引用本文： 王渝強, 石峻, 劉路路, 羅澤汝心, 張鳳梅, 郭應強, 喻鵬銘. 經導管三尖瓣介入術后肺部并發癥的初次探索及康復建議：前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 963-970. doi: 10.7507/1007-4848.202111038 復制
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是一種常見的心臟瓣膜疾病，其發病率僅次于左心瓣膜疾病，但其治療卻長期受到忽視[1]。這與傳統三尖瓣手術難以接受的高死亡率和不良預后相關[2]。隨著微創介入治療在三尖瓣手術領域取得巨大進展，經導管三尖瓣介入治療（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）已發展為中重度TR高危患者的優選治療方案[3]。
雖然TTVR表現出眾多令人期待的結果，但同樣面臨諸多挑戰。TR患者通常高齡，且術前合并多種慢性疾病，在術前已發生較為嚴重的右心功能不全和/或終末期器官功能損害，導致外科圍手術期死亡風險增加[4]。關于TTVR患者術后預后的研究多集中在心血管以及肝腎功能障礙[5-6]，目前尚無術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的報道。但有研究[7]結果顯示：心臟手術患者圍手術期PPCs發生率高達40%，且會嚴重延長患者住院時間、影響術后功能和生活質量的恢復以及增加術后死亡率[8]。因此，我們推測TTVR患者PPCs尚無報道可能是因為TTVR術后發生PPCs的事件較少或者TTVR術后出現PPCs的情況還沒有得到足夠重視。目前，兩種猜測尚無定論。
因此，我們分析了在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受LuX-valve進行TTVR治療的TR患者數據。目的是研究該類患者PPCs發生情況以及對預后的影響，并對圍手術期康復干預提供指導，以期使TTVR患者獲益最大。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入2020年10月11日—2021年3月1日在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受LuX-valve-TTVR的19例患者。納入標準：（1）年齡≥50歲；（2）重度及以上程度TR（依據Hahn等[9]提出的診斷標準進行判斷）；（3）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；（4）左心室射血分數≥50%；（5）能夠理解研究目的，自愿參加并簽署知情同意書的受試者，并愿意接受相關檢查和臨床隨訪。排除標準：（1）合并主動脈、二尖瓣或肺動脈瓣病變需要手術治療；（2）術前循環系統不穩定、存在嚴重肝腎功能衰竭的患者；（3）3個月內有腦血管意外、急性消化性潰瘍或上消化道出血，無法接受抗凝或抗血小板治療的患者；（4）對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、硝酸甘油或造影劑過敏者；（5） 預期壽命≤1年；（6）在入組前參加其它藥物或器械臨床試驗未達到研究終點時間；（7）研究者判斷依從性差，無法按要求完成研究的受試者；（8）研究者判斷受試者不適合入組的其它情況。患者術后30 d在四川大學華西醫院康復醫學中心進行隨訪。
1.2 結局指標
主要結局指標為14 d內PPCs的發生率。該指標按照Kroenke等[10]的定義進行評估，按事件等級分為1～4級項目。將具有臨床意義的PPCs定義為達到2項或更多項的2級項目或達到1項3級或4級項目[11]。并發癥包括呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染、氣胸、肺不張、胸腔積液、支氣管痙攣、吸入性肺炎，采用歐洲聯合專家組發布的圍手術期臨床結果定義指南（European perioperative clinical outcome，EPCO）[12-13]。
次要結局指標包括心功能分級（NYHA）[3]、六分鐘步行距離（ six-minute walk distance，6MWD）[14]、堪薩斯城心肌病調查問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）心力衰竭評分[15]、住院和重癥監護室停留時間、呼吸機使用時間、住院費用和監護室費用。住院患者的臨床數據由參與治療TR患者的臨床醫生進行收集；隨訪的臨床數據由物理治療師收集。
