引用本文： 郭鋒偉, 姜益, 郝軍軍, 鐘亮, 李靜, 李勇新, 閆煬. 右前胸肋間小切口應用于Bentall手術的單中心臨床效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(9): 1295-1300. doi: 10.7507/1007-4848.202110052 復制
主動脈根部替換術（Bentall）是治療主動脈根部病變的經典術式，主要用于馬凡綜合征、主動脈夾層（Stanford A型）及主動脈根部瘤等疾病的處理。目前，胸骨正中切口仍然是Bentall術最常規、最成熟的手術路徑。然而胸骨正中切口存在手術創傷大、術中出血量多、術后胸骨易哆開及感染等問題，容易導致住院時間延長，恢復慢，增加患者經濟負擔。雖然心外科醫師已經熟練經右前胸肋間小切口完成主動脈瓣置換手術[1-2]，但是小切口Bentall術仍較多采用胸骨上半段切口完成[3-4]。然而，澳大利亞Johnson等[5]于2018年成功實施了右前胸肋間小切口Bentall術并取得了良好的治療效果。目前國內文獻僅有復旦大學中山醫院王春生教授團隊[6]報道，另外數家心臟中心多以新聞形式進行報道。對于該手術，國內心外科醫師缺乏可以直接借鑒的臨床經驗。本中心具有多年微創心臟外科經驗，在國內外經驗的基礎上不斷探索，連續完成了14例右前胸肋間小切口Bentall手術，并取得了良好的臨床效果，積累了一定的臨床經驗。本研究希望通過總結該手術臨床特點與技巧，能為更多的心外科醫師提供臨床幫助與借鑒。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
收集我院2020年9月—2021年9月期間共實施右前胸肋間小切口Bentall手術患者。所有患者術前均根據心動超聲、血管超聲、胸部CT、主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）、冠狀動脈（冠脈）CTA、心電圖等明確診斷，排除手術禁忌。根據胸部CT及主動脈CTA評估患者血管條件。患者術前影像學評估見圖1。納入標準：（1）主動脈呈“洋蔥頭”樣患者（以主動脈竇擴張為主，而升主動脈直徑正常或接近正常）；（2）超過50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側；（3）主動脈距左側胸壁距離<10 cm。排除標準：（1）嚴重胸廓畸形；（2）升主動脈壁嚴重鈣化斑；（3）股動-靜脈血管畸形。
圖1
患者術前影像學評估
a：升主動脈CT血管造影；b：普通CT矢狀位切面；c：普通胸部CT縱切面（評估主動脈與胸腔位置）；d：普通胸部CT縱切面（評估主動脈與胸壁距離）
1.2 手術方法
患者取仰臥位，常規全身麻醉及雙腔氣管插管，體表常規放置除顫電極，置入食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）監測。采用Seldinger法行右側頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管。半量肝素化（1 mg/kg），在同側中心靜脈穿刺點下方約1～2 cm處，再次采用Seldinger法穿刺置入18F靜脈插管（圖2a），更換患者體位呈左傾30°，右側上肢自然下垂平放即可。術前常規體表標注骨性標志及手術路徑（圖2b）。常規胸部及腹股溝區消毒鋪巾，解剖右側股動、靜脈。4-0 Prolene 線荷包縫合并套管固定，追加全量肝素（2 mg/kg），采用Seldinger法行股動、靜脈插管，建立體外循環（股動脈-股靜脈+頸內靜脈）。手術切口選擇：單純Bentall術采用右側胸骨旁第2肋間切口；Bentall合并二尖瓣病變者采用第3肋間切口。從右前胸遠離胸骨旁作第2或第3肋間橫切口（5～6 cm），避免損傷右側乳內動脈，經肋間進胸后安裝切口保護套。轉機，停呼吸，縱行切開心包懸吊固定，充分顯露升主動脈。經右上肺靜脈荷包縫合插入左心引流管（圖2c）。降溫，Glauber鉗或Chitwood鉗阻斷升主動脈（Chitwood阻斷鉗需第2肋間與腋中線交點另行打孔）。