引用本文： 夏琦, 駱晨濤, 林熠, 史昀青, 馬潤華, 丁文軍. 分期行冠狀動脈旁路移植術和頸動脈支架植入術對術前腦卒中患者的臨床預后研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 565-571. doi: 10.7507/1007-4848.202110022 復制
對于合并頸動脈狹窄的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，目前主要的外科干預方案為同期或分期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和頸動脈血運重建術，包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）。但對術前伴有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者如何選擇合適的術式目前仍缺乏足夠的證據支持。
目前冠心病合并頸動脈狹窄患者的最佳血運重建術式尚無定論，但對于術前有腦卒中史的患者，國內外指南[1-4]均建議行CABG聯合頸動脈血運重建。對此類患者選擇最佳外科干預策略顯得尤為重要，基于目前的研究進展，血運重建方案主要分為同期和分期手術兩種[5]。其中，先行CABG后行CAS的分期手術方案國內外報道較少，但由于同期手術對麻醉的要求更高、操作難度更大以及CAS手術微創和可在局部麻醉下進行的優勢，目前其已成為臨床上最常見的手術方案。本研究回顧性分析了復旦大學附屬中山醫院心臟外科2008—2017年行單獨CABG或分期CABG+CAS手術患者的臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2008—2017年復旦大學附屬中山醫院心臟外科收治的55例術前伴有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者。納入標準：（1）術前經冠狀動脈造影證實有冠狀動脈左主干狹窄＞50%或嚴重的多支病變不適合接受介入治療；（2）術前經頸動脈超聲證實有單側或雙側頸動脈中重度狹窄（＞50%）；（3）術前確診發生同側頸動脈腦卒中。排除標準：（1）年齡＞80歲；（2）患者術前影像學證實非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄；（3）患者同時接受其它心臟手術如心臟瓣膜手術等；（4）嚴重的卒中后遺癥、急性ST段抬高型心肌梗死、難以糾正的充血性心力衰竭、嚴重腎功能受損（血清肌酐＞300 μmol/L）；（5）合并其它神經、精神類病史難以進行隨訪。患者分為兩組，CABG手術后選擇藥物治療組（CABG組，42例）和分期CABG+CAS手術組（CABG+CAS組，13例）。
1.2 結局定義
主要結局是患者在圍手術期和長期生存中出現的不良事件，包括短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）、腦卒中、心肌梗死和心臟或神經系統疾病相關導致的死亡，圍手術期的不良事件還包括發生嚴重的心律失常。如果患者表現出新的局灶性神經功能缺損或原有神經系統癥狀加重持續時間超過24 h并且有腦部影像學證據支持，則診斷為腦卒中；如果癥狀在24 h內消失并且無腦部影像學表現，則診斷為TIA。心肌梗死的診斷依據是心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）增加到正常上限10倍以上，同時心電圖檢查發現新的病理性Q波、經食管心臟超聲心動圖證實出現節段性室壁運動異常或血管造影證實發生橋血管或冠狀動脈阻塞。
1.3 手術方法
所有患者均先行CABG，CABG+CAS組患者在CABG術后6個月內行頸動脈支架植入術，平均間隔時間為（69.78±36.58）d。
1.3.1 CABG術式
患者麻醉后行氣管內插管，常規留置導尿管和深靜脈置管。全身麻醉成功后，取仰臥位行胸骨正中切口，依次切開皮膚、皮下組織。打開胸骨后對胸骨創緣仔細止血，胸骨撐開器撐開后打開心包并牽引。移植血管的選擇包括大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）和左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）或雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA），所有患者的搭橋部位和數量根據術前冠狀動脈造影結果以及手術醫生術中探查情況決定。行體外循環輔助下冠狀動脈旁路移植術（on-pump CABG）患者給全量肝素（3 mg/kg）抗凝后查激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）＞250 s開始手術，行非體外循環輔助下的冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG，OPCAB）患者使用小劑量（1 mg/kg）肝素。OPCAB術式使用心表固定器將預作吻合的冠狀動脈局部固定后用7-0 Prolene線連續縫合遠端吻合口。若患者術前心功能較差或術中血流動力學不穩定難以糾正，可轉行on-pump CABG，阻斷升主動脈，行升主動脈、上下腔靜脈或右房、肺靜脈插管，灌注含血心臟停搏液后完成操作。移植血管全部縫合完畢后，仔細檢查胸骨后乳內動脈床和各吻合口無活動性出血，輸注全劑量魚精蛋白完全中和肝素，復查ACT。放置心包縱隔引流管，使用鋼絲鋼板固定胸骨后逐層關胸縫合。
