寫論文；趙紫維負責文獻篩選和統計學分析；葉冠志、馮義輝、朱曉雷撰寫和修改論文；耿國軍、姜杰設計主題和審校文章。
隨著低劑量胸部CT的普及，早期癌癥的篩查率在逐步提高，但肺癌仍然是影響和威脅人類健康的最大危險因素[1]，因此提高臨床醫生判斷肺結節的敏感性和判斷良惡性的準確性是非常必要的。Ki-67是一種與增殖相關的核抗原，標記了增殖周期內的全部癌癥抗原。Ki-67表達在腫瘤的活躍期，是多種惡性腫瘤的標記物，也是判斷腫瘤預后的重要指標之一。標記物陽性率越高，腫瘤生長越快，組織分化越差[2]。許多腫瘤細胞Ki-67水平顯著升高，特別是肺癌，無論是非小細胞肺癌、小細胞肺癌，還是肺神經內分泌癌[3]。大多數研究[4]探討了Ki-67與肺癌病理類型的相關性，也有學者[5]證明Ki-67水平與肺結節直徑、密度及分葉征有關。Ki-67的表達在結直腸癌[6]、乳腺癌[7]等腫瘤中也具有預測價值。本研究旨在探討肺腺癌的CT表現與Ki-67表達水平之間的關系，對術前通過非侵入性方法判斷肺結節的浸潤程度有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017年 9月—2021 年 8月廈門大學附屬第一醫院經肺癌多學科綜合診療門診判斷為可疑肺癌且術后證實為肺腺癌的217例肺結節手術患者的臨床資料，其中男84例、女133例，年齡52（25～84）歲。入組患者在術前均完善相關檢查，以明確病變位置、大 小、有無向外浸潤及與周圍器官的關系；完善其它評估心肺功能的檢查。納入標準：（1）年齡 18～85歲；（2）影像提示可疑惡性結節；（3）術前檢查未發現有腫瘤明顯外侵及遠處轉移；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）無法耐受手術；（2）有肺以外其它部位來源的惡性腫瘤病史。根據肺癌浸潤程度，將患者分為兩組，原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）組（145 例），浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）組（72 例），兩組患者的臨床資料見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例//M（P25，P75）］
1.2 方法
患者就診于我院肺癌多學科綜合診療門診，該團隊由胸外科、影像科、病理科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科副高職稱及以上專家組成。先由影像科醫師讀片分析，評估每個結節的大小、性質、平均CT值、分葉征、毛刺征、血管穿行、空泡征、胸膜凹陷征。對于有異議或無法鑒別良惡性的肺結節，經共同商議后達成一致。后由內外科醫師提出診療意見，并達成統一。
1.3 評判標準
結節大小：均在1 mm層面肺窗上測量最大橫截面長徑。結節性質：按照能否完全遮蓋住肺組織，將結節分為純磨玻璃結節、混合磨玻璃結節及實性結節，并計算其實性成分比例（consolidation-to-tumor ratio，CTR）。CTR=（實性成分最大徑/磨玻璃影成分最大徑）×100%。病理醫師根據2015版WHO腫瘤分類判斷[8]。肺結節征象包括：毛刺征、空泡征、胸膜牽拉征、分葉征、血管集束征。
1.4 統計學分析
應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。服從正態分布或近似正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon檢驗；計數資料采用例數及構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。繪制影像特征、Ki-67及聯合指標預測肺腺癌浸潤程度的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。CT 影像學特征聯合 Ki-67 預測肺腺癌浸潤程度的多因素分析指標進行多重共線性分析，容差值位于0～1且均>0.1，方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）均<10認為變量間不存在多重共線性問題。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廈門大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批，批準號：XMYY-2022KYSB118。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別（P=0.529）和年齡（P=0.246）差異無統計學意義，而吸煙史（P=0.036）、腫瘤大小（P＜0.001）和手術方式（P＜0.001）差異有統計學意義。手術方式以解剖性肺葉切除+系統性淋巴結清掃為主；見表1。