“工”字形切開升主動脈，充分顯露冠脈開口，經左、右冠脈口灌入HTK心臟保護液2 000～2 500 mL（圖2d）。切除病變主動脈瓣葉，根據患者實際情況，采用腔內吻合或修剪成“紐扣”狀。間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的主動脈側）（圖2e），植入帶瓣管道（圖2f）。直血管上合適位置打孔，然后用5-0 Prolene 線直接腔內連續依次吻合左、右冠脈口或“紐扣”（圖2g～h）。探查左、右冠開口，經人工血管順行性灌注停跳液檢查冠脈吻合口和瓣環無活動性出血后，修剪人工血管至合適長度，用4-0 Prolene線將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端（圖2i）。根據情況決定是否行主動脈自體血管與右房分流。復溫、充分排氣、開放主動脈，待血流動力學穩定，拔除頸內靜脈插管，停機后拔除股靜脈插管，魚精蛋白1∶1～1∶1.5中和，拔除股動脈插管。縫合心包、原切口留置引流管，關胸（圖2j）。
圖2
患者手術操作過程
a：右側頸內中心靜脈導管及頸內靜脈引流管置入；b：患者手術入路標記；c：顯露主動脈及左心引流管；d：經冠狀動脈口灌注心臟停搏液；e：沿主動脈瓣環掛線；f：帶瓣管道置入；g：左側冠狀動脈開口吻合；h：右側冠狀動脈開口吻合；i：主動脈遠端吻合；j：患者術后傷口
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數及百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查，審批號：2021倫審科字第（407）號。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入14例患者，均為男性，年齡（55.1±9.3）歲，體重指數（body mass index，BMI）（24.7±2.8）kg/m2。其中3例合并糖尿病，2例合并高血壓，1例合并腦血管疾病及1例合并心房顫動。2例被診斷為主動脈瓣中度反流，14例重度反流，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）48.0%～68.0%（59.4%±7.6%），主動脈竇部內徑50.0～72.0（59.5±7.3）mm，升主動脈內徑35.0～46.0（39.7±3.7）mm，主動脈瓣反流面積6.6～26.1（12.9±4.9）cm2，左室舒張末期內徑52.0～87.0（68.8±10.9）mm；見表1。
表1
14例患者的一般資料［例/例（%）/
］
2.2 圍手術期結果
11例單純Bentall術，2例Bentall+二尖瓣成形術，1例Bentall+二尖瓣成形術+房間隔缺損修補術。進口生物瓣膜：23號Inspiris瓣膜+26 mm人工血管1例；23號Inspiris瓣膜+28 mm人工血管1例；25號Inspiris瓣膜+28 mm人工血管2例；25號Inspiris瓣膜+30 mm人工血管1例；國產生物瓣膜：25號佰仁瓣膜+26 mm人工血管1例，25號佰仁瓣膜+28 mm人工血管1例；機械瓣：23號帶瓣管道1例；25號帶瓣管道3例；25號ONX機械瓣+28 mm人工血管2例；23號蘭飛機械瓣+26 mm人工血管1例。采用腔內吻合12例，其中8例同時實施右房分流；2例采用“紐扣”吻合。體外循環時間（185.6±32.9）min，升主動脈阻斷時間（144.8±30.3）min，術后呼吸機輔助時間（18.1±13.5）h，ICU停留時間（3.7±1.8）d，住院時間（13.4±1.6）d。3例胸腔積液穿刺引流，1例心包積液穿刺引流，1例術后出血二次開胸探查。患者術中及術后資料見表2。
表2
14例患者手術相關資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 學習曲線對手術的影響
