風濕性二尖瓣狹窄是我國最常見的心臟瓣膜病之一，歐美國家較為少見。內科保守治療主要用于處理并發癥，無法從根本上改變病變瓣膜結構。外科治療有二尖瓣閉式瓣膜擴張、經皮腔內二尖瓣球囊成形、二尖瓣直視下修復以及人工瓣膜置換。臨床上，針對風濕性二尖瓣狹窄患者所采取的外科治療方法中，瓣膜置換的比例較大，修復的比例較小。在可行的情況下，瓣膜修復具有更好的遠期預后效果。本文通過整理國內外相關文獻，對風濕性二尖瓣狹窄患者的瓣膜修復方法進行總結，希望為外科醫生提供一定的參考。
引用本文： 韓仲儀, 謝恩澤華, 楊秀濱. 風濕性二尖瓣狹窄的瓣膜外科修復研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1513-1518. doi: 10.7507/1007-4848.202112018 復制
風濕性心臟病（風心病）又稱慢性風濕性心臟瓣膜病，由于急性風濕熱累及心臟瓣膜，引發了心臟瓣膜炎癥。反復發作的炎癥使得瓣膜出現粘連和纖維化，從而導致瓣膜口狹窄以及關閉不全，最終引發心臟擴大和心力衰竭。二尖瓣是最常累及的瓣膜。風濕性二尖瓣病變以狹窄多見，并且在女性中更加常見[1]。95%的風心病累及二尖瓣，49%的風心病累及主動脈瓣。單純性二尖瓣狹窄占25%，二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全占40%，二尖瓣合并主動脈瓣病變占35%。生活條件、營養、醫療保健的改善及青霉素的使用顯著改變了發達國家風心病的流行，在發達國家風心病已經非常少見，對風心病的研究也很少。風心病在發展中國家較為常見[2]。一些發展中國家，例如亞洲的泰國、越南、馬來西亞等心臟中心對風心病二尖瓣成形的研究與臨床應用強于我國，并有良好的治療效果[3]。盡管我國的醫療水平發展迅速，但風濕性二尖瓣疾病的成形率仍然很低[4-5]。目前，風心病的治療，尤其是風濕性二尖瓣病變的治療在我國仍具有重大意義。最開始的閉式瓣膜擴張，使二尖瓣狹窄得到了合理的外科治療。1968年，法國學者Carpentier使二尖瓣修復成為較為系統的方法體系[6]。1982年，Inoue等施行第一例球囊擴張術，后來逐漸取代閉式瓣膜擴張[7]。近年來開始探索機器人輔助二尖瓣成形[8]。隨著國內外長期的基礎及臨床研究，風心病二尖瓣成形得到了發展，術式多樣化，臨床效果越來越顯著。本文對風濕性二尖瓣成形術的發展進行概述。
1 二尖瓣閉式瓣膜擴張術
1948年，Harkol等嘗試用手指對狹窄的二尖瓣進行擴張，從而拉開了二尖瓣閉式瓣膜擴張術的序幕[9]。1954年，我國開展了第一例二尖瓣閉式瓣膜擴張術。至20世紀60年代，北京阜外醫院已完成809例，術中無死亡，術后隨訪5～20年，預后良好。劉迎龍等[10]認為二尖瓣閉式瓣膜擴張術安全，短期療效較好，但由于風濕病依然存在，二尖瓣會進一步纖維化及鈣化，導致再次狹窄或關閉不全。隨著病情發展，很多患者需要行二次手術，間隔時間為（12.96±5.75）年。二尖瓣閉式瓣膜擴張術多采用經左心耳的手指分離方法，也可從右側通過房間溝進行分離。在有些病例中，粘連過于緊密用手指不能分開時，可以采用器械分離。這種器械可以多次打開、分離粘連的連接處。分離效果確切，分離后瓣膜開口面積較大。由于二尖瓣閉式擴張短期療效好，不需要體外循環，操作簡單，費用較低，在一些經濟不發達地區或基層醫院不失為一個實用的術式。至20世紀80年代，該術式逐漸被經皮腔內球囊二尖瓣成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）取代。
2 經皮腔內球囊二尖瓣成形術