由于目前TTVR方式主要包括瓣膜修復、異位植入、原位置換等方式，不同手術方式對于TR患者心臟功能改善以及預后情況可能存在差異，從而影響結局事件發生[16]。因此，為了減少手術方式不同帶來的影響，我們比較了其它不同類型（包括Coaptation devices、Suture annuloplasty、Ring annuloplasty、Heterotopic caval valve implantation等在內的介入治療）研究的預后效果。在PubMed、EMbase、Web of Science和Cochrane Central Register of Clinical Trials（2021年3月1日最后更新）中檢索了滿足30 d 隨訪標準的TTVR研究[17-28]，并總結了隨訪30 d 的心功能分級、6MWD和KCCQ；見表1。對結局指標進行分析前，我們使用I2統計量來評估各研究以及本中心納入患者的異質性，包括年齡、性別、TR程度、NYHA。在固定效應或隨機效應模型中，I2>50%為高度異質性，雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。結果顯示兩組人群的人口統計學數據存在基線可比性，差異不存在統計學意義。統計分析使用Review Manager 5.3版（The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）進行。
表1
經導管三尖瓣介入術補充研究結果指標的Meta分析結果（
/例）
根據是否出現PPCs將患者分為PPCs組與non-PPCs組。由其它納入文獻報道匯總結果定義為Summary組。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 25.0統計軟件（SPSS Inc，美國）進行數據分析。如果出現缺失值，則以最后一次觀察值為準。通過Kolmogorov-Smirnov檢驗數據正態性。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、Rank Sum檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類資料采用Fisher確切概率法。干預前后NYHA等級、TR程度差異采用Friedman檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
研究方案已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（編號：20201064）。所有參與者都提供了書面知情同意書。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》[29]的原則進行，并按照《加強流行病學觀察性研究報告》（STROBE）的隊列研究報告指南進行報告。
2 結果
2例患者拒絕參加研究，在17例同意參與的患者中，女15例、男2例，平均年齡（68.4±8.0）歲。患者的人口統計學特征見表2。所有TR患者（重度，n=9；非常重度，n=6；極重度，n=2）在完成充分的術前檢查后接受了LuX-valve干預。
表2
17 例患者人口統計學特征［
/例（%）］
2.1 肺部并發癥發生情況
收集被納入患者的院內數據，結果顯示17例患者中共有9例（52.9%）患者達到了PPCs診斷標準，其中包括呼吸衰竭（5例，29.4%）、肺部感染（5例，29.4%）、氣胸（1例，5.9%）、肺不張（3例，17.6%）和胸腔積液（2例，11.8%）。被診斷為PPCs的患者出現肺部癥狀、陽性體征、影像學及微生物學證據的事件均發生于術后1～3 d；見圖1。
圖1
9 例患者術后肺部并發癥發生時間及各時間段占比
PPCs：術后肺部并發癥；Surgery：手術日
2.2 預后情況比較
在9例出現PPCs的患者30 d隨訪中，1例患者因心力衰竭加重去世，1例患者仍存在嚴重的呼吸衰竭與肺部感染無法脫離呼吸機，仍停留于監護室。其余7例患者均無異常肺部體征與顯著咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀，胸部影像學未見顯著異常征象。
患者在入院及隨訪30 d進行心功能評估，心功能分級Ⅰ級與Ⅱ級的患者從入院時的0例（0.0%）增加至30 d的10例（58.8%）。同樣地，Summary組心功能分級Ⅰ級與Ⅱ級的患者從70例（9.0%）增加至488例（67.8%）。兩組患者在TTVR干預后心功能均顯著提升；見圖2。
圖2
總體心功能分級
Baseline：入院基線評估；30 days：隨訪30 d時評估；兩組患者均在干預后顯著改善了心功能；*：1例患者因心力衰竭加重而在隨訪中死亡，評估人員將其定義為心功能分級 Ⅳ級；NYHA：紐約心臟協會
