二尖瓣反流病變是最常見的心臟瓣膜病，而其中絕大部分患者由于合并高齡、各器官合并癥、心功能不全等因素，無法接受傳統外科手術。經導管二尖瓣緣對緣介入技術已經成為目前最為成熟可靠的介入二尖瓣技術，其適應證已經覆蓋功能性及退行性二尖瓣反流。本研究以此為契機報道我國自主研發的新一代經股靜脈緣對緣二尖瓣修復系統—淇麟TM系統早期臨床應用經驗，兩例患者分別為60歲退行性二尖瓣反流及72歲功能性二尖瓣反流，患者手術均順利，術后順利出院，無嚴重不良并發癥。
引用本文： 朱達, 潘家華, 駱志玲, 王首正, 張戈軍, 潘湘斌. 新一代國產經導管二尖瓣緣對緣修復系統治療重度二尖瓣反流兩例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 1083-1086. doi: 10.7507/1007-4848.202110082 復制
體外循環心內直視外科手術是治療二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）病變的金標準，但其創傷較大并不適用于廣大高齡、高外科風險的二尖瓣病變患者。有數據[1]提示，僅美國中度及重度MR患者就達250萬，即使外科技術已經非常成熟，其治療率仍不足5%。同樣，據不完全統計，隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，我國MR患者人數達千萬級，治療缺口巨大。經導管二尖瓣緣對緣介入技術的問世填補了這一空白，以雅培醫療MitraClip為代表，其已相繼被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）、歐盟CE及我國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）認證，用于高外科手術風險的退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）及經過最佳內科治療仍然有癥狀的功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）[2-5]，已經成為目前最為成熟可靠的介入二尖瓣技術。研究以此為契機，報道我國新一代國產經導管二尖瓣緣對緣修復系統早期臨床應用經驗。
臨床資料 患者1，男，60歲，因“反復心累、氣促”入院。患者長期吸煙，因急性S-T段抬高心肌梗死（心梗）合并心跳驟停病史，曾多次行心肺復蘇，先后行急診冠狀動脈（冠脈）介入治療及氣管插管，于院外ICU長期治療。患者入院后慢性病容，臨床癥狀明確，合并慢性腎臟功能不全、外周血管閉塞性病變和嚴重慢性阻塞性肺疾病。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）提示二尖瓣后葉腱索斷裂合并二尖瓣重度反流，左心室明顯節段性功能障礙，二尖瓣瓣環擴張，左心增大，M型超聲心動圖測定射血分數（ejection fraction，EF）62%。冠脈造影提示回旋支，右冠脈內冠脈支架通暢，左前降支近端約50%狹窄。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）提示二尖瓣后葉腱索斷裂（心梗后），4+反流（反流縮流頸寬度10 mm，病變區域位于P2區，連枷高度5.4 mm，連枷區域寬度約17 mm，前葉長度24 mm，后葉長度21 mm），左心耳未見明顯血栓（圖1）。
圖1
患者1術中TEE圖像
a～d：術前TEE提示P2大范圍脫垂，二尖瓣重度反流；e～f：患者于A2/P2區置入第1枚二尖瓣夾子；g～h：植入2枚二尖瓣夾子后反流明顯減少（1+）；TEE：經食管超聲心動圖
患者2，女，72歲，因“心累、氣促20年加重”入院。患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），前降支90%狹窄，于入院前2個月行冠脈支架。反復心力衰竭病史，藥物治療效果不佳，合并癥包括高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、腦卒中。TTE/TEE提示左心功能降低，EF為42%，FMR 4+，前葉長度25 mm，后葉長度15 mm，反流位于A2/P2區，二尖瓣對合高度7 mm，深度4 mm（圖2）。經過心臟團隊討論，2例患者有極高外科手術風險，故考慮行經導管二尖瓣緣對緣修復術。
圖2
患者2術中TEE圖像