PBMV最早由Cutler等于1923年首次實施。20年后，Inoue等[7]在雙內徑球囊導管的啟發下，研發了可分離二尖瓣聯合纖維組織的成形術裝置，并于1982年進行了第一例心臟直視下PBMV。1985年，李華泰教授將該項技術引入國內，并迅速推廣。1994年臨床上正式認可了該項技術。隨著介入二尖瓣成形技術不斷發展和完善，2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科學會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）瓣膜指南[11]肯定了其在風濕性二尖瓣狹窄治療中的重要作用，并主張努力在發展中國家增加介入二尖瓣成形的可獲得性，如果沒有介入二尖瓣成形的禁忌證，臨床上盡量選擇介入二尖瓣成形治療風濕性二尖瓣狹窄，特別是年輕的風濕性二尖瓣狹窄患者，具有良好的瓣膜形態。良好的二尖瓣形態是決定預后的關鍵因素[12]。多數研究[13-14]表明球囊擴張與閉式擴張的指征基本相同，療效相近。前者創傷小、康復快、遠期效果好，更容易被患者接受。妊娠期孕婦如果出現呼吸困難、肺動脈高壓等臨床表現，可以考慮在妊娠20周后行PBMV。術后癥狀緩解明顯，對胎兒和孕婦的影響相對較小[15]。曾智等[16]報道了1063例PBMV，手術成功率為98.2% ，死亡1例；術后并發嚴重二尖瓣關閉不全的患者占0.28%。手術多采用前向技術。經股靜脈穿刺后導管進入右心房，穿過房間隔，擴張球囊經導管進入左心房。術中經食管超聲確定球囊位置后，擴張二尖瓣口[17]。瓣口的擴張效果與瓣葉粘連程度相關，部分患者復發較早。目前Inoue球囊技術是行PBMV最常用的技術，其手術過程安全有效、操作時間短、球囊位置及大小調節簡便、并發癥較少，適用于不同體型、年齡的患者，并且持久效果比較好[18]。左心房血栓以及重度二尖瓣反流是該項技術的相對禁忌證。在歐美國家，聚乙烯球囊技術尤其是雙球囊技術的應用也相當廣泛。但是雙球囊技術的操作時間長，并且心尖穿孔的危險性高。對于房間隔穿刺禁忌的患者來說，經股動脈逆行插管二尖瓣成形術也是一種不錯的選擇。回顧PBMV的文獻，大多數研究缺乏術后二尖瓣反流等并發癥、心臟形態學變化、球囊經正確交界擴張和非正確交界（瓣體撕裂）擴張的數據，僅把瓣口面積、生存率及心臟功能分級作為臨床研究的主要終點，并沒有對患者生存質量進行全面科學評估[13,19]。另外，PBMV術后高比例的二尖瓣瓣體撕裂極大地增加了后期直視下修復的難度，使患者“被迫”進行人工瓣膜置換的風險極大增加[20]。對于瓣葉增厚、瓣膜及連接部鈣化的患者而言，他們的急性并發癥發生率高，術后遠期的再狹窄發生率也較高[21]。由于風濕性二尖瓣疾病會導致瓣膜不同程度的鈣化，且風濕熱潛伏時間較長。我國大多數患者就醫時，年齡往往較大且瓣膜狀況不佳，良好的瓣膜形態是介入二尖瓣成形是否成功的重要因素，因此70歲以上的風心病患者行球囊擴張以及瓣膜成形的優勢不明顯，臨床上一般進行生物瓣置換手術。二尖瓣疾病常導致心房顫動（房顫）等心律失常，目前沒有充分的證據說明PBMV有抗心律失常的作用[22]。房顫會產生左房血栓，左房血栓是介入二尖瓣成形的相對禁忌證，因此風濕性二尖瓣狹窄合并房顫等心律失常時，建議行外科二尖瓣手術。風心病二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流，當反流程度為輕度以上時，應行外科二尖瓣成形術。風心病二尖瓣狹窄合并其他需要手術干預的心臟病時，如嚴重的主動脈瓣疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需要搭橋，外科二尖瓣手術為首選。但有癥狀的風濕性二尖瓣狹窄老年患者，手術風險高，作為姑息治療，介入二尖瓣成形也是一個不錯的選擇[11]。
3 二尖瓣直視下修復
風濕熱易導致二尖瓣瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接處及瓣下結構粘連融合。修復技術多種多樣。關于外科手術修復時機，2021年ESC/EACTS指南[11]認為有癥狀的風濕性二尖瓣重度狹窄（瓣口面積＜1.5 cm2），不適合介入二尖瓣成形的患者，建議外科手術修復。如果風濕性重度二尖瓣狹窄患者同時合并主動脈瓣或三尖瓣病變，除了重度二尖瓣狹窄合并中度主動脈瓣病變及竇性心律，中度心房增大，繼發于肺動脈高壓的嚴重功能性三尖瓣反流考慮行介入二尖瓣成形，其余雙瓣病變首選外科手術[23]。
3.1 直視交界切開