2.2 Ki-67表達與肺腺癌浸潤程度的關系
單因素分析顯示，兩組患者在免疫組織化學指標CK-7、P63、P40和CK56表達方面差異無統計學意義（P>0.05），而TTF-1、Napsin A和Ki-67差異有統計學意義（P<0.05）。進一步進行多因素分析，結果顯示，兩組患者的Ki-67差異仍有統計學意義（P<0.001），提示Ki-67和肺腺癌浸潤程度高度相關；見表2。
表2
肺腺癌免疫組織化學指標單因素與多因素分析結果
根據ROC曲線，計算約登指數，得出Ki-67的最佳臨界值為15%；見圖1。Ki-67≤15%的患者在AIS+MIA組有92例（63.4%），在IAC組有30例（41.7%）；Ki-67＞15%的患者在AIS+MIA組有53例（36.6%），在IAC組有42例（58.3%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（P=0.002）。結果提示，肺腺癌的浸潤程度越深，患者的Ki-67表達程度越高；見表3。
圖1
影像特征及Ki-67與肺腺癌浸潤程度的ROC曲線
表3
Ki-67表達與肺腺癌浸潤程度的關系［例/例（%）］
2.3 Ki-67表達與CT影像學特征的關系
根據Ki-67指標的最佳臨界值，將患者分為Ki-67≤15%組（n=122）和Ki-67＞15%組（n=95）。兩組患者進行χ2檢驗，結果顯示CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征、血管集束征在不同Ki-67表達水平（≤15%及＞15%）患者間差異均有統計學意義（P<0.05）。表明惡性征象越明顯的肺結節，其Ki-67表達程度越高；見表4。
表4
Ki-67表達與CT影像學特征的比較（例）
2.4 CT影像學特征與Ki-67分別預測肺腺癌浸潤程度
肺部影像學特征與Ki-67的表達程度預測肺腺癌浸潤程度的ROC曲線分析顯示，Ki-67曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.761，敏感度和特異性分別為78.9%和73.3%；CTR的AUC為0.728，敏感度88.7%，特異性55.5%；血管集束征和胸膜凹陷征的AUC分別為0.814和0.852，血管集束征的敏感度和特異性分別為90.1%、72.6%，胸膜凹陷征的敏感度和特異性分別為93.0%、77.4%；毛刺征的AUC為0.599，敏感度和特異性分別為94.4%和25.3%；空泡征的AUC為0.660，敏感度和特異性分別為43.7%和88.4%；見表5。
表5
CT影像學特征與Ki-67分別預測肺腺癌浸潤程度
2.5 CT影像學特征聯合Ki-67預測肺腺癌浸潤程度
根據logistic單因素回歸分析結果，毛刺征（P=0.225）與空泡征（P=0.120）預測效能沒有統計學意義，可能是由于肺結節在生長過程中向外牽拉有時與炎癥難以鑒別，同時也會受主觀因素的影響。其余影像特征及Ki-67預測效能均具有統計學意義（P＜0.05）。將有統計學意義的結果再進行多因素分析，差異仍然有統計學意義。將胸膜凹陷征、血管集束征、分葉征、CTR及Ki-67（將以上指標稱為聯合指標）進行多重共線性分析，顯示自變量間無線性相關關系，具有預測意義；見表6。
表6
CT影像學特征聯合Ki-67預測肺腺癌浸潤程度
將聯合指標通過二元logistic回歸得出預測概率，再計算出ROC曲線，可以通過ROC曲線結果得出聯合指標AUC=0.975，95%CI（0.957，0.993），其敏感度為97.2%，特異性為90.3%，均>90%，P=0.000；見圖2。 提示聯合指標預測肺腺癌浸潤程度具有較高的預測價值。
圖2
CT影像學特征聯合 Ki-67預測肺腺癌浸潤程度的ROC曲線
3 討論
由于肺癌的發生率仍然很高，對于早期疾病篩查及預測預后至關重要[9]。隨著胸外科門診前來就診的肺結節患者越來越多，對臨床醫師判斷肺結節的良惡性并及時識別其惡性特征的要求也越來越高。以往研究表明，結節的直徑越大，浸潤程度更深[10-12]，CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征、血管集束征是惡性腫瘤的獨立危險因素[13-16]。所以在面對肺結節時，更多的是通過其影像學特征來判斷結節的良惡性。那么，是否可以通過影像學特征來判斷惡性肺結節的浸潤程度并判斷預后？故本研究探討肺腺癌免疫組織化學指標與肺癌浸潤程度的關系，并探究免疫組織化學指標與肺結節影像學特征的聯系。