1.3.2 CAS術式
患者穿刺點局部麻醉后穿刺股動脈后置入6F鞘，外周靜脈推注肝素后將超滑導絲和造影導管送入目標頸動脈，根據術前頸動脈超聲結果證實頸動脈狹窄位置和程度。導絲導管進入頸動脈后交換超硬導絲，再經導絲交換6F長鞘，造影測量頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈內徑。放置遠端腦保護裝置，沿腦保護裝置導絲將頸動脈支架置于狹窄段，造影證實定位準確后釋放。再次造影判斷有無血管痙攣、夾層形成或剩余狹窄等情況。回收遠端腦保護裝置并行顱內血管造影了解顱內血供，最后推出導絲導鞘。手術成功的定義是支架置入成功，殘余直徑狹窄≤30%。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，計數資料以頻數和百分率（%）描述。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，二分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對于右刪失數據（即事件發生時間），使用Kaplan-Meier方法分析患者長期生存率，采用對數秩檢驗對組間進行比較。使用單因素Cox回歸分析檢驗不同變量對生存的影響，所有單因素分析中P≤0.05的變量納入多因素Cox風險比例模型，相關風險程度用風險比率（hazard ratio，HR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會審批，批準號：Y2019-003。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入55例患者，其中男48例、女7例，年齡（67.62±7.06）歲，合并高血壓者44例，合并糖尿病者29例，合并高脂血癥者5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）者2例，合并慢性腎功能不全者1例，既往有吸煙史患者34例，既往有心肌梗死病史者28例，既往接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）者14例，既往有心絞痛發作史者53例，患者術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為59.08%±11.19%。術前患者心功能按照美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準進行分級，其中Ⅱ級患者22例，Ⅲ級患者28例，Ⅳ級患者5例。所有患者術前行冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈病變情況，其中兩支冠狀動脈病變者3例，三支及多支冠狀動脈病變者52例。根據頸動脈超聲檢查明確頸動脈狹窄情況，中度狹窄（50%～75%）者34例，重度狹窄（＞75%）者21例。兩組患者的術前資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
55例患者術前基本情況［例（%）/
］
2.2 手術結果
兩組患者在CABG的術式選擇上差異無統計學意義（P=0.95），行OPCAB者共51例，其中CABG組39例，CABG+CAS組12例。行on-pump CABG者共4例，CABG組3例，其中1例開胸后發現伴有室壁瘤，術中決定合并行室壁瘤切除術故轉行on-pump CABG；CABG+CAS組1例。兩組患者在橋血管選擇上差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
55例患者手術情況［例（%）］
兩組患者在主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情況、24 h內胸腔引流量、術中血紅蛋白降低值、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）峰值、住監護室時間、住院時間等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組共3例患者在監護室中出現一側肢體肌力喪失、言語障礙、口角歪斜等癥狀，其中CABG組2例患者癥狀在24 h內消失，行頭顱CT檢查無明顯異常，診斷為TIA；另1例CABG+CAS組患者癥狀持續超過24 h，行頭顱CT檢查可見新發腦梗死灶，經神經內科醫生會診確診為腦卒中。CABG組2例患者在圍手術期出現嚴重心律失常，其中1例為頻發室性早搏，1例為室性心動過速。兩組患者圍手術期不良事件發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者圍手術期情況［例（%）/