所有患者在完成入院評估后立即接受TTVR干預，完成術前評估以及圍手術期準備的平均時間為4～5 d。與PPCs組患者相比，non-PPCs組患者總體住院時間［15.0（14.5，21.0）d vs. 13.0（13.0，16.0）d，P=0.05］和術后住院時間［11.0（10.0，17.0）d vs. 7.5（7.0，8.0）d，P=0.01］縮短。同樣地，non-PPCs患者監護室停留時間［72.0（45.5，95.0）h vs. 20.5（16.0，22.8）h，P<0.01］和呼吸機使用時間［52.0（14.5，63.5）h vs. 16.0（13.2，18.8）h，P=0.09］也更短。相比于non-PPCs患者，PPCs患者住院費用［74.3（65.9，98.3）千元 vs. 52.6（44.2，57.4）千元，P<0.01］和監護室費用［28.3（14.4，36.2）千元 vs. 10.0（7.7，10.8）千元，P<0.01］顯著增加；見表3。
表3
兩組患者住院情況［M（P25，P75）/
/例（%）］
使用6MWD作為運動耐量評估指標，PPCs組患者基線6MWD與Summary組患者相似，而比non-PPCs組患者基線6MWD短；見圖3a。30 d隨訪結果顯示，PPCs組患者的6MWD明顯短于non-PPCs組患者［（170.2±169.3）m vs. （377.9±80.5）m，P<0.01］和Summary組患者［（170.2±169.3）m vs. （315.6±110.9）m，P=0.03］。使用KCCQ作為生活質量評價指標，PPCs組患者基線KCCQ數據均低于non-PPCs組患者以及Summary組患者；見圖3b。在30 d隨訪中，non-PPCs組患者KCCQ明顯高于Summary組患者（80.4±5.8 vs. 69.1±22.1，P<0.01）；PPCs組患者KCCQ顯著低于non-PPCs組患者和Summary組患者（P<0.01）。使用心功能分級作為心功能評價指標，三組患者均存在較差基線心功能；見圖3c。30 d隨訪結果顯示，PPCs組患者相比于Summary組（33.3% vs. 67.8%，P＜0.01）以及non-PPCs組（33.3% vs. 87.5%，P<0.01）患者，心功能改善程度更差。
圖3
三尖瓣介入手術患者的運動耐量、生活質量和心功能
Baseline：入院基線評估；30 days：隨訪 30 d 時評估；a：代表運動功能的 6MWD 結果顯示，在隨訪30 d 時，non-PPCs 組和 Summary 組的步行距離增加，而PPCs組則減少；b：KCCQ 評分顯示 non-PPCs 組和 Summary 組的生活質量提高，而 PPCs 組則下降；c：心功能分級（NYHA）顯示 non-PPCs 組和 Summary 組的心功能相比 PPCs 組改善程度更大；6MWD：六分鐘步行距離；KCCQ：堪薩斯城心肌病調查問卷；NYHA：紐約心臟協會
3 討論
本研究是對接受LuX-valve-TTVR干預后的PPCs發生情況的初次探索。結果顯示術后有52.9%患者發生PPCs，導致住院時間和監護室時間延長以及醫療費用增加。同時，隨訪30 d結果顯示，與non-PPCs患者相比，表現為預后更差的心功能、運動功能能力和生活質量。
結果顯示，LuX-valve-TTVR術后患者的PPCs發生率比接受傳統心臟手術的患者更高。我們推測，可能有以下三種原因：（1）診斷PPCs的標準未達成共識。大多數研究認為PPCs是多種肺部不良事件的不同組合。2015年，一個歐洲聯合專家組發布了EPCO定義指南[12]。該專家組將PPCs分類為“綜合結果”和“個別不良結果”，使得涉及內容更全面。此外，Kroenke等[10]還提出對PPCs嚴重程度進行分級的方案。使用不同診斷標準可能導致對結局事件統計的偏差；（2）納入研究的患者為PPCs高風險人群[30]。大多數患者為功能性TR，具有獨特病理生理學機制。功能性TR引起的肺部結構改變、手術引起的吸氣肌功能障礙都可能導致術后肺活量和潮氣量減少、肺泡塌陷及痰液清除困難造成肺不張，最終導致通氣/灌注不匹配[31]。功能性TR患者在早期階段表現為左心衰竭癥狀為主，伴有呼吸困難、咳嗽和咳痰。隨著左心負荷的增加，肺組織淤血和肺血管功能與結構變化共同增加PPCs風險；（3）心血管專家對接受TTVR干預的患者的手術可行性、心血管不良事件和潛在的功能改善給予了更多關注[3]，而對PPCs并未引起足夠重視，使得術前對于PPCs的預防措施不足。
我們通過30 d的隨訪發現PPCs可能是影響患者預后的一個重要危險因素。與其它研究報道以及non-PPCs組的結果相比， PPCs組患者表現出預后更差的心功能、運動能力和生活質量，同時PPCs延長患者監護室停留時間和住院時間，以及產生更多的監護室和住院費用。加拿大的一家醫院曾報道，肺部感染或呼吸衰竭分別導致住院費用增加41%和47%，住院時間延長89%[32]，這與我們的結果相似。
