引用本文： 王梧圩, 張航, 陳文, 李良鵬, 陳鑫. 高齡患者冠狀動脈旁路移植術后通氣時間延長的危險因素和圍術期結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 995-1001. doi: 10.7507/1007-4848.202110001 復制
機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后的發生率為8.6%~14%[1-3]，CABG后出現的PMV不僅延長了住ICU時間和住院時間，而且與患者的早期病死率和圍術期多種并發癥密切相關[4]。既往研究對PMV的定義不完全相同，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）將PMV定義為接受心臟外科手術的患者從離開手術室到達ICU后機械通氣累計＞24 h[5]。盡管部分學者[6-7]推崇快速康復理念，提倡在術后8 h內行早期拔管，但是早期拔管在高齡患者中難以實現，此類患者術前合并癥多，心肺儲備能力和手術耐受力下降，術后更容易并發臟器功能不全。此外，年齡本身就是CABG后發生PMV的危險因素之一[2]。高齡患者一直是心外科重要而特殊的群體，而PMV在此類群體中研究很少，本次研究總結了在南京市第一醫院行CABG高齡PMV患者的臨床特征，分析此類患者PMV的危險因素并觀察其短期預后，以期為建立高齡患者PMV風險評估模型提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性分析2013年1月—2019年6月在南京市第一醫院行CABG患者的臨床資料。納入標準：（1）入院前或術前均通過冠狀動脈（冠脈）造影檢查確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）；（2）行CABG且年齡≥70歲的高齡患者[8]。排除標準：（1）未接受體外循環；（2）合并其他手術；（3）資料不全者。
根據術后累計機械通氣時間是否≥24 h，將所有患者分為正常拔管組和PMV組。比較兩組患者入院基本特征、輔助檢查、手術及術后治療情況，對相關因素進行logistic回歸分析尋找危險因素，1∶1傾向性評分匹配分析（propensity score matching，PSM）觀察患者圍術期預后（死亡率和并發癥發生情況）。拔管標準：（1）充分控制原發疾病；（2）動脈血氧分壓/吸入氧濃度>150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼氣末正壓≤8 cm H2O；（3）低劑量血管活性藥物；（4）能夠自主呼吸。
1.2 手術方法
患者全身麻醉成功后，仰臥位，經胸部正中切口進胸，取乳內動脈、橈動脈或大隱靜脈等作為橋材料，肝素鈉全身抗凝，升主動脈及右心房插管，常規方法建立體外循環。阻斷鉗阻斷升主動脈，充分暴露冠脈分支，連續縫合完成橋血管遠端吻合。開放升主動脈，使用側壁鉗夾住升主動脈壁，切開升主動脈外膜，打孔，完成橋血管近端吻合。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。二分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher 確切概率法。應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲得連續性變量的截點值，對所有基線資料差異有統計學意義的變量進行二元多因素logistic回歸分析。PSM采用1∶1鄰近匹配法，卡鉗值選0.02。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
所有患者資料的獲取和分析均得到南京市第一醫院倫理委員會的審查和批準，批準號：KY20170811-03。
2 結果
2.1 術前、術中資料
共有4 697例冠心病患者住院并行手術治療，其中≥70歲高齡患者1 089例。排除接受非體外循環下CABG 109例患者、數據丟失24例患者，最終共納入956例進行研究，其中男 586 例、女 370 例，年齡 70～94（74.3±3.5）歲。正常拔管組769例，PMV組187例。
