中國是食管癌高發國家，多數患者在首診時已為局部晚期，新輔助聯合手術治療已成為這些患者的標準治療方式。腫瘤治療反應與預后關系密切，因此對于腫瘤治療反應的評價至關重要，實體瘤反應評價標準是評價腫瘤治療反應的金標準，但需要病變符合測量標準才能進行評價。腫瘤退縮分級（tumor regression grading，TRG）系統依據腫瘤新輔助治療后的組織病理學改變對治療后腫瘤的退縮情況進行分級，以揭示其預后信息。該文就食管癌新輔助治療后的組織病理學改變、食管癌常用的TRG分級系統及存在的問題進行綜述。
引用本文： 馮希佳, 陳曉炎, 李鶴成. 食管癌新輔助治療后的病理評估. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 476-482. doi: 10.7507/1007-4848.202109052 復制
食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率分別居所有惡性腫瘤的第7位和第6位[1]，患者總體預后差，5年生存率僅為20%[2]。中國是食管癌的高發地區，每年新發和死亡人數約占全球的50%[3-4]。多數食管癌患者在確診時已處于局部進展期，單純手術治療預后不佳。近年來新輔助化療或新輔助放化療聯合食管癌根治術逐漸取代單純手術治療，成為局部進展期食管癌的標準治療方式。研究[5-7]表明，與單純手術相比，新輔助聯合手術治療顯著改善了局部進展期食管癌患者的長期生存率。約70%～98%的患者在接受新輔助治療后出現不同程度的腫瘤退縮，退縮反應程度與患者預后息息相關，并影響患者后續的治療決策[8]。目前，新輔助治療療效可以通過幾種不同的方法評估。實體瘤反應評價標準（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST）是評價實體瘤治療療效的金標準，但它要求存在可測量的病灶。2000年發布的RECIST（Ver1.0）對可測量病灶的要求為腫瘤病灶最大徑≥10 mm（CT層厚≤5 mm）[9]，當前版本的RECIST（Ver1.1）則增加了單個轉移淋巴結短徑≥15 mm的新要求[10]。由于新輔助治療后的食管癌病灶和轉移淋巴結的大小常常難以達到RECIST的測量要求，另外RECIST本身也指出其對消化道原發腫瘤測量的可重復性較差[11]，因此對于新輔助治療后的食管癌療效評估，RECIST并非最佳手段，許多證據已表明通過組織病理學角度評估腫瘤退縮分級（tumor regression grading，TRG）是更好的評估方法，而且部分研究[7,12]表明TRG是患者生存的獨立預后指標。本文主要介紹食管癌新輔助治療后的組織病理學改變，回顧性總結目前食管癌新輔助治療療效評估常用的TRG標準，并討論不同標準的應用情況和局限性。
1 食管癌新輔助治療后的病理改變
食管癌在新輔助治療后會呈現多種組織形態學改變，可歸納為以下幾個方面。
1.1 腫瘤實質與間質的改變
腫瘤細胞改變包括細胞胞界消失、細胞質腫脹，發生空泡化、嗜酸性變等。腫瘤細胞胞核出現多形性，核增大、分葉增多、形狀怪異，核染色質呈空泡狀，可伴單個或多個嗜酸性核仁[13-15]。腫瘤間質改變包括腫瘤床和周圍組織間質纖維化、鈣化、壞死、伴炎癥反應、膽固醇結晶沉積等，其中纖維化是最常見的病理改變，被用作一些TRG的評價參數[15-17]。
1.2 其他特殊改變
1.2.1 黏液湖
黏液湖由組織間隙黏液細胞分泌的大量黏液聚積形成，多見于由黏液細胞構成的腫瘤，如黏液腺癌、黏液性囊腺癌、印戒細胞癌等，消化道腺癌治療后也可以出現[13]。約10%～20%新輔助治療后的食管或食管胃結合部腺癌腫瘤床中存在黏液湖，其中23%～33%為無細胞黏液湖，可累及食管壁任何一層。這些出現黏液湖的腫瘤大多在新輔助治療前的活檢中就表現為黏液樣或印戒細胞分化[13]。黏液湖或周圍組織中存在殘留腫瘤細胞時，視為腫瘤殘留，無細胞的黏液湖則視為腫瘤完全退縮。有研究[18]表明，在病理完全緩解的患者中，伴無細胞黏液湖的患者預后好于不伴無細胞黏液湖的患者。此外，腫瘤切緣處發現無細胞黏液湖不應視為切緣陽性，淋巴結內的無細胞黏液湖也不應視為淋巴結轉移[13]。
