引用本文： 何康, 邊龍茸, 岳洪華, 梁偉濤, 武忠. 新型冠狀病毒疫苗對心臟機械瓣膜置換術后患者INR值影響的橫斷面調查. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(9): 1100-1104. doi: 10.7507/1007-4848.202111076 復制
新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染導致的肺炎，是繼嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）后，冠狀病毒家族中又一個具有很強感染人類能力的成員[1-2]。COVID-19疫情蔓延全球，已經被世界衛生組織定為全球大流行[3]。這種疾病造成了巨大的全球健康挑戰，并在醫學界引起了廣泛關注[4]。疫苗接種是預防傳染病最有效且成本最低的一項衛生舉措，因為它們有可能在人群中形成免疫記憶保護機制和預防疾病傳播[5]。
華法林是心臟瓣膜置換手術后治療和預防血栓栓塞事件的中流砥柱。然而華法林的治療窗窄，仍然是導致藥物相關不良事件的主要原因[6]。由于其會受到多種因素，例如食物、藥物等的影響，給藥不當會顯著增加血栓栓塞事件、器官出血、住院和死亡風險[7-8]。
目前國家正在大力推進全民免費接種疫苗政策，群眾普遍表示愿意接種新型冠狀病毒疫苗[9]。鑒于華法林易受外界因素影響以及疫苗的未知性，同時目前國內外文獻并未報道相關研究和證據，因此本研究旨在通過對接受心臟機械瓣膜置換術后患者進行調查，了解該人群的疫苗接種率，同時評估疫苗對華法林及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
調查2021年5—10月在四川大學華西醫院心臟大血管外科門診隨訪的機械瓣置換術后患者。納入標準：（1）行心臟機械瓣置換術后3～6個月以上且心功能正常的患者；（2）術后長期口服華法林抗凝；（3）年齡>18周歲。排除標準：（1）接種疫苗但未能定期復查INR值并記錄的患者；（2）接種疫苗前后超過3個月未復查INR的患者。
1.2 研究方法
調查并收集患者的性別、年齡、手術方式、基礎疾病、是否接種疫苗及未接種疫苗的影響因素、接種疫苗的時間及不良反應、接種前最后一次復查時華法林用量及INR值、接種后第一次復查時華法林用量及INR值。
1.3 觀察指標
主要指標：機械瓣置換術后接種疫苗對華法林及INR值的影響；次要指標：該人群接種疫苗的覆蓋率，未接種疫苗的主要影響因素。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 25.0對所得數據進行統計分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數和率（%）表示，比較采用χ2檢驗。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，批準號：2021-438。
2 結果
2.1 一般資料
全組132例患者，其中男51例（38.6%）、女81例（61.4%），年齡26～72（53.01±9.51）歲。在接種疫苗的71例患者中，男29例（40.8%），平均年齡（54.38±8.21）歲。其中，13例（18.3%）有高血壓，4例（5.6%）有糖尿病，10例（14.1%）有心房顫動，1例（1.4%）有甲狀腺功能減退。而未接種疫苗的61例患者中，男22例（36.1%），平均年齡（51.41±10.7）歲，14例（23.0%）有高血壓，2例（3.3%）有糖尿病，11例（18.0%）有心房顫動。兩組均無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者。兩組在年齡、性別、基礎疾病上差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的手術方式（單瓣膜置換、多瓣膜置換、合并主動脈瓣置換及合并心房顫動射頻消融）差異也無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
