引用本文： 涂德豪, 屈日榮, 平偉, 楊光, 蔡奕欣, 付向寧. 基于中國專家共識分組的食管癌淋巴結1 061 例清掃療效的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(2): 186-193. doi: 10.7507/1007-4848.202110009 復制
盡管近年來在多學科治療方法上取得了進展，手術切除仍然是潛在的可切除食管癌治療的核心環節。除直接切除腫瘤外，切除所有可能累及的淋巴結是實現治愈的關鍵。
常用的淋巴結分組方式包括美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（ Union for International Cancer Control，UICC）分組[1]和日本食管疾病協會（Japan Esophagus Society，JES）分組[2]。2017年中國抗癌協會食管癌專業委員會結合我國臨床實踐，在此基礎上提出了食管癌胸部淋巴結的中國分組標準[3]；見表1。在第8版的AJCC癌癥分期手冊[1]中，食管癌的淋巴結評估（N分類，N category）依然依據轉移數量，而不考慮淋巴結轉移區域以及手術的清掃范圍。而JES標準中N分級（N grade）則是依據轉移淋巴結所在區域來劃分的[2]。一般認為，相比于轉移部位而言，食管癌淋巴結轉移數量有更好的預后判斷價值[4-5]。然而，從手術角度而言，許多外科醫生認為，淋巴結清掃的范圍應該根據每例患者原發腫瘤的位置進行調整[6-7]。2017版的中國專家共識建議：其分組標準包含的C201～209組胸部淋巴結均應該被系統性清掃[3]。目前尚無這一分組標準下的淋巴結清掃效果的報道。
表1
食管癌胸部淋巴結中國分組及與AJCC/UICC分組和JES分組的對應關系
本研究基于中國專家共識的淋巴結分組，計算胸段食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者行根治性手術后，各區域淋巴結轉移率和轉移患者的5年生存率，評估不同原發位置腫瘤及各區域淋巴結清掃的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2011年3月—2017年12月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科的食管鱗癌患者。排除標準：（1）姑息性手術患者；（2）多原發腫瘤；（3）新輔助治療患者；（4）切緣陽性患者。患者信息回顧性地從電子病歷系統中獲取。根據排除標準，最終納入 1 061 例患者，其中男 886 例、女 175 例，中位年齡60（54，65）歲。所有患者術前通過胃鏡活檢進行病理診斷，通過超聲胃鏡加頭、胸、腹部CT加頸部超聲或正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）進行臨床TNM分期。依據術前檢查、手術記錄以及術后病理報告，對所有患者依據第8版AJCC分期手冊重新進行分期。
1.2 手術方式
McKeown、Ivor-Lewis和Sweet三種手術入路的患者均納入了本研究。胸上段食管癌患者使用McKeown入路，以確保手術切緣陰性。胸中、下段手術主要依據術前評估。
在McKeown入路中，采用開胸或電視胸腔鏡手術來游離食管并清掃縱隔淋巴結。然后，制作管狀胃，并在左側頸部用一次性圓形吻合器進行吻合。常規清掃包括沿雙側喉返神經旁淋巴結在內的縱隔淋巴結和腹部淋巴結。頸部淋巴結僅當超聲或CT掃描懷疑轉移時才進行清掃。Ivor-Lewis入路先經腹腔鏡或上腹正中切口行管狀胃成形，并清掃上腹部淋巴結；然后經第5肋間后外側切口或胸腔鏡游離并切除食管。最后，使用一次性圓形吻合器在胸腔頂部進行管胃-食管吻合。淋巴結清掃范圍與McKeown入路相同。在Sweet入路中，通過第6或第7肋間左胸后外側切口或胸腹聯合切口進行開胸手術。在食管完全游離后，切開膈肌，暴露腹腔，制作管狀胃。根據切除食管長度不同，于主動脈弓上方或下方做吻合。常規清掃下縱隔和腹腔淋巴結。