早在1902年，Brunton就提出了二尖瓣連接部切開術的概念。20世紀20年代，第一例二尖瓣連接部切開術順利開展。20世紀50年代，出現了經心房和心室的閉式二尖瓣連接部切開術。至20世紀60年代，開放式二尖瓣連接部切開術逐漸成為治療二尖瓣狹窄的重要術式。該術式可以在直視下觀察并分離二尖瓣連接部、清除鈣沉積、修復乳頭肌和腱索。2006年美國心臟病學會/美國心臟協會瓣膜患者管理指南[24]提出，對于早期風心病患者，認真做好交界粘連的切開分離后，修復成功率非常高，可達到90%。孟旭等[3]收集了122例行風濕性二尖瓣修復的患者，術中僅行瓣體交界區纖維斑塊的清除及切開，沒有處理其他瓣葉及瓣下結構。隨訪2年，患者瓣膜情況良好。直視交界切開是使用神經拉鉤對稱均勻地分別牽開前葉和后葉，用小尖刀沿著瓣葉交界粘連的褶皺在前、后葉邊緣的腱索之間逐漸做銳性分割，每次切開約1～3 mm，神經拉鉤做相應移位推進，一般分離到兩側各離瓣環2 mm處或可見交界處腱索止點為止。二尖瓣形態、術者的經驗以及是否正確處理二尖瓣交界區的病變是二尖瓣成形術成功與否的關鍵要素。
3.2 瓣葉修復
瓣葉的鈣化和增厚是風濕性二尖瓣狹窄的主要病理改變。針對鈣化，應該小心清除。如果鈣化嚴重，可以將瓣葉上嚴重鈣化的部分切除。若切除的瓣葉面積較大，應保留瓣緣及相應腱索，運用自體心包修補來加大瓣葉面積。足夠的瓣葉面積不僅能使瓣葉對合滿意，還允許術者放置更大的成形環，從而降低了二尖瓣再次狹窄的風險。若瓣葉面積不足以放置26 mm（最小的成人假體環）的成形環，應當行瓣葉擴大[25]。印度的Kumar醫生認為在風心病患者中，二尖瓣前葉的長度是二尖瓣可修復性的強預測因子，經食管超聲心動圖能可靠地判斷二尖瓣前葉的長度，從而預測可修復性。前葉長度≥18 mm/m2，在任何情況下，修復都是可以完成的[25]。馬來西亞的Yakub醫生基于Carpentier的重建原則，對修復技術進行了一些改良，他們對臨床及超聲心動圖資料進行前瞻性分析，認為風心病的瓣葉擴張修復在早期和中期結果良好。使用自體心包進行瓣葉擴張，增加瓣葉表面積，為瓣葉適應提供更多的靈活性和表面。同時可以允許置入更大的成形環，降低了狹窄的風險。廣泛應用該技術可提高復雜風濕性二尖瓣修復的可行性和耐久性。Dillon等[26]報道了62例使用自體心包進行瓣葉擴大的風濕性二尖瓣狹窄患者，術后早期及中遠期效果良好。針對明顯增厚的瓣葉，可以用小圓刀削薄。剝脫瓣葉增厚的纖維層，恢復瓣葉的柔韌性，可以取得較好的修復效果。臨床上，二尖瓣病變常合并二尖瓣瓣葉脫垂。對于這部分患者，人工腱索技術的應用可以取得較好的效果。
3.3 腱索修復
風濕性二尖瓣狹窄的瓣下損害，主要包括瓣下結構縮短和畸形融合，將導致瓣膜結構張力的增加，繼而損壞瓣膜功能，所以修復過程中可能要用到多種修復技術。在充分顯露瓣下腱索和乳頭肌的情況下，可以用小圓刀從附著于前葉和后葉的一級腱索之間切開粘連。如果乳頭肌的肌腹較長、直徑較大，可以自乳頭肌頂部向下對稱地縱行劈開，從而增加瓣膜活動度。如果合并瓣葉脫垂，可同期行腱索縮短、腱索轉移、人工腱索置換等技術。腱索延長是導致二尖瓣關閉不全的主要原因之一，因此運用腱索縮短術糾正腱索延長導致的二尖瓣關閉不全。常規的修復方法將延長的腱索埋在乳頭肌中。Fundarò等[27]采用一種新的腱索縮短方法（瓣葉游離緣水平折疊腱索）同樣可以修復腱索延長導致的二尖瓣關閉不全，其相對簡單易學，也取得了良好的手術效果。但近來有作者認為，與腱索移植術相比，腱索縮短術后常伴隨較高的二尖瓣反流，Grossi等[28]報道的患者中，二尖瓣成形術失敗的發生率以腱索縮短術最高，為11.5%。從而導致二尖瓣再次手術。出現反流的原因可能是縮短的腱索發生了再次斷裂。腱索轉移是將后葉的一級腱索或前葉的二級腱索轉移到失去支撐的前葉部位。這些健康的腱索在長度上較為合適，成形效果也較為理想。人工腱索置換手術效果良好，新置換的人工腱索不會出現延長或者斷裂。腱索置換與腱索轉移相比，優勢在于人工腱索既可單根或多根植入，又可根據需求選擇植入點。缺點是該技術對術者的要求較高，需要術者正確判斷腱索的長度及固定問題。我們認為，人工腱索技術未來會在直視二尖瓣成形上發揮越來越重要的作用。
3.4 瓣環修復