根據實施手術順序分為3組，前4例為第1組，中間4例為第2組，后6例為第3組。在完成4例手術后，第2組和第3組較第1組在主動脈阻斷時間、體外循環時間和手術時間方面差異均有統計學意義（P<0.05），而第3組與第2組差異無統計學意義（P>0.05）。3組術中輸血量及術后24 h引流量差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
學習曲線對于手術的影響（
）
2.4 短期隨訪結果
所有患者術后常規門診隨訪4（2，6）個月。隨訪期間，所有患者均存活，癥狀較術前明顯改善，未見愈合不良、感染等并發癥。經胸超聲心動圖檢查提示人工主動脈瓣啟閉良好，未見主動脈瓣反流及瓣周漏。
3 討論
近年來，我國微創心臟外科蓬勃發展，改變了傳統心臟外科的發展方向。據統計，2019年中國微創心血管外科手術量達51 354例，較2018年（41 430例）增長24.0%[7]。微創心臟手術常見入路包括胸骨上段切口、胸骨下段切口、胸骨旁切口以及肋間切口等，外科醫生根據不同疾病以及患者可選擇最佳手術入路。由于Bentall術涉及主動脈瓣膜置換、冠脈吻合及升主動脈置換等復雜操作，因此胸骨上半段切口成為微創Bentall術的主要入路[4, 8]，此外該切口還可用于Wheat、David及主動脈A型夾層等高難度手術[9-10]。目前，右前胸肋間小切口入路主要用于主動脈瓣置換及二尖瓣置換等手術[11-12]。
右前胸肋間小切口手術在主動脈阻斷、體外循環和手術時間均較常規開胸手術明顯縮短，該切口具有顯著的優勢：（1）避免傳統前正中大切口；（2）避免胸骨全鋸開或半鋸開，減少創傷與出血量；（3）術后患者恢復更快。基于上述右胸肋間小切口的優點，國外學者[5, 13]成功完成了經右側肋間小切口Bentall術。近日，復旦大學中山醫院王春生教授[6]團隊發表文章報道完成7例Bentall術，同時報道經該入路還完成了Wheat手術2例及升主動脈置換4例。一方面由于本中心較早開展微創心臟手術并積累了豐富的臨床經驗，另一方面結合了國內外學者的文獻報道，同時本中心也在不斷摸索與創新，最終完成了14例右前胸小切口微創Bentall術。本中心術中體外循環建立常規采用股動脈-頸內靜脈+股靜脈模式，而中山醫院報道僅采用股動-靜脈插管模式。本中心股靜脈插管選擇21F Medtronic或Maquet插管，存在引流不充分，因此常規右側頸內靜脈穿刺置管，目的在于充分引流，而中山醫院采用何種插管文獻中未提及，推測可能為雙極股靜脈插管進入右心房甚至上腔。11例單純Bentall術均選擇經右側胸骨旁第2肋間切口，而合并二尖瓣成形者3例（單純二尖瓣成形2例，合并房間隔缺損修補術1例）則選擇經右側胸骨旁第3肋間切口，其原因在于實施Bentall術的同時需要兼顧二尖瓣操作，該路徑與雙瓣膜微創手術相同。我中心的平均體外循環時間約185.6（147～250）min，平均主動脈阻斷時間約144.8（102～205）min。雖然后10例用時均有明顯縮短，但仍較中山醫院報道的時間（體外循環時間：87～216 min，主動脈阻斷時間51～105 min）長，這主要與實施3例合并二尖瓣成形術耗時增加有關，同時可能與高水平中心還有些許差距有關。14例患者中有3例出現術后胸腔積液，1例出現心包積液穿刺，還有1例術后出血二次正中開胸探查，14例患者均順利出院，隨訪期間未見死亡病例及瓣周漏等并發癥。在學習曲線對手術影響的研究發現：外科醫師在完成第1組4例后，第2組與第3組較第1組主動脈阻斷時間、體外循環時間以及手術時間均顯著縮短，說明在4例手術后，術者的技術熟練程度會顯著提升，手術時間更短，這主要與手術流程順暢、手術操作熟練及醫護配合默契等均有關系；術中出血量及術后引流量差異無統計學意義。由于本中心目前年手術量超過1 500例，微創手術率約30%～40%，已經有了豐富的右側肋間小切口主動脈瓣置換術的基礎。因此，建議初學者在完成右側肋間小切口Bentall術之前，需有豐富的右側肋間小切口主動脈瓣置換術臨床經驗。