1.2.2 神經內分泌分化
部分新輔助治療后的殘留腫瘤細胞可發生神經內分泌分化，以單個細胞或癌巢的形式散在分布，表達突觸素、嗜鉻粒蛋白等神經內分泌標志物[19]。目前神經內分泌分化對新輔助治療后食管癌患者預后意義的報道較少，Wang等[20]發現新輔助治療后食管腺癌中出現神經內分泌分化與預后較差相關，并推測可能的原因是神經內分泌分化的腫瘤細胞對新輔助治療抵抗性更強。值得注意的是，神經內分泌分化并不等同于神經內分泌癌，這種改變可能只是一種治療反應，其意義需要更多的研究來闡明。
1.2.3 胃上皮異型增生樣不典型性改變
胃上皮異型增生是胃癌主要的癌前病變[21-22]。Brien等[23]發現接受新輔助治療的食管癌患者中，7.5%的患者胃上皮出現了類似異型增生的不典型性改變。與異型增生的不同點在于，這些上皮具有斑片狀分布、表面成熟、胞質高度嗜酸性、核極性存在、核仁明顯、核分裂象及MIB-1陽性僅局限于胃小凹、缺乏非典型核分裂象、p53陰性等特征。作者認為胃上皮的這種不典型性改變是對新輔助治療損傷的修復，病理醫生應警惕這一形態陷阱，避免過度診治。
1.3 食管鱗狀細胞癌特有的形態學改變
包括巨細胞肉芽腫、無細胞的角蛋白或碎片、無活細胞核的癌細胞（鬼影細胞）、黏膜下腺體的鱗狀上皮化生等。其中，僅有角化物無癌細胞時，不視為腫瘤殘留。此外，鱗狀化生的上皮具有完好的分葉狀結構和周圍間質缺乏結締組織反應有助于其與真正的鱗狀細胞癌殘留相鑒別[13]。有報道[24]稱鱗狀細胞癌鬼影細胞周圍有大量淋巴細胞浸潤，可能與新輔助治療用藥相關。
2 食管癌的腫瘤退縮分級
TRG旨在利用客觀的組織病理學結果對新輔助治療后腫瘤的退縮變化進行分級，以評估新輔助治療的療效。盡管新輔助治療后腫瘤的組織形態學改變多樣，但作為評判腫瘤退縮情況的標準，TRG應采用簡便易行、便于重復的參數。目前評價食管和食管胃結合部癌的TRG標準主要分為兩類，即對“殘留腫瘤和治療誘導纖維化之間關系的描述性評估”及對“殘留腫瘤占原腫瘤床百分比的比例評估”。以下是對TRG標準的具體介紹。
2.1 殘留腫瘤與纖維化程度比較的描述性評估標準
2.1.1 Mandard標準（5級）
于1994年提出的Mandard標準[16]是最早用于食管鱗狀細胞癌同步放化療后TRG的標準。根據鏡下殘留腫瘤細胞與纖維化反應的關系，Mandard標準將腫瘤退縮反應分為5級：TRG 1級=無癌細胞殘留，由大量纖維化取代；TRG 2級=纖維化中散在少量癌細胞；TRG 3級=纖維化多于殘留癌細胞；TRG 4級=纖維化少于殘留癌細胞；TRG 5級=無腫瘤退縮改變。自提出以來，Mandard標準被廣泛應用于多種消化道腫瘤新輔助治療后的病理評估，也為之后的許多TRG標準提供了參考。
2.1.2 Ryan標準（3級）
在Mandard 5級標準的基礎上，2005年Ryan等[17]基于247例術前接受5-FU化療+放療的局部進展期直腸癌病例提出了Ryan標準：TRG 1級=無存活癌細胞（完全緩解）或單個或小簇癌細胞殘留（接近完全緩解），相當于Mandard標準1級和2級；TRG 2級=腫瘤消退明顯，殘留腫瘤組織多于TRG 1級（部分反應），相當于Mandard標準3級；TRG 3級=無明顯腫瘤消退，大量癌細胞殘留（反應不良或無反應），相當于Mandard標準4級和5級。相較Mandard標準，Ryan標準觀察者間一致性更好（κ值由0.64提高到了0.84）。
2.1.3 美國病理學會標準（4級）
