引用本文： 謝慈燕, 羅曉康, 陳寄梅, 莊建. 妊娠期非急診體外循環心臟手術的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 724-728. doi: 10.7507/1007-4848.202201064 復制
妊娠合并心臟病是指妊娠婦女在懷孕前或在妊娠期間罹患心臟疾病[1]。在我國，0.4%～0.8%的孕產婦合并有心臟病[1]，心臟疾病位于孕產婦死亡原因前4位[2]。現進入生育年齡的先天性心臟病婦女和患有已知/疑似心臟疾病的孕產婦人數正在增加[3]，心臟疾病在世界范圍內已成為妊娠期孕婦死亡的主要原因[4]。
如果孕產婦患病或死亡存在著高風險，應適時討論終止妊娠[4-5]，但無論采用何種方法，終止妊娠導致的孕母風險都會隨著孕周的延長而增加，對于妊娠20周以上的患者來說，許多生理性心肺改變在此時已經建立，終止妊娠并不一定會為孕婦帶來緩解效果[5]，其帶來的療效獲益是有爭議的，因此妊娠期心臟手術在一些情況下就不可避免地成為治療妊娠合并心臟病的一個重要方案。由于這類人群的情況特殊且病例數較少，一直以來較大樣本量的研究報道不多，因此我們希望通過回顧性總結單中心近11年間在宮內保留胎兒下行體外循環心臟手術的結果和經驗，對比孕21周前后兩個時間范圍的患者在心臟術后結局方面的差異，從而了解目前非急診妊娠期心臟手術的治療情況，為非急診的妊娠患者做出醫療抉擇提供更多的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2010—2020年在我院行心臟手術治療26例妊娠患者的臨床資料，年齡21.0～38.0（28.6±4.9）歲。納入標準：妊娠期行體外循環心臟手術、手術時宮內保留活胎。排除標準：非單胎妊娠、手術時妊娠期<13周、急診手術、合并惡性腫瘤的患者。根據手術時孕周將患者分為兩組：變化組（手術時孕周<21周，11例）和穩定組（手術時孕周≥21周，15例）。
1.2 疾病診斷方法和體外循環方法
納入的患者就診我院時常規行心臟超聲檢查、心電圖檢查和（或）動態心電圖檢查，依據心臟超聲檢查結果、心電圖檢查結果和臨床表現進行心臟疾病診斷。術中采用常溫或淺低溫、高流量搏動性灌注或高流量非搏動性灌注的體外循環方式。預充液和插管型號按常規標準選擇。患者全身肝素化，當活化凝血時間＞480 s后可進行插管和開始體外循環，目標流量為80～100 mL/（kg·min）以上，平均動脈壓維持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。搏動性灌注在主動脈阻斷后即刻開始，基礎流量為30%，搏動寬度為30%，搏動頻率為60 次/min，在開放主動脈且心臟穩定復跳后結束。
1.3 研究方法
通過住院系統收集患者住院資料和隨訪資料。隨訪方式為患者術后返我院門診復診/就診或再次返我院住院治療/分娩。收集的數據包括：基線特征［年齡、體重、入院孕周、手術孕周、妊娠史、心臟手術史、心臟病診斷、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、肺動脈高壓程度、合并癥、左室射血分數（患者術前、術后及隨訪期間）］，心電圖診斷（術前、術后及隨訪期間），手術資料（體外循環時間、主動脈阻斷時間、最低動脈壓、最低溫度、手術并發癥），術后結局（術后重癥監護時間、術后呼吸機使用時間、總住院時間、患者死亡、患者術后心血管并發癥、胎兒/新生兒死亡、胎兒/新生兒并發癥）。
1.4 統計學分析