右側肋間小切口Bentall手術的關鍵在于選擇合適的患者。通過充足的術前準備，包括普通CT、主動脈CTA以及超聲檢查選擇合適患者至關重要。充分評估主動脈根部與胸骨及肋間隙的位置關系，排除胸廓畸形、胸膜粘連、主動脈存在鈣化斑患者。超聲評估心臟瓣膜病變及外周血管。本中心選擇患者具有以下特點：（1）首先選擇主動脈呈“洋蔥頭”型患者，該類患者主要是竇部明顯擴張而升主動脈未見明顯擴張，因此升主動脈置換遠端無需置換太高位置，也為升主動脈阻斷留足位置；（2）主動脈與左側胸壁距離不易過大（<10 cm）；（3）同時主動脈中心偏向左側，均為術中提供了良好的操作術野，通常建議>50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側[14]。該類患者手術難度降低，對于初學者完成這種高難度手術提供了有利條件，可提高初學者的自信心。本研究中14例患者BMI平均約24.7 kg/m2，體格呈瘦長型，而且升主動脈直徑平均約39.7 mm，而主動脈竇部直徑平均約59.5 mm，呈現典型的“洋蔥頭”型，為手術順利完成提供了良好的基礎。Bentall術冠脈吻合是該手術的難點，腔內吻合對于多數外科醫師較為熟悉，可以術后自體血管包裹人工血管，同時主動脈根部-右房分流達到止血目的，取得良好的臨床效果[15]。而“紐扣”吻合便于顯露冠脈開口，但往往根部及冠脈吻合口出血是導致手術失敗的主要原因。因此，我中心實施了12例腔內吻合，其中8例實施右房分流，這有助于手術順利完成，為外科醫師贏得了信心并積累了成功經驗，另4例手術效果較好則未行右房分流。其次，實施了2例“紐扣”Bentall，這對于外科醫師是極大挑戰。
本研究尚有以下幾點不足：本研究僅為單中心、臨床觀察性研究，僅納入14例患者且無對照組，因而無法得出確切結論，未來需要多中心、大樣本進行研究。本中心選擇患者僅為男性，未在女性中實施。此外該切口目前只在Bentall術成功完成，未來也將會在Wheat以及David術中進行嘗試。
綜上所述，右前胸肋間小切口實施Bentall手術安全且可靠，具有良好的臨床效果。選擇合適的患者是實施該手術的關鍵。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭鋒偉、姜益負責文章撰寫及相關文獻整理；郝軍軍、鐘亮負責手術中圖像采集；李靜、李勇新負責手術相關技巧及經驗指導；閆煬負責論文總體設計和審閱，指導文章修改。
主動脈根部替換術（Bentall）是治療主動脈根部病變的經典術式，主要用于馬凡綜合征、主動脈夾層（Stanford A型）及主動脈根部瘤等疾病的處理。目前，胸骨正中切口仍然是Bentall術最常規、最成熟的手術路徑。然而胸骨正中切口存在手術創傷大、術中出血量多、術后胸骨易哆開及感染等問題，容易導致住院時間延長，恢復慢，增加患者經濟負擔。雖然心外科醫師已經熟練經右前胸肋間小切口完成主動脈瓣置換手術[1-2]，但是小切口Bentall術仍較多采用胸骨上半段切口完成[3-4]。然而，澳大利亞Johnson等[5]于2018年成功實施了右前胸肋間小切口Bentall術并取得了良好的治療效果。目前國內文獻僅有復旦大學中山醫院王春生教授團隊[6]報道，另外數家心臟中心多以新聞形式進行報道。對于該手術，國內心外科醫師缺乏可以直接借鑒的臨床經驗。本中心具有多年微創心臟外科經驗，在國內外經驗的基礎上不斷探索，連續完成了14例右前胸肋間小切口Bentall手術，并取得了良好的臨床效果，積累了一定的臨床經驗。本研究希望通過總結該手術臨床特點與技巧，能為更多的心外科醫師提供臨床幫助與借鑒。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
收集我院2020年9月—2021年9月期間共實施右前胸肋間小切口Bentall手術患者。所有患者術前均根據心動超聲、血管超聲、胸部CT、主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）、冠狀動脈（冠脈）CTA、心電圖等明確診斷，排除手術禁忌。根據胸部CT及主動脈CTA評估患者血管條件。患者術前影像學評估見圖1。納入標準：（1）主動脈呈“洋蔥頭”樣患者（以主動脈竇擴張為主，而升主動脈直徑正常或接近正常）；（2）超過50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側；（3）主動脈距左側胸壁距離<10 cm。排除標準：（1）嚴重胸廓畸形；（2）升主動脈壁嚴重鈣化斑；（3）股動-靜脈血管畸形。