延遲拔管者占19.6%，與正常拔管組相比，PMV組吸煙和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者比例更高（P<0.001，P=0.008），心功能更差（P=0.040）；在術前合并癥方面，PMV組術前腎功能不全患者比例更高（P<0.001）；在實驗室及影像學檢查上，PMV組患者的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）更低（P=0.007）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低（P<0.001）、左心房內徑更大（P=0.011）；在手術治療上，PMV組的體外循環時間和升主動脈阻斷時間更長（P均<0.001）、術前或術中IABP置入患者比例更高（P<0.001）、術中輸血患者比例更高（P<0.001）。兩組其余指標差異無統計學意義（P均>0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前、術中資料比較[
/例（%）/M（P25，P75）]
2.2 多因素回歸分析
為預測PMV的獨立危險因素，將術前、術中資料中差異有統計學意義的變量納入二元多因素回歸分析。在這些變量中，eGFR、LVEF、左心房內徑、體外循環時間和升主動脈阻斷時間是連續性變量，通過ROC曲線獲得截點值：eGFR［91 mL/（min·1.73 m2）］，LVEF（56.0%），左心房內徑（44.5 mm），體外循環時間（106.0 min），升主動脈阻斷時間（76.5 min）。二元多因素logistic回歸分析顯示：女性、吸煙、COPD、腎功能不全、LVEF≤56.0%、體外循環時間>106.0 min、IABP置入和術中輸血是高齡患者術后PMV的獨立危險因素；見圖1、表2。
圖1
受試者工作特征曲線獲取截點值
a：左心室射血分數； b：體外循環時間
表2
通氣時間延長的二元多因素logistic回歸分析
2.3 圍術期結果
956例患者均在體外循環下行CABG，通過PSM分析平衡組間基線資料差異，選擇長期吸煙、COPD、心功能、腎功能不全、eGFR、LVEF、左心房內徑、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、IABP、術中輸血11個變量進行1∶1匹配分析，匹配后共納入292例患者，正常拔管組和PMV組各146例，各變量的差異已消除；見表1。與正常拔管組相比，PMV組患者的住ICU時間和住院時間（分別為45.0 h vs. 68.0 h，19.0 d vs. 20.5 d，P均<0.001）更長，胸腔引流量（845.0 mL vs. 900.0 mL，P=0.012）更多。兩組住院死亡率和其他并發癥發生率差異均無統計學意義（P均>0.05）；見表3。
表3
傾向性評分匹配分析后兩組患者術后情況比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
隨著人口老齡化日益加劇，越來越多的高齡冠心病患者需要接受CABG，高齡患者作為一個特殊群體，其特殊性表現在：（1）手術打擊效應明顯，體外循環后更容易產生器官缺血-再灌注損傷；（2）術前合并癥較多；（3）對缺氧和高碳酸血癥的機械通氣反應性降低；（4）肺順應性降低，儲備功能差，氣道的閉合容積和功能殘氣量顯著增加[9]。以上這些因素都使高齡患者在術后更容易合并呼吸功能不全而影響拔管時間，因此分析老年患者術后的PMV具有重要意義。
先前大多數研究[1,10-12]將PMV定義為累計通氣時間＞24 h、48 h或72 h，在各種不同定義下發現的危險因素不完全相同，本次研究采用STS制定的風險模型，以24 h為界將定義標準化。部分學者提出可進行術后8 h內（甚至6 h內）的早期拔管，順利的早期拔管可以減少圍術期多種并發癥和降低二次插管率，對患者恢復有益[13]。然而早期拔管的成功率報道各不相同，有單中心報道在平均年齡56.3歲的患者群體中失敗率為48.1%[14]。早期拔管僅可以在年輕患者或少部分經過篩選的低危老年患者中試行[15]，有相當比例的高齡患者群體往往不能實現早期拔管，此外適當的呼吸機輔助通氣對維持高齡患者術后初期的血流動力學穩定是必要的。