統計學分析使用IBM SPSS 22.0 軟件進行。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述。分類資料用頻數和構成比表示。正態分布數據比較采用t檢驗。非正態資料、分類資料和等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。所有統計檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院倫理委員會審批，批準號：GDREC2019324H。
2 結果
2.1 基線資料
手術時孕周為15.4～31.0（23.4±4.2）周。26例患者中，11例為先天性心臟病（包括1例法洛四聯癥、1例右室流出道狹窄、6例房間隔缺損和3例室間隔缺損），15例為心臟瓣膜病（包括3例人工心臟瓣膜功能障礙、4例主動脈瓣疾病和8例二尖瓣疾病），有4例患者既往有心臟手術史；見表1。
表1
26 例患者術前臨床資料［
/例/M（IQR）］
術前NYHA心功能>Ⅱ級患者8例，重度肺動脈高壓患者12例；見表1。26例患者術前左室射血分數范圍在32.0%～83.0%，＜50.0%的有2例。其中1例左室射血分數是32.0%，診斷為“主動脈瓣二葉瓣畸形并重度狹窄伴輕度反流、二尖瓣中度反流、三尖瓣中度反流、中度肺動脈高壓”；另1例左室射血分數是46.0%，診斷為“主動脈瓣二葉瓣畸形并重度反流”。合并癥方面，1例患有心房顫動、1例患有慢性高血壓和1例患有妊娠期糖尿病。
2.2 手術情況及術后早期結果
26例患者的體外循環時間為25.0～199.0（89.3±43.0）min，主動脈阻斷時間10.0～153.0（55.8±34.8）min，最低動脈壓28.0～68.0（51.3±9.1）mm Hg，中位最低溫度是35.6（24.0～36.7）°C。26例患者無手術死亡事件發生。術后早期共發生2例術后出血事件。其中1例行室間隔缺損修補術+房間隔缺損修補術，術后出血行開胸探查術，該患者術后多次發作室上性心動過速，其胎兒于術后12 d死亡并行死胎引產，患者經治療后康復出院。另1例行室間隔缺損修補術，術后出血行開胸探查術，術后患者康復出院。
26例患者術后重癥監護治療時間是1.0～9.0（2.5±2.4）d，術后呼吸機使用時間0～119.0（14.1±23.7）h，總住院時間11.0～44.0（22.5±9.5）d。術后新出現的心律失常包括：1例加速性交界性心律并完全性右束支傳導阻滯、2例心房顫動、1例非陣發性室上性心動過速、2例心房撲動、2例Ⅰ度房室傳導阻滯。26例患者均順利完成手術并出院。共出現5例胎兒術后死亡，其中4例發生在患者術后3 d內，1例發生在患者術后12 d；見表2。
表2
術后死亡胎兒的臨床資料
2.3 隨訪結果
26例患者中有2例失訪，均為術后發生胎兒流失事件的患者，因其未再返我院門診復診/就診或再次于我院住院治療，所以無法獲得其隨訪資料。本研究隨訪1.3～79.0（17.3±19.7）個月 。隨訪患者中無死亡事件發生，只有1例患者的左室射血分數（47.0%）＜50.0%，該患者術前左室射血分數為57.0%，診斷為“二尖瓣脫垂伴重度反流”，術前合并心房顫動，行二尖瓣成形術+人工腱索重建+三尖瓣成形術+左心耳結扎術+射頻迷宮轉律術。21例術后幸存兒中，有2例被終止妊娠（其中1例患者因發現胎兒腦部發育異常而選擇終止妊娠，另1例患者因無繼續妊娠意愿而選擇終止妊娠），有3例為早產兒（胎齡均＞34周），有1例足月小樣兒。
2.4 兩組對比結果
變化組手術時孕周15.4～20.9（19.3±1.6）周。穩定組手術時孕周22.4～31.0（26.5±2.4）周。變化組與穩定組年齡、體重、妊娠史、心臟病類型分布、NYHA心功能分級、肺動脈高壓和心臟病史等基線特征和術前情況差異無統計學意義；見表1。合并癥方面，變化組有1例患有心房顫動、1例患有慢性高血壓，穩定組有1例患有妊娠期糖尿病。