圖1
患者術前影像學評估
a：升主動脈CT血管造影；b：普通CT矢狀位切面；c：普通胸部CT縱切面（評估主動脈與胸腔位置）；d：普通胸部CT縱切面（評估主動脈與胸壁距離）
1.2 手術方法
患者取仰臥位，常規全身麻醉及雙腔氣管插管，體表常規放置除顫電極，置入食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）監測。采用Seldinger法行右側頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管。半量肝素化（1 mg/kg），在同側中心靜脈穿刺點下方約1～2 cm處，再次采用Seldinger法穿刺置入18F靜脈插管（圖2a），更換患者體位呈左傾30°，右側上肢自然下垂平放即可。術前常規體表標注骨性標志及手術路徑（圖2b）。常規胸部及腹股溝區消毒鋪巾，解剖右側股動、靜脈。4-0 Prolene 線荷包縫合并套管固定，追加全量肝素（2 mg/kg），采用Seldinger法行股動、靜脈插管，建立體外循環（股動脈-股靜脈+頸內靜脈）。手術切口選擇：單純Bentall術采用右側胸骨旁第2肋間切口；Bentall合并二尖瓣病變者采用第3肋間切口。從右前胸遠離胸骨旁作第2或第3肋間橫切口（5～6 cm），避免損傷右側乳內動脈，經肋間進胸后安裝切口保護套。轉機，停呼吸，縱行切開心包懸吊固定，充分顯露升主動脈。經右上肺靜脈荷包縫合插入左心引流管（圖2c）。降溫，Glauber鉗或Chitwood鉗阻斷升主動脈（Chitwood阻斷鉗需第2肋間與腋中線交點另行打孔）。“工”字形切開升主動脈，充分顯露冠脈開口，經左、右冠脈口灌入HTK心臟保護液2 000～2 500 mL（圖2d）。切除病變主動脈瓣葉，根據患者實際情況，采用腔內吻合或修剪成“紐扣”狀。間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的主動脈側）（圖2e），植入帶瓣管道（圖2f）。直血管上合適位置打孔，然后用5-0 Prolene 線直接腔內連續依次吻合左、右冠脈口或“紐扣”（圖2g～h）。探查左、右冠開口，經人工血管順行性灌注停跳液檢查冠脈吻合口和瓣環無活動性出血后，修剪人工血管至合適長度，用4-0 Prolene線將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端（圖2i）。根據情況決定是否行主動脈自體血管與右房分流。復溫、充分排氣、開放主動脈，待血流動力學穩定，拔除頸內靜脈插管，停機后拔除股靜脈插管，魚精蛋白1∶1～1∶1.5中和，拔除股動脈插管。縫合心包、原切口留置引流管，關胸（圖2j）。
圖2
患者手術操作過程
a：右側頸內中心靜脈導管及頸內靜脈引流管置入；b：患者手術入路標記；c：顯露主動脈及左心引流管；d：經冠狀動脈口灌注心臟停搏液；e：沿主動脈瓣環掛線；f：帶瓣管道置入；g：左側冠狀動脈開口吻合；h：右側冠狀動脈開口吻合；i：主動脈遠端吻合；j：患者術后傷口
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數及百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查，審批號：2021倫審科字第（407）號。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入14例患者，均為男性，年齡（55.1±9.3）歲，體重指數（body mass index，BMI）（24.7±2.8）kg/m2。其中3例合并糖尿病，2例合并高血壓，1例合并腦血管疾病及1例合并心房顫動。2例被診斷為主動脈瓣中度反流，14例重度反流，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）48.0%～68.0%（59.4%±7.6%），主動脈竇部內徑50.0～72.0（59.5±7.3）mm，升主動脈內徑35.0～46.0（39.7±3.7）mm，主動脈瓣反流面積6.6～26.1（12.9±4.9）cm2，左室舒張末期內徑52.0～87.0（68.8±10.9）mm；見表1。
