引用本文： 王明欣, 周春姣, 嵇星辰, 高倩, 林麗君, 蔡炳勤. 食管癌患者術后肺部感染危險因素的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1467-1474. doi: 10.7507/1007-4848.202106031 復制
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。根據GLOBOCAN 2020公布的數據顯示，全球食管癌新發病例約60.4萬例，死亡病例約54.4萬例[1]。而我國是食管癌高發國家，我國食管癌新發病例和死亡人數約占全球55%[2]。目前食管癌的治療方式仍以手術為主，肺部感染是食管癌術后最常見并發癥之一，其發生率為15.4%～36.2%[3]。術后肺部感染不僅導致患者住院時間延長、住院費用增加、影響患者術后恢復和生活質量[4]，而且研究[5]表明，肺部感染是食管癌患者術后總體生存率的獨立危險因素。因此，預防食管癌術后肺部感染對患者術后快速康復及預后至關重要。目前，食管癌患者術后肺部感染的危險因素受到國內外學者的廣泛關注，但各研究間納入分析的危險因素及研究結果尚存在差異。本研究通過對各研究結果進行Meta分析，明確食管癌患者術后肺部感染的危險因素，以期為臨床預防食管癌患者術后肺部感染提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究；（2）研究對象：經病理學確診為食管癌且行手術治療的患者，患者國籍、種族不限；（3）暴露因素：與食管癌患者術后肺部感染可能有關的患者自身因素、術前疾病因素、術中因素和術后因素，≥2項臨床研究報告的暴露因素將進行Meta分析；（4）結局指標：食管癌患者術后發生肺部感染的危險因素。
1.1.2 排除標準
（1）無明確的術后肺部感染診斷標準；（2）食管癌術后合并吻合口瘺、手術切口感染、醫院感染等多種感染的危險因素，以及食管癌術后合并膿胸、胸腔積液等多種肺部并發癥的危險因素；（3）非中、英文文獻；（4）重復發表的文獻；（5）無法提取數據或存在數據錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase 、The Cochrane Library，收集有關食管癌患者術后肺部感染危險因素的研究。檢索時限從建庫至2021年1月。文獻檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：食管腫瘤、食管癌、手術、術后、肺部感染、肺炎、醫源性肺炎、危險因素、影響因素等。英文檢索詞包括：esophageal neoplasms、esophagus cancer、esophageal cancer、surgery、postoperation、pneumonia、pulmonary infection、healthcare-associated pneumonia、risk factors、influence factor等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如出現分歧，則通過雙方討論或與第3名研究者協商解決。數據提取主要包括：第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、肺部感染發生率、暴露因素及結局測量數據。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入病例對照研究和隊列研究進行質量評價[6]，NOS由3個維度共8個條目組成，總分為 9 分。采用美國衛生保健質量和研究機構（Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究的質量評價標準對納入橫斷面研究進行質量評價[7]，該標準共包括11個條目，總分11分。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示，計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性大小。當P≥0.10且I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析，當P<0.10和/或I2>50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析。本研究通過固定效應模型和隨機效應模型轉換進行敏感性分析，評估Meta分析結果的穩定性。采用Stata 15.0軟件的Egger檢驗對文獻數量≥10的暴露因素進行發表偏倚分析。檢驗水準α=0.05。
1.6 研究注冊