本次研究篩選出眾多與高齡患者PMV相關的危險因素。性別在單因素分析中未表現出差異性，而在多因素分析中卻是PMV的獨立危險因素，可見多因素分析充分消除了基線變量中的混雜因素。與男性相比，高齡女性冠心病患者表現出更為復雜的術前生理狀態，這主要表現在女性的發病年齡高于男性，術前更易合并高血壓、糖尿病和血脂異常，術中輸血比例高[16]，這些因素都導致女性患者術后PMV發生率更高。此外，有研究[17-18]發現，女性行CABG術后的遠期死亡率高于男性，這可能與不穩定心絞痛和充血性心力衰竭事件而二次住院的比例增高相關[19]。長期吸煙可以引起肺氧化應激和炎癥反應，氣道纖毛活動能力下降和肺泡損傷，導致氣道排痰能力降低而影響肺泡氧合和血氣交換，增加不良事件發生率[20]，而心臟手術4周前戒煙對改善患者圍術期預后具有極大益處[21]。一項大樣本研究[22]發現，在6 985例行CABG的患者中COPD發生率達7.96%，COPD患者的肺順應性下降，肺功能和呼吸肌力均較差，術后容易出現以氣體交換受損為主的肺功能障礙[23]。體重指數（body mass index，BMI）過高是否會導致PMV目前仍存在爭議[1,3,24-25]，Wigfield等[24]報道過度肥胖（BMI≥40 kg/m2）是PMV的獨立危險因素，過高BMI的患者皮下脂肪堆積，胸廓活動受到限制，易出現肺膨脹不全而影響氣體交換，使拔管時間延長[26]，但本次研究未發現BMI與PMV相關，我們推測這可能和PMV的定義以及先前研究對BMI進行等級分類有關。在腎功能損傷上，我們采用適合中國人的腎臟病飲食改良研究公式（MDRD計算公式），從而更加精確地反映高齡患者的真實腎功能情況，與先前的報道[3,27]相同，術前腎功能損傷的患者拔管時間延長，老年患者的腎儲備能力較差，腎功能處于減退狀態，術前腎功能損傷可增加圍術期多種并發癥發生率[28]，而適當時間的呼吸機輔助可以促進腎功能恢復[29]。在所有危險因素中，術前或術中IABP置入對PMV的影響最大，高齡患者心功能較年輕患者差，術后發生低心排血量幾率高，圍術期心血管不良事件也相應增加[27]，對于血流動力學不穩定的患者進行預防性的術前或術中IABP置入可以有效降低患者死亡率和并發癥發生率[30]。
雖然體外循環可以導致全身炎癥反應綜合征、器官缺血-再灌注損傷和促進活性氧自由基產生等生理紊亂[31]，但是體外循環下CABG的橋血管遠期通暢率和總體生存率均高于不停跳搭橋[32]，本組大多數患者（89.8%）進行體外循環下CABG。體外循環時間的延長進一步加重器官損傷，我們通過ROC曲線取截點值，發現體外循環時間＞106.0 min術后發生PMV的幾率較大，對于CABG患者，搭橋數量的增多或合并其他手術操作往往會延長體外循環時間。PMV組術中輸血患者比例明顯增高（61.0% vs. 37.8%）。有研究[33]發現，12.2%以上患者在輸血后24 h內發生呼吸功能惡化，且任何成分的同種異體輸血均可導致輸血相關性肺損傷的發生[34]，且長時間的體外循環提高了術中輸血率，對肺損傷的發生具有雙重打擊作用。
本次研究通過PSM平衡組間變量，我們的結論與大多數報道[10,35-36]類似，PMV可以延長患者住ICU時間和住院時間，但我們并未發現PMV組圍術期死亡率增高（3.4% vs. 0.7%，P=0.216），這與相關研究[10-11]不同：國外學者觀察以 8 h為界的拔管[37]，并不影響死亡率；而以48 h或72 h為界[11,37]，死亡率升高。我們認為先前的部分研究沒有平衡兩組的基線資料而直接比較死亡率差異，這將會受諸多術前和術中混雜因素的干擾而影響結果真實性，此外過長時間的機械通氣不僅代表心、肺功能障礙，也預示著其他不良事件的發生。此外，我們還發現PMV組的引流量大于正常拔管組。盡管本次研究我們納入了大樣本數據，但回顧性研究固有的偏倚無法避免，此外我們的數據尚有部分指標缺失，例如貧血被確認為PMV的危險因素之一[37]，本研究尚未對其加以分析。
高齡冠心病患者一直是心外科的一個重要群體，影響此類患者機械通氣時間的危險因素眾多，涉及術前、術中和術后早期各方面。基于此研究，我們希望能夠建立模型，在術前或術中采取有效措施來縮短術后輔助通氣時間。根據模型，我們認為術前戒煙、肺功能鍛煉以及縮短手術時間可能對術后早期拔管有所幫助，但這仍需要進一步的研究去證實。對于高危高齡患者，我們應進行更為精細的評估，權衡各方面因素，以期取得良好的臨床療效，降低病死率。