表1
14例患者的一般資料［例/例（%）/］
2.2 圍手術期結果
11例單純Bentall術，2例Bentall+二尖瓣成形術，1例Bentall+二尖瓣成形術+房間隔缺損修補術。進口生物瓣膜：23號Inspiris瓣膜+26 mm人工血管1例；23號Inspiris瓣膜+28 mm人工血管1例；25號Inspiris瓣膜+28 mm人工血管2例；25號Inspiris瓣膜+30 mm人工血管1例；國產生物瓣膜：25號佰仁瓣膜+26 mm人工血管1例，25號佰仁瓣膜+28 mm人工血管1例；機械瓣：23號帶瓣管道1例；25號帶瓣管道3例；25號ONX機械瓣+28 mm人工血管2例；23號蘭飛機械瓣+26 mm人工血管1例。采用腔內吻合12例，其中8例同時實施右房分流；2例采用“紐扣”吻合。體外循環時間（185.6±32.9）min，升主動脈阻斷時間（144.8±30.3）min，術后呼吸機輔助時間（18.1±13.5）h，ICU停留時間（3.7±1.8）d，住院時間（13.4±1.6）d。3例胸腔積液穿刺引流，1例心包積液穿刺引流，1例術后出血二次開胸探查。患者術中及術后資料見表2。
表2
14例患者手術相關資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 學習曲線對手術的影響
根據實施手術順序分為3組，前4例為第1組，中間4例為第2組，后6例為第3組。在完成4例手術后，第2組和第3組較第1組在主動脈阻斷時間、體外循環時間和手術時間方面差異均有統計學意義（P<0.05），而第3組與第2組差異無統計學意義（P>0.05）。3組術中輸血量及術后24 h引流量差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
學習曲線對于手術的影響（）
2.4 短期隨訪結果
所有患者術后常規門診隨訪4（2，6）個月。隨訪期間，所有患者均存活，癥狀較術前明顯改善，未見愈合不良、感染等并發癥。經胸超聲心動圖檢查提示人工主動脈瓣啟閉良好，未見主動脈瓣反流及瓣周漏。
3 討論
近年來，我國微創心臟外科蓬勃發展，改變了傳統心臟外科的發展方向。據統計，2019年中國微創心血管外科手術量達51 354例，較2018年（41 430例）增長24.0%[7]。微創心臟手術常見入路包括胸骨上段切口、胸骨下段切口、胸骨旁切口以及肋間切口等，外科醫生根據不同疾病以及患者可選擇最佳手術入路。由于Bentall術涉及主動脈瓣膜置換、冠脈吻合及升主動脈置換等復雜操作，因此胸骨上半段切口成為微創Bentall術的主要入路[4, 8]，此外該切口還可用于Wheat、David及主動脈A型夾層等高難度手術[9-10]。目前，右前胸肋間小切口入路主要用于主動脈瓣置換及二尖瓣置換等手術[11-12]。
右前胸肋間小切口手術在主動脈阻斷、體外循環和手術時間均較常規開胸手術明顯縮短，該切口具有顯著的優勢：（1）避免傳統前正中大切口；（2）避免胸骨全鋸開或半鋸開，減少創傷與出血量；（3）術后患者恢復更快。基于上述右胸肋間小切口的優點，國外學者[5, 13]成功完成了經右側肋間小切口Bentall術。近日，復旦大學中山醫院王春生教授[6]團隊發表文章報道完成7例Bentall術，同時報道經該入路還完成了Wheat手術2例及升主動脈置換4例。一方面由于本中心較早開展微創心臟手術并積累了豐富的臨床經驗，另一方面結合了國內外學者的文獻報道，同時本中心也在不斷摸索與創新，最終完成了14例右前胸小切口微創Bentall術。本中心術中體外循環建立常規采用股動脈-頸內靜脈+股靜脈模式，而中山醫院報道僅采用股動-靜脈插管模式。