引用本文： 白向豆, 曾偉強, 崔百強, 楊寧, 賀曉陽, 張斯淵, 金大成, 茍云久. 空腸造瘺管對比鼻空腸營養管在食管癌根治術后行腸內營養的療效與安全性的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1475-1482. doi: 10.7507/1007-4848.202111015 復制
食管癌是所有胃腸道惡性腫瘤中最具侵襲性的腫瘤之一，是全球第6大癌癥相關死亡原因[1]。根據世界衛生組織公布的統計數據，2020年我國食管癌的發病率和死亡率居全球第5位，我國的新增病例和死亡人數約占全球的55%[2-3]。當患者出現吞咽困難、進食障礙等典型癥狀時，食管切除術仍是食管癌患者最常用且有效的根治性治療方法。術后為了防止出現吻合口瘺、感染等并發癥，患者需要較長時間的禁食，此時術后患者的營養支持則尤為重要[4]。相較于腸外營養，腸內營養可顯著降低菌群失調及腸道功能紊亂的發生率，已在食管癌根治術后的營養支持中被廣泛應用[5]。對于腸內營養的供給途徑，鼻空腸營養管以其操作簡單、并發癥少等優點已在我國長期使用；但是部分研究[6-7]表明，空腸造瘺管的應用在食管癌術后恢復上也毫不遜色，在營養支持方面甚至更具優勢。目前對于二者的使用仍具有爭議，本研究采用循證醫學的方法系統評價空腸造瘺管對比鼻空腸營養管在食管癌根治術后行腸內營養的療效與安全性，為食管癌患者術后營養支持路徑選擇提供臨床證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者：研究對象均為食管癌手術患者，且術后病理結果診斷為食管惡性腫瘤；（2）干預與比較：對比空腸造瘺管與鼻空腸營養管術后療效與安全性；（3）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整的文獻；（2）綜述、個案報道、經驗總結或單臂療效觀察等非臨床對照性的研究；（3）動物實驗；（4）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至2021年10月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的形式。英文檢索詞：jejunostomy、nasojejunal nutrient tube、radical resection of esophageal cancer、enteral nutrition、comparison of curative effects；中文檢索詞：空腸造瘺、鼻空腸營養管、食管癌根治術、腸內營養、療效對比。
1.3 結局指標
主要結局指標：腸梗阻發生率、肺部感染發生率、術后住院及帶管時間、肛門排氣時間。次要結局指標：置管操作時間，白蛋白水平，術后吻合口瘺、脫管、堵管、鼻咽部不適、黏膜破損以及惡心嘔吐發生率。
1.4 文獻篩選與數據提取
通過閱讀標題和摘要，根據納入和排除標準篩選文獻。然后，仔細閱讀所選文獻全文，由2名研究人員（白向豆、崔百強）單獨提取數據，如果對個別文獻有爭議，與第三方（曾偉強）共同討論商議。
1.5 偏倚風險評價
RCT依據Cochrane評價手冊進行質量評價分析，隊列研究的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。質量評價分別由2位研究員（白向豆、崔百強）進行，然后交叉核對，如果產生不同意見則通過討論或經第三方（曾偉強）解決。
1.6 統計學分析
Meta分析使用RevMan 5.4軟件進行分析。I2用于檢測異質性，當異質性明顯（I2＞50%）時，采用隨機效應模型；否則采用固定效應模型。采用敏感性分析檢驗結果的穩定性，根據漏斗圖來判斷發表偏倚。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入研究及其基本特征