利益沖突：無。
作者貢獻：王梧圩負責數據收集、分析及論文撰寫；張航負責論文設計、數據分析及論文審閱；陳文、李良鵬負責論文審閱；陳鑫負責論文設計指導、審閱。
機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后的發生率為8.6%~14%[1-3]，CABG后出現的PMV不僅延長了住ICU時間和住院時間，而且與患者的早期病死率和圍術期多種并發癥密切相關[4]。既往研究對PMV的定義不完全相同，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）將PMV定義為接受心臟外科手術的患者從離開手術室到達ICU后機械通氣累計＞24 h[5]。盡管部分學者[6-7]推崇快速康復理念，提倡在術后8 h內行早期拔管，但是早期拔管在高齡患者中難以實現，此類患者術前合并癥多，心肺儲備能力和手術耐受力下降，術后更容易并發臟器功能不全。此外，年齡本身就是CABG后發生PMV的危險因素之一[2]。高齡患者一直是心外科重要而特殊的群體，而PMV在此類群體中研究很少，本次研究總結了在南京市第一醫院行CABG高齡PMV患者的臨床特征，分析此類患者PMV的危險因素并觀察其短期預后，以期為建立高齡患者PMV風險評估模型提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性分析2013年1月—2019年6月在南京市第一醫院行CABG患者的臨床資料。納入標準：（1）入院前或術前均通過冠狀動脈（冠脈）造影檢查確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）；（2）行CABG且年齡≥70歲的高齡患者[8]。排除標準：（1）未接受體外循環；（2）合并其他手術；（3）資料不全者。
根據術后累計機械通氣時間是否≥24 h，將所有患者分為正常拔管組和PMV組。比較兩組患者入院基本特征、輔助檢查、手術及術后治療情況，對相關因素進行logistic回歸分析尋找危險因素，1∶1傾向性評分匹配分析（propensity score matching，PSM）觀察患者圍術期預后（死亡率和并發癥發生情況）。拔管標準：（1）充分控制原發疾病；（2）動脈血氧分壓/吸入氧濃度>150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼氣末正壓≤8 cm H2O；（3）低劑量血管活性藥物；（4）能夠自主呼吸。
1.2 手術方法
患者全身麻醉成功后，仰臥位，經胸部正中切口進胸，取乳內動脈、橈動脈或大隱靜脈等作為橋材料，肝素鈉全身抗凝，升主動脈及右心房插管，常規方法建立體外循環。阻斷鉗阻斷升主動脈，充分暴露冠脈分支，連續縫合完成橋血管遠端吻合。開放升主動脈，使用側壁鉗夾住升主動脈壁，切開升主動脈外膜，打孔，完成橋血管近端吻合。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。二分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher 確切概率法。應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲得連續性變量的截點值，對所有基線資料差異有統計學意義的變量進行二元多因素logistic回歸分析。PSM采用1∶1鄰近匹配法，卡鉗值選0.02。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
所有患者資料的獲取和分析均得到南京市第一醫院倫理委員會的審查和批準，批準號：KY20170811-03。
2 結果
2.1 術前、術中資料
共有4 697例冠心病患者住院并行手術治療，其中≥70歲高齡患者1 089例。排除接受非體外循環下CABG 109例患者、數據丟失24例患者，最終共納入956例進行研究，其中男 586 例、女 370 例，年齡 70～94（74.3±3.5）歲。正常拔管組769例，PMV組187例。