本研究在英國國家健康研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）PROSPERO數據庫注冊（CRD42021255711）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據文獻檢索策略檢索數據庫后，共檢索出相關文獻947篇，包括中文文獻597篇、英文文獻350篇，嚴格按照文獻納入和排除標準逐層篩選后，最終納入20篇文獻[8-27]進行Meta分析，其中英文文獻5篇、中文文獻15篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
納入文獻篩選流程圖
*：中國知網（
2.2 納入文獻基本特征和質量評價
20篇文獻包括13篇病例對照研究[11-12,14-17,19-20,22,24-27]，1篇隊列研究[23]，6篇橫斷面研究[8-10,13,18,21]，共5 409例食管癌患者，術后肺部感染患者1 258例，納入18項暴露因素；見表1。納入病例對照研究和隊列研究的質量評分為6～8 分；納入橫斷面研究的質量評分為6～8分；見表2～3。
表1
納入文獻的基本特征（例）
表2
納入病例對照研究和隊列研究NOS評分（分）
表3
納入橫斷面研究質量評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者自身因素
納入研究涉及的患者自身因素包括年齡、年齡≥60歲、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數（body mass index，BMI）。Meta分析結果顯示年齡［MD=1.99，95%CI（0.10，3.88），P=0.04］、年齡≥60歲［OR=2.68，95%CI（1.46，4.91），P=0.001］、吸煙史［OR=2.41，95%CI（1.77，3.28），P<0.001］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4；性別［OR=1.16，95%CI（1.00，1.36），P=0.06］、飲酒史［OR=0.99，95%CI（0.80，1.22），P=0.92］、BMI［OR=–0.48，95%CI（–1.03，0.08），P=0.10］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
表4
食管癌患者術后肺部感染影響因素的Meta分析結果
2.3.2 術前疾病因素
納入研究涉及的術前疾病因素包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺部疾病。Meta 分析結果顯示糖尿病［OR=2.30，95%CI（1.90，2.77），P<0.001］、COPD［OR=3.69，95%CI（2.09，6.52），P<0.001］、肺部疾病［OR=2.22，95%CI（1.16，4.26），P=0.02］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4。高血壓［OR=0.91，95%CI（0.75，1.10），P=0.32］、冠心病［OR=1.32，95%CI（0.87，2.02），P=0.20］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
2.3.3 術中因素
納入研究涉及的術中因素包括開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、術中出血量、單肺通氣、喉返神經損傷。Meta分析結果顯示開胸手術［OR=1.77，95%CI（1.32，2.37），P<0.001］、手術時間［MD=14.08，95%CI（9.64，18.52），P<0.001］、手術時間>4 h［OR=3.09，95%CI（1.46，6.55），P=0.003］、單肺通氣［OR=3.46，95%CI（1.61，7.44），P=0.001］、喉返神經損傷［OR=5.66，95%CI（1.63，19.71），P=0.006］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；術中出血量［OR=35.51，95%CI（–8.34，79.36），P=0.11］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
2.3.4 術后因素