］
2.3 隨訪結果
總體中位隨訪時間為64.50個月，平均隨訪時間（67.84±37.99）個月。隨訪期間19例患者發生腦卒中，其中CABG組17例，CABG+CAS組2例；4例患者發生TIA，其中CABG組3例，CABG+CAS組1例；4例患者發生心肌梗死，均為CABG組。10例患者在隨訪期間死亡，其中3例因心功能衰竭死亡，2例因糖尿病并發癥死亡，1例因肺癌死亡，1例因肺衰竭死亡，1例因其它手術傷口感染死亡，2例患者死亡原因不明。Log-rank檢驗表明，CABG+CAS組患者長期生存率明顯高于CABG組（P=0.02）；見圖1。單因素Cox風險回歸模型分析表明腎功能不全及選擇的術式是影響患者的長期不良事件發生的主要因素。多因素Cox風險比例模型表明對術前腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者，在控制其它危險因素后使用分期CABG+CAS術式的長期不良事件發生風險為單獨CABG術式的0.22倍［95%CI（0.05，0.92）］；見表4、圖2。
圖1
兩組患者生存分析的Kaplan-Meier曲線
表4
Cox回歸分析影響長期不良事件發生的危險因素
圖2
控制術前腎功能不全后兩組患者的生存分析
3 討論
動脈粥樣硬化病變不再限于局部，而是累及整個循環系統的全身性多處血管床病變這個理念逐漸成為共識[6]。在計劃接受CABG的嚴重冠心病患者中，國外研究[7-8]報道的頸動脈狹窄并發癥患病率為2%～18%。頸動脈狹窄能顯著增加接受CABG患者圍手術期腦卒中的風險，頸動脈疾病是CABG術后腦卒中的重要病因[9]。同時，頸動脈狹窄患者不論行CAS或CEA，合并嚴重的冠狀動脈狹窄也會增加圍手術期心肌梗死發生的風險[10-11]。
目前國內臨床指南[12-13]對冠狀動脈病變和頸動脈狹窄共患問題的臨床處理上尚無明確結論，但學界普遍認為對術前有腦卒中史的患者進行外科干預的態度應更為積極[14]。2011年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）針對CABG的指南中建議對于既往有TIA或缺血性腦卒中發作以及伴有中重度頸動脈狹窄（50%～99%）的患者，應考慮行CABG聯合頸動脈血運重建（Ⅱa類，證據水平：C），干預的順序和時間應根據患者神經功能和心功能的受損程度決定[1]。2017年歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病的治療臨床實踐指南建議在術前6個月內有腦卒中或TIA病史以及伴有中重度頸動脈狹窄（50%～99%）的患者使用同期或分期手術（Ⅱa級，證據水平：B），而對于無癥狀性單側頸動脈重度狹窄（70%～99%）的患者，CABG術后腦卒中的風險在2%左右，因此ESVS指南[2]不建議行任何頸動脈血運重建術進行干預。既往研究[15]也證實對冠心病合并頸動脈狹窄人群術前腦卒中史是患者長期預后的獨立危險因素［HR=1.66，95%CI（1.16，2.37），P=0.01］。另一項單中心前瞻性研究[16]結果也表明，在分期行CAS和心臟手術時術前有神經系統癥狀的患者長期生存率更差。
目前對冠心病合并頸動脈狹窄的患者有兩種血運重建方案可以選擇：（1）同期冠狀動脈和頸動脈血運重建術，兩種手術在當日同一手術室或不同手術室先后進行[5, 17]；（2）分期手術，一種是行冠狀動脈血運重建術后擇期再行頸動脈血運重建術，另一種順序與之相反。自1972年同期CEA+CABG被報道以來，這種術式一直是減少冠心病合并頸動脈患者圍手術期并發癥及死亡發生率的有效手段[18-19]。CAS于1990年代出現以來，憑借其微創和可在局部麻醉下進行的優勢在臨床的應用也日益廣泛，逐漸成為CEA的替代選擇。隨著復合手術技術的出現和成熟，CABG+CAS也逐漸成為一種可行的手術方案[20-22]。一項比較同期行CEA合并CABG和分期行CAS合并CABG的Meta分析[23]表明兩種術式的患者雖然在圍手術期腦卒中、TIA和心肌梗死的發生率上差異無統計學意義，但同期行CEA和CABG組的患者30 d死亡率明顯較高［OR=1.80，95%CI（1.05，3.06）］。目前報道的分期CABG+CAS手術一般先行CAS，再行CABG手術。但CAS術后的抗凝治療與CABG圍手術期抗血小板治療的建議有所矛盾。2017年《頸動脈狹窄診治指南》建議CAS術后雙聯抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。而2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）CABG指南[24]建議接受CABG手術的患者氯吡格雷術前應中斷至少5 d（證據水平：B）。兩種抗凝方案的沖突可能造成頸動脈支架再狹窄或CABG術中出血風險增高。而先行CABG，再行CAS的方案國內外報道較少。本研究報道了術前腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者先行CABG再行CAS手術的圍手術期不良事件發生率和長期生存結果。