延遲拔管者占19.6%，與正常拔管組相比，PMV組吸煙和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者比例更高（P<0.001，P=0.008），心功能更差（P=0.040）；在術前合并癥方面，PMV組術前腎功能不全患者比例更高（P<0.001）；在實驗室及影像學檢查上，PMV組患者的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）更低（P=0.007）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低（P<0.001）、左心房內徑更大（P=0.011）；在手術治療上，PMV組的體外循環時間和升主動脈阻斷時間更長（P均<0.001）、術前或術中IABP置入患者比例更高（P<0.001）、術中輸血患者比例更高（P<0.001）。兩組其余指標差異無統計學意義（P均>0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前、術中資料比較[/例（%）/M（P25，P75）]
2.2 多因素回歸分析
為預測PMV的獨立危險因素，將術前、術中資料中差異有統計學意義的變量納入二元多因素回歸分析。在這些變量中，eGFR、LVEF、左心房內徑、體外循環時間和升主動脈阻斷時間是連續性變量，通過ROC曲線獲得截點值：eGFR［91 mL/（min·1.73 m2）］，LVEF（56.0%），左心房內徑（44.5 mm），體外循環時間（106.0 min），升主動脈阻斷時間（76.5 min）。二元多因素logistic回歸分析顯示：女性、吸煙、COPD、腎功能不全、LVEF≤56.0%、體外循環時間>106.0 min、IABP置入和術中輸血是高齡患者術后PMV的獨立危險因素；見圖1、表2。
圖1
受試者工作特征曲線獲取截點值
a：左心室射血分數； b：體外循環時間
表2
通氣時間延長的二元多因素logistic回歸分析
2.3 圍術期結果
956例患者均在體外循環下行CABG，通過PSM分析平衡組間基線資料差異，選擇長期吸煙、COPD、心功能、腎功能不全、eGFR、LVEF、左心房內徑、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、IABP、術中輸血11個變量進行1∶1匹配分析，匹配后共納入292例患者，正常拔管組和PMV組各146例，各變量的差異已消除；見表1。與正常拔管組相比，PMV組患者的住ICU時間和住院時間（分別為45.0 h vs. 68.0 h，19.0 d vs. 20.5 d，P均<0.001）更長，胸腔引流量（845.0 mL vs. 900.0 mL，P=0.012）更多。兩組住院死亡率和其他并發癥發生率差異均無統計學意義（P均>0.05）；見表3。
表3
傾向性評分匹配分析后兩組患者術后情況比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
隨著人口老齡化日益加劇，越來越多的高齡冠心病患者需要接受CABG，高齡患者作為一個特殊群體，其特殊性表現在：（1）手術打擊效應明顯，體外循環后更容易產生器官缺血-再灌注損傷；（2）術前合并癥較多；（3）對缺氧和高碳酸血癥的機械通氣反應性降低；（4）肺順應性降低，儲備功能差，氣道的閉合容積和功能殘氣量顯著增加[9]。以上這些因素都使高齡患者在術后更容易合并呼吸功能不全而影響拔管時間，因此分析老年患者術后的PMV具有重要意義。
先前大多數研究[1,10-12]將PMV定義為累計通氣時間＞24 h、48 h或72 h，在各種不同定義下發現的危險因素不完全相同，本次研究采用STS制定的風險模型，以24 h為界將定義標準化。部分學者提出可進行術后8 h內（甚至6 h內）的早期拔管，順利的早期拔管可以減少圍術期多種并發癥和降低二次插管率，對患者恢復有益[13]。然而早期拔管的成功率報道各不相同，有單中心報道在平均年齡56.3歲的患者群體中失敗率為48.1%[14]。早期拔管僅可以在年輕患者或少部分經過篩選的低危老年患者中試行[15]，有相當比例的高齡患者群體往往不能實現早期拔管，此外適當的呼吸機輔助通氣對維持高齡患者術后初期的血流動力學穩定是必要的。