針對LuX-valve-TTVR患者術后PPCs的高發生率和不良預后，本研究還有兩個重要的發現，為減少PPCs發生所采取的預康復干預提供了有價值的參考。首先，我們發現PPCs組患者在入院時的6MWD比non-PPCs組患者平均短96.7 m。一項納入117例行胸部或上腹部手術患者的研究[33]發現6MWD與PPCs的發生率和嚴重程度均有關聯，術前6MWD較短可能是發生PPCs的風險因素[34]。因此，對于術前進行運動能力評估是有價值的，低6MWD患者應該積極進行術前康復干預[35]。其次，我們發現PPCs發生的時間集中在術后1～3 d，與Serpa Neto等[36]報道的結果一致。本文報道目的是強調患者PPCs發生時機早且發展迅速，推測與患者基礎疾病情況、麻醉術中氣道管理、監護室早期管理相關。因此提出術后患者早期康復和呼吸管理可用于預防發生PPCs以及阻止發展為呼吸重癥[37]。盡早積極主動采取干預措施可能對高危患者有益，這包括術前健康教育、呼吸肌訓練[38]、術中麻醉、氣道管理[8]以及術后早期康復[39]，這些都將在未來的研究中繼續探討。
本研究的主要局限性是樣本量小，TTVR在中國是一種新的干預手段，患者接受度有限。我們只能推測患者隊列中PPCs發生率高的原因，例如除多數患者合并肺動脈高壓以及嚴重右心衰竭之外，中國獲得性肺炎的發病率很高，并且在不同地區有所不同。我們沒有調查過去的獲得性肺炎發病率，這可能會使TTVR患者更容易出現PPCs。本研究結果可能有限，但這將是隨后關于預防TTVR術后發生PPCs的大型臨床試驗的一個重要部分。另一個局限是沒有一致的PPCs診斷標準。首選診斷標準是可識別的病變或功能障礙，導致對臨床過程不利影響的肺部不良事件。因此，使用不同PPCs診斷標準可能會造成統計結果的偏差。
綜上所述，這是對接受LuX-valve-TTVR干預方式后PPCs發生情況的初次探索。我們發現PPCs的發病率很高（52.9%），導致監護室停留時間和住院時間延長，醫療費用大幅增加，隨訪30 d時心功能、運動功能和生活質量恢復更差。因此，對該類患者進行術前危險度分級和積極主動的術前康復干預以及術后盡早的康復管理至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：王渝強負責數據分析和論文撰寫；石峻、劉路路、羅澤汝心和張鳳梅負責收據收集和整理；郭應強負責對文章的知識性內容作批評性審閱；喻鵬銘負責論文設計、審閱與修改。
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是一種常見的心臟瓣膜疾病，其發病率僅次于左心瓣膜疾病，但其治療卻長期受到忽視[1]。這與傳統三尖瓣手術難以接受的高死亡率和不良預后相關[2]。隨著微創介入治療在三尖瓣手術領域取得巨大進展，經導管三尖瓣介入治療（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）已發展為中重度TR高危患者的優選治療方案[3]。
雖然TTVR表現出眾多令人期待的結果，但同樣面臨諸多挑戰。TR患者通常高齡，且術前合并多種慢性疾病，在術前已發生較為嚴重的右心功能不全和/或終末期器官功能損害，導致外科圍手術期死亡風險增加[4]。關于TTVR患者術后預后的研究多集中在心血管以及肝腎功能障礙[5-6]，目前尚無術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的報道。但有研究[7]結果顯示：心臟手術患者圍手術期PPCs發生率高達40%，且會嚴重延長患者住院時間、影響術后功能和生活質量的恢復以及增加術后死亡率[8]。因此，我們推測TTVR患者PPCs尚無報道可能是因為TTVR術后發生PPCs的事件較少或者TTVR術后出現PPCs的情況還沒有得到足夠重視。目前，兩種猜測尚無定論。
因此，我們分析了在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受LuX-valve進行TTVR治療的TR患者數據。目的是研究該類患者PPCs發生情況以及對預后的影響，并對圍手術期康復干預提供指導，以期使TTVR患者獲益最大。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入2020年10月11日—2021年3月1日在四川大學華西醫院心臟大血管外科接受LuX-valve-TTVR的19例患者。納入標準：（1）年齡≥50歲；（2）重度及以上程度TR（依據Hahn等[9]提出的診斷標準進行判斷）；（3）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；（4）左心室射血分數≥50%；（5）能夠理解研究目的，自愿參加并簽署知情同意書的受試者，并愿意接受相關檢查和臨床隨訪。