有系統評價[25-26]結果表明，對合并頸動脈狹窄的冠心病患者行分期CABG+CAS術后30 d內總死亡/腦卒中/心肌梗死率為8.5%～9.4%。但此類研究并未對患者術前的神經系統病史特征進行區分，因此難以與本研究結果進行比較。美國一項納入27 084例接受頸動脈血運重建術和CABG患者的大型回顧性研究[27]中，25例術前有神經系統病史的患者接受CABG+CAS術后，11例（44%）患者發生術后腦卒中。另一項前瞻性研究[16]納入55例術前有神經系統病史患者在接受CABG+CAS后30 d內總死亡/腦卒中/心肌梗死率為12.3%。本研究中CABG+CAS組患者圍手術期不良事件發生率與行單獨CABG組患者相比無顯著差異（7.7% vs. 9.5%，P=0.84），說明對術前有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者行分期CABG+CAS術并未增加圍手術期風險。長期隨訪結果表明，CABG+CAS組患者的長期生存率顯著高于單獨CABG組患者（P=0.02），控制其它危險因素后CABG+CAS組患者也能觀察到明顯的長期生存獲益。說明對合并頸動脈狹窄的冠心病患者進行分期CABG+CAS手術不增加患者圍手術期發生不良事件風險的同時顯著改善了患者的長期生存情況。
同時，CAS的微創性質也更適合一些難以接受大型手術的老年患者，也避免了CEA手術頸部血腫和顱神經麻痹等術后并發癥的發生。此外，分期手術縮短了麻醉時間，降低了手術操作的難度，在大多數情況下也更容易施行，患者可以在安全接受CABG后待身體條件恢復后再接受CAS手術，同樣可以得到長期生存獲益。
本研究的局限性在于病例數較少，可能存在尚未揭示的危險因素與患者的圍手術期和長期預后有關。其次，本研究為回顧性研究，缺少隨機化，患者接受心臟手術后是否再行頸動脈手術以及間隔時間可能受到患者的家庭條件、癥狀嚴重程度以及手術醫生的積極程度等無法衡量的因素的影響。
總之，對于術前有腦卒中史的患者進行分期CABG+CAS手術，即先行CABG手術，再行CAS手術，在不增加圍手術期風險的同時顯著改善了長期生存預后，是一種安全有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：林熠、丁文軍、夏琦、駱晨濤負責論文設計；夏琦負責數據整理與分析、論文初稿撰寫；丁文軍、林熠、史昀青、馬潤華負責論文審閱與修改。
對于合并頸動脈狹窄的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，目前主要的外科干預方案為同期或分期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和頸動脈血運重建術，包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）。但對術前伴有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者如何選擇合適的術式目前仍缺乏足夠的證據支持。
目前冠心病合并頸動脈狹窄患者的最佳血運重建術式尚無定論，但對于術前有腦卒中史的患者，國內外指南[1-4]均建議行CABG聯合頸動脈血運重建。對此類患者選擇最佳外科干預策略顯得尤為重要，基于目前的研究進展，血運重建方案主要分為同期和分期手術兩種[5]。其中，先行CABG后行CAS的分期手術方案國內外報道較少，但由于同期手術對麻醉的要求更高、操作難度更大以及CAS手術微創和可在局部麻醉下進行的優勢，目前其已成為臨床上最常見的手術方案。本研究回顧性分析了復旦大學附屬中山醫院心臟外科2008—2017年行單獨CABG或分期CABG+CAS手術患者的臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2008—2017年復旦大學附屬中山醫院心臟外科收治的55例術前伴有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者。納入標準：（1）術前經冠狀動脈造影證實有冠狀動脈左主干狹窄＞50%或嚴重的多支病變不適合接受介入治療；（2）術前經頸動脈超聲證實有單側或雙側頸動脈中重度狹窄（＞50%）；（3）術前確診發生同側頸動脈腦卒中。排除標準：（1）年齡＞80歲；（2）患者術前影像學證實非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄；（3）患者同時接受其它心臟手術如心臟瓣膜手術等；（4）嚴重的卒中后遺癥、急性ST段抬高型心肌梗死、難以糾正的充血性心力衰竭、嚴重腎功能受損（血清肌酐＞300 μmol/L）；（5）合并其它神經、精神類病史難以進行隨訪。患者分為兩組，CABG手術后選擇藥物治療組（CABG組，42例）和分期CABG+CAS手術組（CABG+CAS組，13例）。