最終納入26篇文獻[8-33]，包括17篇RCT、9篇隊列研究，共包含35 808例患者。文獻篩查流程見圖1。納入研究的基本信息見表1。
表1
納入文獻一般資料［例/
/中位數（范圍）］
圖1
文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
2.2 偏倚風險評價
所納入RCT經RevMan 5.4偏倚風險評價后結果見圖2。隊列研究NOS評分見表1。
圖2
納入隨機對照試驗的偏倚風險
2.3 Meta分析結果
Meta分析結果顯示，空腸造瘺管組術后排氣時間［MD=–4.27，95%CI（–5.87，–2.66），P=0.001］、肺部感染發生率［OR=1.39，95%CI（1.06，1.82），P=0.02］、脫管發生率［OR=0.11，95%CI（0.04，0.30），P=0.001］、堵管發生率［OR=0.47，95%CI（0.23，0.97），P=0.04］、鼻咽部不適［OR=0.04，95%CI（0.01，0.13），P=0.001］、鼻咽黏膜破損發生率［OR=0.13，95%CI（0.04，0.42），P=0.008］、惡心嘔吐發生率［OR=0.20，95%CI（0.08，0.47），P=0.003］均短于或低于鼻空腸營養管組，術后血清白蛋白水平［MD=5.75，95%CI（5.34，6.16），P=0.001］高于鼻空腸營養管組，差異均有統計學意義。
但空腸造瘺管組術中操作時間［MD=13.65，95%CI（2.32，24.98），P=0.02］、術后營養管留置時間［MD=17.81，95%CI（12.71，22.91），P=0.001］長于鼻空腸營養管組，同時空腸造瘺管組術后腸梗阻發生率［OR=6.08，95%CI（2.55，14.50），P=0.001］高于鼻空腸營養管組，差異具有統計學意義。而兩組術后住院時間、吻合口瘺發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
空腸造瘺管對比鼻空腸營養管的療效與安全性的 Meta 分析結果（例）
亞組分析：我們基于納入文獻的研究類型進行了亞組分析，由于隊列研究相對較少，故亞組分析后得出的結論與未進行亞組分析前相近。
2.4 敏感性分析
我們發現在對惡心嘔吐不良反應進行Meta分析時，結果異質性明顯（I2=79%），遂逐項進行敏感性分析，在剔除Klevebro等[10]的研究后，各研究之間的異質性降低（I2=0%），同時得出空腸造瘺管組惡心嘔吐發生率顯著低于鼻空腸營養管組。再次詳細閱讀納入研究，橫向對比分析，我們發現Klevebro等[10]的研究中鼻空腸營養管組出現患者術后死亡，導致該部分患者失訪后數據丟失，我們認為此部分數據的減少，導致鼻空腸營養管OR值下降，進而產生誤差。之后我們依次對其余所測主要指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明其余研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
我們以營養管留置時間為例繪制了漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明以營養管留置時間為結局指標的文獻發表偏倚較小；見圖3。
圖3
營養管留置時間的漏斗圖
3 討論
全球范圍內，食管癌總體5年存活率為15%～25%，是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一[34-35]。手術切除仍是可切除腫瘤患者治療的有效方法，然而有數據[36]顯示，近60%患者因長期進食困難就診時已中度營養不良，術前營養支持效果不佳，同時食管癌根治術手術范圍廣，涉及腹部、胸部甚至頸部，術中及術后對患者打擊極大，因此術后的營養支持則顯得至關重要。食管癌根治術后，為了避免出現吻合口瘺、感染等風險，患者通常至少需要禁食20+ d。與腸外營養相比，腸內營養供應可以有效模擬正常腸道生理功能，維持腸道菌群平衡與腸黏膜屏障，盡可能降低腸麻痹及應激性潰瘍的發生率[37]。