納入研究涉及的術后因素包括未使用自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）。Meta分析結果顯示未使用PCEA［OR=2.81，95%CI（1.71，4.61），P<0.001］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4。
2.4 敏感性分析
通過固定效應模型和隨機效應模型轉換進行敏感性分析，分別在固定效應模型和隨機效應模型下計算12項危險因素的合并OR值及其95%CI，結果未見明顯改變，表明合并結果穩定性較好且可信度高；見表5。
表5
危險因素的敏感性分析結果
2.5 發表偏倚
采用Stata 15.0軟件的Egger檢驗進行發表偏倚分析，結果顯示性別（P=0.054）、吸煙史（P=0.883）、糖尿病（P=0.687）均無明顯發表偏倚，以吸煙史這項危險因素為例繪制Egger圖和漏斗圖；見圖2～3。
圖2
吸煙史作為危險因素的Egger圖
圖3
吸煙史作為危險因素的漏斗圖
3 討論
食管癌患者術后肺部感染的發生是多因素協同作用的結果，術后肺部感染與肺泡萎陷、肺的防御功能下降、痰液多而不能有效咳出等原因密切相關[20]。本研究納入文獻顯示食管癌患者術后肺部感染發生率為12.8%～44.2%，食管癌術后肺部感染比一般肺部感染病情重，易導致呼吸衰竭，病死率高達10%～30%[8,15]，現已成為臨床治療的難題。因此，明確食管癌患者術后肺部感染的危險因素，對其預防至關重要。
3.1 患者自身因素
本研究結果顯示，年齡與食管癌患者術后肺部感染密切相關，年齡≥60歲的食管癌患者術后肺部感染發生率是年齡<60歲的2.68倍。老年患者由于各臟器功能衰退，呼吸道防御功能、分泌物清除能力降低，同時常合并糖尿病等基礎疾病。因此，隨著年齡的增加，發生肺部感染的風險也隨之增加。雖然年齡是不可調控因素，但醫護人員可在圍術期管理中多關注年齡≥60歲患者，加強圍術期呼吸系統管理，并對患者及家屬宣教腹式呼吸、有效咳嗽咳痰等預防術后肺部感染的措施，降低術后肺部感染風險。吸煙是目前公認的術后肺部感染的危險因素之一，本研究結果表明吸煙可導致食管癌患者術后肺部感染風險增加2.41倍。原因主要在于：（1）吸煙會刺激呼吸道的感覺神經末梢，引起黏膜杯狀細胞增多，腺體黏液分泌增加；（2）吸煙還可減弱氣道黏膜纖毛運動能力，降低分泌物清除能力，進而引起肺部感染[28]。2018年歐洲加速康復外科協會《食管切除術圍術期護理指南》[29]建議術前應戒煙4周以上，減少吸煙對呼吸道的刺激。
3.2 術前疾病因素
本Meta分析結果表明糖尿病可使食管癌患者術后肺部感染風險增加2.30倍。血糖過高可降低肺巨噬細胞的免疫防御能力，同時高糖環境利于細菌繁殖，增加感染的風險[30]。對于糖尿病患者，術前應嚴格監測血糖，控制血糖在5.6～11.2 mmol/L內。此外，本研究還發現術前合并COPD、肺部疾病可使食管癌患者術后肺部感染風險分別增加3.69、2.22倍。雷凱等[31]也發現，合并COPD的食管癌患者術后肺部感染發生率明顯高于非COPD患者（30.3% vs. 71.3%，P<0.000 1），且COPD嚴重程度與食管癌患者術后2年生存率呈負相關。劉現海等[20]指出第一秒用力呼氣容積、用力肺活量等肺功能指標能較好地預測食管癌術后肺部感染。因此，對術前合并COPD、肺部疾病的患者，術前可進行肺功能檢測，既可預測術后發生肺部感染的可能性，也可為手術決策提供客觀依據。
3.3 術中因素
本Meta分析結果顯示開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、單肺通氣、喉返神經損傷是食管癌術后肺部感染的危險因素，具體分析如下：（1）開胸手術與食管癌患者術后肺部感染顯著相關，Pu等[32]通過Meta分析得出一致的研究結論［OR=0.54，95%CI（0.45，0.63），P<0.000 1］。由于開胸手術創傷大，患者術后因怕疼痛不敢咳嗽，導致痰液無法及時排出而發生肺部感染。最新指南[29]建議食管切除術采取微創技術，因其在減少圍術期失血、降低肺部感染率和縮短住院時間方面具有明顯優勢；（2）肺部感染組的手術時間長于非肺部感染組，且手術時間>4 h的食管癌患者術后發生肺部感染的風險是手術時間≤4 h患者的3.09倍。有文獻[18]報道，當食管癌手術時間>4 h，肺部感染發生率高達65.9%。隨著手術時間延長，麻醉藥物抑制呼吸系統時間延長，影響肺通氣，造成痰液排出不暢而引起肺部感染；（3）單肺通氣作為一種非生理性通氣方式，可引起肺內分流、低氧血癥、肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等多種并發癥[33-34]。周瑞勤等[35]通過前瞻性隊列研究發現，當單肺通氣時間>2.5 h，肺組織局部及全身炎癥介質釋放明顯增多，肺部感染發生率高達53.3%。因此，做好充分的術前準備、提高術者操作水平、縮短手術時間及單肺通氣時間、術中采用保護性肺通氣策略[36]，對降低術后肺部感染率十分必要；（4）喉返神經損傷與食管癌患者術后肺部感染密切相關，與Oshikiri等[37]的研究結果一致［OR=6.210，95%CI（2.728，14.480），P<0.000 1］。喉返神經損傷可引起術后聲音嘶啞、咳嗽咳痰無力和飲水嗆咳，持續的聲音嘶啞和咳嗽排痰無力會導致患者發生肺部感染，嚴重者可引起吸入性肺炎導致呼吸衰竭而死亡[38]。