1.3 淋巴結分組定義
回顧性收集患者的病理報告，并依據2017年中國抗癌協會食管癌專業委員會發布的《食管癌根治術胸部淋巴結清掃中國專家共識（2017版）》[3]，對所有淋巴結進行重新分組。對于C201～204組淋巴結，僅納入兩種右開胸手術（McKeown和Ivor-Lewis）的病例進行統計；對于C205～209組淋巴結，三種入路手術的患者均納入統計。對于中國分組未納入的AJCC分組中的4L、5、6、10L和10R組淋巴結，統一歸為“胸部其它淋巴結”進行統計。
依據上、中、下段不同位置腫瘤淋巴結轉移分布情況，我們再將縱隔淋巴結分成上縱隔淋巴結、中縱隔淋巴結和下縱隔淋巴結，并分別進行生存分析的研究。
1.4 治療指數
為了評估不同區域淋巴結清掃帶來的治療價值，我們在這項研究中使用了治療指數（efficacy index，EI）這一概念。每一組淋巴結的EI=每組淋巴結的轉移率（%）×轉移患者的5年生存率（%）÷100[6, 8-10]。其中，轉移率是用每一組淋巴結轉移人數除以總人數來計算的；轉移患者的5年生存率在每一組淋巴結獨立計算，而無論其它淋巴結有無轉移。EI的提出基于這樣的假設：對于某一組淋巴轉移的患者，如果不對該組淋巴結進行清掃而將其留在原處，則該患者無法存活5年以上[8]。
1.5 隨訪方式
術后2年內，我們每3個月進行一次電話隨訪；術后2～5年每半年進行一次電話隨訪；5年以后，每年一次電話隨訪。隨訪主要獲取患者生存信息。總生存期（overall survival，OS）以月為單位，定義為手術之日到死亡或最后一次隨訪的時間。
1.6 統計學分析
使用Stata 16.0軟件（Stata Corp.，College Station，TX，USA）進行統計分析。分類變量采用數量（n）和百分比（%）表示；連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示。5年生存率用Kaplan-Meier法計算。用對數秩檢驗方法比較組間生存差異。P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究依據《赫爾辛基宣言》（2013年修訂）進行，經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準（批準號：TJ-C20201204）。
2 結果
2.1 患者基本資料
患者的臨床資料見表2。整個隊列術后30 d死亡率為1.8%（19例），90 d死亡率為2.8%（34例）。
表2
納入患者臨床資料［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 各組淋巴結轉移率
整個隊列中，中位淋巴結清掃數量為16（11，23）枚。病理報告淋巴結轉移的患者共486例（45.8%）。在胸部淋巴結中，C201、C202、C205、C206和C207組清掃比例更高，轉移率更高；當僅考慮清掃患者中轉移患者的比例時，C201、C202、C206和C207組更高；見表3。
表3
食管癌患者各組淋巴結的治療指數［例/%/M（P25，P75）］
胸上段食管癌淋巴結轉移患者49例（45.4%），胸中段食管癌267例（44.5%），胸下段食管癌170例（48.2%）。不同部位腫瘤淋巴結轉移方式有所不同。胸上段食管腫瘤主要轉移至C201～203組淋巴結；胸中、下段食管腫瘤主要轉移至C205～207組淋巴結；胸下段食管癌的腹腔淋巴結轉移率最高。C208、C209組及中國分組未包含的其它胸部淋巴結轉移率均較低；見表4，圖1。
表4
不同部位食管癌各組淋巴結轉移率（例/%）
圖1
不同部位食管癌各組淋巴結轉移率比較
我們依據各組淋巴結轉移率與原發腫瘤位置關系，同時與胸段食管分段保持一致，以奇靜脈弓下緣和下肺靜脈下緣為界[1]，將胸腔淋巴結劃分為上縱隔（C201～204）、中縱隔（C205～206）和下縱隔（C207～209）三個區域。
2.3 各區域淋巴結轉移患者的生存分析