為了增加實用性，減少主觀判斷的偏差，美國病理學會（College of American Pathologists，CAP）從Ryan標準中劃分出TRG 0級，建立了4級標準：TRG 0級=無存活癌細胞（完全反應）；TRG 1級=單個或小簇癌細胞殘留（中度反應）；TRG 2級=殘留癌灶伴間質纖維化（輕度反應）；TRG 3級=少量或無腫瘤退縮改變，大量癌細胞殘留（反應不佳）[25]。中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）食管癌診療指南2020版也采用CAP標準用于新輔助治療后的病理評估[26]。
上述三種TRG標準是依據治療誘導的纖維化和殘留腫瘤組織之間“此消彼長”的關系進行病理評估。但在臨床實踐中，病理醫生們有時需要定量標準來解決各亞組之間分界不清的問題，這一需求催生了對殘留腫瘤占原腫瘤床百分比進行評估的定量TRG標準。
2.2 殘留腫瘤占瘤床比例的定量評估標準
2.2.1 Becker標準（4級）
2003年，Becker等[27]基于36例接受新輔助化療的局部進展期胃癌病例，根據殘留腫瘤組織占整個腫瘤床的比例，提出Becker標準：TRG 1a級=無腫瘤殘留（腫瘤完全退縮）；TRG 1b級=殘留腫瘤小于腫瘤床的10%（腫瘤次全退縮）；TRG 2級=殘留腫瘤占腫瘤床的10%～50%（腫瘤部分退縮）；TRG 3級=殘留腫瘤占瘤床的50%以上。Schneider等[28]評估了85例接受新輔助化療的局部進展期食管癌患者，發現Becker的TRG分級與患者生存預后存在獨立相關性。然而，Chirieac等[29]對235例接受新輔助化療食管癌患者進行了TRG分級與生存預后的相關性分析，發現1%～10%殘留腫瘤組（相當于TRG 1b級）和11%～50%殘留腫瘤組（相當于TRG 2級）的無病生存期和總生存期（overall survival，OS）無顯著差異，因此提出將這兩組合并。
2.2.2 Swisher標準（3級）
在Chirieac提議的基礎上，2005年Swisher等[30]提出了三級TRG標準，即：P0級=無腫瘤殘留（完全反應）；P1級=1%～50%腫瘤殘留（部分反應）；P2級=超過50%腫瘤殘留（無反應）。采用這一標準對239例接受新輔助治療后的食管癌患者進行分組，P0、P1及P2組患者的3年生存率分別為74%、54%及24%（P＜0.001），具有極好的區分度，表明該標準有潛力成為新輔助治療后食管癌患者生存的獨立預測因子。為了進一步比較Becker標準和Swisher標準的優劣，2007年Wu等[31]按照Becker標準納入60例（每級15例）接受新輔助放化療的食管癌患者，再按照Swisher標準重新分級，比較兩者對患者長期生存差異的區分度，結果顯示Swisher標準在更加簡單易行的同時展現了極佳的OS預測價值，病理醫師間一致性也極好，而將1%～50%腫瘤殘留進一步細分為1%～10%和11%～50%腫瘤殘留的Becker標準可重復性較差。
2.2.3 JSED標準（4級）
2017年，日本食管疾病學會（Japanese Society for Esophageal Diseases，JSED）發布了4級TRG標準，其分級與Becker標準類似，同樣基于殘留腫瘤細胞占瘤床的比例，但分級節點不同[32]。TRG 0級=無退縮證據（無效）；TRG 1a級=殘存腫瘤細胞占瘤床面積的2/3以上（療效微弱）；TRG 1b級=1/3以上但小于2/3的瘤床內仍殘存腫瘤細胞（療效輕微）；TRG 2級=小于1/3的瘤床殘存腫瘤細胞（療效顯著）；TRG 3級=瘤床內無殘存腫瘤細胞（完全反應）。值得注意的是該標準的分級節點與日本胃癌學會2011年發布的TRG標準相同[33]。
目前幾種常用的TRG標準比較見表1。
表1
目前幾種常用TRG標準的比較
3 腫瘤退縮分級與淋巴結轉移