兩組患者的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中最低動脈壓和最低溫度等差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表3。兩組重癥監護時間、術后呼吸機使用時間和總住院時間等差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。兩組患者均未發生術后死亡事件。兩組患者術后心血管并發癥發生率（20.0% vs. 40.0%）、胎兒/新生兒死亡率（9.1% vs. 26.7%）差異無統計學意義（P＞0.05），但穩定組呈現高于變化組的趨勢；見表3。變化組有1例胎兒術后死亡，發生在患者術后3 d內。穩定組有4例胎兒術后死亡，其中3例發生在患者術后3 d內，1例發生在患者術后12 d。
表3
變化組與穩定組圍術期資料比較［
/M（IQR）/n/N（%）］
變化組隨訪1.4～79.0（15.3±23.1）個月；穩定組隨訪1.3～53.0（19.0±17.1）個月。兩組患者術后心臟恢復情況均良好。隨訪中，穩定組胎兒/新生兒并發癥發生率高于變化組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表3。變化組的10例幸存兒的孕母在隨訪過程中，有1例無法獲得胎兒隨訪資料，其余9例中有1例患者因無繼續妊娠意愿選擇終止妊娠，有3例在其最后一次隨訪時仍是妊娠狀態，其余5例患者均足月生產。穩定組的11例幸存兒的孕母中，有1例患者在術后25 d因發現胎兒腦部發育異常而選擇終止妊娠，其余10例在其最后一次隨訪期間此次妊娠胎兒均已產出，其中3例為早產兒（胎齡均＞34周）、1例為足月小樣兒。
3 討論
本研究回顧性總結了單中心非急診妊娠期行心臟手術治療的外科經驗。我們仔細研究了患者的基線資料、術前情況、術中及術后資料、術后早期結果和隨訪結果，還將變化組與穩定組的基線資料、術前情況、手術因素和術后結局進行了比較分析。結果表明，患者的心臟疾病類型主要為非復雜的先天性心臟病和心臟瓣膜疾病，無患者發生手術相關性死亡，術后心功能恢復情況良好，手術相關性胎兒流失率約19%。變化組與穩定組在基線資料、術前情況和手術因素等方面均有可比性，兩組患者的術后情況和隨訪時心功能恢復情況均良好，但穩定組的不良事件發生率呈現高于變化組的趨勢。
近10年在新興國家和發達國家妊娠婦女罹患的心血管疾病中，先天性心臟病占56%（約有1/3未矯治，常見于新興國家[6]），瓣膜疾病占29.6%，妊娠相關心肌病占6.6%，且相較以前顯著增加[7]。先天性心臟病的嚴重程度不一，現在即使是復雜型先天性心臟病患者也可存活至生育年齡[4]。一篇Meta分析[8]統計出妊娠期心臟外科手術最常見的適應證是二尖瓣狹窄、人工瓣膜功能障礙和主動脈瓣狹窄。本研究統計得到的患者心臟病類型也主要為先天性心臟病和心臟瓣膜疾病。
就本中心前后10年相比較，妊娠期保留胎兒行心臟手術的患者數量從8例增加至26例以上[9]。我們的研究中，無患者術后死亡，經心臟手術治療后心功能恢復情況良好，本中心前后10年的治療效果保持良好[9]。也與John等[10]報道的梅奧醫院14例患者和Yates等[11]報道的圣喬治醫院11例患者的手術效果相似。目前妊娠期心臟手術的孕婦死亡率已得到改善且與常規患者群體無異，但術后胎兒的流失率仍然較高[4-5,8-13]，這是我們目前需要繼續努力改善的方向。本研究的術后胎兒流失率約19%（5/26），本中心10年前報道的術后胎兒流失率約13%（1/8），John等[10]和Yates等[11]分別報道的術后胎兒流失率約21%（3/14）和27%（3/11）。