132例患者的基本資料［例（%）/
］
2.2 疫苗的接種率及未接種疫苗的影響因素
此次調查結果顯示，全組患者中，53.8%（71/132）的患者接種了疫苗。95.8%患者接種疫苗類型為滅活疫苗（Vero 細胞），僅有4.2%的患者接種了重組疫苗（CHO細胞），未調查到接種重組疫苗（5型腺病毒載體）患者。61例未接種疫苗患者中，患者擔心疫苗對心臟有副作用是影響疫苗接種的主要原因，占67.2%；疫苗接種醫生對心臟術后患者的顧慮為第二大原因，占32.8%。另外擔心疫苗質量、自身過敏性疾病、妊娠以及其它原因分別占1.6%、3.3%、1.6%和3.3%；見表2。
表2
未接種新型冠狀病毒疫苗的影響因素［例（%）］
2.3 疫苗對華法林及抗凝效果的影響
對71例接種了疫苗的患者，我們比較了接種前最后一次INR及接種后第一次INR值和華法林用量。結果發現，56例（78.9%）患者接種前后華法林用量不變的情況下，INR值分別為2.11±0.48和2.51±0.59，差值為0.40±0.72，差異有統計學意義（P<0.001）。另15例（21.1%）患者因各種因素，疫苗接種前后的華法林用量不一致，接種后的INR值高于接種前，差值為0.33±0.94，但差異無統計學意義（P=0.192）。
按手術方式，將患者分為二尖瓣置換、主動脈瓣置換、雙瓣置換、合并主動脈置換和合并心房顫動射頻消融共5個亞組。結果顯示，二尖瓣置換組和合并心房顫動射頻消融手術組接種前后INR差值分別是0.43±0.61和0.61±0.54，差異有統計學意義（P<0.001）。5組患者疫苗接種前后INR差值組間比較無統計學意義（P=0.602）。
接種滅活疫苗的患者接種前后INR差異有統計學意義（0.38±0.76，P<0.001）；見表3。
表3
71例患者接種疫苗前后INR值比較［例（%）/
］
在接種是否完成的亞組分析中，有14例（19.7%）未完成接種，57例（80.3%）已完成兩針或三針接種，兩組患者INR差值無統計學意義（P=0.366）。接種完成的患者其接種疫苗前后INR值差異有統計學意義（0.43±0.70，P<0.001）。
3 討論
目前我國主要的新型冠狀病毒疫苗包含一針、兩針、三針三種不同的類型。天津康希諾公司生產的重組新型冠狀病毒疫苗（5型腺病毒載體）只需要接種一針。腺病毒搭載新型冠狀病毒病毒核酸片段，將其高效地送到細胞內表達抗原，激活哺乳動物宿主的先天免疫和后天免疫，并促發促炎細胞因子的釋放，刺激免疫細胞提高免疫反應[10]。單針接種就可誘導強烈的免疫保護反應，而不會引起接種者感染[11]。而接種兩針的新型冠狀病毒滅活疫苗（Vero 細胞）是大家熟悉的傳統疫苗，它將活病毒滅活后作為抗原接種到人體而引起免疫反應，疫苗的成分和天然的病毒結構最接近。由于這些疫苗不能提供持久的免疫力，因此需要加強劑量[12]。主要包括國藥中生北京公司、國藥中生武漢公司、北京科興中維公司生產的3款滅活疫苗。安徽智飛龍科馬公司生產的重組新型冠狀病毒疫苗（CHO細胞）需要接種三針，是將最有效的抗原成分通過基因工程的方法制作成疫苗。根據既往文獻[12-16]報道接種新型冠狀病毒疫苗后產生的不良反應較少，最常見的不良事件包括注射部位疼痛和發燒，但這兩種情況一般是自限性和輕微的。嚴重的全身性事件不到2%，3.8%報告了疲勞，2.0%報告了第二劑注射后頭痛[17]。本次調查研究中，有1.5%的患者出現了注射后頭暈、胸悶，1.5%出現了心悸，并沒有報告嚴重的不良事件。
國家衛生健康委員會發布的新型冠狀病毒疫苗接種指南[18]中表示：患有未控制的癲癇和其它嚴重神經系統疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等），既往接種疫苗出現嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等），對疫苗成分及輔料過敏者，慢性疾病的急性發作期或未控制的嚴重慢性病患者，以及妊娠期不能接種新型冠狀病毒疫苗。其中明確表示心臟病、支架、搭橋、安裝起搏器，術后恢復正常，是可以接種疫苗并且安全的。