本次研究篩選出眾多與高齡患者PMV相關的危險因素。性別在單因素分析中未表現出差異性，而在多因素分析中卻是PMV的獨立危險因素，可見多因素分析充分消除了基線變量中的混雜因素。與男性相比，高齡女性冠心病患者表現出更為復雜的術前生理狀態，這主要表現在女性的發病年齡高于男性，術前更易合并高血壓、糖尿病和血脂異常，術中輸血比例高[16]，這些因素都導致女性患者術后PMV發生率更高。此外，有研究[17-18]發現，女性行CABG術后的遠期死亡率高于男性，這可能與不穩定心絞痛和充血性心力衰竭事件而二次住院的比例增高相關[19]。長期吸煙可以引起肺氧化應激和炎癥反應，氣道纖毛活動能力下降和肺泡損傷，導致氣道排痰能力降低而影響肺泡氧合和血氣交換，增加不良事件發生率[20]，而心臟手術4周前戒煙對改善患者圍術期預后具有極大益處[21]。一項大樣本研究[22]發現，在6 985例行CABG的患者中COPD發生率達7.96%，COPD患者的肺順應性下降，肺功能和呼吸肌力均較差，術后容易出現以氣體交換受損為主的肺功能障礙[23]。體重指數（body mass index，BMI）過高是否會導致PMV目前仍存在爭議[1,3,24-25]，Wigfield等[24]報道過度肥胖（BMI≥40 kg/m2）是PMV的獨立危險因素，過高BMI的患者皮下脂肪堆積，胸廓活動受到限制，易出現肺膨脹不全而影響氣體交換，使拔管時間延長[26]，但本次研究未發現BMI與PMV相關，我們推測這可能和PMV的定義以及先前研究對BMI進行等級分類有關。在腎功能損傷上，我們采用適合中國人的腎臟病飲食改良研究公式（MDRD計算公式），從而更加精確地反映高齡患者的真實腎功能情況，與先前的報道[3,27]相同，術前腎功能損傷的患者拔管時間延長，老年患者的腎儲備能力較差，腎功能處于減退狀態，術前腎功能損傷可增加圍術期多種并發癥發生率[28]，而適當時間的呼吸機輔助可以促進腎功能恢復[29]。在所有危險因素中，術前或術中IABP置入對PMV的影響最大，高齡患者心功能較年輕患者差，術后發生低心排血量幾率高，圍術期心血管不良事件也相應增加[27]，對于血流動力學不穩定的患者進行預防性的術前或術中IABP置入可以有效降低患者死亡率和并發癥發生率[30]。
雖然體外循環可以導致全身炎癥反應綜合征、器官缺血-再灌注損傷和促進活性氧自由基產生等生理紊亂[31]，但是體外循環下CABG的橋血管遠期通暢率和總體生存率均高于不停跳搭橋[32]，本組大多數患者（89.8%）進行體外循環下CABG。體外循環時間的延長進一步加重器官損傷，我們通過ROC曲線取截點值，發現體外循環時間＞106.0 min術后發生PMV的幾率較大，對于CABG患者，搭橋數量的增多或合并其他手術操作往往會延長體外循環時間。PMV組術中輸血患者比例明顯增高（61.0% vs. 37.8%）。有研究[33]發現，12.2%以上患者在輸血后24 h內發生呼吸功能惡化，且任何成分的同種異體輸血均可導致輸血相關性肺損傷的發生[34]，且長時間的體外循環提高了術中輸血率，對肺損傷的發生具有雙重打擊作用。
本次研究通過PSM平衡組間變量，我們的結論與大多數報道[10,35-36]類似，PMV可以延長患者住ICU時間和住院時間，但我們并未發現PMV組圍術期死亡率增高（3.4% vs. 0.7%，P=0.216），這與相關研究[10-11]不同：國外學者觀察以 8 h為界的拔管[37]，并不影響死亡率；而以48 h或72 h為界[11,37]，死亡率升高。我們認為先前的部分研究沒有平衡兩組的基線資料而直接比較死亡率差異，這將會受諸多術前和術中混雜因素的干擾而影響結果真實性，此外過長時間的機械通氣不僅代表心、肺功能障礙，也預示著其他不良事件的發生。此外，我們還發現PMV組的引流量大于正常拔管組。盡管本次研究我們納入了大樣本數據，但回顧性研究固有的偏倚無法避免，此外我們的數據尚有部分指標缺失，例如貧血被確認為PMV的危險因素之一[37]，本研究尚未對其加以分析。
高齡冠心病患者一直是心外科的一個重要群體，影響此類患者機械通氣時間的危險因素眾多，涉及術前、術中和術后早期各方面。基于此研究，我們希望能夠建立模型，在術前或術中采取有效措施來縮短術后輔助通氣時間。根據模型，我們認為術前戒煙、肺功能鍛煉以及縮短手術時間可能對術后早期拔管有所幫助，但這仍需要進一步的研究去證實。對于高危高齡患者，我們應進行更為精細的評估，權衡各方面因素，以期取得良好的臨床療效，降低病死率。
利益沖突：無。
作者貢獻：王梧圩負責數據收集、分析及論文撰寫；張航負責論文設計、數據分析及論文審閱；陳文、李良鵬負責論文審閱；陳鑫負責論文設計指導、審閱。