a～b：術前TEE提示功能性二尖瓣反流，反流位于A2/P2；c～d：3D超聲引導下，將1枚長寬型號二尖瓣夾子對準病變區域，并垂直于對合緣；e～g：夾子進入左心室，捕獲瓣葉后關閉，雙孔形成；h：3D彩色多普勒超聲提示反流程度0+；TEE：經食管超聲心動圖
本研究使用由上海申淇醫療科技股份有限公司研發的淇麟TM經導管二尖瓣緣對緣修復系統，其為經典的三層輸送系統鞘管設計，第一層導管外徑24F，具備單調彎功能，第二層導管具備雙向調彎功能，第三層為夾子操控手柄。與最新的雅培第四代產品一樣，淇麟TM二尖瓣夾子擁有瓣葉獨立捕獲功能，并具備4個型號的夾子，能應對更加復雜的瓣膜解剖。臂長定義為夾子展開時單側夾臂的長度，臂寬定義為夾臂的寬度，長短型號夾臂長分別為12 mm和9 mm，寬和非增寬型號臂寬分別為4 mm和6 mm（圖3）。
圖3
淇麟TM二尖瓣夾子工作原理示意圖
a：采用經房間隔路徑并具備多向調彎功能，從而可以準確對準二尖瓣；b～c：夾子進入左心室打開夾臂（白色箭頭）托起瓣葉，瓣葉捕獲夾片（黑色箭頭）捕獲瓣葉，淇麟TM系統具備獨特的瓣葉分開捕獲能力，從而極大地便于手術操作；d：夾子釋放后，二尖瓣緣對緣手術效果達成
手術采用全身麻醉插管，TEE引導下，在適當高度處行房間隔穿刺（距離二尖瓣環平面>40 mm），導絲引導下置入第一層24F引導鞘管，并通過引導鞘將二尖瓣夾子輸送至左心房。在TEE及X線引導下操控調彎導管使夾子指向并垂直于二尖瓣環，并調整夾子位置于A2/P2區域（瓣葉病變部位），旋轉夾子使其夾臂垂直于二尖瓣對合緣。適當關閉夾子后緩慢進入左心室，并于左心室內適當打開夾子并逐漸回拉托起雙側瓣葉。TEE精確引導下進行瓣葉捕獲，成功捕獲瓣葉后關閉夾子，評估夾子位置，測量二尖瓣平均跨瓣壓差滿意后，釋放夾子。如仍有殘余反流或瓣葉脫垂，則植入第二枚夾子，直至效果滿意，反流明顯減輕。評價二尖瓣口平均跨瓣壓差，確認夾持足夠瓣葉組織后，釋放夾子，并逐層退出輸送系統。2例患者手術均順利，病例1植入2枚二尖瓣夾子（長寬/短窄各一枚），術后MR 1+，跨瓣壓差4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；病例2植入長寬型號夾子1枚，術后MR 0+，跨瓣壓差2 mm Hg。2例患者術后恢復順利，器械操控良好，未見出血、心腦血管等并發癥，分別于術后4 d和6 d順利出院。術后1個月隨訪2例患者臨床癥狀顯著改善，超聲提示MR分別為0+及1+。
討論 MR疾病的治療一直都是瓣膜疾病領域治療的熱點及難點，近年來新興的股靜脈路徑經導管緣對緣介入修復術，憑借其EVEREST系列研究及COPAT研究提供的強有力循證醫學證據[2-3]，已經被美國FDA、歐盟CE及我國NMPA相繼批準用于極高外科手術風險的DMR及內科最優藥物治療下依舊存在臨床癥狀的FMR患者。同樣，相關研究[6-9]也提示在中國人群中該類技術有著與歐美人群同樣良好的臨床效果，其為二尖瓣疾病的治療提供了全新的方法。
但進口器械價格昂貴，本中心采用我國自主研發的新一代經股靜脈路徑二尖瓣緣對緣修復系統成功治療2例高風險MR病變患者，分別是1例DMR及1例FMR，患者手術后臨床癥狀均明顯緩解，反流量顯著減少，初步體現了該系統的安全性、有效性，也為中國二尖瓣介入診療在心血管外科領域的開展打下了堅實基礎。本次研究采用的全新淇麟TM經導管二尖瓣緣對緣修復系統在技術性能指標上與國際最新一代MitraClip G4產品相近，采用具有心內多向調彎功能三層鞘管設計，其夾子擁有瓣葉獨立捕獲功能，并具備加寬型號的夾子設計，能適應更復雜的二尖瓣解剖病變，從而為廣大國內患者提供更多更佳的選擇。
經導管二尖瓣緣對緣器械操作較為復雜，其需要術中對腔靜脈、房間隔和二尖瓣路徑解剖有較為深刻的認識以及對三層多向調彎輸送系統操作的理解。已有研究[10]證實，經股靜脈路徑二尖瓣緣對緣介入修復術學習曲線需要50例以上患者臨床經驗的積累，但我國此類技術開展數量依舊極為有限。阜外醫院團隊目前已經累計開展50余例經導管二尖瓣緣對緣修復技術，具備了獨立開展該類技術的條件。為了更好地開展和普及該類技術，本團隊在臨床技術開展過程中采用了多學科團隊學習結合實戰教學的模式，包括器械全真模擬器練習、真實病例手術流程回顧、標準流程技術分析和網絡直播病例手術實戰教學，在自身團隊系統性學習理解該類技術的同時，為此類技術的教學、推廣提供經驗參考，讓國內更多內外科領域的介入診療醫生可以更好地理解器械使用、心內多向調彎定位原理及術中超聲圖像，從而更好地推廣標準化技術理念，推動此類技術的開展。此2例病例為我國外科團隊首次采用淇麟TM二尖瓣修復器械的早期經驗，后續大規模NMPA驗證性研究也將正式開啟。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱達、潘家華、王首正、駱志玲負責病例篩選、數據整理與論文初稿撰寫等；張戈軍、潘湘斌負責論文設計、審閱與修改。