瓣環成形術是二尖瓣成形手術的基石，這個觀點得到大家普遍的贊同，所有二尖瓣成形手術都應該包含瓣環成形術。瓣環成形的主要作用包括：糾正瓣環擴張、縮短前后瓣環的內徑、增加瓣葉對合、減少縫線張力、預防瓣環術后擴張[29]。因此當患者的瓣環出現擴大或鈣化等情況以及交界切開后出現反流時，應行瓣環修復術。此外，在瓣葉修復和腱索修復等操作完成后，都需要使用瓣環成形技術進行鞏固。針對瓣環擴大，可以采用瓣環縫縮法；針對瓣環鈣化，應該仔細去除鈣化部分，這樣可以增加成形的持久性。測環器可以幫助術者選擇大小合適的人工瓣環，最后通過預置的縫線將人工瓣環進行植入。瑞士的Kalangos等[30]分析220例因風濕性瓣膜病接受了二尖瓣修復手術兒童的臨床資料，認為在可行的情況下，二尖瓣修復應該是風心病患兒的首選策略。可用于小兒的生物可降解環增加了風心病患兒二尖瓣修復的耐用性。值得注意的是，瓣環成形是其他手術方式的鞏固。單獨使用瓣環成形較為少見，且效果較差。
4 修復手術效果
Fu等[31]收集5 654例患者，其中1 951例行二尖瓣成形、3 703例行二尖瓣置換。結果表明，二尖瓣成形可以降低早期死亡率，改善長期生存質量并避免瓣膜相關不良事件的發生，但二尖瓣成形術后的再手術風險較高。2020年Singh等[32]收集多中心共553例風濕性二尖瓣狹窄患者，其中261例患者行介入二尖瓣成形治療，292例患者行外科二尖瓣成形，研究結果支持年輕、有良好瓣膜形態的風濕性二尖瓣狹窄患者使用介入二尖瓣成形術，因其圍手術期發病率較低。Ben Farhat等[33]等比較了風心病二尖瓣狹窄行閉式擴張和外科開放二尖瓣成形與經皮二尖瓣成形術的效果，并進行了7年的隨訪，發現外科二尖瓣成形與球囊成形術在早期血流動力學改善方面優于閉式擴張術，并且有著較低的殘余狹窄率、再狹窄率及再干預率。由于風心病在發展中國家發病率較高，Fu等[34]通過文獻檢索收集了印度、馬來西亞、巴西、韓國等幾個大型醫學中心的數據，通過分析發現，在早期死亡率、長期生存率和無瓣膜相關并發癥方面，風濕性二尖瓣修復術具有明顯優勢，并且初次手術后的再次手術率也是可以接受的。
5 修復手術的國內現狀
由于發達國家的風心病很少，所以歐美瓣膜指南對風心病二尖瓣疾病討論很少，并且不完全適合我國患者。我國作為風心病大國，成人風心病患者超過250萬[35]。國內大多數中心還是以瓣膜置換為主要外科治療方法，只有少數幾個大的中心開展二尖瓣成形術，其中孟旭對風心病二尖瓣狹窄的外科瓣膜成形術的研究與進展較多，并取得了良好的臨床效果。他提出了中國風濕性二尖瓣臨床病理三分型及二尖瓣成形四步法，依據病理分型指導手術操作。病理三分型中，TypeⅠ的瓣葉特點是前葉瓣體增厚不累及透明帶，前后瓣葉活動度好，交界區輕度粘連。TypeⅢ的瓣葉特點是前葉增厚累及部分透明帶，前后瓣葉活動度差，前后交界融合或出現鈣化。TypeⅡ是TypeⅠ與TypeⅢ之間的過渡類型。二尖瓣成形四步法包括：（1） 去除交界的纖維斑塊；（2）檢測交界邊界的自然形狀；（3）交界切開；（4）釋放融合的瓣下結構。其中，TypeⅠ的瓣膜成形只需用到四步法中的前三步；TypeⅡ的患者中有相當一部分需要用到第四步；Type Ⅲ則需要使用完整的四步法甚至結合其他技術進行手術修復。病理三分型隨病理等級的升高，二尖瓣各項結構損害程度越高，成形手術的操作越復雜。 Luo等[4]對362例行二尖瓣成形患者的數據進行分析后發現，TypeⅡ所占比例最高（65%），成形比例可達70%；TypeⅠ約占總病例的15%，成形比例可高達100%；TypeⅢ約占總病例的20%，成形比例可達50%。成形術的中遠期效果令人滿意。
6 總結與展望
風心病是導致兒童和年輕人心力衰竭的主要原因，嚴重影響了發展中國家的勞動力[36]。近年來隨著醫療技術和經濟水平的提高，我國風心病患者有所減少，但發病率仍高于發達國家。風心病的二尖瓣狹窄治療在不同國家有著不同的特點，我國針對風濕性二尖瓣狹窄的外科治療以瓣膜置換為主，二尖瓣成形比例較小。但大量研究表明，與二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術在手術死亡率、血栓栓塞率以及出血性并發癥發生率等方面都顯著較低。二尖瓣成形術之所以具有如此明顯的優勢，可能和手術維持了瓣膜結構的完整性有關，尤其是乳頭肌-腱環的連續性。由于二尖瓣成形術的難度較大，對術者經驗要求較高，學習曲線也相對較長。隨著醫療水平的進步，微創化是一個重要的發展方向。少數中心已開展機器人輔助二尖瓣成形，但由于風心病患者二尖瓣成形相對困難，機器人手術仍處于探索階段[8]。對于外科醫生來說，二尖瓣成形術不僅手術復雜，還難以判斷自己的患者是否適合接受成形術。因此，縮短二尖瓣成形術的學習周期、完善二尖瓣修復的具體標準、明確二尖瓣成形的適用人群是未來研究的主要方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓仲儀、謝恩澤華查閱文獻、撰寫文章；楊秀濱審閱并修改文章。