本中心股靜脈插管選擇21F Medtronic或Maquet插管，存在引流不充分，因此常規右側頸內靜脈穿刺置管，目的在于充分引流，而中山醫院采用何種插管文獻中未提及，推測可能為雙極股靜脈插管進入右心房甚至上腔。11例單純Bentall術均選擇經右側胸骨旁第2肋間切口，而合并二尖瓣成形者3例（單純二尖瓣成形2例，合并房間隔缺損修補術1例）則選擇經右側胸骨旁第3肋間切口，其原因在于實施Bentall術的同時需要兼顧二尖瓣操作，該路徑與雙瓣膜微創手術相同。我中心的平均體外循環時間約185.6（147～250）min，平均主動脈阻斷時間約144.8（102～205）min。雖然后10例用時均有明顯縮短，但仍較中山醫院報道的時間（體外循環時間：87～216 min，主動脈阻斷時間51～105 min）長，這主要與實施3例合并二尖瓣成形術耗時增加有關，同時可能與高水平中心還有些許差距有關。14例患者中有3例出現術后胸腔積液，1例出現心包積液穿刺，還有1例術后出血二次正中開胸探查，14例患者均順利出院，隨訪期間未見死亡病例及瓣周漏等并發癥。在學習曲線對手術影響的研究發現：外科醫師在完成第1組4例后，第2組與第3組較第1組主動脈阻斷時間、體外循環時間以及手術時間均顯著縮短，說明在4例手術后，術者的技術熟練程度會顯著提升，手術時間更短，這主要與手術流程順暢、手術操作熟練及醫護配合默契等均有關系；術中出血量及術后引流量差異無統計學意義。由于本中心目前年手術量超過1 500例，微創手術率約30%～40%，已經有了豐富的右側肋間小切口主動脈瓣置換術的基礎。因此，建議初學者在完成右側肋間小切口Bentall術之前，需有豐富的右側肋間小切口主動脈瓣置換術臨床經驗。
右側肋間小切口Bentall手術的關鍵在于選擇合適的患者。通過充足的術前準備，包括普通CT、主動脈CTA以及超聲檢查選擇合適患者至關重要。充分評估主動脈根部與胸骨及肋間隙的位置關系，排除胸廓畸形、胸膜粘連、主動脈存在鈣化斑患者。超聲評估心臟瓣膜病變及外周血管。本中心選擇患者具有以下特點：（1）首先選擇主動脈呈“洋蔥頭”型患者，該類患者主要是竇部明顯擴張而升主動脈未見明顯擴張，因此升主動脈置換遠端無需置換太高位置，也為升主動脈阻斷留足位置；（2）主動脈與左側胸壁距離不易過大（<10 cm）；（3）同時主動脈中心偏向左側，均為術中提供了良好的操作術野，通常建議>50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側[14]。該類患者手術難度降低，對于初學者完成這種高難度手術提供了有利條件，可提高初學者的自信心。本研究中14例患者BMI平均約24.7 kg/m2，體格呈瘦長型，而且升主動脈直徑平均約39.7 mm，而主動脈竇部直徑平均約59.5 mm，呈現典型的“洋蔥頭”型，為手術順利完成提供了良好的基礎。Bentall術冠脈吻合是該手術的難點，腔內吻合對于多數外科醫師較為熟悉，可以術后自體血管包裹人工血管，同時主動脈根部-右房分流達到止血目的，取得良好的臨床效果[15]。而“紐扣”吻合便于顯露冠脈開口，但往往根部及冠脈吻合口出血是導致手術失敗的主要原因。因此，我中心實施了12例腔內吻合，其中8例實施右房分流，這有助于手術順利完成，為外科醫師贏得了信心并積累了成功經驗，另4例手術效果較好則未行右房分流。其次，實施了2例“紐扣”Bentall，這對于外科醫師是極大挑戰。
本研究尚有以下幾點不足：本研究僅為單中心、臨床觀察性研究，僅納入14例患者且無對照組，因而無法得出確切結論，未來需要多中心、大樣本進行研究。本中心選擇患者僅為男性，未在女性中實施。此外該切口目前只在Bentall術成功完成，未來也將會在Wheat以及David術中進行嘗試。
綜上所述，右前胸肋間小切口實施Bentall手術安全且可靠，具有良好的臨床效果。選擇合適的患者是實施該手術的關鍵。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭鋒偉、姜益負責文章撰寫及相關文獻整理；郝軍軍、鐘亮負責手術中圖像采集；李靜、李勇新負責手術相關技巧及經驗指導；閆煬負責論文總體設計和審閱，指導文章修改。