我們還在研究中注意到，術后胎兒流失事件絕大部分發生在患者術后3 d內，由此，我們推測術后3 d內是治療、護理和密切觀察的關鍵時期，對于估測胎兒在患者術后的結局具有重要意義。本研究中第5例死亡胎兒是唯一1例發生在術后多日的案例；見表2。該胎兒在孕母第一次和第二次手術后均為活胎狀態，然而該患者在第二次手術之后反復發生快速型室上性心動過速并伴有低血壓的癥狀，經歷多次床旁搶救，于術后12 d發現胎停。我們推測，該例胎兒的死因與孕母的心律失常有更為直接的關系。最近一項大型前瞻性觀察研究[14]發現，與無發生心臟事件的妊娠相比，胎兒/新生兒不良事件在發生了嚴重心臟事件（死亡/心臟停跳、心力衰竭、心律失常等）的妊娠中更常見。除此之外，本研究隨訪的患者中，只有1例患者的左室射血分數＜50.0%，該患者是唯一1例在術前合并心房顫動的患者，然而術前左室射血分數＜50.0%的2例患者在經過治療后，在隨訪期間的左室射血分數均恢復至50.0%以上。我們認為，圍術期的心律失常應該被醫療團隊重視，更加積極地避免和治療術后發生的心律失常。
本研究將26例非急診患者根據手術時孕周在21周前后進行了分組比較，結果提示，兩組患者在術后孕母和胎兒的結局上差異未發現統計學意義。據此，我們認為對于孕21周前的患者，除了可選擇終止妊娠后再行心臟手術治療的方案之外，若患者對術前終止妊娠的方案較為抗拒，保留胎兒下行心臟手術治療也是一個可行的醫療選擇。對于孕21周后的患者，由于終止妊娠并不能確保改善妊娠帶來的心肺改變，我們認為患者在宮內保留胎兒下接受心臟手術治療可能是更好的選擇。
然而，我們還是要注意到，目前本研究中觀察到的穩定組的胎兒/新生兒死亡率和并發癥發生率都呈現出比變化組偏高的趨勢。首先，這可能是由于本研究仍是一個小樣本量的研究，未能發現統計學上的差異，需要我們今后繼續擴大樣本量后做進一步的研究分析。除此之外，兩組患者在最后隨訪時的狀態有一定差異，穩定組的患者均隨訪到產后階段，增加了我們得以觀察到胎兒更多變化的可能性以及觀察到產后新生兒情況的可能性，這需要我們在今后的研究中延長患者術后隨訪的時間。其次，有研究[15]發現，妊娠期間心輸出量增加不足和妊娠晚期臍動脈搏動指數異常是新生兒并發癥的獨立預測因素，受損的臍動脈阻力指數也與新生兒的不良結局有關[16]。穩定組的患者孕周更大，更容易出現子宮收縮，可能比變化組的患者更多地經歷了妊娠期間心輸出量增加不足、臍動脈血流指數和阻力指數等異常情況，從而使得穩定組的胎兒狀態比變化組的更脆弱，更無力抵抗體外循環的變化打擊，以及更易出現早產和足月小樣兒等新生兒并發癥。當然，這還需要更多更詳細的研究來進一步探討。第三，術后胎兒流失的樣本中，有3例（3/4）患者在術中經歷的最低溫度均明顯＜35°C，變化組有1例，穩定組有2例，我們認為胎兒流失與低溫因素的關系值得關注。目前對于妊娠期心臟手術的體外循環方案的主要建議是采用常溫體外循環、保持高流量、較高的動脈壓和縮短體外循環時間等[5,17]，主要是為了避免誘發子宮收縮、改善胎盤血流、避免胎盤血管阻力升高，以保持足夠的胎盤血流灌注以維持胎盤功能，從而降低胎兒死亡的風險。低溫會惡化胎盤的血流灌注從而損傷胎盤功能，胎兒循環就會受到威脅[17-18]。但并不是所有的心臟手術都能滿足采用常溫體外循環的設想，因為在一些情況下，常溫會給孕母術中的心肌保護帶來困難，此時就需要在孕母與胎兒兩者間進行權衡。對于在體外循環過程中，維持良好的胎盤血流灌注、保護胎盤功能、監測和評估胎盤血流與阻力的方法還需更多的研究來進行完善。
綜上所述，妊娠期心臟手術的患者數量在增加。在現有的醫療水平下，成熟的心臟中心實施妊娠期心臟手術的患者死亡率低、預后情況良好，但術后胎兒流失率還有待降低，但情況已在近年得到改善。妊娠生理性心肺改變建立前后行心臟手術不改變患者術后結局。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝慈燕負責數據收集及分析，論文設計、撰寫、修改；羅曉康負責論文設計及審閱；陳寄梅、莊建負責論文審閱。