3.4 術后因素
食管癌術后疼痛可限制患者體位改變、深呼吸、有效咳嗽等活動，以致呼吸道分泌物不能及時排出，易于細菌繁殖，引起肺部感染。而術后鎮痛可減輕患者疼痛程度，增加術后早期活動的積極性，促進有效咳嗽排痰。《中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）》[39]推薦采用預防性鎮痛、多模式鎮痛方案。因此，醫護人員應重視食管癌患者圍手術期疼痛管理，采取規范、有效的疼痛管理措施。
本研究局限性包括：（1）僅納入已發表中、英文文獻，未納入其他語言文獻，可能存在發表偏倚；（2）部分暴露因素納入分析的文獻數量較少，無法明確其與食管癌患者術后肺部感染的關聯性；（3）部分暴露因素如住院時間、術后呼吸機使用時間、術后抗生素使用時間等在各文獻中因劃分標準不一致，導致無法合并效應量，損失信息。因此，本研究分析危險因素不夠全面，仍有待今后大樣本、高質量、前瞻性的臨床研究進一步探究食管癌患者術后肺部感染相關危險因素，同時，也期待今后更多研究聚焦于呼吸機使用時間、抗生素使用時間等暴露因素與食管癌患者術后肺部感染的相關性。
綜上所述，本Meta分析結果發現年齡、年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、COPD、肺部疾病、開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、單肺通氣、喉返神經損傷、未使用PCEA是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。臨床醫護人員可參考本Meta分析結果，及時識別食管癌患者術后肺部感染的危險因素，并積極采取預防措施，從而降低其發生率，促進患者術后快速康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：王明欣負責研究設計、研究注冊、研究實施、數據整理與分析、論文撰寫；嵇星辰、高倩、林麗君負責研究實施、數據整理與分析；周春姣、蔡炳勤負責研究設計、論文審閱與修改。
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。根據GLOBOCAN 2020公布的數據顯示，全球食管癌新發病例約60.4萬例，死亡病例約54.4萬例[1]。而我國是食管癌高發國家，我國食管癌新發病例和死亡人數約占全球55%[2]。目前食管癌的治療方式仍以手術為主，肺部感染是食管癌術后最常見并發癥之一，其發生率為15.4%～36.2%[3]。術后肺部感染不僅導致患者住院時間延長、住院費用增加、影響患者術后恢復和生活質量[4]，而且研究[5]表明，肺部感染是食管癌患者術后總體生存率的獨立危險因素。因此，預防食管癌術后肺部感染對患者術后快速康復及預后至關重要。目前，食管癌患者術后肺部感染的危險因素受到國內外學者的廣泛關注，但各研究間納入分析的危險因素及研究結果尚存在差異。本研究通過對各研究結果進行Meta分析，明確食管癌患者術后肺部感染的危險因素，以期為臨床預防食管癌患者術后肺部感染提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究；（2）研究對象：經病理學確診為食管癌且行手術治療的患者，患者國籍、種族不限；（3）暴露因素：與食管癌患者術后肺部感染可能有關的患者自身因素、術前疾病因素、術中因素和術后因素，≥2項臨床研究報告的暴露因素將進行Meta分析；（4）結局指標：食管癌患者術后發生肺部感染的危險因素。
1.1.2 排除標準