本次研究調查結果顯示，接種與未接種新型冠狀病毒疫苗患者在基線資料上差異無統計學意義。截至2021年11月20日，我國新型冠狀病毒疫苗的總體人群覆蓋率和接種率分別達到了86.9%和76.3%。本研究中心臟機械瓣置換術后患者新型冠狀病毒疫苗接種率為53.8%，低于全國水平[19]。未接種疫苗的原因分為心理因素（擔心疫苗質量或疫苗對心臟有影響），自身原因（過敏性疾病、感染、呼吸道疾病、腫瘤、孕期等），醫院原因（接種醫生對心臟術后的顧慮、無疫苗等）。結果顯示主要原因為患者擔心疫苗對心臟的影響和接種醫生的顧慮，這對于目前推動全民接種新型冠狀病毒疫苗是一個比較大的阻礙。因此主診醫生可以針對這類人群加強疫苗接種注意事項的宣傳，提高群眾認知能力，減少對疫苗副作用的擔心，增強接種信心。除此之外，應該加強接種醫生的專業知識培訓，解決心臟機械瓣膜置換術后人群何時能接種的問題，而不是全然拒絕為此類人群的接種服務。
華法林是心臟手術后最常用的口服抗凝劑，可預防和減少人工心臟瓣膜患者血栓栓塞事件的發生[20]。Holbrook等[21]發現華法林與藥物和食物不良相互作用的數量正在增加。盡管其中相互作用的真正機制未知，但通常是增強作用，使得服用華法林時出血風險更大。對于機械瓣膜植入患者建議終身服用，二尖瓣置換術后建議將INR控制在1.8～2.5，主動脈瓣置換術后INR控制在1.5～2.5[22-23]。目前關于新型冠狀病毒疫苗和華法林抗凝研究甚少，對于正在接受抗凝治療的患者，Pallarés-Carratalá等[24]建議此類人群接種疫苗之前，只要近期INR<3或<3.5，可視患者具體情況接種。心房顫動、肺栓塞、腦血管意外、急性心肌梗死和心臟瓣膜病的INR應在2～3之間，機械瓣膜者INR應在2.5～3.5之間。同時若超過6～8周未復查INR，則建議需要重新驗證INR以進行疫苗接種；不建議停止服用抗凝藥后接種疫苗。
接種新型冠狀病毒疫苗的機械瓣置換術后患者，總體接種后首次復查INR值高于接種前末次復查值，表明疫苗可能會在一定程度上提高INR值，其增加程度在可接受范圍內。但是亞組分析結果顯示，接種前后華法林用量不一致的情況下，INR差異無統計學意義，原因可能是樣本數量過少以及華法林的增減影響了INR值的變化。手術方式亞組分析發現，二尖瓣置換組與心房顫動射頻消融組患者接種疫苗前后INR差異存在統計學意義（P<0.001），原因可能是這類患者術前多合并心房顫動并服用華法林。滅活新型冠狀病毒疫苗對于凝血功能的影響是明顯的（P<0.001），完全接種疫苗較暫未完全接種疫苗對INR值有影響，差異有統計學意義（P<0.001）。根據初步調查結果，我們還發現接種疫苗的患者，接種后短期內INR值會升高，持續數月后INR值會逐漸恢復至接種前水平。
本研究結果顯示，在接種新型冠狀病毒疫苗后該類人群的INR值可能會一定程度升高，但增加后平均INR值仍處于指南建議的控制范圍內。所調查的患者接種后并未出現血栓栓塞、出血等嚴重的不良事件，因此該類人群接種新型冠狀病毒疫苗是相對安全的。醫生應該全面了解此類人群既往史，充分宣教疫苗可能對華法林的影響作用，同時應該依據患者疫苗接種情況，實時調整華法林用量并督促患者縮短復查凝血功能間期。
本研究存在以下局限性。第一，僅是初步調查研究結果，樣本數量不足會在一定程度上影響結果；第二，單中心調查，僅代表部分地區部分患者的結果；第三，本研究僅為橫斷面調查，存在一定的偏倚，從而影響最終結果；第四，影響華法林的因素眾多，新型冠狀病毒疫苗也只是其中的一個可能因素。新型冠狀病毒疫苗可能會對人體自身凝血系統產生影響，同時也可能干擾華法林在人體內的藥物代謝動力學，前者需要有健康人群為基礎的研究，后者需要有動物或人體試驗作為支持。
綜上所述，心臟機械瓣膜置換術后患者的新型冠狀病毒疫苗接種率低于全國總體接種率。接種疫苗可能會增加患者INR值，但總體增加程度在可接受范圍內，且無明顯嚴重不良事件。因此對于心功能良好、無明顯禁忌證的該類人群接種疫苗是相對可靠安全的。同時疫苗接種醫生應當重點進行科普宣傳，提高此類人群的接種率。主診醫生應該更加注重華法林的用量調整，向患者強調增加復查隨訪頻率的必要性，減少不良事件的發生。但是由于本研究存在諸多局限性，無法明確得出接種疫苗會導致INR升高的結論，因此需要更加嚴謹的動物實驗以及臨床隨機對照試驗進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：何康和邊龍茸負責數據收集，參與文章撰寫和修改；岳洪華、梁偉濤和武忠對文章的相關內容進行指導和修正。