妊娠合并心臟病是指妊娠婦女在懷孕前或在妊娠期間罹患心臟疾病[1]。在我國，0.4%～0.8%的孕產婦合并有心臟病[1]，心臟疾病位于孕產婦死亡原因前4位[2]。現進入生育年齡的先天性心臟病婦女和患有已知/疑似心臟疾病的孕產婦人數正在增加[3]，心臟疾病在世界范圍內已成為妊娠期孕婦死亡的主要原因[4]。
如果孕產婦患病或死亡存在著高風險，應適時討論終止妊娠[4-5]，但無論采用何種方法，終止妊娠導致的孕母風險都會隨著孕周的延長而增加，對于妊娠20周以上的患者來說，許多生理性心肺改變在此時已經建立，終止妊娠并不一定會為孕婦帶來緩解效果[5]，其帶來的療效獲益是有爭議的，因此妊娠期心臟手術在一些情況下就不可避免地成為治療妊娠合并心臟病的一個重要方案。由于這類人群的情況特殊且病例數較少，一直以來較大樣本量的研究報道不多，因此我們希望通過回顧性總結單中心近11年間在宮內保留胎兒下行體外循環心臟手術的結果和經驗，對比孕21周前后兩個時間范圍的患者在心臟術后結局方面的差異，從而了解目前非急診妊娠期心臟手術的治療情況，為非急診的妊娠患者做出醫療抉擇提供更多的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2010—2020年在我院行心臟手術治療26例妊娠患者的臨床資料，年齡21.0～38.0（28.6±4.9）歲。納入標準：妊娠期行體外循環心臟手術、手術時宮內保留活胎。排除標準：非單胎妊娠、手術時妊娠期<13周、急診手術、合并惡性腫瘤的患者。根據手術時孕周將患者分為兩組：變化組（手術時孕周<21周，11例）和穩定組（手術時孕周≥21周，15例）。
1.2 疾病診斷方法和體外循環方法
納入的患者就診我院時常規行心臟超聲檢查、心電圖檢查和（或）動態心電圖檢查，依據心臟超聲檢查結果、心電圖檢查結果和臨床表現進行心臟疾病診斷。術中采用常溫或淺低溫、高流量搏動性灌注或高流量非搏動性灌注的體外循環方式。預充液和插管型號按常規標準選擇。患者全身肝素化，當活化凝血時間＞480 s后可進行插管和開始體外循環，目標流量為80～100 mL/（kg·min）以上，平均動脈壓維持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。搏動性灌注在主動脈阻斷后即刻開始，基礎流量為30%，搏動寬度為30%，搏動頻率為60 次/min，在開放主動脈且心臟穩定復跳后結束。
1.3 研究方法
通過住院系統收集患者住院資料和隨訪資料。隨訪方式為患者術后返我院門診復診/就診或再次返我院住院治療/分娩。收集的數據包括：基線特征［年齡、體重、入院孕周、手術孕周、妊娠史、心臟手術史、心臟病診斷、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、肺動脈高壓程度、合并癥、左室射血分數（患者術前、術后及隨訪期間）］，心電圖診斷（術前、術后及隨訪期間），手術資料（體外循環時間、主動脈阻斷時間、最低動脈壓、最低溫度、手術并發癥），術后結局（術后重癥監護時間、術后呼吸機使用時間、總住院時間、患者死亡、患者術后心血管并發癥、胎兒/新生兒死亡、胎兒/新生兒并發癥）。
1.4 統計學分析
統計學分析使用IBM SPSS 22.0 軟件進行。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述。分類資料用頻數和構成比表示。正態分布數據比較采用t檢驗。非正態資料、分類資料和等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。所有統計檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院倫理委員會審批，批準號：GDREC2019324H。