整個隊列的中位生存期為44個月，5年生存率為42.7%。其中淋巴結陽性患者的中位生存期為24個月，5年生存率為26.37%。在C201～207組淋巴結中，各組淋巴結轉移患者的5年生存率為13.39%～21.60%。
對于各區域淋巴結陽性患者，腫瘤原發灶的位置對于遠期生存無顯著影響；見圖2。
圖2
不同區域淋巴轉移患者的生存曲線
2.4 淋巴結治療指數
各組淋巴結EI見表3。C201～203、C205～207組淋巴結的EI值較高。各區域淋巴結的EI因原發灶位置不同而不同。對于胸上段食管癌，上縱隔淋巴結EI較高；對于胸中段食管癌，各區域淋巴結EI相對分布均勻；而胸下段食管癌中，腹腔淋巴結的EI最高；見表5。
表5
不同部位食管癌各區域淋巴結治療指數（例/%）
特別地，對于C205組淋巴結，在胸上段食管癌中，其轉移率為5.56%，6例轉移患者5年生存率為0。而在胸中段和胸下段腫瘤中，其轉移率、轉移患者的5年生存率以及相應的EI相近，且均較胸上段食管癌更高；見表5。
3 討論
本研究發現，不同部位的淋巴結清掃帶來的治療效果是不同的。許多先前的研究[11-14]表明，淋巴結清掃數量與預后密切相關。許多學者采用淋巴結清掃數量來評估清掃的徹底性。第8版的AJCC分期手冊建議，對于pT1、pT2、T3～4腫瘤，分別必須切除至少10、20、30枚淋巴結以使患者獲得最大的生存收益。NCCN指南建議，對于沒有進行術前放射治療和化學治療的情況下直接接受食管切除術的患者，至少應該切除15枚淋巴結，以獲得足夠的淋巴結分期[15]。然而，如果只清掃EI低的淋巴結，而不清掃EI高的淋巴結，則淋巴結清掃的效用很低。按照中國抗癌協會食管癌專業委員會的專家共識[3]建議，對于胸段食管癌，應當對C201～209組所有淋巴結進行系統性的根治清掃；但當清掃存在困難時，外科醫生則需要在手術的根治性與圍術期的風險中進行權衡。因此，本研究將有助于外科醫生對術中淋巴結清掃的區域進行選擇。據我們所知，這是第一份在中國人群中，關于食管癌胸部淋巴結中國分組的療效數據報道。
EI最早由日本學者Sasako等[8]提出，最初用于研究胃癌的淋巴結清掃，表達清掃某一區域淋巴結對總體提高患者5年生存率的可能效果。隨后多次被日本學者引入食管癌淋巴結清掃的研究中[6, 9-10]。與這些研究類似，我們發現不同部位腫瘤各區域的淋巴結EI并不相同。無論腫瘤處于哪一段，上縱隔淋巴結均有較高的EI。其中C201組淋巴結的EI在胸部淋巴結中最高。回顧性研究[16-17]表明，與不清掃雙側喉返神經旁淋巴結的McKeown相比，清掃雙側喉返神經旁淋巴結能顯著帶來更好的預后。所以，無論原發灶所在位置，都應對上縱隔淋巴結進行徹底清掃。胸下段食管腫瘤更多地轉移到腹腔淋巴結，以至于其EI最高。這與Tachimori等[6]的研究是一致的。因此，對于胸下段食管癌，徹底腹腔淋巴結清掃有著更為重要的意義。
與不同位置腫瘤各組淋巴結轉移率存在數倍差異形成對比，各個區域淋巴結轉移患者的5年生存率的差別卻并不大；對于每個區域淋巴結轉移的患者，遠期生存也不以原發灶的位置改變形成差異。這提示轉移淋巴結與原發灶空間上的遠近并非是影響食管癌患者預后的主要因素。一些研究[4, 18]甚至表明，淋巴結跳躍轉移的食管癌患者預后優于局部轉移的患者。所以，對于外科醫生而言，轉移率實際上成為判斷一組淋巴結清掃價值的最主要因素。
在本研究中，我們并未按照2017版中國專家共識[3]的方式將縱隔淋巴結劃分成上縱隔（C201～205組）和下縱隔（C206～209組）兩個區域，而是依據不同部位腫瘤的轉移率將淋巴結分為上、中、下3個縱隔區域。我們認為，一方面這可以使常規的食管癌分段與劃分出來淋巴結區域形成邏輯上的對應關系；另一方面，從外科手術的角度而言，對于C205～209組淋巴結，無論從左側還是右側入路，都有望獲得根治性清掃，而C201～204組淋巴結在經左胸入路中則很難清掃徹底，左開胸的食管手術也被更多地用于胸中、下段食管癌的治療中。在9組淋巴結中，我們特別把C205組的EI拿出來，按腫瘤位置進行計算。結果顯示，C205組淋巴結與胸中、下段腫瘤關系更為密切，表現出與C206～209組淋巴結更相近的臨床特征。所以，即便把縱隔淋巴結按二分法分類， C205組也更應該分在下縱隔區域。