風濕性心臟病（風心病）又稱慢性風濕性心臟瓣膜病，由于急性風濕熱累及心臟瓣膜，引發了心臟瓣膜炎癥。反復發作的炎癥使得瓣膜出現粘連和纖維化，從而導致瓣膜口狹窄以及關閉不全，最終引發心臟擴大和心力衰竭。二尖瓣是最常累及的瓣膜。風濕性二尖瓣病變以狹窄多見，并且在女性中更加常見[1]。95%的風心病累及二尖瓣，49%的風心病累及主動脈瓣。單純性二尖瓣狹窄占25%，二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全占40%，二尖瓣合并主動脈瓣病變占35%。生活條件、營養、醫療保健的改善及青霉素的使用顯著改變了發達國家風心病的流行，在發達國家風心病已經非常少見，對風心病的研究也很少。風心病在發展中國家較為常見[2]。一些發展中國家，例如亞洲的泰國、越南、馬來西亞等心臟中心對風心病二尖瓣成形的研究與臨床應用強于我國，并有良好的治療效果[3]。盡管我國的醫療水平發展迅速，但風濕性二尖瓣疾病的成形率仍然很低[4-5]。目前，風心病的治療，尤其是風濕性二尖瓣病變的治療在我國仍具有重大意義。最開始的閉式瓣膜擴張，使二尖瓣狹窄得到了合理的外科治療。1968年，法國學者Carpentier使二尖瓣修復成為較為系統的方法體系[6]。1982年，Inoue等施行第一例球囊擴張術，后來逐漸取代閉式瓣膜擴張[7]。近年來開始探索機器人輔助二尖瓣成形[8]。隨著國內外長期的基礎及臨床研究，風心病二尖瓣成形得到了發展，術式多樣化，臨床效果越來越顯著。本文對風濕性二尖瓣成形術的發展進行概述。
1 二尖瓣閉式瓣膜擴張術
1948年，Harkol等嘗試用手指對狹窄的二尖瓣進行擴張，從而拉開了二尖瓣閉式瓣膜擴張術的序幕[9]。1954年，我國開展了第一例二尖瓣閉式瓣膜擴張術。至20世紀60年代，北京阜外醫院已完成809例，術中無死亡，術后隨訪5～20年，預后良好。劉迎龍等[10]認為二尖瓣閉式瓣膜擴張術安全，短期療效較好，但由于風濕病依然存在，二尖瓣會進一步纖維化及鈣化，導致再次狹窄或關閉不全。隨著病情發展，很多患者需要行二次手術，間隔時間為（12.96±5.75）年。二尖瓣閉式瓣膜擴張術多采用經左心耳的手指分離方法，也可從右側通過房間溝進行分離。在有些病例中，粘連過于緊密用手指不能分開時，可以采用器械分離。這種器械可以多次打開、分離粘連的連接處。分離效果確切，分離后瓣膜開口面積較大。由于二尖瓣閉式擴張短期療效好，不需要體外循環，操作簡單，費用較低，在一些經濟不發達地區或基層醫院不失為一個實用的術式。至20世紀80年代，該術式逐漸被經皮腔內球囊二尖瓣成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）取代。
2 經皮腔內球囊二尖瓣成形術
PBMV最早由Cutler等于1923年首次實施。20年后，Inoue等[7]在雙內徑球囊導管的啟發下，研發了可分離二尖瓣聯合纖維組織的成形術裝置，并于1982年進行了第一例心臟直視下PBMV。1985年，李華泰教授將該項技術引入國內，并迅速推廣。1994年臨床上正式認可了該項技術。隨著介入二尖瓣成形技術不斷發展和完善，2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科學會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）瓣膜指南[11]肯定了其在風濕性二尖瓣狹窄治療中的重要作用，并主張努力在發展中國家增加介入二尖瓣成形的可獲得性，如果沒有介入二尖瓣成形的禁忌證，臨床上盡量選擇介入二尖瓣成形治療風濕性二尖瓣狹窄，特別是年輕的風濕性二尖瓣狹窄患者，具有良好的瓣膜形態。良好的二尖瓣形態是決定預后的關鍵因素[12]。多數研究[13-14]表明球囊擴張與閉式擴張的指征基本相同，療效相近。