（1）無明確的術后肺部感染診斷標準；（2）食管癌術后合并吻合口瘺、手術切口感染、醫院感染等多種感染的危險因素，以及食管癌術后合并膿胸、胸腔積液等多種肺部并發癥的危險因素；（3）非中、英文文獻；（4）重復發表的文獻；（5）無法提取數據或存在數據錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase 、The Cochrane Library，收集有關食管癌患者術后肺部感染危險因素的研究。檢索時限從建庫至2021年1月。文獻檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：食管腫瘤、食管癌、手術、術后、肺部感染、肺炎、醫源性肺炎、危險因素、影響因素等。英文檢索詞包括：esophageal neoplasms、esophagus cancer、esophageal cancer、surgery、postoperation、pneumonia、pulmonary infection、healthcare-associated pneumonia、risk factors、influence factor等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如出現分歧，則通過雙方討論或與第3名研究者協商解決。數據提取主要包括：第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、肺部感染發生率、暴露因素及結局測量數據。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入病例對照研究和隊列研究進行質量評價[6]，NOS由3個維度共8個條目組成，總分為 9 分。采用美國衛生保健質量和研究機構（Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究的質量評價標準對納入橫斷面研究進行質量評價[7]，該標準共包括11個條目，總分11分。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示，計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性大小。當P≥0.10且I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析，當P<0.10和/或I2>50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析。本研究通過固定效應模型和隨機效應模型轉換進行敏感性分析，評估Meta分析結果的穩定性。采用Stata 15.0軟件的Egger檢驗對文獻數量≥10的暴露因素進行發表偏倚分析。檢驗水準α=0.05。
1.6 研究注冊
本研究在英國國家健康研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）PROSPERO數據庫注冊（CRD42021255711）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據文獻檢索策略檢索數據庫后，共檢索出相關文獻947篇，包括中文文獻597篇、英文文獻350篇，嚴格按照文獻納入和排除標準逐層篩選后，最終納入20篇文獻[8-27]進行Meta分析，其中英文文獻5篇、中文文獻15篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
納入文獻篩選流程圖
*：中國知網（
2.2 納入文獻基本特征和質量評價
20篇文獻包括13篇病例對照研究[11-12,14-17,19-20,22,24-27]，1篇隊列研究[23]，6篇橫斷面研究[8-10,13,18,21]，共5 409例食管癌患者，術后肺部感染患者1 258例，納入18項暴露因素；見表1。納入病例對照研究和隊列研究的質量評分為6～8 分；納入橫斷面研究的質量評分為6～8分；見表2～3。
表1
納入文獻的基本特征（例）
表2
納入病例對照研究和隊列研究NOS評分（分）
表3
納入橫斷面研究質量評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者自身因素
納入研究涉及的患者自身因素包括年齡、年齡≥60歲、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數（body mass index，BMI）。Meta分析結果顯示年齡［MD=1.99，95%CI（0.10，3.88），P=0.04］、年齡≥60歲［OR=2.68，95%CI（1.46，4.91），P=0.001］、吸煙史［OR=2.41，95%CI（1.77，3.28），P<0.001］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4；性別［OR=1.16，95%CI（1.00，1.36），P=0.06］、飲酒史［OR=0.99，95%CI（0.80，1.22），P=0.92］、BMI［OR=–0.48，95%CI（–1.03，0.08），P=0.10］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