中國專家共識強調采用右胸入路進行食管癌根治手術，所以其針對C208組及C209組的定義主要針對右側胸部。我們為了獲取更大的樣本量，納入了一部分左開胸的病例。所以本研究中C208組及C209組也包含了相應的左側淋巴結。結果提示即便納入更多淋巴結，這兩組淋巴結的轉移率及EI依然均較低。這兩組淋巴結空間位置上與食管更遠，其清掃的重要性仍值得進一步研究。
我們將AJCC/UICC分組中存在而中國分組中未納入的淋巴結合并在一起進行計算。從原理上講，多組淋巴結總的EI是不適合與單組淋巴結進行比較的。因為當包含淋巴結范圍越廣時，計算出的轉移率就會更高，從而表現出更高的EI。但即便將這5組淋巴結合并在一起，EI值仍較低。來自四川大學華西醫院的一項研究[19]納入了更多左開胸的患者，結果提示AJCC分組中5、6和10組淋巴結的EI分別為0.57、0、和0.97。同樣表明這幾組淋巴結的清掃在食管癌根治手術中意義有限。
本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心的回顧性研究，跨越時間較長，難以保證手術清掃質量的一致性；其它中心不同的手術模式也可能帶來結果的差異。特別是近來許多研究[20-23]表明，達芬奇機器人在輔助食管癌淋巴結清掃中有著顯著優勢，隨著它不斷推廣，越來越多更徹底的淋巴結清掃手術也可能改變我們對淋巴結清掃價值的認識。第二，納入患者樣本數量相對有限，使得一些亞組的患者數量較少，計算出來的數值可能與總體存在較大偏差。此外，其它因素（如患者年齡、基礎疾病、T分期等）可能對患者遠期生存產生影響，本研究未對這些混雜因素進行調整。最后，本研究僅納入了食管鱗癌患者，結論可能不適用于其它病理類型的腫瘤。
總之，每個區域的淋巴結清掃效果因腫瘤部位不同而不同。但不論腫瘤處于何種位置，上縱隔淋巴結，特別是左、右側喉返神經旁淋巴結的清掃都是必要的。依據中國食管癌分組，C205組應被劃入下縱隔淋巴結。
利益沖突：無。
作者貢獻：涂德豪負責數據收集、分析和論文撰寫；屈日榮負責數據收集、分析；平偉負責對文章內容作批判性審閱；楊光負責收集數據；蔡奕欣、付向寧負責論文設計和論文審閱。
盡管近年來在多學科治療方法上取得了進展，手術切除仍然是潛在的可切除食管癌治療的核心環節。除直接切除腫瘤外，切除所有可能累及的淋巴結是實現治愈的關鍵。
常用的淋巴結分組方式包括美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（ Union for International Cancer Control，UICC）分組[1]和日本食管疾病協會（Japan Esophagus Society，JES）分組[2]。2017年中國抗癌協會食管癌專業委員會結合我國臨床實踐，在此基礎上提出了食管癌胸部淋巴結的中國分組標準[3]；見表1。在第8版的AJCC癌癥分期手冊[1]中，食管癌的淋巴結評估（N分類，N category）依然依據轉移數量，而不考慮淋巴結轉移區域以及手術的清掃范圍。而JES標準中N分級（N grade）則是依據轉移淋巴結所在區域來劃分的[2]。一般認為，相比于轉移部位而言，食管癌淋巴結轉移數量有更好的預后判斷價值[4-5]。然而，從手術角度而言，許多外科醫生認為，淋巴結清掃的范圍應該根據每例患者原發腫瘤的位置進行調整[6-7]。2017版的中國專家共識建議：其分組標準包含的C201～209組胸部淋巴結均應該被系統性清掃[3]。目前尚無這一分組標準下的淋巴結清掃效果的報道。
表1
食管癌胸部淋巴結中國分組及與AJCC/UICC分組和JES分組的對應關系