前者創傷小、康復快、遠期效果好，更容易被患者接受。妊娠期孕婦如果出現呼吸困難、肺動脈高壓等臨床表現，可以考慮在妊娠20周后行PBMV。術后癥狀緩解明顯，對胎兒和孕婦的影響相對較小[15]。曾智等[16]報道了1063例PBMV，手術成功率為98.2% ，死亡1例；術后并發嚴重二尖瓣關閉不全的患者占0.28%。手術多采用前向技術。經股靜脈穿刺后導管進入右心房，穿過房間隔，擴張球囊經導管進入左心房。術中經食管超聲確定球囊位置后，擴張二尖瓣口[17]。瓣口的擴張效果與瓣葉粘連程度相關，部分患者復發較早。目前Inoue球囊技術是行PBMV最常用的技術，其手術過程安全有效、操作時間短、球囊位置及大小調節簡便、并發癥較少，適用于不同體型、年齡的患者，并且持久效果比較好[18]。左心房血栓以及重度二尖瓣反流是該項技術的相對禁忌證。在歐美國家，聚乙烯球囊技術尤其是雙球囊技術的應用也相當廣泛。但是雙球囊技術的操作時間長，并且心尖穿孔的危險性高。對于房間隔穿刺禁忌的患者來說，經股動脈逆行插管二尖瓣成形術也是一種不錯的選擇。回顧PBMV的文獻，大多數研究缺乏術后二尖瓣反流等并發癥、心臟形態學變化、球囊經正確交界擴張和非正確交界（瓣體撕裂）擴張的數據，僅把瓣口面積、生存率及心臟功能分級作為臨床研究的主要終點，并沒有對患者生存質量進行全面科學評估[13,19]。另外，PBMV術后高比例的二尖瓣瓣體撕裂極大地增加了后期直視下修復的難度，使患者“被迫”進行人工瓣膜置換的風險極大增加[20]。對于瓣葉增厚、瓣膜及連接部鈣化的患者而言，他們的急性并發癥發生率高，術后遠期的再狹窄發生率也較高[21]。由于風濕性二尖瓣疾病會導致瓣膜不同程度的鈣化，且風濕熱潛伏時間較長。我國大多數患者就醫時，年齡往往較大且瓣膜狀況不佳，良好的瓣膜形態是介入二尖瓣成形是否成功的重要因素，因此70歲以上的風心病患者行球囊擴張以及瓣膜成形的優勢不明顯，臨床上一般進行生物瓣置換手術。二尖瓣疾病常導致心房顫動（房顫）等心律失常，目前沒有充分的證據說明PBMV有抗心律失常的作用[22]。房顫會產生左房血栓，左房血栓是介入二尖瓣成形的相對禁忌證，因此風濕性二尖瓣狹窄合并房顫等心律失常時，建議行外科二尖瓣手術。風心病二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流，當反流程度為輕度以上時，應行外科二尖瓣成形術。風心病二尖瓣狹窄合并其他需要手術干預的心臟病時，如嚴重的主動脈瓣疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需要搭橋，外科二尖瓣手術為首選。但有癥狀的風濕性二尖瓣狹窄老年患者，手術風險高，作為姑息治療，介入二尖瓣成形也是一個不錯的選擇[11]。
3 二尖瓣直視下修復
風濕熱易導致二尖瓣瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接處及瓣下結構粘連融合。修復技術多種多樣。關于外科手術修復時機，2021年ESC/EACTS指南[11]認為有癥狀的風濕性二尖瓣重度狹窄（瓣口面積＜1.5 cm2），不適合介入二尖瓣成形的患者，建議外科手術修復。如果風濕性重度二尖瓣狹窄患者同時合并主動脈瓣或三尖瓣病變，除了重度二尖瓣狹窄合并中度主動脈瓣病變及竇性心律，中度心房增大，繼發于肺動脈高壓的嚴重功能性三尖瓣反流考慮行介入二尖瓣成形，其余雙瓣病變首選外科手術[23]。
3.1 直視交界切開
早在1902年，Brunton就提出了二尖瓣連接部切開術的概念。20世紀20年代，第一例二尖瓣連接部切開術順利開展。20世紀50年代，出現了經心房和心室的閉式二尖瓣連接部切開術。至20世紀60年代，開放式二尖瓣連接部切開術逐漸成為治療二尖瓣狹窄的重要術式。該術式可以在直視下觀察并分離二尖瓣連接部、清除鈣沉積、修復乳頭肌和腱索。2006年美國心臟病學會/美國心臟協會瓣膜患者管理指南[24]提出，對于早期風心病患者，認真做好交界粘連的切開分離后，修復成功率非常高，可達到90%。孟旭等[3]收集了122例行風濕性二尖瓣修復的患者，術中僅行瓣體交界區纖維斑塊的清除及切開，沒有處理其他瓣葉及瓣下結構。隨訪2年，患者瓣膜情況良好。直視交界切開是使用神經拉鉤對稱均勻地分別牽開前葉和后葉，用小尖刀沿著瓣葉交界粘連的褶皺在前、后葉邊緣的腱索之間逐漸做銳性分割，每次切開約1～3 mm，神經拉鉤做相應移位推進，一般分離到兩側各離瓣環2 mm處或可見交界處腱索止點為止。二尖瓣形態、術者的經驗以及是否正確處理二尖瓣交界區的病變是二尖瓣成形術成功與否的關鍵要素。