目前鼻飼營養管在食管癌根治術后腸內營養輸注中，以其操作簡便、容錯率較高的獨特優勢被廣泛應用，并且取得了較好的臨床效果[38]。但是鼻飼管因患者主觀舒適性差、留置后脫管率高等不足，導致其應用存在局限性。近年來部分研究[39]顯示，相較于傳統鼻飼管，空腸造瘺營養管輸注腸內營養具有無可替代的優勢。尤其在留置舒適性、術后營養恢復效率中的獨特優勢，使其逐步取代傳統鼻飼管的地位，在食管癌術后腸內營養供給中廣泛應用[40]。
本Meta分析結果顯示，空腸造瘺管組的術中操作時間長于鼻空腸營養管組，這是由于空腸造瘺管需要在腹部手術結束后，在直視或腔鏡下行腸管穿刺、荷包包埋，為了防止術后脫管或移位，還要在腹膜懸吊固定的基礎上，在腹部皮膚行二次縫合加固。雖然延長了手術時間，但該組置管的安全性顯著提升。同時，本研究也得出空腸造瘺管組的帶管留置時間長于鼻空腸營養管組，與Holmén等[8]所得出的結論一致。區別于鼻飼，腹部造瘺患者的接受程度更高、耐受性更好，同時部分研究[23]也提及在術后放化療的過程中，因惡心嘔吐等副反應較大而無法進食時，該造瘺管仍可有效幫助患者恢復進食、補充營養。考慮到置管成本、較廣的應用范圍及患者的主觀要求，故而留置時間較長。
在患者主觀舒適性方面，本研究發現，空腸造瘺管組鼻咽部不適、惡心嘔吐、鼻咽部黏膜破損發生率顯著低于鼻空腸營養管組。鼻空腸營養管組患者在營養管的基礎上還常規留置胃腸減壓管，雙管留置的異物感持續刺激導致患者反流、惡心嘔吐。同時，由于鼻咽部黏膜相對柔軟脆弱，長時間的管道壓迫往往導致黏膜水腫、破損以及潰瘍，使患者主觀拔管率顯著上升。而空腸造瘺管的留置，則更加美觀、舒適、方便，同時對其管道護理也相對易于操作。
在留置管道護理方面，空腸造瘺管組的脫管率及堵管率也顯著低于鼻空腸營養管組。常規鼻飼管使用鼻貼或膠帶固定于患者鼻側，由于受到皮膚油脂等分泌物與重力等因素的影響，管道滑脫率較高。其次由于管道未完全固定，導致家屬經管道鼻飼時，不經意地變動管道位置。Koterazawa等[9]的研究中提到部分患者鼻飼2周后，出現管道外露長度增加的情況。但是發生脫管的主要原因仍是患者難以忍受不適或夜間不經意時拔除。脫管后，部分醫生嘗試床旁二次插入鼻飼管，此時患者完全清醒，不僅插入難度較大，而且當營養管前端行至吻合口時，極大地加劇了吻合口瘺的發生風險。為了避免發生更為嚴重的并發癥，術后營養供給方式只能由腸內營養聯合靜脈輸注轉換為全腸外營養的靜脈輸注方式。對于高齡術后患者，每日4 000～5 000 mL的輸液量極大地加重了其心肺負擔。為了緩解心肺壓力，盡可能延緩輸液速度，反而延長了每日臥床時間，又提高了壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染的發生率。而空腸造瘺的多次固定，使其脫管的可能性微乎甚微。同時由于造瘺中所使用的營養管口徑要粗于鼻飼管，故而其發生堵管的幾率也較小。
本研究發現，空腸造瘺管組患者的術后胃腸功能恢復時間要快于鼻空腸營養管組，同時其肺部感染率也顯著低于鼻空腸營養管組。由于造瘺管舒適性較高、美觀方便、隱匿性高，患者可以盡早下地活動，有效縮短臥床時間，使其在術后排氣排便中具有顯著優勢。同時，較短的臥床時間也降低了褥瘡、肺部感染發生率。
在營養恢復方面，本Meta分析結果顯示空腸造瘺組術后血清白蛋白水平要顯著高于鼻空腸營養管組，但是其在腸梗阻中的發生率卻要高于鼻空腸營養管組。這與Watson等[15]、Shen等[41]所得出的結論一致。我們認為造成白蛋白水平差異的主要原因是由于鼻飼營養方式對患者刺激較大，較重的惡心嘔吐反應導致營養支持未能及時足量完成。其次也可能由于鼻飼管位置偏高，造成反流后營養缺失。而空腸輸入營養管刺激較小，故而術后營養恢復效果顯著優于鼻飼。但是由于空腸造瘺穿刺后，還要在腹膜懸吊固定，導致腸管被拉起成角，極大地增加了發生機械性腸梗阻的可能性。同時長時間的懸吊，提高了血運性腸梗阻的發生率，造口感染也是誘發梗阻不可忽略的因素。這也提示我們在日后對空腸造瘺管的臨床應用中，應密切關注患者腸道、管道情況，及時、準確識別梗阻并處理。但Shen等[41]認為，由于腸梗阻較高的發生率，食管癌手術中非選擇性地放置空腸造瘺管對患者幾乎沒有好處，甚至可能增加術后并發癥的風險。因此，在食管癌的手術治療中，術中應選擇性地使用空腸造瘺管，而不是常規使用。同時，術后管道管理也顯得至關重要。