本研究基于中國專家共識的淋巴結分組，計算胸段食管鱗狀細胞癌（鱗癌）患者行根治性手術后，各區域淋巴結轉移率和轉移患者的5年生存率，評估不同原發位置腫瘤及各區域淋巴結清掃的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2011年3月—2017年12月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科的食管鱗癌患者。排除標準：（1）姑息性手術患者；（2）多原發腫瘤；（3）新輔助治療患者；（4）切緣陽性患者。患者信息回顧性地從電子病歷系統中獲取。根據排除標準，最終納入 1 061 例患者，其中男 886 例、女 175 例，中位年齡60（54，65）歲。所有患者術前通過胃鏡活檢進行病理診斷，通過超聲胃鏡加頭、胸、腹部CT加頸部超聲或正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）進行臨床TNM分期。依據術前檢查、手術記錄以及術后病理報告，對所有患者依據第8版AJCC分期手冊重新進行分期。
1.2 手術方式
McKeown、Ivor-Lewis和Sweet三種手術入路的患者均納入了本研究。胸上段食管癌患者使用McKeown入路，以確保手術切緣陰性。胸中、下段手術主要依據術前評估。
在McKeown入路中，采用開胸或電視胸腔鏡手術來游離食管并清掃縱隔淋巴結。然后，制作管狀胃，并在左側頸部用一次性圓形吻合器進行吻合。常規清掃包括沿雙側喉返神經旁淋巴結在內的縱隔淋巴結和腹部淋巴結。頸部淋巴結僅當超聲或CT掃描懷疑轉移時才進行清掃。Ivor-Lewis入路先經腹腔鏡或上腹正中切口行管狀胃成形，并清掃上腹部淋巴結；然后經第5肋間后外側切口或胸腔鏡游離并切除食管。最后，使用一次性圓形吻合器在胸腔頂部進行管胃-食管吻合。淋巴結清掃范圍與McKeown入路相同。在Sweet入路中，通過第6或第7肋間左胸后外側切口或胸腹聯合切口進行開胸手術。在食管完全游離后，切開膈肌，暴露腹腔，制作管狀胃。根據切除食管長度不同，于主動脈弓上方或下方做吻合。常規清掃下縱隔和腹腔淋巴結。
1.3 淋巴結分組定義
回顧性收集患者的病理報告，并依據2017年中國抗癌協會食管癌專業委員會發布的《食管癌根治術胸部淋巴結清掃中國專家共識（2017版）》[3]，對所有淋巴結進行重新分組。對于C201～204組淋巴結，僅納入兩種右開胸手術（McKeown和Ivor-Lewis）的病例進行統計；對于C205～209組淋巴結，三種入路手術的患者均納入統計。對于中國分組未納入的AJCC分組中的4L、5、6、10L和10R組淋巴結，統一歸為“胸部其它淋巴結”進行統計。
依據上、中、下段不同位置腫瘤淋巴結轉移分布情況，我們再將縱隔淋巴結分成上縱隔淋巴結、中縱隔淋巴結和下縱隔淋巴結，并分別進行生存分析的研究。
1.4 治療指數
為了評估不同區域淋巴結清掃帶來的治療價值，我們在這項研究中使用了治療指數（efficacy index，EI）這一概念。每一組淋巴結的EI=每組淋巴結的轉移率（%）×轉移患者的5年生存率（%）÷100[6, 8-10]。其中，轉移率是用每一組淋巴結轉移人數除以總人數來計算的；轉移患者的5年生存率在每一組淋巴結獨立計算，而無論其它淋巴結有無轉移。EI的提出基于這樣的假設：對于某一組淋巴轉移的患者，如果不對該組淋巴結進行清掃而將其留在原處，則該患者無法存活5年以上[8]。
1.5 隨訪方式
術后2年內，我們每3個月進行一次電話隨訪；術后2～5年每半年進行一次電話隨訪；5年以后，每年一次電話隨訪。隨訪主要獲取患者生存信息。總生存期（overall survival，OS）以月為單位，定義為手術之日到死亡或最后一次隨訪的時間。
1.6 統計學分析
使用Stata 16.0軟件（Stata Corp.，College Station，TX，USA）進行統計分析。分類變量采用數量（n）和百分比（%）表示；連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示。5年生存率用Kaplan-Meier法計算。用對數秩檢驗方法比較組間生存差異。P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究依據《赫爾辛基宣言》（2013年修訂）進行，經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準（批準號：TJ-C20201204）。