表4
食管癌患者術后肺部感染影響因素的Meta分析結果
2.3.2 術前疾病因素
納入研究涉及的術前疾病因素包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺部疾病。Meta 分析結果顯示糖尿病［OR=2.30，95%CI（1.90，2.77），P<0.001］、COPD［OR=3.69，95%CI（2.09，6.52），P<0.001］、肺部疾病［OR=2.22，95%CI（1.16，4.26），P=0.02］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4。高血壓［OR=0.91，95%CI（0.75，1.10），P=0.32］、冠心病［OR=1.32，95%CI（0.87，2.02），P=0.20］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
2.3.3 術中因素
納入研究涉及的術中因素包括開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、術中出血量、單肺通氣、喉返神經損傷。Meta分析結果顯示開胸手術［OR=1.77，95%CI（1.32，2.37），P<0.001］、手術時間［MD=14.08，95%CI（9.64，18.52），P<0.001］、手術時間>4 h［OR=3.09，95%CI（1.46，6.55），P=0.003］、單肺通氣［OR=3.46，95%CI（1.61，7.44），P=0.001］、喉返神經損傷［OR=5.66，95%CI（1.63，19.71），P=0.006］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；術中出血量［OR=35.51，95%CI（–8.34，79.36），P=0.11］與食管癌患者術后肺部感染無相關性；見表4。
2.3.4 術后因素
納入研究涉及的術后因素包括未使用自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）。Meta分析結果顯示未使用PCEA［OR=2.81，95%CI（1.71，4.61），P<0.001］是食管癌患者術后肺部感染的危險因素；見表4。
2.4 敏感性分析
通過固定效應模型和隨機效應模型轉換進行敏感性分析，分別在固定效應模型和隨機效應模型下計算12項危險因素的合并OR值及其95%CI，結果未見明顯改變，表明合并結果穩定性較好且可信度高；見表5。
表5
危險因素的敏感性分析結果
2.5 發表偏倚
采用Stata 15.0軟件的Egger檢驗進行發表偏倚分析，結果顯示性別（P=0.054）、吸煙史（P=0.883）、糖尿病（P=0.687）均無明顯發表偏倚，以吸煙史這項危險因素為例繪制Egger圖和漏斗圖；見圖2～3。
圖2
吸煙史作為危險因素的Egger圖
圖3
吸煙史作為危險因素的漏斗圖
3 討論
食管癌患者術后肺部感染的發生是多因素協同作用的結果，術后肺部感染與肺泡萎陷、肺的防御功能下降、痰液多而不能有效咳出等原因密切相關[20]。本研究納入文獻顯示食管癌患者術后肺部感染發生率為12.8%～44.2%，食管癌術后肺部感染比一般肺部感染病情重，易導致呼吸衰竭，病死率高達10%～30%[8,15]，現已成為臨床治療的難題。因此，明確食管癌患者術后肺部感染的危險因素，對其預防至關重要。
3.1 患者自身因素
本研究結果顯示，年齡與食管癌患者術后肺部感染密切相關，年齡≥60歲的食管癌患者術后肺部感染發生率是年齡<60歲的2.68倍。老年患者由于各臟器功能衰退，呼吸道防御功能、分泌物清除能力降低，同時常合并糖尿病等基礎疾病。因此，隨著年齡的增加，發生肺部感染的風險也隨之增加。雖然年齡是不可調控因素，但醫護人員可在圍術期管理中多關注年齡≥60歲患者，加強圍術期呼吸系統管理，并對患者及家屬宣教腹式呼吸、有效咳嗽咳痰等預防術后肺部感染的措施，降低術后肺部感染風險。吸煙是目前公認的術后肺部感染的危險因素之一，本研究結果表明吸煙可導致食管癌患者術后肺部感染風險增加2.41倍。原因主要在于：（1）吸煙會刺激呼吸道的感覺神經末梢，引起黏膜杯狀細胞增多，腺體黏液分泌增加；（2）吸煙還可減弱氣道黏膜纖毛運動能力，降低分泌物清除能力，進而引起肺部感染[28]。2018年歐洲加速康復外科協會《食管切除術圍術期護理指南》[29]建議術前應戒煙4周以上，減少吸煙對呼吸道的刺激。
3.2 術前疾病因素