排除標準：（1）合并主動脈、二尖瓣或肺動脈瓣病變需要手術治療；（2）術前循環系統不穩定、存在嚴重肝腎功能衰竭的患者；（3）3個月內有腦血管意外、急性消化性潰瘍或上消化道出血，無法接受抗凝或抗血小板治療的患者；（4）對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、硝酸甘油或造影劑過敏者；（5） 預期壽命≤1年；（6）在入組前參加其它藥物或器械臨床試驗未達到研究終點時間；（7）研究者判斷依從性差，無法按要求完成研究的受試者；（8）研究者判斷受試者不適合入組的其它情況。患者術后30 d在四川大學華西醫院康復醫學中心進行隨訪。
1.2 結局指標
主要結局指標為14 d內PPCs的發生率。該指標按照Kroenke等[10]的定義進行評估，按事件等級分為1～4級項目。將具有臨床意義的PPCs定義為達到2項或更多項的2級項目或達到1項3級或4級項目[11]。并發癥包括呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染、氣胸、肺不張、胸腔積液、支氣管痙攣、吸入性肺炎，采用歐洲聯合專家組發布的圍手術期臨床結果定義指南（European perioperative clinical outcome，EPCO）[12-13]。
次要結局指標包括心功能分級（NYHA）[3]、六分鐘步行距離（ six-minute walk distance，6MWD）[14]、堪薩斯城心肌病調查問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）心力衰竭評分[15]、住院和重癥監護室停留時間、呼吸機使用時間、住院費用和監護室費用。住院患者的臨床數據由參與治療TR患者的臨床醫生進行收集；隨訪的臨床數據由物理治療師收集。
由于目前TTVR方式主要包括瓣膜修復、異位植入、原位置換等方式，不同手術方式對于TR患者心臟功能改善以及預后情況可能存在差異，從而影響結局事件發生[16]。因此，為了減少手術方式不同帶來的影響，我們比較了其它不同類型（包括Coaptation devices、Suture annuloplasty、Ring annuloplasty、Heterotopic caval valve implantation等在內的介入治療）研究的預后效果。在PubMed、EMbase、Web of Science和Cochrane Central Register of Clinical Trials（2021年3月1日最后更新）中檢索了滿足30 d 隨訪標準的TTVR研究[17-28]，并總結了隨訪30 d 的心功能分級、6MWD和KCCQ；見表1。對結局指標進行分析前，我們使用I2統計量來評估各研究以及本中心納入患者的異質性，包括年齡、性別、TR程度、NYHA。在固定效應或隨機效應模型中，I2>50%為高度異質性，雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。結果顯示兩組人群的人口統計學數據存在基線可比性，差異不存在統計學意義。統計分析使用Review Manager 5.3版（The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）進行。
表1
經導管三尖瓣介入術補充研究結果指標的Meta分析結果（/例）
根據是否出現PPCs將患者分為PPCs組與non-PPCs組。由其它納入文獻報道匯總結果定義為Summary組。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 25.0統計軟件（SPSS Inc，美國）進行數據分析。如果出現缺失值，則以最后一次觀察值為準。通過Kolmogorov-Smirnov檢驗數據正態性。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、Rank Sum檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類資料采用Fisher確切概率法。干預前后NYHA等級、TR程度差異采用Friedman檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
研究方案已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（編號：20201064）。所有參與者都提供了書面知情同意書。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》[29]的原則進行，并按照《加強流行病學觀察性研究報告》（STROBE）的隊列研究報告指南進行報告。