免疫組織化學指標是術后病理最常見到的一組指標，通過抗原與抗體的特異性結合，對組織細胞內抗原（多肽和蛋白質）進行定位、定性及相對定量研究[17]。肺癌常見的免疫組織化學指標有CK7、P63、P40、CK5、Napsin A、TTF-1及Ki-67，我們也根據其表達與否及表達程度不同來判斷為哪種類型的肺癌及預后[18]。在本研究中，CK-7、P63、P40和CK56與肺癌浸潤程度無相關性，而Napsin A、TTF-1及Ki-67與肺癌浸潤程度相關。這一結論與Ma等[19]的研究結果一致，他們證明了Napsin A的表達水平是影響肺癌患者生存的獨立因素。在Schilsky等[20]的預后研究中，TTF-1陽性患者的總生存期明顯長于TTF-1陰性患者，TTF-1和 Napsin A的組合可能對腺癌產生更高的敏感性[21]。但這兩種指標更多與腫瘤分化類型相關，所以應該同時分析多個指標而不是1個。
Ki-67蛋白最初是由一種通過用霍奇金淋巴瘤細胞系L428的細胞核免疫小鼠而產生的單抗Ki-67定義的[22]。Ki-67蛋白由位于10號染色體（10q25）長臂上的一個基因編碼，其生物學功能尚未確定。但Ki-67與核糖體RNA轉錄有關[23]，因此，Ki-67的失活會導致核糖體RNA合成的抑制。Ki-67被廣泛認為是細胞增殖的標志，主要表達在細胞周期的活躍期，即G1期、S期、G2期和有絲分裂期。Ki-67與腫瘤分化程度顯著相關，因此我們可以用它來指示癌癥患者的疾病進展和預后[4,24]。甚至Ki-67指數可以預測晚期非小細胞肺癌的化療療效，也是無進展生存期縮短的一個指標[25]。因此，在術前通過無創方法預測Ki-67的表達程度將有助于指導治療和預后。
Ki-67在惡性腫瘤中的價值已經得到越來越多學者的論證，所以本研究將Ki-67和結節影像學表現聯系起來，探究它們之間的關系。CTR、胸膜凹陷征、毛刺征、空泡征、分葉征和血管集束征提示肺惡性結節，肺結節由純磨玻璃結節發展至混合磨玻璃結節是一個惰性的過程，當純磨玻璃結節的形狀、密度開始發生變化，甚至牽拉周圍胸膜及血管時，應當引起臨床醫生的高度重視。本研究結果提示，當影像學提示肺惡性結節時，可預測Ki-67表達程度，從而預測其浸潤程度。根據ROC曲線結果，Ki-67、CTR、血管集束征、胸膜凹陷征、分葉征的AUC均>0.7，其中Ki-67、胸膜凹陷征、血管集束征均具有較高的特異性和敏感度，預測價值較高，故在預測肺腺癌浸潤程度時聯合Ki-67和影像學特征得出的結論更可靠。同時本研究分析了肺腺癌的浸潤程度（AIS/MIA/IAC）和Ki-67表達水平之間的相關性。將Ki-67分為≤15%和>15%兩個水平，對不同的病理結果進行分析，發現差異有統計學意義（P=0.002）。這些結果表明從AIS/MIA到IAC的進展過程中，隨著浸潤程度增加，Ki-67表達增加。某晚期肺癌患者，伴有多發胸膜轉移，Ⅳ期，術后Ki-67表達為50%；見圖3。1例患者結節為典型的混合磨玻璃荷包蛋樣結節，牽拉周圍胸膜，出現分葉、毛刺、血管集束征，術后患者病理結果為IAC，Ki-67表達為10%；見圖4。另1例患者結節CTR較低，但也包括上述惡性征象，術后病理為MIA，Ki-67表達為3%；見圖5。隨著實性成分增多，細胞增殖越旺盛，腫瘤生長速度越快，Ki-67表達增加，復發和轉移風險也增加。Ki-67不僅可以判斷早期腺癌的預后，還可以評估晚期肺癌的復發和轉移風險[26]。目前已經證明，對于直徑≤2 cm、CTR>0.5的外周型非小細胞肺癌，肺段切除術應該取代肺葉切除術成為標準手術方式，生存率與肺葉切除術無明顯差別[27]。有學者[28]證明Ki-67是早期肺腺癌患者肺段切除術復發的獨立危險因素，故術前無創性預測Ki-67的表達對于手術方式的選擇至關重要。當然，不能僅憑單一指標進行預測，還需要結合肺結節影像學表現、術后病理亞型及其它免疫組織化學結果進行綜合評估。
圖3
晚期多發轉移肺癌患者影像學表現及病理
a：該結節（箭頭）長4.61 cm×4.81 cm，有明顯的分葉、毛刺和血管集束征，CTR>50%，伴有多發胸膜轉移，組織病理學證實為IAC，Ⅳ期；b：多發轉移結節（箭頭）；c：Ki-67表達50%（×200）；CTR：實性成分比例；IAC：浸潤性腺癌
圖4
混合磨玻璃結節肺癌患者影像學表現及病理
a：結節（箭頭）長1.3 cm×0.8 cm，有分葉、毛刺、胸膜凹陷和血管集束征，CTR<50%，組織病理學證實為IAC，ⅠA2期；b：Ki-67表達10%（×200）；CTR：實性成分比例；IAC：浸潤性腺癌
圖5
CTR較低的混合磨玻璃結節肺癌患者影像學表現及病理
a：該結節（箭頭）長1.0 cm×0.8 cm，有空泡、分葉、毛刺、血管集束征，CTR<25%，組織病理學證實為MIA，ⅠA1期；b：Ki-67表達3%（×200)；CTR：實性成分比例；MIA：微浸潤腺癌
綜上所述，Ki-67 的表達與肺腺癌的 CT征象及浸潤程度有關。Ki-67表達越強，肺腺癌浸潤程度越高。因此，CT征象可以間接反映肺腺癌的增殖活性，對于通過無創性方法來判斷肺腺癌的診斷、治療和預測預后有重要意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：張瀟文負責選題與研究設計，撰寫論文；趙紫維負責文獻篩選和統計學分析；葉冠志、馮義輝、朱曉雷撰寫和修改論文；耿國軍、姜杰設計主題和審校文章。