新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染導致的肺炎，是繼嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）后，冠狀病毒家族中又一個具有很強感染人類能力的成員[1-2]。COVID-19疫情蔓延全球，已經被世界衛生組織定為全球大流行[3]。這種疾病造成了巨大的全球健康挑戰，并在醫學界引起了廣泛關注[4]。疫苗接種是預防傳染病最有效且成本最低的一項衛生舉措，因為它們有可能在人群中形成免疫記憶保護機制和預防疾病傳播[5]。
華法林是心臟瓣膜置換手術后治療和預防血栓栓塞事件的中流砥柱。然而華法林的治療窗窄，仍然是導致藥物相關不良事件的主要原因[6]。由于其會受到多種因素，例如食物、藥物等的影響，給藥不當會顯著增加血栓栓塞事件、器官出血、住院和死亡風險[7-8]。
目前國家正在大力推進全民免費接種疫苗政策，群眾普遍表示愿意接種新型冠狀病毒疫苗[9]。鑒于華法林易受外界因素影響以及疫苗的未知性，同時目前國內外文獻并未報道相關研究和證據，因此本研究旨在通過對接受心臟機械瓣膜置換術后患者進行調查，了解該人群的疫苗接種率，同時評估疫苗對華法林及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
調查2021年5—10月在四川大學華西醫院心臟大血管外科門診隨訪的機械瓣置換術后患者。納入標準：（1）行心臟機械瓣置換術后3～6個月以上且心功能正常的患者；（2）術后長期口服華法林抗凝；（3）年齡>18周歲。排除標準：（1）接種疫苗但未能定期復查INR值并記錄的患者；（2）接種疫苗前后超過3個月未復查INR的患者。
1.2 研究方法
調查并收集患者的性別、年齡、手術方式、基礎疾病、是否接種疫苗及未接種疫苗的影響因素、接種疫苗的時間及不良反應、接種前最后一次復查時華法林用量及INR值、接種后第一次復查時華法林用量及INR值。
1.3 觀察指標
主要指標：機械瓣置換術后接種疫苗對華法林及INR值的影響；次要指標：該人群接種疫苗的覆蓋率，未接種疫苗的主要影響因素。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 25.0對所得數據進行統計分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數和率（%）表示，比較采用χ2檢驗。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，批準號：2021-438。
2 結果
2.1 一般資料
全組132例患者，其中男51例（38.6%）、女81例（61.4%），年齡26～72（53.01±9.51）歲。在接種疫苗的71例患者中，男29例（40.8%），平均年齡（54.38±8.21）歲。其中，13例（18.3%）有高血壓，4例（5.6%）有糖尿病，10例（14.1%）有心房顫動，1例（1.4%）有甲狀腺功能減退。而未接種疫苗的61例患者中，男22例（36.1%），平均年齡（51.41±10.7）歲，14例（23.0%）有高血壓，2例（3.3%）有糖尿病，11例（18.0%）有心房顫動。兩組均無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者。兩組在年齡、性別、基礎疾病上差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的手術方式（單瓣膜置換、多瓣膜置換、合并主動脈瓣置換及合并心房顫動射頻消融）差異也無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
132例患者的基本資料［例（%）/］
2.2 疫苗的接種率及未接種疫苗的影響因素