2 結果
2.1 基線資料
手術時孕周為15.4～31.0（23.4±4.2）周。26例患者中，11例為先天性心臟病（包括1例法洛四聯癥、1例右室流出道狹窄、6例房間隔缺損和3例室間隔缺損），15例為心臟瓣膜病（包括3例人工心臟瓣膜功能障礙、4例主動脈瓣疾病和8例二尖瓣疾病），有4例患者既往有心臟手術史；見表1。
表1
26 例患者術前臨床資料［/例/M（IQR）］
術前NYHA心功能>Ⅱ級患者8例，重度肺動脈高壓患者12例；見表1。26例患者術前左室射血分數范圍在32.0%～83.0%，＜50.0%的有2例。其中1例左室射血分數是32.0%，診斷為“主動脈瓣二葉瓣畸形并重度狹窄伴輕度反流、二尖瓣中度反流、三尖瓣中度反流、中度肺動脈高壓”；另1例左室射血分數是46.0%，診斷為“主動脈瓣二葉瓣畸形并重度反流”。合并癥方面，1例患有心房顫動、1例患有慢性高血壓和1例患有妊娠期糖尿病。
2.2 手術情況及術后早期結果
26例患者的體外循環時間為25.0～199.0（89.3±43.0）min，主動脈阻斷時間10.0～153.0（55.8±34.8）min，最低動脈壓28.0～68.0（51.3±9.1）mm Hg，中位最低溫度是35.6（24.0～36.7）°C。26例患者無手術死亡事件發生。術后早期共發生2例術后出血事件。其中1例行室間隔缺損修補術+房間隔缺損修補術，術后出血行開胸探查術，該患者術后多次發作室上性心動過速，其胎兒于術后12 d死亡并行死胎引產，患者經治療后康復出院。另1例行室間隔缺損修補術，術后出血行開胸探查術，術后患者康復出院。
26例患者術后重癥監護治療時間是1.0～9.0（2.5±2.4）d，術后呼吸機使用時間0～119.0（14.1±23.7）h，總住院時間11.0～44.0（22.5±9.5）d。術后新出現的心律失常包括：1例加速性交界性心律并完全性右束支傳導阻滯、2例心房顫動、1例非陣發性室上性心動過速、2例心房撲動、2例Ⅰ度房室傳導阻滯。26例患者均順利完成手術并出院。共出現5例胎兒術后死亡，其中4例發生在患者術后3 d內，1例發生在患者術后12 d；見表2。
表2
術后死亡胎兒的臨床資料
2.3 隨訪結果
26例患者中有2例失訪，均為術后發生胎兒流失事件的患者，因其未再返我院門診復診/就診或再次于我院住院治療，所以無法獲得其隨訪資料。本研究隨訪1.3～79.0（17.3±19.7）個月 。隨訪患者中無死亡事件發生，只有1例患者的左室射血分數（47.0%）＜50.0%，該患者術前左室射血分數為57.0%，診斷為“二尖瓣脫垂伴重度反流”，術前合并心房顫動，行二尖瓣成形術+人工腱索重建+三尖瓣成形術+左心耳結扎術+射頻迷宮轉律術。21例術后幸存兒中，有2例被終止妊娠（其中1例患者因發現胎兒腦部發育異常而選擇終止妊娠，另1例患者因無繼續妊娠意愿而選擇終止妊娠），有3例為早產兒（胎齡均＞34周），有1例足月小樣兒。
2.4 兩組對比結果
變化組手術時孕周15.4～20.9（19.3±1.6）周。穩定組手術時孕周22.4～31.0（26.5±2.4）周。變化組與穩定組年齡、體重、妊娠史、心臟病類型分布、NYHA心功能分級、肺動脈高壓和心臟病史等基線特征和術前情況差異無統計學意義；見表1。合并癥方面，變化組有1例患有心房顫動、1例患有慢性高血壓，穩定組有1例患有妊娠期糖尿病。