本研究發現，兩組術后住院時間以及吻合口瘺發生率差異無統計學意義，而這與章靚等[23]的研究結果相悖。我們認為這可能是由于該項指標所納入研究的樣本量較小，從而得出差異無統計學意義。同時我們推測可能是部分研究對吻合瘺識別與診斷不及時，從而產生偏倚。
本研究的局限性包括：（1）所納入部分研究的總樣本量較小；（2）納入Meta分析的各項研究中，未對腸外營養劑量、類型及方案進行描述和統一，可能會對血清白蛋白指標產生誤差；（3）納入的RCT多為國內研究，對最終結果或許會有所影響；（4）所納入的部分研究在手術方式上未作規定與統一，可能對操作時間的分析結果影響較大；（5）部分研究分組人數不均，甚至相差較大，對納入該組的分析結果或許有所影響；（6）對兩組研究的觀察大多以近期療效為主，缺乏遠期療效的觀察數據的支持；（7）所納入的研究中，均未將經濟因素納入考量。因此對于這兩種腸內營養方式的有效性及安全性，仍需要更多高質量RCT來驗證。
綜上所述，本研究結果表明，空腸造瘺管在食管癌根治術后行腸內營養過程中，臨床治療效果更佳、置管舒適性更高，雖然腸梗阻發生率較傳統鼻空腸營養管更高，但總體療效顯著優于后者，并且在很大程度上減少導管相關并發癥的發生。由于納入研究較少，對于遠期療效仍需要更多臨床試驗及長期隨訪來證實，從而更精確地指導臨床應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：白向豆負責文獻檢索、數據整理與分析、論文撰寫與修改；崔百強、曾偉強負責數據提取、核對；金大成負責論文修改與潤色；張斯淵、楊寧、賀曉陽負責論文修訂；茍云久負責論文設計。
食管癌是所有胃腸道惡性腫瘤中最具侵襲性的腫瘤之一，是全球第6大癌癥相關死亡原因[1]。根據世界衛生組織公布的統計數據，2020年我國食管癌的發病率和死亡率居全球第5位，我國的新增病例和死亡人數約占全球的55%[2-3]。當患者出現吞咽困難、進食障礙等典型癥狀時，食管切除術仍是食管癌患者最常用且有效的根治性治療方法。術后為了防止出現吻合口瘺、感染等并發癥，患者需要較長時間的禁食，此時術后患者的營養支持則尤為重要[4]。相較于腸外營養，腸內營養可顯著降低菌群失調及腸道功能紊亂的發生率，已在食管癌根治術后的營養支持中被廣泛應用[5]。對于腸內營養的供給途徑，鼻空腸營養管以其操作簡單、并發癥少等優點已在我國長期使用；但是部分研究[6-7]表明，空腸造瘺管的應用在食管癌術后恢復上也毫不遜色，在營養支持方面甚至更具優勢。目前對于二者的使用仍具有爭議，本研究采用循證醫學的方法系統評價空腸造瘺管對比鼻空腸營養管在食管癌根治術后行腸內營養的療效與安全性，為食管癌患者術后營養支持路徑選擇提供臨床證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者：研究對象均為食管癌手術患者，且術后病理結果診斷為食管惡性腫瘤；（2）干預與比較：對比空腸造瘺管與鼻空腸營養管術后療效與安全性；（3）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究。
1.1.2 排除標準