與原發腫瘤部位相似，新輔助治療后的淋巴結也可觀察到腫瘤退縮的病理特征，如纖維化、壞死、鈣化、無細胞黏液湖等[34]。新輔助治療不僅會減少受累淋巴結的數量，也會影響其分布。研究[35]發現接受新輔助治療后，食管腺癌患者賁門旁淋巴結及食管鱗狀細胞癌患者食管周、賁門旁和隆突下淋巴結轉移率降低。
淋巴結與原發腫瘤的退縮程度并不相同，受累淋巴結的腫瘤退縮可能對患者的長期生存產生影響[36]。研究[37-39]表明新輔助治療后淋巴結轉移是患者長期生存的獨立影響因素，因此有必要將淋巴結退縮的描述納入TRG分級系統中。Hagi等[38]提出了新輔助治療后食管癌淋巴結TRG評估標準：計算所有受累淋巴結的殘留腫瘤面積之和與瘤床面積之和的比例，采用Becker分級的腫瘤殘留50%、10%和無腫瘤殘留作為節點分為Ⅰ～Ⅳ四級，其中Ⅲ、Ⅳ級為應答者。Hagi等利用371例局部進展期食管癌病例，比較了Becker標準和淋巴結TRG標準對患者長期生存的預測能力。淋巴結TRG分級應答者的5年無復發生存率明顯優于Becker分級的應答者（66.4% vs. 26.5%，P＜0.001），與淋巴結未發生轉移的患者相似（66.4% vs. 64.5%，P=0.74），淋巴結TRG未應答是患者較差無復發生存率的獨立危險因素。其他研究[40]也支持淋巴結退縮反應對患者預后的預測優于原發腫瘤退縮反應。但也有學者[41]提出，部分淋巴結（特別是縱隔淋巴結）的退行性改變或纖維化可能與新輔助治療無關；另外淋巴結微小轉移的腫瘤退縮未必有明顯瘢痕，這兩個因素可能會限制淋巴結TRG標準的應用。
4 關于腫瘤退縮分級的討論與爭議
盡管TRG分級可以為腫瘤預后提供極有價值的信息，但是目前TRG標準紛亂龐雜，從二分法到五分法，從較為模糊的描述性概念到較為精確的百分比，尚缺乏統一標準，導致難以對使用不同TRG標準的臨床研究進行比較。目前病理學家們仍未就TRG系統達成普遍共識，這一問題仍在激烈討論中。
2020年，Westerhoff等[42]組織的一項包括203名病理學家的大型國際調查顯示，在北美和澳洲，最常用的食管癌TRG標準是AJCC/CAP/Ryan分級（71%），而歐洲常用Mandard分級（36%）和AJCC/CAP/Ryan分級（22%）。大多數病理學家認為4級分級法更合理，而殘留腫瘤占瘤床百分比作為分類依據的κ值更高，遺憾的是這項研究缺乏東亞國家病理醫生的反饋。2021年，Saliba等[43]組織了關于食管和食管胃結合部腺癌TRG評價的Delphi調查。專家小組建議采用類似Schneider和Chirieac提出的4級TRG標準評估原發腫瘤，即：1級=無腫瘤殘留（腫瘤組織完全退縮）；2級=低于10%腫瘤殘留（接近完全退縮）；3級=10%～50%腫瘤殘留（部分退縮）；4級=超過50%腫瘤殘留（極少/無退縮）。同時，還建議在目前新輔助治療后淋巴結病理分期的基礎上增加淋巴結的TRG分級評估，標準是：a級=完全退縮（僅存在退縮改變，如纖維化或黏液湖，無殘留腫瘤細胞）；b級=部分退縮（退縮改變與殘留腫瘤并存）；c級=無退縮（無腫瘤退縮改變）。這項調查對原發腫瘤和淋巴結TRG標準的建議與更早的一項對胃腺癌的Delphi調查[44]一致。
TRG分級一方面需要使用盡可能少的亞組使其在臨床應用中易于使用和重現，另一方面需要有足夠的亞組來反映組間生存差異[45]。一般來說，3級標準的優勢在于評估簡單、重現性高，但由于組別限制，要么沒有區分“完全退縮”和“接近完全退縮”，要么沒有區分“接近完全退縮”和“部分退縮”，有Meta分析證據[46]支持“腫瘤接近完全退縮”患者的預后要好于“腫瘤部分退縮”的患者，因此4級標準有助于顯示更全面的預后信息。采用4級標準的另一個優勢在于其與胃癌常用的TRG標準Becker分級以及近期胃癌TRG分級的Delphi調查結果一致[44]。盡管AJCC第8版采用腫瘤中心的位置來區分位于食管胃結合部的食管癌和胃癌，但臨床上區分遠端食管癌和近端胃癌仍存在困難，特別是對于食管胃結合部的巨大腫瘤。因此，在食管癌和胃癌中采用相同的4級TRG標準更便于病理醫生對這類標本進行評估。