此次調查結果顯示，全組患者中，53.8%（71/132）的患者接種了疫苗。95.8%患者接種疫苗類型為滅活疫苗（Vero 細胞），僅有4.2%的患者接種了重組疫苗（CHO細胞），未調查到接種重組疫苗（5型腺病毒載體）患者。61例未接種疫苗患者中，患者擔心疫苗對心臟有副作用是影響疫苗接種的主要原因，占67.2%；疫苗接種醫生對心臟術后患者的顧慮為第二大原因，占32.8%。另外擔心疫苗質量、自身過敏性疾病、妊娠以及其它原因分別占1.6%、3.3%、1.6%和3.3%；見表2。
表2
未接種新型冠狀病毒疫苗的影響因素［例（%）］
2.3 疫苗對華法林及抗凝效果的影響
對71例接種了疫苗的患者，我們比較了接種前最后一次INR及接種后第一次INR值和華法林用量。結果發現，56例（78.9%）患者接種前后華法林用量不變的情況下，INR值分別為2.11±0.48和2.51±0.59，差值為0.40±0.72，差異有統計學意義（P<0.001）。另15例（21.1%）患者因各種因素，疫苗接種前后的華法林用量不一致，接種后的INR值高于接種前，差值為0.33±0.94，但差異無統計學意義（P=0.192）。
按手術方式，將患者分為二尖瓣置換、主動脈瓣置換、雙瓣置換、合并主動脈置換和合并心房顫動射頻消融共5個亞組。結果顯示，二尖瓣置換組和合并心房顫動射頻消融手術組接種前后INR差值分別是0.43±0.61和0.61±0.54，差異有統計學意義（P<0.001）。5組患者疫苗接種前后INR差值組間比較無統計學意義（P=0.602）。
接種滅活疫苗的患者接種前后INR差異有統計學意義（0.38±0.76，P<0.001）；見表3。
表3
71例患者接種疫苗前后INR值比較［例（%）/］
在接種是否完成的亞組分析中，有14例（19.7%）未完成接種，57例（80.3%）已完成兩針或三針接種，兩組患者INR差值無統計學意義（P=0.366）。接種完成的患者其接種疫苗前后INR值差異有統計學意義（0.43±0.70，P<0.001）。
3 討論
目前我國主要的新型冠狀病毒疫苗包含一針、兩針、三針三種不同的類型。天津康希諾公司生產的重組新型冠狀病毒疫苗（5型腺病毒載體）只需要接種一針。腺病毒搭載新型冠狀病毒病毒核酸片段，將其高效地送到細胞內表達抗原，激活哺乳動物宿主的先天免疫和后天免疫，并促發促炎細胞因子的釋放，刺激免疫細胞提高免疫反應[10]。單針接種就可誘導強烈的免疫保護反應，而不會引起接種者感染[11]。而接種兩針的新型冠狀病毒滅活疫苗（Vero 細胞）是大家熟悉的傳統疫苗，它將活病毒滅活后作為抗原接種到人體而引起免疫反應，疫苗的成分和天然的病毒結構最接近。由于這些疫苗不能提供持久的免疫力，因此需要加強劑量[12]。主要包括國藥中生北京公司、國藥中生武漢公司、北京科興中維公司生產的3款滅活疫苗。安徽智飛龍科馬公司生產的重組新型冠狀病毒疫苗（CHO細胞）需要接種三針，是將最有效的抗原成分通過基因工程的方法制作成疫苗。根據既往文獻[12-16]報道接種新型冠狀病毒疫苗后產生的不良反應較少，最常見的不良事件包括注射部位疼痛和發燒，但這兩種情況一般是自限性和輕微的。嚴重的全身性事件不到2%，3.8%報告了疲勞，2.0%報告了第二劑注射后頭痛[17]。本次調查研究中，有1.5%的患者出現了注射后頭暈、胸悶，1.5%出現了心悸，并沒有報告嚴重的不良事件。
國家衛生健康委員會發布的新型冠狀病毒疫苗接種指南[18]中表示：患有未控制的癲癇和其它嚴重神經系統疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等），既往接種疫苗出現嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等），對疫苗成分及輔料過敏者，慢性疾病的急性發作期或未控制的嚴重慢性病患者，以及妊娠期不能接種新型冠狀病毒疫苗。其中明確表示心臟病、支架、搭橋、安裝起搏器，術后恢復正常，是可以接種疫苗并且安全的。