（1）數據不完整的文獻；（2）綜述、個案報道、經驗總結或單臂療效觀察等非臨床對照性的研究；（3）動物實驗；（4）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至2021年10月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的形式。英文檢索詞：jejunostomy、nasojejunal nutrient tube、radical resection of esophageal cancer、enteral nutrition、comparison of curative effects；中文檢索詞：空腸造瘺、鼻空腸營養管、食管癌根治術、腸內營養、療效對比。
1.3 結局指標
主要結局指標：腸梗阻發生率、肺部感染發生率、術后住院及帶管時間、肛門排氣時間。次要結局指標：置管操作時間，白蛋白水平，術后吻合口瘺、脫管、堵管、鼻咽部不適、黏膜破損以及惡心嘔吐發生率。
1.4 文獻篩選與數據提取
通過閱讀標題和摘要，根據納入和排除標準篩選文獻。然后，仔細閱讀所選文獻全文，由2名研究人員（白向豆、崔百強）單獨提取數據，如果對個別文獻有爭議，與第三方（曾偉強）共同討論商議。
1.5 偏倚風險評價
RCT依據Cochrane評價手冊進行質量評價分析，隊列研究的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。質量評價分別由2位研究員（白向豆、崔百強）進行，然后交叉核對，如果產生不同意見則通過討論或經第三方（曾偉強）解決。
1.6 統計學分析
Meta分析使用RevMan 5.4軟件進行分析。I2用于檢測異質性，當異質性明顯（I2＞50%）時，采用隨機效應模型；否則采用固定效應模型。采用敏感性分析檢驗結果的穩定性，根據漏斗圖來判斷發表偏倚。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入研究及其基本特征
最終納入26篇文獻[8-33]，包括17篇RCT、9篇隊列研究，共包含35 808例患者。文獻篩查流程見圖1。納入研究的基本信息見表1。
表1
納入文獻一般資料［例//中位數（范圍）］
圖1
文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
2.2 偏倚風險評價
所納入RCT經RevMan 5.4偏倚風險評價后結果見圖2。隊列研究NOS評分見表1。
圖2
納入隨機對照試驗的偏倚風險
2.3 Meta分析結果
Meta分析結果顯示，空腸造瘺管組術后排氣時間［MD=–4.27，95%CI（–5.87，–2.66），P=0.001］、肺部感染發生率［OR=1.39，95%CI（1.06，1.82），P=0.02］、脫管發生率［OR=0.11，95%CI（0.04，0.30），P=0.001］、堵管發生率［OR=0.47，95%CI（0.23，0.97），P=0.04］、鼻咽部不適［OR=0.04，95%CI（0.01，0.13），P=0.001］、鼻咽黏膜破損發生率［OR=0.13，95%CI（0.04，0.42），P=0.008］、惡心嘔吐發生率［OR=0.20，95%CI（0.08，0.47），P=0.003］均短于或低于鼻空腸營養管組，術后血清白蛋白水平［MD=5.75，95%CI（5.34，6.16），P=0.001］高于鼻空腸營養管組，差異均有統計學意義。
但空腸造瘺管組術中操作時間［MD=13.65，95%CI（2.32，24.98），P=0.02］、術后營養管留置時間［MD=17.81，95%CI（12.71，22.91），P=0.001］長于鼻空腸營養管組，同時空腸造瘺管組術后腸梗阻發生率［OR=6.08，95%CI（2.55，14.50），P=0.001］高于鼻空腸營養管組，差異具有統計學意義。而兩組術后住院時間、吻合口瘺發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
空腸造瘺管對比鼻空腸營養管的療效與安全性的 Meta 分析結果（例）
亞組分析：我們基于納入文獻的研究類型進行了亞組分析，由于隊列研究相對較少，故亞組分析后得出的結論與未進行亞組分析前相近。