2 結果
2例患者拒絕參加研究，在17例同意參與的患者中，女15例、男2例，平均年齡（68.4±8.0）歲。患者的人口統計學特征見表2。所有TR患者（重度，n=9；非常重度，n=6；極重度，n=2）在完成充分的術前檢查后接受了LuX-valve干預。
表2
17 例患者人口統計學特征［/例（%）］
2.1 肺部并發癥發生情況
收集被納入患者的院內數據，結果顯示17例患者中共有9例（52.9%）患者達到了PPCs診斷標準，其中包括呼吸衰竭（5例，29.4%）、肺部感染（5例，29.4%）、氣胸（1例，5.9%）、肺不張（3例，17.6%）和胸腔積液（2例，11.8%）。被診斷為PPCs的患者出現肺部癥狀、陽性體征、影像學及微生物學證據的事件均發生于術后1～3 d；見圖1。
圖1
9 例患者術后肺部并發癥發生時間及各時間段占比
PPCs：術后肺部并發癥；Surgery：手術日
2.2 預后情況比較
在9例出現PPCs的患者30 d隨訪中，1例患者因心力衰竭加重去世，1例患者仍存在嚴重的呼吸衰竭與肺部感染無法脫離呼吸機，仍停留于監護室。其余7例患者均無異常肺部體征與顯著咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀，胸部影像學未見顯著異常征象。
患者在入院及隨訪30 d進行心功能評估，心功能分級Ⅰ級與Ⅱ級的患者從入院時的0例（0.0%）增加至30 d的10例（58.8%）。同樣地，Summary組心功能分級Ⅰ級與Ⅱ級的患者從70例（9.0%）增加至488例（67.8%）。兩組患者在TTVR干預后心功能均顯著提升；見圖2。
圖2
總體心功能分級
Baseline：入院基線評估；30 days：隨訪30 d時評估；兩組患者均在干預后顯著改善了心功能；*：1例患者因心力衰竭加重而在隨訪中死亡，評估人員將其定義為心功能分級 Ⅳ級；NYHA：紐約心臟協會
所有患者在完成入院評估后立即接受TTVR干預，完成術前評估以及圍手術期準備的平均時間為4～5 d。與PPCs組患者相比，non-PPCs組患者總體住院時間［15.0（14.5，21.0）d vs. 13.0（13.0，16.0）d，P=0.05］和術后住院時間［11.0（10.0，17.0）d vs. 7.5（7.0，8.0）d，P=0.01］縮短。同樣地，non-PPCs患者監護室停留時間［72.0（45.5，95.0）h vs. 20.5（16.0，22.8）h，P<0.01］和呼吸機使用時間［52.0（14.5，63.5）h vs. 16.0（13.2，18.8）h，P=0.09］也更短。相比于non-PPCs患者，PPCs患者住院費用［74.3（65.9，98.3）千元 vs. 52.6（44.2，57.4）千元，P<0.01］和監護室費用［28.3（14.4，36.2）千元 vs. 10.0（7.7，10.8）千元，P<0.01］顯著增加；見表3。
表3
兩組患者住院情況［M（P25，P75）//例（%）］
使用6MWD作為運動耐量評估指標，PPCs組患者基線6MWD與Summary組患者相似，而比non-PPCs組患者基線6MWD短；見圖3a。30 d隨訪結果顯示，PPCs組患者的6MWD明顯短于non-PPCs組患者［（170.2±169.3）m vs. （377.9±80.5）m，P<0.01］和Summary組患者［（170.2±169.3）m vs. （315.6±110.9）m，P=0.03］。使用KCCQ作為生活質量評價指標，PPCs組患者基線KCCQ數據均低于non-PPCs組患者以及Summary組患者；見圖3b。在30 d隨訪中，non-PPCs組患者KCCQ明顯高于Summary組患者（80.4±5.8 vs. 69.1±22.1，P<0.01）；PPCs組患者KCCQ顯著低于non-PPCs組患者和Summary組患者（P<0.01）。使用心功能分級作為心功能評價指標，三組患者均存在較差基線心功能；見圖3c。30 d隨訪結果顯示，PPCs組患者相比于Summary組（33.3% vs. 67.8%，P＜0.01）以及non-PPCs組（33.3% vs. 87.5%，P<0.01）患者，心功能改善程度更差。
圖3
三尖瓣介入手術患者的運動耐量、生活質量和心功能
Baseline：入院基線評估；30 days：隨訪 30 d 時評估；a：代表運動功能的 6MWD 結果顯示，在隨訪30 d 時，non-PPCs 組和 Summary 組的步行距離增加，而PPCs組則減少；b：KCCQ 評分顯示 non-PPCs 組和 Summary 組的生活質量提高，而 PPCs 組則下降；c：心功能分級（NYHA）顯示 non-PPCs 組和 Summary 組的心功能相比 PPCs 組改善程度更大；6MWD：六分鐘步行距離；KCCQ：堪薩斯城心肌病調查問卷；NYHA：紐約心臟協會