2 結果
2.1 患者基本資料
患者的臨床資料見表2。整個隊列術后30 d死亡率為1.8%（19例），90 d死亡率為2.8%（34例）。
表2
納入患者臨床資料［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 各組淋巴結轉移率
整個隊列中，中位淋巴結清掃數量為16（11，23）枚。病理報告淋巴結轉移的患者共486例（45.8%）。在胸部淋巴結中，C201、C202、C205、C206和C207組清掃比例更高，轉移率更高；當僅考慮清掃患者中轉移患者的比例時，C201、C202、C206和C207組更高；見表3。
表3
食管癌患者各組淋巴結的治療指數［例/%/M（P25，P75）］
胸上段食管癌淋巴結轉移患者49例（45.4%），胸中段食管癌267例（44.5%），胸下段食管癌170例（48.2%）。不同部位腫瘤淋巴結轉移方式有所不同。胸上段食管腫瘤主要轉移至C201～203組淋巴結；胸中、下段食管腫瘤主要轉移至C205～207組淋巴結；胸下段食管癌的腹腔淋巴結轉移率最高。C208、C209組及中國分組未包含的其它胸部淋巴結轉移率均較低；見表4，圖1。
表4
不同部位食管癌各組淋巴結轉移率（例/%）
圖1
不同部位食管癌各組淋巴結轉移率比較
我們依據各組淋巴結轉移率與原發腫瘤位置關系，同時與胸段食管分段保持一致，以奇靜脈弓下緣和下肺靜脈下緣為界[1]，將胸腔淋巴結劃分為上縱隔（C201～204）、中縱隔（C205～206）和下縱隔（C207～209）三個區域。
2.3 各區域淋巴結轉移患者的生存分析
整個隊列的中位生存期為44個月，5年生存率為42.7%。其中淋巴結陽性患者的中位生存期為24個月，5年生存率為26.37%。在C201～207組淋巴結中，各組淋巴結轉移患者的5年生存率為13.39%～21.60%。
對于各區域淋巴結陽性患者，腫瘤原發灶的位置對于遠期生存無顯著影響；見圖2。
圖2
不同區域淋巴轉移患者的生存曲線
2.4 淋巴結治療指數
各組淋巴結EI見表3。C201～203、C205～207組淋巴結的EI值較高。各區域淋巴結的EI因原發灶位置不同而不同。對于胸上段食管癌，上縱隔淋巴結EI較高；對于胸中段食管癌，各區域淋巴結EI相對分布均勻；而胸下段食管癌中，腹腔淋巴結的EI最高；見表5。
表5
不同部位食管癌各區域淋巴結治療指數（例/%）
特別地，對于C205組淋巴結，在胸上段食管癌中，其轉移率為5.56%，6例轉移患者5年生存率為0。而在胸中段和胸下段腫瘤中，其轉移率、轉移患者的5年生存率以及相應的EI相近，且均較胸上段食管癌更高；見表5。
3 討論
本研究發現，不同部位的淋巴結清掃帶來的治療效果是不同的。許多先前的研究[11-14]表明，淋巴結清掃數量與預后密切相關。許多學者采用淋巴結清掃數量來評估清掃的徹底性。第8版的AJCC分期手冊建議，對于pT1、pT2、T3～4腫瘤，分別必須切除至少10、20、30枚淋巴結以使患者獲得最大的生存收益。NCCN指南建議，對于沒有進行術前放射治療和化學治療的情況下直接接受食管切除術的患者，至少應該切除15枚淋巴結，以獲得足夠的淋巴結分期[15]。然而，如果只清掃EI低的淋巴結，而不清掃EI高的淋巴結，則淋巴結清掃的效用很低。按照中國抗癌協會食管癌專業委員會的專家共識[3]建議，對于胸段食管癌，應當對C201～209組所有淋巴結進行系統性的根治清掃；但當清掃存在困難時，外科醫生則需要在手術的根治性與圍術期的風險中進行權衡。因此，本研究將有助于外科醫生對術中淋巴結清掃的區域進行選擇。據我們所知，這是第一份在中國人群中，關于食管癌胸部淋巴結中國分組的療效數據報道。