2.4 敏感性分析
我們發現在對惡心嘔吐不良反應進行Meta分析時，結果異質性明顯（I2=79%），遂逐項進行敏感性分析，在剔除Klevebro等[10]的研究后，各研究之間的異質性降低（I2=0%），同時得出空腸造瘺管組惡心嘔吐發生率顯著低于鼻空腸營養管組。再次詳細閱讀納入研究，橫向對比分析，我們發現Klevebro等[10]的研究中鼻空腸營養管組出現患者術后死亡，導致該部分患者失訪后數據丟失，我們認為此部分數據的減少，導致鼻空腸營養管OR值下降，進而產生誤差。之后我們依次對其余所測主要指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明其余研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
我們以營養管留置時間為例繪制了漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明以營養管留置時間為結局指標的文獻發表偏倚較小；見圖3。
圖3
營養管留置時間的漏斗圖
3 討論
全球范圍內，食管癌總體5年存活率為15%～25%，是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一[34-35]。手術切除仍是可切除腫瘤患者治療的有效方法，然而有數據[36]顯示，近60%患者因長期進食困難就診時已中度營養不良，術前營養支持效果不佳，同時食管癌根治術手術范圍廣，涉及腹部、胸部甚至頸部，術中及術后對患者打擊極大，因此術后的營養支持則顯得至關重要。食管癌根治術后，為了避免出現吻合口瘺、感染等風險，患者通常至少需要禁食20+ d。與腸外營養相比，腸內營養供應可以有效模擬正常腸道生理功能，維持腸道菌群平衡與腸黏膜屏障，盡可能降低腸麻痹及應激性潰瘍的發生率[37]。
目前鼻飼營養管在食管癌根治術后腸內營養輸注中，以其操作簡便、容錯率較高的獨特優勢被廣泛應用，并且取得了較好的臨床效果[38]。但是鼻飼管因患者主觀舒適性差、留置后脫管率高等不足，導致其應用存在局限性。近年來部分研究[39]顯示，相較于傳統鼻飼管，空腸造瘺營養管輸注腸內營養具有無可替代的優勢。尤其在留置舒適性、術后營養恢復效率中的獨特優勢，使其逐步取代傳統鼻飼管的地位，在食管癌術后腸內營養供給中廣泛應用[40]。
本Meta分析結果顯示，空腸造瘺管組的術中操作時間長于鼻空腸營養管組，這是由于空腸造瘺管需要在腹部手術結束后，在直視或腔鏡下行腸管穿刺、荷包包埋，為了防止術后脫管或移位，還要在腹膜懸吊固定的基礎上，在腹部皮膚行二次縫合加固。雖然延長了手術時間，但該組置管的安全性顯著提升。同時，本研究也得出空腸造瘺管組的帶管留置時間長于鼻空腸營養管組，與Holmén等[8]所得出的結論一致。區別于鼻飼，腹部造瘺患者的接受程度更高、耐受性更好，同時部分研究[23]也提及在術后放化療的過程中，因惡心嘔吐等副反應較大而無法進食時，該造瘺管仍可有效幫助患者恢復進食、補充營養。考慮到置管成本、較廣的應用范圍及患者的主觀要求，故而留置時間較長。
在患者主觀舒適性方面，本研究發現，空腸造瘺管組鼻咽部不適、惡心嘔吐、鼻咽部黏膜破損發生率顯著低于鼻空腸營養管組。鼻空腸營養管組患者在營養管的基礎上還常規留置胃腸減壓管，雙管留置的異物感持續刺激導致患者反流、惡心嘔吐。同時，由于鼻咽部黏膜相對柔軟脆弱，長時間的管道壓迫往往導致黏膜水腫、破損以及潰瘍，使患者主觀拔管率顯著上升。而空腸造瘺管的留置，則更加美觀、舒適、方便，同時對其管道護理也相對易于操作。