本Meta分析結果表明糖尿病可使食管癌患者術后肺部感染風險增加2.30倍。血糖過高可降低肺巨噬細胞的免疫防御能力，同時高糖環境利于細菌繁殖，增加感染的風險[30]。對于糖尿病患者，術前應嚴格監測血糖，控制血糖在5.6～11.2 mmol/L內。此外，本研究還發現術前合并COPD、肺部疾病可使食管癌患者術后肺部感染風險分別增加3.69、2.22倍。雷凱等[31]也發現，合并COPD的食管癌患者術后肺部感染發生率明顯高于非COPD患者（30.3% vs. 71.3%，P<0.000 1），且COPD嚴重程度與食管癌患者術后2年生存率呈負相關。劉現海等[20]指出第一秒用力呼氣容積、用力肺活量等肺功能指標能較好地預測食管癌術后肺部感染。因此，對術前合并COPD、肺部疾病的患者，術前可進行肺功能檢測，既可預測術后發生肺部感染的可能性，也可為手術決策提供客觀依據。
3.3 術中因素
本Meta分析結果顯示開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、單肺通氣、喉返神經損傷是食管癌術后肺部感染的危險因素，具體分析如下：（1）開胸手術與食管癌患者術后肺部感染顯著相關，Pu等[32]通過Meta分析得出一致的研究結論［OR=0.54，95%CI（0.45，0.63），P<0.000 1］。由于開胸手術創傷大，患者術后因怕疼痛不敢咳嗽，導致痰液無法及時排出而發生肺部感染。最新指南[29]建議食管切除術采取微創技術，因其在減少圍術期失血、降低肺部感染率和縮短住院時間方面具有明顯優勢；（2）肺部感染組的手術時間長于非肺部感染組，且手術時間>4 h的食管癌患者術后發生肺部感染的風險是手術時間≤4 h患者的3.09倍。有文獻[18]報道，當食管癌手術時間>4 h，肺部感染發生率高達65.9%。隨著手術時間延長，麻醉藥物抑制呼吸系統時間延長，影響肺通氣，造成痰液排出不暢而引起肺部感染；（3）單肺通氣作為一種非生理性通氣方式，可引起肺內分流、低氧血癥、肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等多種并發癥[33-34]。周瑞勤等[35]通過前瞻性隊列研究發現，當單肺通氣時間>2.5 h，肺組織局部及全身炎癥介質釋放明顯增多，肺部感染發生率高達53.3%。因此，做好充分的術前準備、提高術者操作水平、縮短手術時間及單肺通氣時間、術中采用保護性肺通氣策略[36]，對降低術后肺部感染率十分必要；（4）喉返神經損傷與食管癌患者術后肺部感染密切相關，與Oshikiri等[37]的研究結果一致［OR=6.210，95%CI（2.728，14.480），P<0.000 1］。喉返神經損傷可引起術后聲音嘶啞、咳嗽咳痰無力和飲水嗆咳，持續的聲音嘶啞和咳嗽排痰無力會導致患者發生肺部感染，嚴重者可引起吸入性肺炎導致呼吸衰竭而死亡[38]。
3.4 術后因素
食管癌術后疼痛可限制患者體位改變、深呼吸、有效咳嗽等活動，以致呼吸道分泌物不能及時排出，易于細菌繁殖，引起肺部感染。而術后鎮痛可減輕患者疼痛程度，增加術后早期活動的積極性，促進有效咳嗽排痰。《中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）》[39]推薦采用預防性鎮痛、多模式鎮痛方案。因此，醫護人員應重視食管癌患者圍手術期疼痛管理，采取規范、有效的疼痛管理措施。
本研究局限性包括：（1）僅納入已發表中、英文文獻，未納入其他語言文獻，可能存在發表偏倚；（2）部分暴露因素納入分析的文獻數量較少，無法明確其與食管癌患者術后肺部感染的關聯性；（3）部分暴露因素如住院時間、術后呼吸機使用時間、術后抗生素使用時間等在各文獻中因劃分標準不一致，導致無法合并效應量，損失信息。因此，本研究分析危險因素不夠全面，仍有待今后大樣本、高質量、前瞻性的臨床研究進一步探究食管癌患者術后肺部感染相關危險因素，同時，也期待今后更多研究聚焦于呼吸機使用時間、抗生素使用時間等暴露因素與食管癌患者術后肺部感染的相關性。
綜上所述，本Meta分析結果發現年齡、年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、COPD、肺部疾病、開胸手術、手術時間、手術時間>4 h、單肺通氣、喉返神經損傷、未使用PCEA是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。臨床醫護人員可參考本Meta分析結果，及時識別食管癌患者術后肺部感染的危險因素，并積極采取預防措施，從而降低其發生率，促進患者術后快速康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：王明欣負責研究設計、研究注冊、研究實施、數據整理與分析、論文撰寫；嵇星辰、高倩、林麗君負責研究實施、數據整理與分析；周春姣、蔡炳勤負責研究設計、論文審閱與修改。