EI最早由日本學者Sasako等[8]提出，最初用于研究胃癌的淋巴結清掃，表達清掃某一區域淋巴結對總體提高患者5年生存率的可能效果。隨后多次被日本學者引入食管癌淋巴結清掃的研究中[6, 9-10]。與這些研究類似，我們發現不同部位腫瘤各區域的淋巴結EI并不相同。無論腫瘤處于哪一段，上縱隔淋巴結均有較高的EI。其中C201組淋巴結的EI在胸部淋巴結中最高。回顧性研究[16-17]表明，與不清掃雙側喉返神經旁淋巴結的McKeown相比，清掃雙側喉返神經旁淋巴結能顯著帶來更好的預后。所以，無論原發灶所在位置，都應對上縱隔淋巴結進行徹底清掃。胸下段食管腫瘤更多地轉移到腹腔淋巴結，以至于其EI最高。這與Tachimori等[6]的研究是一致的。因此，對于胸下段食管癌，徹底腹腔淋巴結清掃有著更為重要的意義。
與不同位置腫瘤各組淋巴結轉移率存在數倍差異形成對比，各個區域淋巴結轉移患者的5年生存率的差別卻并不大；對于每個區域淋巴結轉移的患者，遠期生存也不以原發灶的位置改變形成差異。這提示轉移淋巴結與原發灶空間上的遠近并非是影響食管癌患者預后的主要因素。一些研究[4, 18]甚至表明，淋巴結跳躍轉移的食管癌患者預后優于局部轉移的患者。所以，對于外科醫生而言，轉移率實際上成為判斷一組淋巴結清掃價值的最主要因素。
在本研究中，我們并未按照2017版中國專家共識[3]的方式將縱隔淋巴結劃分成上縱隔（C201～205組）和下縱隔（C206～209組）兩個區域，而是依據不同部位腫瘤的轉移率將淋巴結分為上、中、下3個縱隔區域。我們認為，一方面這可以使常規的食管癌分段與劃分出來淋巴結區域形成邏輯上的對應關系；另一方面，從外科手術的角度而言，對于C205～209組淋巴結，無論從左側還是右側入路，都有望獲得根治性清掃，而C201～204組淋巴結在經左胸入路中則很難清掃徹底，左開胸的食管手術也被更多地用于胸中、下段食管癌的治療中。在9組淋巴結中，我們特別把C205組的EI拿出來，按腫瘤位置進行計算。結果顯示，C205組淋巴結與胸中、下段腫瘤關系更為密切，表現出與C206～209組淋巴結更相近的臨床特征。所以，即便把縱隔淋巴結按二分法分類， C205組也更應該分在下縱隔區域。
中國專家共識強調采用右胸入路進行食管癌根治手術，所以其針對C208組及C209組的定義主要針對右側胸部。我們為了獲取更大的樣本量，納入了一部分左開胸的病例。所以本研究中C208組及C209組也包含了相應的左側淋巴結。結果提示即便納入更多淋巴結，這兩組淋巴結的轉移率及EI依然均較低。這兩組淋巴結空間位置上與食管更遠，其清掃的重要性仍值得進一步研究。
我們將AJCC/UICC分組中存在而中國分組中未納入的淋巴結合并在一起進行計算。從原理上講，多組淋巴結總的EI是不適合與單組淋巴結進行比較的。因為當包含淋巴結范圍越廣時，計算出的轉移率就會更高，從而表現出更高的EI。但即便將這5組淋巴結合并在一起，EI值仍較低。來自四川大學華西醫院的一項研究[19]納入了更多左開胸的患者，結果提示AJCC分組中5、6和10組淋巴結的EI分別為0.57、0、和0.97。同樣表明這幾組淋巴結的清掃在食管癌根治手術中意義有限。
本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心的回顧性研究，跨越時間較長，難以保證手術清掃質量的一致性；其它中心不同的手術模式也可能帶來結果的差異。特別是近來許多研究[20-23]表明，達芬奇機器人在輔助食管癌淋巴結清掃中有著顯著優勢，隨著它不斷推廣，越來越多更徹底的淋巴結清掃手術也可能改變我們對淋巴結清掃價值的認識。第二，納入患者樣本數量相對有限，使得一些亞組的患者數量較少，計算出來的數值可能與總體存在較大偏差。此外，其它因素（如患者年齡、基礎疾病、T分期等）可能對患者遠期生存產生影響，本研究未對這些混雜因素進行調整。最后，本研究僅納入了食管鱗癌患者，結論可能不適用于其它病理類型的腫瘤。
總之，每個區域的淋巴結清掃效果因腫瘤部位不同而不同。但不論腫瘤處于何種位置，上縱隔淋巴結，特別是左、右側喉返神經旁淋巴結的清掃都是必要的。依據中國食管癌分組，C205組應被劃入下縱隔淋巴結。
利益沖突：無。
作者貢獻：涂德豪負責數據收集、分析和論文撰寫；屈日榮負責數據收集、分析；平偉負責對文章內容作批判性審閱；楊光負責收集數據；蔡奕欣、付向寧負責論文設計和論文審閱。