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本研究是對接受LuX-valve-TTVR干預后的PPCs發生情況的初次探索。結果顯示術后有52.9%患者發生PPCs，導致住院時間和監護室時間延長以及醫療費用增加。同時，隨訪30 d結果顯示，與non-PPCs患者相比，表現為預后更差的心功能、運動功能能力和生活質量。
結果顯示，LuX-valve-TTVR術后患者的PPCs發生率比接受傳統心臟手術的患者更高。我們推測，可能有以下三種原因：（1）診斷PPCs的標準未達成共識。大多數研究認為PPCs是多種肺部不良事件的不同組合。2015年，一個歐洲聯合專家組發布了EPCO定義指南[12]。該專家組將PPCs分類為“綜合結果”和“個別不良結果”，使得涉及內容更全面。此外，Kroenke等[10]還提出對PPCs嚴重程度進行分級的方案。使用不同診斷標準可能導致對結局事件統計的偏差；（2）納入研究的患者為PPCs高風險人群[30]。大多數患者為功能性TR，具有獨特病理生理學機制。功能性TR引起的肺部結構改變、手術引起的吸氣肌功能障礙都可能導致術后肺活量和潮氣量減少、肺泡塌陷及痰液清除困難造成肺不張，最終導致通氣/灌注不匹配[31]。功能性TR患者在早期階段表現為左心衰竭癥狀為主，伴有呼吸困難、咳嗽和咳痰。隨著左心負荷的增加，肺組織淤血和肺血管功能與結構變化共同增加PPCs風險；（3）心血管專家對接受TTVR干預的患者的手術可行性、心血管不良事件和潛在的功能改善給予了更多關注[3]，而對PPCs并未引起足夠重視，使得術前對于PPCs的預防措施不足。
我們通過30 d的隨訪發現PPCs可能是影響患者預后的一個重要危險因素。與其它研究報道以及non-PPCs組的結果相比， PPCs組患者表現出預后更差的心功能、運動能力和生活質量，同時PPCs延長患者監護室停留時間和住院時間，以及產生更多的監護室和住院費用。加拿大的一家醫院曾報道，肺部感染或呼吸衰竭分別導致住院費用增加41%和47%，住院時間延長89%[32]，這與我們的結果相似。
針對LuX-valve-TTVR患者術后PPCs的高發生率和不良預后，本研究還有兩個重要的發現，為減少PPCs發生所采取的預康復干預提供了有價值的參考。首先，我們發現PPCs組患者在入院時的6MWD比non-PPCs組患者平均短96.7 m。一項納入117例行胸部或上腹部手術患者的研究[33]發現6MWD與PPCs的發生率和嚴重程度均有關聯，術前6MWD較短可能是發生PPCs的風險因素[34]。因此，對于術前進行運動能力評估是有價值的，低6MWD患者應該積極進行術前康復干預[35]。其次，我們發現PPCs發生的時間集中在術后1～3 d，與Serpa Neto等[36]報道的結果一致。本文報道目的是強調患者PPCs發生時機早且發展迅速，推測與患者基礎疾病情況、麻醉術中氣道管理、監護室早期管理相關。因此提出術后患者早期康復和呼吸管理可用于預防發生PPCs以及阻止發展為呼吸重癥[37]。盡早積極主動采取干預措施可能對高危患者有益，這包括術前健康教育、呼吸肌訓練[38]、術中麻醉、氣道管理[8]以及術后早期康復[39]，這些都將在未來的研究中繼續探討。
本研究的主要局限性是樣本量小，TTVR在中國是一種新的干預手段，患者接受度有限。我們只能推測患者隊列中PPCs發生率高的原因，例如除多數患者合并肺動脈高壓以及嚴重右心衰竭之外，中國獲得性肺炎的發病率很高，并且在不同地區有所不同。我們沒有調查過去的獲得性肺炎發病率，這可能會使TTVR患者更容易出現PPCs。本研究結果可能有限，但這將是隨后關于預防TTVR術后發生PPCs的大型臨床試驗的一個重要部分。另一個局限是沒有一致的PPCs診斷標準。首選診斷標準是可識別的病變或功能障礙，導致對臨床過程不利影響的肺部不良事件。因此，使用不同PPCs診斷標準可能會造成統計結果的偏差。
綜上所述，這是對接受LuX-valve-TTVR干預方式后PPCs發生情況的初次探索。我們發現PPCs的發病率很高（52.9%），導致監護室停留時間和住院時間延長，醫療費用大幅增加，隨訪30 d時心功能、運動功能和生活質量恢復更差。因此，對該類患者進行術前危險度分級和積極主動的術前康復干預以及術后盡早的康復管理至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：王渝強負責數據分析和論文撰寫；石峻、劉路路、羅澤汝心和張鳳梅負責收據收集和整理；郭應強負責對文章的知識性內容作批評性審閱；喻鵬銘負責論文設計、審閱與修改。