兩組患者的體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中最低動脈壓和最低溫度等差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表3。兩組重癥監護時間、術后呼吸機使用時間和總住院時間等差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。兩組患者均未發生術后死亡事件。兩組患者術后心血管并發癥發生率（20.0% vs. 40.0%）、胎兒/新生兒死亡率（9.1% vs. 26.7%）差異無統計學意義（P＞0.05），但穩定組呈現高于變化組的趨勢；見表3。變化組有1例胎兒術后死亡，發生在患者術后3 d內。穩定組有4例胎兒術后死亡，其中3例發生在患者術后3 d內，1例發生在患者術后12 d。
表3
變化組與穩定組圍術期資料比較［/M（IQR）/n/N（%）］
變化組隨訪1.4～79.0（15.3±23.1）個月；穩定組隨訪1.3～53.0（19.0±17.1）個月。兩組患者術后心臟恢復情況均良好。隨訪中，穩定組胎兒/新生兒并發癥發生率高于變化組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表3。變化組的10例幸存兒的孕母在隨訪過程中，有1例無法獲得胎兒隨訪資料，其余9例中有1例患者因無繼續妊娠意愿選擇終止妊娠，有3例在其最后一次隨訪時仍是妊娠狀態，其余5例患者均足月生產。穩定組的11例幸存兒的孕母中，有1例患者在術后25 d因發現胎兒腦部發育異常而選擇終止妊娠，其余10例在其最后一次隨訪期間此次妊娠胎兒均已產出，其中3例為早產兒（胎齡均＞34周）、1例為足月小樣兒。
3 討論
本研究回顧性總結了單中心非急診妊娠期行心臟手術治療的外科經驗。我們仔細研究了患者的基線資料、術前情況、術中及術后資料、術后早期結果和隨訪結果，還將變化組與穩定組的基線資料、術前情況、手術因素和術后結局進行了比較分析。結果表明，患者的心臟疾病類型主要為非復雜的先天性心臟病和心臟瓣膜疾病，無患者發生手術相關性死亡，術后心功能恢復情況良好，手術相關性胎兒流失率約19%。變化組與穩定組在基線資料、術前情況和手術因素等方面均有可比性，兩組患者的術后情況和隨訪時心功能恢復情況均良好，但穩定組的不良事件發生率呈現高于變化組的趨勢。
近10年在新興國家和發達國家妊娠婦女罹患的心血管疾病中，先天性心臟病占56%（約有1/3未矯治，常見于新興國家[6]），瓣膜疾病占29.6%，妊娠相關心肌病占6.6%，且相較以前顯著增加[7]。先天性心臟病的嚴重程度不一，現在即使是復雜型先天性心臟病患者也可存活至生育年齡[4]。一篇Meta分析[8]統計出妊娠期心臟外科手術最常見的適應證是二尖瓣狹窄、人工瓣膜功能障礙和主動脈瓣狹窄。本研究統計得到的患者心臟病類型也主要為先天性心臟病和心臟瓣膜疾病。
就本中心前后10年相比較，妊娠期保留胎兒行心臟手術的患者數量從8例增加至26例以上[9]。我們的研究中，無患者術后死亡，經心臟手術治療后心功能恢復情況良好，本中心前后10年的治療效果保持良好[9]。也與John等[10]報道的梅奧醫院14例患者和Yates等[11]報道的圣喬治醫院11例患者的手術效果相似。目前妊娠期心臟手術的孕婦死亡率已得到改善且與常規患者群體無異，但術后胎兒的流失率仍然較高[4-5,8-13]，這是我們目前需要繼續努力改善的方向。本研究的術后胎兒流失率約19%（5/26），本中心10年前報道的術后胎兒流失率約13%（1/8），John等[10]和Yates等[11]分別報道的術后胎兒流失率約21%（3/14）和27%（3/11）。我們還在研究中注意到，術后胎兒流失事件絕大部分發生在患者術后3 d內，由此，我們推測術后3 d內是治療、護理和密切觀察的關鍵時期，對于估測胎兒在患者術后的結局具有重要意義。本研究中第5例死亡胎兒是唯一1例發生在術后多日的案例；見表2。