體外循環心內直視外科手術是治療二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）病變的金標準，但其創傷較大并不適用于廣大高齡、高外科風險的二尖瓣病變患者。有數據[1]提示，僅美國中度及重度MR患者就達250萬，即使外科技術已經非常成熟，其治療率仍不足5%。同樣，據不完全統計，隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，我國MR患者人數達千萬級，治療缺口巨大。經導管二尖瓣緣對緣介入技術的問世填補了這一空白，以雅培醫療MitraClip為代表，其已相繼被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）、歐盟CE及我國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）認證，用于高外科手術風險的退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）及經過最佳內科治療仍然有癥狀的功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）[2-5]，已經成為目前最為成熟可靠的介入二尖瓣技術。研究以此為契機，報道我國新一代國產經導管二尖瓣緣對緣修復系統早期臨床應用經驗。
臨床資料 患者1，男，60歲，因“反復心累、氣促”入院。患者長期吸煙，因急性S-T段抬高心肌梗死（心梗）合并心跳驟停病史，曾多次行心肺復蘇，先后行急診冠狀動脈（冠脈）介入治療及氣管插管，于院外ICU長期治療。患者入院后慢性病容，臨床癥狀明確，合并慢性腎臟功能不全、外周血管閉塞性病變和嚴重慢性阻塞性肺疾病。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）提示二尖瓣后葉腱索斷裂合并二尖瓣重度反流，左心室明顯節段性功能障礙，二尖瓣瓣環擴張，左心增大，M型超聲心動圖測定射血分數（ejection fraction，EF）62%。冠脈造影提示回旋支，右冠脈內冠脈支架通暢，左前降支近端約50%狹窄。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）提示二尖瓣后葉腱索斷裂（心梗后），4+反流（反流縮流頸寬度10 mm，病變區域位于P2區，連枷高度5.4 mm，連枷區域寬度約17 mm，前葉長度24 mm，后葉長度21 mm），左心耳未見明顯血栓（圖1）。
圖1
患者1術中TEE圖像
a～d：術前TEE提示P2大范圍脫垂，二尖瓣重度反流；e～f：患者于A2/P2區置入第1枚二尖瓣夾子；g～h：植入2枚二尖瓣夾子后反流明顯減少（1+）；TEE：經食管超聲心動圖
患者2，女，72歲，因“心累、氣促20年加重”入院。患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），前降支90%狹窄，于入院前2個月行冠脈支架。反復心力衰竭病史，藥物治療效果不佳，合并癥包括高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、腦卒中。TTE/TEE提示左心功能降低，EF為42%，FMR 4+，前葉長度25 mm，后葉長度15 mm，反流位于A2/P2區，二尖瓣對合高度7 mm，深度4 mm（圖2）。經過心臟團隊討論，2例患者有極高外科手術風險，故考慮行經導管二尖瓣緣對緣修復術。
圖2
患者2術中TEE圖像
a～b：術前TEE提示功能性二尖瓣反流，反流位于A2/P2；c～d：3D超聲引導下，將1枚長寬型號二尖瓣夾子對準病變區域，并垂直于對合緣；e～g：夾子進入左心室，捕獲瓣葉后關閉，雙孔形成；h：3D彩色多普勒超聲提示反流程度0+；TEE：經食管超聲心動圖