3.2 瓣葉修復
瓣葉的鈣化和增厚是風濕性二尖瓣狹窄的主要病理改變。針對鈣化，應該小心清除。如果鈣化嚴重，可以將瓣葉上嚴重鈣化的部分切除。若切除的瓣葉面積較大，應保留瓣緣及相應腱索，運用自體心包修補來加大瓣葉面積。足夠的瓣葉面積不僅能使瓣葉對合滿意，還允許術者放置更大的成形環，從而降低了二尖瓣再次狹窄的風險。若瓣葉面積不足以放置26 mm（最小的成人假體環）的成形環，應當行瓣葉擴大[25]。印度的Kumar醫生認為在風心病患者中，二尖瓣前葉的長度是二尖瓣可修復性的強預測因子，經食管超聲心動圖能可靠地判斷二尖瓣前葉的長度，從而預測可修復性。前葉長度≥18 mm/m2，在任何情況下，修復都是可以完成的[25]。馬來西亞的Yakub醫生基于Carpentier的重建原則，對修復技術進行了一些改良，他們對臨床及超聲心動圖資料進行前瞻性分析，認為風心病的瓣葉擴張修復在早期和中期結果良好。使用自體心包進行瓣葉擴張，增加瓣葉表面積，為瓣葉適應提供更多的靈活性和表面。同時可以允許置入更大的成形環，降低了狹窄的風險。廣泛應用該技術可提高復雜風濕性二尖瓣修復的可行性和耐久性。Dillon等[26]報道了62例使用自體心包進行瓣葉擴大的風濕性二尖瓣狹窄患者，術后早期及中遠期效果良好。針對明顯增厚的瓣葉，可以用小圓刀削薄。剝脫瓣葉增厚的纖維層，恢復瓣葉的柔韌性，可以取得較好的修復效果。臨床上，二尖瓣病變常合并二尖瓣瓣葉脫垂。對于這部分患者，人工腱索技術的應用可以取得較好的效果。
3.3 腱索修復
風濕性二尖瓣狹窄的瓣下損害，主要包括瓣下結構縮短和畸形融合，將導致瓣膜結構張力的增加，繼而損壞瓣膜功能，所以修復過程中可能要用到多種修復技術。在充分顯露瓣下腱索和乳頭肌的情況下，可以用小圓刀從附著于前葉和后葉的一級腱索之間切開粘連。如果乳頭肌的肌腹較長、直徑較大，可以自乳頭肌頂部向下對稱地縱行劈開，從而增加瓣膜活動度。如果合并瓣葉脫垂，可同期行腱索縮短、腱索轉移、人工腱索置換等技術。腱索延長是導致二尖瓣關閉不全的主要原因之一，因此運用腱索縮短術糾正腱索延長導致的二尖瓣關閉不全。常規的修復方法將延長的腱索埋在乳頭肌中。Fundarò等[27]采用一種新的腱索縮短方法（瓣葉游離緣水平折疊腱索）同樣可以修復腱索延長導致的二尖瓣關閉不全，其相對簡單易學，也取得了良好的手術效果。但近來有作者認為，與腱索移植術相比，腱索縮短術后常伴隨較高的二尖瓣反流，Grossi等[28]報道的患者中，二尖瓣成形術失敗的發生率以腱索縮短術最高，為11.5%。從而導致二尖瓣再次手術。出現反流的原因可能是縮短的腱索發生了再次斷裂。腱索轉移是將后葉的一級腱索或前葉的二級腱索轉移到失去支撐的前葉部位。這些健康的腱索在長度上較為合適，成形效果也較為理想。人工腱索置換手術效果良好，新置換的人工腱索不會出現延長或者斷裂。腱索置換與腱索轉移相比，優勢在于人工腱索既可單根或多根植入，又可根據需求選擇植入點。缺點是該技術對術者的要求較高，需要術者正確判斷腱索的長度及固定問題。我們認為，人工腱索技術未來會在直視二尖瓣成形上發揮越來越重要的作用。
3.4 瓣環修復
瓣環成形術是二尖瓣成形手術的基石，這個觀點得到大家普遍的贊同，所有二尖瓣成形手術都應該包含瓣環成形術。瓣環成形的主要作用包括：糾正瓣環擴張、縮短前后瓣環的內徑、增加瓣葉對合、減少縫線張力、預防瓣環術后擴張[29]。因此當患者的瓣環出現擴大或鈣化等情況以及交界切開后出現反流時，應行瓣環修復術。此外，在瓣葉修復和腱索修復等操作完成后，都需要使用瓣環成形技術進行鞏固。針對瓣環擴大，可以采用瓣環縫縮法；針對瓣環鈣化，應該仔細去除鈣化部分，這樣可以增加成形的持久性。測環器可以幫助術者選擇大小合適的人工瓣環，最后通過預置的縫線將人工瓣環進行植入。瑞士的Kalangos等[30]分析220例因風濕性瓣膜病接受了二尖瓣修復手術兒童的臨床資料，認為在可行的情況下，二尖瓣修復應該是風心病患兒的首選策略。可用于小兒的生物可降解環增加了風心病患兒二尖瓣修復的耐用性。值得注意的是，瓣環成形是其他手術方式的鞏固。單獨使用瓣環成形較為少見，且效果較差。