1.2 結局定義
主要結局是患者在圍手術期和長期生存中出現的不良事件，包括短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）、腦卒中、心肌梗死和心臟或神經系統疾病相關導致的死亡，圍手術期的不良事件還包括發生嚴重的心律失常。如果患者表現出新的局灶性神經功能缺損或原有神經系統癥狀加重持續時間超過24 h并且有腦部影像學證據支持，則診斷為腦卒中；如果癥狀在24 h內消失并且無腦部影像學表現，則診斷為TIA。心肌梗死的診斷依據是心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）增加到正常上限10倍以上，同時心電圖檢查發現新的病理性Q波、經食管心臟超聲心動圖證實出現節段性室壁運動異常或血管造影證實發生橋血管或冠狀動脈阻塞。
1.3 手術方法
所有患者均先行CABG，CABG+CAS組患者在CABG術后6個月內行頸動脈支架植入術，平均間隔時間為（69.78±36.58）d。
1.3.1 CABG術式
患者麻醉后行氣管內插管，常規留置導尿管和深靜脈置管。全身麻醉成功后，取仰臥位行胸骨正中切口，依次切開皮膚、皮下組織。打開胸骨后對胸骨創緣仔細止血，胸骨撐開器撐開后打開心包并牽引。移植血管的選擇包括大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）和左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）或雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA），所有患者的搭橋部位和數量根據術前冠狀動脈造影結果以及手術醫生術中探查情況決定。行體外循環輔助下冠狀動脈旁路移植術（on-pump CABG）患者給全量肝素（3 mg/kg）抗凝后查激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）＞250 s開始手術，行非體外循環輔助下的冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG，OPCAB）患者使用小劑量（1 mg/kg）肝素。OPCAB術式使用心表固定器將預作吻合的冠狀動脈局部固定后用7-0 Prolene線連續縫合遠端吻合口。若患者術前心功能較差或術中血流動力學不穩定難以糾正，可轉行on-pump CABG，阻斷升主動脈，行升主動脈、上下腔靜脈或右房、肺靜脈插管，灌注含血心臟停搏液后完成操作。移植血管全部縫合完畢后，仔細檢查胸骨后乳內動脈床和各吻合口無活動性出血，輸注全劑量魚精蛋白完全中和肝素，復查ACT。放置心包縱隔引流管，使用鋼絲鋼板固定胸骨后逐層關胸縫合。
1.3.2 CAS術式
患者穿刺點局部麻醉后穿刺股動脈后置入6F鞘，外周靜脈推注肝素后將超滑導絲和造影導管送入目標頸動脈，根據術前頸動脈超聲結果證實頸動脈狹窄位置和程度。導絲導管進入頸動脈后交換超硬導絲，再經導絲交換6F長鞘，造影測量頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈內徑。放置遠端腦保護裝置，沿腦保護裝置導絲將頸動脈支架置于狹窄段，造影證實定位準確后釋放。再次造影判斷有無血管痙攣、夾層形成或剩余狹窄等情況。回收遠端腦保護裝置并行顱內血管造影了解顱內血供，最后推出導絲導鞘。手術成功的定義是支架置入成功，殘余直徑狹窄≤30%。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）描述，計數資料以頻數和百分率（%）描述。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，二分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對于右刪失數據（即事件發生時間），使用Kaplan-Meier方法分析患者長期生存率，采用對數秩檢驗對組間進行比較。使用單因素Cox回歸分析檢驗不同變量對生存的影響，所有單因素分析中P≤0.05的變量納入多因素Cox風險比例模型，相關風險程度用風險比率（hazard ratio，HR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會審批，批準號：Y2019-003。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入55例患者，其中男48例、女7例，年齡（67.62±7.06）歲，合并高血壓者44例，合并糖尿病者29例，合并高脂血癥者5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）者2例，合并慢性腎功能不全者1例，既往有吸煙史患者34例，既往有心肌梗死病史者28例，既往接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）者14例，既往有心絞痛發作史者53例，患者術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為59.08%±11.19%。