本次研究調查結果顯示，接種與未接種新型冠狀病毒疫苗患者在基線資料上差異無統計學意義。截至2021年11月20日，我國新型冠狀病毒疫苗的總體人群覆蓋率和接種率分別達到了86.9%和76.3%。本研究中心臟機械瓣置換術后患者新型冠狀病毒疫苗接種率為53.8%，低于全國水平[19]。未接種疫苗的原因分為心理因素（擔心疫苗質量或疫苗對心臟有影響），自身原因（過敏性疾病、感染、呼吸道疾病、腫瘤、孕期等），醫院原因（接種醫生對心臟術后的顧慮、無疫苗等）。結果顯示主要原因為患者擔心疫苗對心臟的影響和接種醫生的顧慮，這對于目前推動全民接種新型冠狀病毒疫苗是一個比較大的阻礙。因此主診醫生可以針對這類人群加強疫苗接種注意事項的宣傳，提高群眾認知能力，減少對疫苗副作用的擔心，增強接種信心。除此之外，應該加強接種醫生的專業知識培訓，解決心臟機械瓣膜置換術后人群何時能接種的問題，而不是全然拒絕為此類人群的接種服務。
華法林是心臟手術后最常用的口服抗凝劑，可預防和減少人工心臟瓣膜患者血栓栓塞事件的發生[20]。Holbrook等[21]發現華法林與藥物和食物不良相互作用的數量正在增加。盡管其中相互作用的真正機制未知，但通常是增強作用，使得服用華法林時出血風險更大。對于機械瓣膜植入患者建議終身服用，二尖瓣置換術后建議將INR控制在1.8～2.5，主動脈瓣置換術后INR控制在1.5～2.5[22-23]。目前關于新型冠狀病毒疫苗和華法林抗凝研究甚少，對于正在接受抗凝治療的患者，Pallarés-Carratalá等[24]建議此類人群接種疫苗之前，只要近期INR<3或<3.5，可視患者具體情況接種。心房顫動、肺栓塞、腦血管意外、急性心肌梗死和心臟瓣膜病的INR應在2～3之間，機械瓣膜者INR應在2.5～3.5之間。同時若超過6～8周未復查INR，則建議需要重新驗證INR以進行疫苗接種；不建議停止服用抗凝藥后接種疫苗。
接種新型冠狀病毒疫苗的機械瓣置換術后患者，總體接種后首次復查INR值高于接種前末次復查值，表明疫苗可能會在一定程度上提高INR值，其增加程度在可接受范圍內。但是亞組分析結果顯示，接種前后華法林用量不一致的情況下，INR差異無統計學意義，原因可能是樣本數量過少以及華法林的增減影響了INR值的變化。手術方式亞組分析發現，二尖瓣置換組與心房顫動射頻消融組患者接種疫苗前后INR差異存在統計學意義（P<0.001），原因可能是這類患者術前多合并心房顫動并服用華法林。滅活新型冠狀病毒疫苗對于凝血功能的影響是明顯的（P<0.001），完全接種疫苗較暫未完全接種疫苗對INR值有影響，差異有統計學意義（P<0.001）。根據初步調查結果，我們還發現接種疫苗的患者，接種后短期內INR值會升高，持續數月后INR值會逐漸恢復至接種前水平。
本研究結果顯示，在接種新型冠狀病毒疫苗后該類人群的INR值可能會一定程度升高，但增加后平均INR值仍處于指南建議的控制范圍內。所調查的患者接種后并未出現血栓栓塞、出血等嚴重的不良事件，因此該類人群接種新型冠狀病毒疫苗是相對安全的。醫生應該全面了解此類人群既往史，充分宣教疫苗可能對華法林的影響作用，同時應該依據患者疫苗接種情況，實時調整華法林用量并督促患者縮短復查凝血功能間期。
本研究存在以下局限性。第一，僅是初步調查研究結果，樣本數量不足會在一定程度上影響結果；第二，單中心調查，僅代表部分地區部分患者的結果；第三，本研究僅為橫斷面調查，存在一定的偏倚，從而影響最終結果；第四，影響華法林的因素眾多，新型冠狀病毒疫苗也只是其中的一個可能因素。新型冠狀病毒疫苗可能會對人體自身凝血系統產生影響，同時也可能干擾華法林在人體內的藥物代謝動力學，前者需要有健康人群為基礎的研究，后者需要有動物或人體試驗作為支持。
綜上所述，心臟機械瓣膜置換術后患者的新型冠狀病毒疫苗接種率低于全國總體接種率。接種疫苗可能會增加患者INR值，但總體增加程度在可接受范圍內，且無明顯嚴重不良事件。因此對于心功能良好、無明顯禁忌證的該類人群接種疫苗是相對可靠安全的。同時疫苗接種醫生應當重點進行科普宣傳，提高此類人群的接種率。主診醫生應該更加注重華法林的用量調整，向患者強調增加復查隨訪頻率的必要性，減少不良事件的發生。但是由于本研究存在諸多局限性，無法明確得出接種疫苗會導致INR升高的結論，因此需要更加嚴謹的動物實驗以及臨床隨機對照試驗進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：何康和邊龍茸負責數據收集，參與文章撰寫和修改；岳洪華、梁偉濤和武忠對文章的相關內容進行指導和修正。