4 修復手術效果
Fu等[31]收集5 654例患者，其中1 951例行二尖瓣成形、3 703例行二尖瓣置換。結果表明，二尖瓣成形可以降低早期死亡率，改善長期生存質量并避免瓣膜相關不良事件的發生，但二尖瓣成形術后的再手術風險較高。2020年Singh等[32]收集多中心共553例風濕性二尖瓣狹窄患者，其中261例患者行介入二尖瓣成形治療，292例患者行外科二尖瓣成形，研究結果支持年輕、有良好瓣膜形態的風濕性二尖瓣狹窄患者使用介入二尖瓣成形術，因其圍手術期發病率較低。Ben Farhat等[33]等比較了風心病二尖瓣狹窄行閉式擴張和外科開放二尖瓣成形與經皮二尖瓣成形術的效果，并進行了7年的隨訪，發現外科二尖瓣成形與球囊成形術在早期血流動力學改善方面優于閉式擴張術，并且有著較低的殘余狹窄率、再狹窄率及再干預率。由于風心病在發展中國家發病率較高，Fu等[34]通過文獻檢索收集了印度、馬來西亞、巴西、韓國等幾個大型醫學中心的數據，通過分析發現，在早期死亡率、長期生存率和無瓣膜相關并發癥方面，風濕性二尖瓣修復術具有明顯優勢，并且初次手術后的再次手術率也是可以接受的。
5 修復手術的國內現狀
由于發達國家的風心病很少，所以歐美瓣膜指南對風心病二尖瓣疾病討論很少，并且不完全適合我國患者。我國作為風心病大國，成人風心病患者超過250萬[35]。國內大多數中心還是以瓣膜置換為主要外科治療方法，只有少數幾個大的中心開展二尖瓣成形術，其中孟旭對風心病二尖瓣狹窄的外科瓣膜成形術的研究與進展較多，并取得了良好的臨床效果。他提出了中國風濕性二尖瓣臨床病理三分型及二尖瓣成形四步法，依據病理分型指導手術操作。病理三分型中，TypeⅠ的瓣葉特點是前葉瓣體增厚不累及透明帶，前后瓣葉活動度好，交界區輕度粘連。TypeⅢ的瓣葉特點是前葉增厚累及部分透明帶，前后瓣葉活動度差，前后交界融合或出現鈣化。TypeⅡ是TypeⅠ與TypeⅢ之間的過渡類型。二尖瓣成形四步法包括：（1） 去除交界的纖維斑塊；（2）檢測交界邊界的自然形狀；（3）交界切開；（4）釋放融合的瓣下結構。其中，TypeⅠ的瓣膜成形只需用到四步法中的前三步；TypeⅡ的患者中有相當一部分需要用到第四步；Type Ⅲ則需要使用完整的四步法甚至結合其他技術進行手術修復。病理三分型隨病理等級的升高，二尖瓣各項結構損害程度越高，成形手術的操作越復雜。 Luo等[4]對362例行二尖瓣成形患者的數據進行分析后發現，TypeⅡ所占比例最高（65%），成形比例可達70%；TypeⅠ約占總病例的15%，成形比例可高達100%；TypeⅢ約占總病例的20%，成形比例可達50%。成形術的中遠期效果令人滿意。
6 總結與展望
風心病是導致兒童和年輕人心力衰竭的主要原因，嚴重影響了發展中國家的勞動力[36]。近年來隨著醫療技術和經濟水平的提高，我國風心病患者有所減少，但發病率仍高于發達國家。風心病的二尖瓣狹窄治療在不同國家有著不同的特點，我國針對風濕性二尖瓣狹窄的外科治療以瓣膜置換為主，二尖瓣成形比例較小。但大量研究表明，與二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術在手術死亡率、血栓栓塞率以及出血性并發癥發生率等方面都顯著較低。二尖瓣成形術之所以具有如此明顯的優勢，可能和手術維持了瓣膜結構的完整性有關，尤其是乳頭肌-腱環的連續性。由于二尖瓣成形術的難度較大，對術者經驗要求較高，學習曲線也相對較長。隨著醫療水平的進步，微創化是一個重要的發展方向。少數中心已開展機器人輔助二尖瓣成形，但由于風心病患者二尖瓣成形相對困難，機器人手術仍處于探索階段[8]。對于外科醫生來說，二尖瓣成形術不僅手術復雜，還難以判斷自己的患者是否適合接受成形術。因此，縮短二尖瓣成形術的學習周期、完善二尖瓣修復的具體標準、明確二尖瓣成形的適用人群是未來研究的主要方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓仲儀、謝恩澤華查閱文獻、撰寫文章；楊秀濱審閱并修改文章。