該胎兒在孕母第一次和第二次手術后均為活胎狀態，然而該患者在第二次手術之后反復發生快速型室上性心動過速并伴有低血壓的癥狀，經歷多次床旁搶救，于術后12 d發現胎停。我們推測，該例胎兒的死因與孕母的心律失常有更為直接的關系。最近一項大型前瞻性觀察研究[14]發現，與無發生心臟事件的妊娠相比，胎兒/新生兒不良事件在發生了嚴重心臟事件（死亡/心臟停跳、心力衰竭、心律失常等）的妊娠中更常見。除此之外，本研究隨訪的患者中，只有1例患者的左室射血分數＜50.0%，該患者是唯一1例在術前合并心房顫動的患者，然而術前左室射血分數＜50.0%的2例患者在經過治療后，在隨訪期間的左室射血分數均恢復至50.0%以上。我們認為，圍術期的心律失常應該被醫療團隊重視，更加積極地避免和治療術后發生的心律失常。
本研究將26例非急診患者根據手術時孕周在21周前后進行了分組比較，結果提示，兩組患者在術后孕母和胎兒的結局上差異未發現統計學意義。據此，我們認為對于孕21周前的患者，除了可選擇終止妊娠后再行心臟手術治療的方案之外，若患者對術前終止妊娠的方案較為抗拒，保留胎兒下行心臟手術治療也是一個可行的醫療選擇。對于孕21周后的患者，由于終止妊娠并不能確保改善妊娠帶來的心肺改變，我們認為患者在宮內保留胎兒下接受心臟手術治療可能是更好的選擇。
然而，我們還是要注意到，目前本研究中觀察到的穩定組的胎兒/新生兒死亡率和并發癥發生率都呈現出比變化組偏高的趨勢。首先，這可能是由于本研究仍是一個小樣本量的研究，未能發現統計學上的差異，需要我們今后繼續擴大樣本量后做進一步的研究分析。除此之外，兩組患者在最后隨訪時的狀態有一定差異，穩定組的患者均隨訪到產后階段，增加了我們得以觀察到胎兒更多變化的可能性以及觀察到產后新生兒情況的可能性，這需要我們在今后的研究中延長患者術后隨訪的時間。其次，有研究[15]發現，妊娠期間心輸出量增加不足和妊娠晚期臍動脈搏動指數異常是新生兒并發癥的獨立預測因素，受損的臍動脈阻力指數也與新生兒的不良結局有關[16]。穩定組的患者孕周更大，更容易出現子宮收縮，可能比變化組的患者更多地經歷了妊娠期間心輸出量增加不足、臍動脈血流指數和阻力指數等異常情況，從而使得穩定組的胎兒狀態比變化組的更脆弱，更無力抵抗體外循環的變化打擊，以及更易出現早產和足月小樣兒等新生兒并發癥。當然，這還需要更多更詳細的研究來進一步探討。第三，術后胎兒流失的樣本中，有3例（3/4）患者在術中經歷的最低溫度均明顯＜35°C，變化組有1例，穩定組有2例，我們認為胎兒流失與低溫因素的關系值得關注。目前對于妊娠期心臟手術的體外循環方案的主要建議是采用常溫體外循環、保持高流量、較高的動脈壓和縮短體外循環時間等[5,17]，主要是為了避免誘發子宮收縮、改善胎盤血流、避免胎盤血管阻力升高，以保持足夠的胎盤血流灌注以維持胎盤功能，從而降低胎兒死亡的風險。低溫會惡化胎盤的血流灌注從而損傷胎盤功能，胎兒循環就會受到威脅[17-18]。但并不是所有的心臟手術都能滿足采用常溫體外循環的設想，因為在一些情況下，常溫會給孕母術中的心肌保護帶來困難，此時就需要在孕母與胎兒兩者間進行權衡。對于在體外循環過程中，維持良好的胎盤血流灌注、保護胎盤功能、監測和評估胎盤血流與阻力的方法還需更多的研究來進行完善。
綜上所述，妊娠期心臟手術的患者數量在增加。在現有的醫療水平下，成熟的心臟中心實施妊娠期心臟手術的患者死亡率低、預后情況良好，但術后胎兒流失率還有待降低，但情況已在近年得到改善。妊娠生理性心肺改變建立前后行心臟手術不改變患者術后結局。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝慈燕負責數據收集及分析，論文設計、撰寫、修改；羅曉康負責論文設計及審閱；陳寄梅、莊建負責論文審閱。