術前患者心功能按照美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準進行分級，其中Ⅱ級患者22例，Ⅲ級患者28例，Ⅳ級患者5例。所有患者術前行冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈病變情況，其中兩支冠狀動脈病變者3例，三支及多支冠狀動脈病變者52例。根據頸動脈超聲檢查明確頸動脈狹窄情況，中度狹窄（50%～75%）者34例，重度狹窄（＞75%）者21例。兩組患者的術前資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
55例患者術前基本情況［例（%）/］
2.2 手術結果
兩組患者在CABG的術式選擇上差異無統計學意義（P=0.95），行OPCAB者共51例，其中CABG組39例，CABG+CAS組12例。行on-pump CABG者共4例，CABG組3例，其中1例開胸后發現伴有室壁瘤，術中決定合并行室壁瘤切除術故轉行on-pump CABG；CABG+CAS組1例。兩組患者在橋血管選擇上差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
55例患者手術情況［例（%）］
兩組患者在主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情況、24 h內胸腔引流量、術中血紅蛋白降低值、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）峰值、住監護室時間、住院時間等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組共3例患者在監護室中出現一側肢體肌力喪失、言語障礙、口角歪斜等癥狀，其中CABG組2例患者癥狀在24 h內消失，行頭顱CT檢查無明顯異常，診斷為TIA；另1例CABG+CAS組患者癥狀持續超過24 h，行頭顱CT檢查可見新發腦梗死灶，經神經內科醫生會診確診為腦卒中。CABG組2例患者在圍手術期出現嚴重心律失常，其中1例為頻發室性早搏，1例為室性心動過速。兩組患者圍手術期不良事件發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者圍手術期情況［例（%）/］
2.3 隨訪結果
總體中位隨訪時間為64.50個月，平均隨訪時間（67.84±37.99）個月。隨訪期間19例患者發生腦卒中，其中CABG組17例，CABG+CAS組2例；4例患者發生TIA，其中CABG組3例，CABG+CAS組1例；4例患者發生心肌梗死，均為CABG組。10例患者在隨訪期間死亡，其中3例因心功能衰竭死亡，2例因糖尿病并發癥死亡，1例因肺癌死亡，1例因肺衰竭死亡，1例因其它手術傷口感染死亡，2例患者死亡原因不明。Log-rank檢驗表明，CABG+CAS組患者長期生存率明顯高于CABG組（P=0.02）；見圖1。單因素Cox風險回歸模型分析表明腎功能不全及選擇的術式是影響患者的長期不良事件發生的主要因素。多因素Cox風險比例模型表明對術前腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者，在控制其它危險因素后使用分期CABG+CAS術式的長期不良事件發生風險為單獨CABG術式的0.22倍［95%CI（0.05，0.92）］；見表4、圖2。
圖1
兩組患者生存分析的Kaplan-Meier曲線
表4
Cox回歸分析影響長期不良事件發生的危險因素
圖2
控制術前腎功能不全后兩組患者的生存分析
3 討論
動脈粥樣硬化病變不再限于局部，而是累及整個循環系統的全身性多處血管床病變這個理念逐漸成為共識[6]。在計劃接受CABG的嚴重冠心病患者中，國外研究[7-8]報道的頸動脈狹窄并發癥患病率為2%～18%。頸動脈狹窄能顯著增加接受CABG患者圍手術期腦卒中的風險，頸動脈疾病是CABG術后腦卒中的重要病因[9]。同時，頸動脈狹窄患者不論行CAS或CEA，合并嚴重的冠狀動脈狹窄也會增加圍手術期心肌梗死發生的風險[10-11]。