本研究使用由上海申淇醫療科技股份有限公司研發的淇麟TM經導管二尖瓣緣對緣修復系統，其為經典的三層輸送系統鞘管設計，第一層導管外徑24F，具備單調彎功能，第二層導管具備雙向調彎功能，第三層為夾子操控手柄。與最新的雅培第四代產品一樣，淇麟TM二尖瓣夾子擁有瓣葉獨立捕獲功能，并具備4個型號的夾子，能應對更加復雜的瓣膜解剖。臂長定義為夾子展開時單側夾臂的長度，臂寬定義為夾臂的寬度，長短型號夾臂長分別為12 mm和9 mm，寬和非增寬型號臂寬分別為4 mm和6 mm（圖3）。
圖3
淇麟TM二尖瓣夾子工作原理示意圖
a：采用經房間隔路徑并具備多向調彎功能，從而可以準確對準二尖瓣；b～c：夾子進入左心室打開夾臂（白色箭頭）托起瓣葉，瓣葉捕獲夾片（黑色箭頭）捕獲瓣葉，淇麟TM系統具備獨特的瓣葉分開捕獲能力，從而極大地便于手術操作；d：夾子釋放后，二尖瓣緣對緣手術效果達成
手術采用全身麻醉插管，TEE引導下，在適當高度處行房間隔穿刺（距離二尖瓣環平面>40 mm），導絲引導下置入第一層24F引導鞘管，并通過引導鞘將二尖瓣夾子輸送至左心房。在TEE及X線引導下操控調彎導管使夾子指向并垂直于二尖瓣環，并調整夾子位置于A2/P2區域（瓣葉病變部位），旋轉夾子使其夾臂垂直于二尖瓣對合緣。適當關閉夾子后緩慢進入左心室，并于左心室內適當打開夾子并逐漸回拉托起雙側瓣葉。TEE精確引導下進行瓣葉捕獲，成功捕獲瓣葉后關閉夾子，評估夾子位置，測量二尖瓣平均跨瓣壓差滿意后，釋放夾子。如仍有殘余反流或瓣葉脫垂，則植入第二枚夾子，直至效果滿意，反流明顯減輕。評價二尖瓣口平均跨瓣壓差，確認夾持足夠瓣葉組織后，釋放夾子，并逐層退出輸送系統。2例患者手術均順利，病例1植入2枚二尖瓣夾子（長寬/短窄各一枚），術后MR 1+，跨瓣壓差4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；病例2植入長寬型號夾子1枚，術后MR 0+，跨瓣壓差2 mm Hg。2例患者術后恢復順利，器械操控良好，未見出血、心腦血管等并發癥，分別于術后4 d和6 d順利出院。術后1個月隨訪2例患者臨床癥狀顯著改善，超聲提示MR分別為0+及1+。
討論 MR疾病的治療一直都是瓣膜疾病領域治療的熱點及難點，近年來新興的股靜脈路徑經導管緣對緣介入修復術，憑借其EVEREST系列研究及COPAT研究提供的強有力循證醫學證據[2-3]，已經被美國FDA、歐盟CE及我國NMPA相繼批準用于極高外科手術風險的DMR及內科最優藥物治療下依舊存在臨床癥狀的FMR患者。同樣，相關研究[6-9]也提示在中國人群中該類技術有著與歐美人群同樣良好的臨床效果，其為二尖瓣疾病的治療提供了全新的方法。
但進口器械價格昂貴，本中心采用我國自主研發的新一代經股靜脈路徑二尖瓣緣對緣修復系統成功治療2例高風險MR病變患者，分別是1例DMR及1例FMR，患者手術后臨床癥狀均明顯緩解，反流量顯著減少，初步體現了該系統的安全性、有效性，也為中國二尖瓣介入診療在心血管外科領域的開展打下了堅實基礎。本次研究采用的全新淇麟TM經導管二尖瓣緣對緣修復系統在技術性能指標上與國際最新一代MitraClip G4產品相近，采用具有心內多向調彎功能三層鞘管設計，其夾子擁有瓣葉獨立捕獲功能，并具備加寬型號的夾子設計，能適應更復雜的二尖瓣解剖病變，從而為廣大國內患者提供更多更佳的選擇。
經導管二尖瓣緣對緣器械操作較為復雜，其需要術中對腔靜脈、房間隔和二尖瓣路徑解剖有較為深刻的認識以及對三層多向調彎輸送系統操作的理解。已有研究[10]證實，經股靜脈路徑二尖瓣緣對緣介入修復術學習曲線需要50例以上患者臨床經驗的積累，但我國此類技術開展數量依舊極為有限。阜外醫院團隊目前已經累計開展50余例經導管二尖瓣緣對緣修復技術，具備了獨立開展該類技術的條件。為了更好地開展和普及該類技術，本團隊在臨床技術開展過程中采用了多學科團隊學習結合實戰教學的模式，包括器械全真模擬器練習、真實病例手術流程回顧、標準流程技術分析和網絡直播病例手術實戰教學，在自身團隊系統性學習理解該類技術的同時，為此類技術的教學、推廣提供經驗參考，讓國內更多內外科領域的介入診療醫生可以更好地理解器械使用、心內多向調彎定位原理及術中超聲圖像，從而更好地推廣標準化技術理念，推動此類技術的開展。此2例病例為我國外科團隊首次采用淇麟TM二尖瓣修復器械的早期經驗，后續大規模NMPA驗證性研究也將正式開啟。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱達、潘家華、王首正、駱志玲負責病例篩選、數據整理與論文初稿撰寫等；張戈軍、潘湘斌負責論文設計、審閱與修改。