在留置管道護理方面，空腸造瘺管組的脫管率及堵管率也顯著低于鼻空腸營養管組。常規鼻飼管使用鼻貼或膠帶固定于患者鼻側，由于受到皮膚油脂等分泌物與重力等因素的影響，管道滑脫率較高。其次由于管道未完全固定，導致家屬經管道鼻飼時，不經意地變動管道位置。Koterazawa等[9]的研究中提到部分患者鼻飼2周后，出現管道外露長度增加的情況。但是發生脫管的主要原因仍是患者難以忍受不適或夜間不經意時拔除。脫管后，部分醫生嘗試床旁二次插入鼻飼管，此時患者完全清醒，不僅插入難度較大，而且當營養管前端行至吻合口時，極大地加劇了吻合口瘺的發生風險。為了避免發生更為嚴重的并發癥，術后營養供給方式只能由腸內營養聯合靜脈輸注轉換為全腸外營養的靜脈輸注方式。對于高齡術后患者，每日4 000～5 000 mL的輸液量極大地加重了其心肺負擔。為了緩解心肺壓力，盡可能延緩輸液速度，反而延長了每日臥床時間，又提高了壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染的發生率。而空腸造瘺的多次固定，使其脫管的可能性微乎甚微。同時由于造瘺中所使用的營養管口徑要粗于鼻飼管，故而其發生堵管的幾率也較小。
本研究發現，空腸造瘺管組患者的術后胃腸功能恢復時間要快于鼻空腸營養管組，同時其肺部感染率也顯著低于鼻空腸營養管組。由于造瘺管舒適性較高、美觀方便、隱匿性高，患者可以盡早下地活動，有效縮短臥床時間，使其在術后排氣排便中具有顯著優勢。同時，較短的臥床時間也降低了褥瘡、肺部感染發生率。
在營養恢復方面，本Meta分析結果顯示空腸造瘺組術后血清白蛋白水平要顯著高于鼻空腸營養管組，但是其在腸梗阻中的發生率卻要高于鼻空腸營養管組。這與Watson等[15]、Shen等[41]所得出的結論一致。我們認為造成白蛋白水平差異的主要原因是由于鼻飼營養方式對患者刺激較大，較重的惡心嘔吐反應導致營養支持未能及時足量完成。其次也可能由于鼻飼管位置偏高，造成反流后營養缺失。而空腸輸入營養管刺激較小，故而術后營養恢復效果顯著優于鼻飼。但是由于空腸造瘺穿刺后，還要在腹膜懸吊固定，導致腸管被拉起成角，極大地增加了發生機械性腸梗阻的可能性。同時長時間的懸吊，提高了血運性腸梗阻的發生率，造口感染也是誘發梗阻不可忽略的因素。這也提示我們在日后對空腸造瘺管的臨床應用中，應密切關注患者腸道、管道情況，及時、準確識別梗阻并處理。但Shen等[41]認為，由于腸梗阻較高的發生率，食管癌手術中非選擇性地放置空腸造瘺管對患者幾乎沒有好處，甚至可能增加術后并發癥的風險。因此，在食管癌的手術治療中，術中應選擇性地使用空腸造瘺管，而不是常規使用。同時，術后管道管理也顯得至關重要。
本研究發現，兩組術后住院時間以及吻合口瘺發生率差異無統計學意義，而這與章靚等[23]的研究結果相悖。我們認為這可能是由于該項指標所納入研究的樣本量較小，從而得出差異無統計學意義。同時我們推測可能是部分研究對吻合瘺識別與診斷不及時，從而產生偏倚。
本研究的局限性包括：（1）所納入部分研究的總樣本量較小；（2）納入Meta分析的各項研究中，未對腸外營養劑量、類型及方案進行描述和統一，可能會對血清白蛋白指標產生誤差；（3）納入的RCT多為國內研究，對最終結果或許會有所影響；（4）所納入的部分研究在手術方式上未作規定與統一，可能對操作時間的分析結果影響較大；（5）部分研究分組人數不均，甚至相差較大，對納入該組的分析結果或許有所影響；（6）對兩組研究的觀察大多以近期療效為主，缺乏遠期療效的觀察數據的支持；（7）所納入的研究中，均未將經濟因素納入考量。因此對于這兩種腸內營養方式的有效性及安全性，仍需要更多高質量RCT來驗證。
綜上所述，本研究結果表明，空腸造瘺管在食管癌根治術后行腸內營養過程中，臨床治療效果更佳、置管舒適性更高，雖然腸梗阻發生率較傳統鼻空腸營養管更高，但總體療效顯著優于后者，并且在很大程度上減少導管相關并發癥的發生。由于納入研究較少，對于遠期療效仍需要更多臨床試驗及長期隨訪來證實，從而更精確地指導臨床應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：白向豆負責文獻檢索、數據整理與分析、論文撰寫與修改；崔百強、曾偉強負責數據提取、核對；金大成負責論文修改與潤色；張斯淵、楊寧、賀曉陽負責論文修訂；茍云久負責論文設計。