目前國內臨床指南[12-13]對冠狀動脈病變和頸動脈狹窄共患問題的臨床處理上尚無明確結論，但學界普遍認為對術前有腦卒中史的患者進行外科干預的態度應更為積極[14]。2011年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）針對CABG的指南中建議對于既往有TIA或缺血性腦卒中發作以及伴有中重度頸動脈狹窄（50%～99%）的患者，應考慮行CABG聯合頸動脈血運重建（Ⅱa類，證據水平：C），干預的順序和時間應根據患者神經功能和心功能的受損程度決定[1]。2017年歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病的治療臨床實踐指南建議在術前6個月內有腦卒中或TIA病史以及伴有中重度頸動脈狹窄（50%～99%）的患者使用同期或分期手術（Ⅱa級，證據水平：B），而對于無癥狀性單側頸動脈重度狹窄（70%～99%）的患者，CABG術后腦卒中的風險在2%左右，因此ESVS指南[2]不建議行任何頸動脈血運重建術進行干預。既往研究[15]也證實對冠心病合并頸動脈狹窄人群術前腦卒中史是患者長期預后的獨立危險因素［HR=1.66，95%CI（1.16，2.37），P=0.01］。另一項單中心前瞻性研究[16]結果也表明，在分期行CAS和心臟手術時術前有神經系統癥狀的患者長期生存率更差。
目前對冠心病合并頸動脈狹窄的患者有兩種血運重建方案可以選擇：（1）同期冠狀動脈和頸動脈血運重建術，兩種手術在當日同一手術室或不同手術室先后進行[5, 17]；（2）分期手術，一種是行冠狀動脈血運重建術后擇期再行頸動脈血運重建術，另一種順序與之相反。自1972年同期CEA+CABG被報道以來，這種術式一直是減少冠心病合并頸動脈患者圍手術期并發癥及死亡發生率的有效手段[18-19]。CAS于1990年代出現以來，憑借其微創和可在局部麻醉下進行的優勢在臨床的應用也日益廣泛，逐漸成為CEA的替代選擇。隨著復合手術技術的出現和成熟，CABG+CAS也逐漸成為一種可行的手術方案[20-22]。一項比較同期行CEA合并CABG和分期行CAS合并CABG的Meta分析[23]表明兩種術式的患者雖然在圍手術期腦卒中、TIA和心肌梗死的發生率上差異無統計學意義，但同期行CEA和CABG組的患者30 d死亡率明顯較高［OR=1.80，95%CI（1.05，3.06）］。目前報道的分期CABG+CAS手術一般先行CAS，再行CABG手術。但CAS術后的抗凝治療與CABG圍手術期抗血小板治療的建議有所矛盾。2017年《頸動脈狹窄診治指南》建議CAS術后雙聯抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。而2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）CABG指南[24]建議接受CABG手術的患者氯吡格雷術前應中斷至少5 d（證據水平：B）。兩種抗凝方案的沖突可能造成頸動脈支架再狹窄或CABG術中出血風險增高。而先行CABG，再行CAS的方案國內外報道較少。本研究報道了術前腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者先行CABG再行CAS手術的圍手術期不良事件發生率和長期生存結果。
有系統評價[25-26]結果表明，對合并頸動脈狹窄的冠心病患者行分期CABG+CAS術后30 d內總死亡/腦卒中/心肌梗死率為8.5%～9.4%。但此類研究并未對患者術前的神經系統病史特征進行區分，因此難以與本研究結果進行比較。美國一項納入27 084例接受頸動脈血運重建術和CABG患者的大型回顧性研究[27]中，25例術前有神經系統病史的患者接受CABG+CAS術后，11例（44%）患者發生術后腦卒中。另一項前瞻性研究[16]納入55例術前有神經系統病史患者在接受CABG+CAS后30 d內總死亡/腦卒中/心肌梗死率為12.3%。本研究中CABG+CAS組患者圍手術期不良事件發生率與行單獨CABG組患者相比無顯著差異（7.7% vs. 9.5%，P=0.84），說明對術前有腦卒中史且合并頸動脈狹窄的冠心病患者行分期CABG+CAS術并未增加圍手術期風險。長期隨訪結果表明，CABG+CAS組患者的長期生存率顯著高于單獨CABG組患者（P=0.02），控制其它危險因素后CABG+CAS組患者也能觀察到明顯的長期生存獲益。說明對合并頸動脈狹窄的冠心病患者進行分期CABG+CAS手術不增加患者圍手術期發生不良事件風險的同時顯著改善了患者的長期生存情況。
同時，CAS的微創性質也更適合一些難以接受大型手術的老年患者，也避免了CEA手術頸部血腫和顱神經麻痹等術后并發癥的發生。此外，分期手術縮短了麻醉時間，降低了手術操作的難度，在大多數情況下也更容易施行，患者可以在安全接受CABG后待身體條件恢復后再接受CAS手術，同樣可以得到長期生存獲益。
本研究的局限性在于病例數較少，可能存在尚未揭示的危險因素與患者的圍手術期和長期預后有關。其次，本研究為回顧性研究，缺少隨機化，患者接受心臟手術后是否再行頸動脈手術以及間隔時間可能受到患者的家庭條件、癥狀嚴重程度以及手術醫生的積極程度等無法衡量的因素的影響。
總之，對于術前有腦卒中史的患者進行分期CABG+CAS手術，即先行CABG手術，再行CAS手術，在不增加圍手術期風險的同時顯著改善了長期生存預后，是一種安全有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：林熠、丁文軍、夏琦、駱晨濤負責論文設計；夏琦負責數據整理與分析、論文初稿撰寫；丁文軍、林熠、史昀青、馬潤華負責論文審閱與修改。