“纖維化與殘留腫瘤的描述性比例”和“殘留腫瘤占原腫瘤床的百分比”代表著目前兩類主流的TRG分級體系。Karamitopoulou等[47]基于89例接受新輔助化療的食管腺癌標本，比較了Mandard標準和Becker標準的觀察者間一致性，發現采用殘留腫瘤占原腫瘤床百分比的Becker標準一致性更好（前者κ值為0.62，后者為0.78）。Puetz等[8]也認為使用殘留腫瘤占原腫瘤床的百分比相較描述性評分系統更準確，他們發現少量殘留腫瘤細胞（Mandard 2級）和纖維化超過殘留腫瘤（Mandard 3級）兩組間區別太模糊，觀察者結果難以一致。Westerhoff等[42]的國際調查結果顯示，僅有26%接受調查的病理學家認為對殘留腫瘤的估算困難，而57%的參與者認為對治療誘導纖維化的估計很困難。“纖維化與殘留腫瘤的比例”分級體系在觀察者信度上的缺陷可能在于難以對纖維化的相對數量作出準確評估[47]。
近年來，除了傳統的放療、化療和手術外，新興的食管癌治療手段方興未艾，如以抗血管生成藥雷莫盧單抗為代表的靶向治療，以免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗、納武利尤單抗為代表的免疫治療等。免疫治療已成為2020版CSCO食管癌診療指南[26]推薦的晚期食管癌二線治療方案，針對可切除食管癌術前（放）化療聯合免疫治療的臨床試驗也正在如火如荼地進行中[48-50]。這些新興治療手段會引起哪些特殊的腫瘤組織病理變化，我們了解甚少。有文獻[51]報道了Her-2陽性胃癌接受化療聯合曲妥珠單抗治療后的病理變化，我們需要類似的食管癌領域的研究來揭示新的治療手段引起的病理改變，并補充和完善現有的TRG標準。
TRG系統在評價食管癌新輔助治療反應方面作用顯著，但目前食管癌TRG系統仍存在局限性，我們需要更加規范統一的TRG標準，并將淋巴結退縮反應的評價納入其中。TRG系統可以成為新輔助治療后食管癌預后評價的重要手段，為術后的隨訪治療提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮希佳負責論文初稿撰寫和論文設計；陳曉炎負責論文內容調整、語言修改及潤色；李鶴成負責論文總體設想和設計。
食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率分別居所有惡性腫瘤的第7位和第6位[1]，患者總體預后差，5年生存率僅為20%[2]。中國是食管癌的高發地區，每年新發和死亡人數約占全球的50%[3-4]。多數食管癌患者在確診時已處于局部進展期，單純手術治療預后不佳。近年來新輔助化療或新輔助放化療聯合食管癌根治術逐漸取代單純手術治療，成為局部進展期食管癌的標準治療方式。研究[5-7]表明，與單純手術相比，新輔助聯合手術治療顯著改善了局部進展期食管癌患者的長期生存率。約70%～98%的患者在接受新輔助治療后出現不同程度的腫瘤退縮，退縮反應程度與患者預后息息相關，并影響患者后續的治療決策[8]。目前，新輔助治療療效可以通過幾種不同的方法評估。實體瘤反應評價標準（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST）是評價實體瘤治療療效的金標準，但它要求存在可測量的病灶。2000年發布的RECIST（Ver1.0）對可測量病灶的要求為腫瘤病灶最大徑≥10 mm（CT層厚≤5 mm）[9]，當前版本的RECIST（Ver1.1）則增加了單個轉移淋巴結短徑≥15 mm的新要求[10]。由于新輔助治療后的食管癌病灶和轉移淋巴結的大小常常難以達到RECIST的測量要求，另外RECIST本身也指出其對消化道原發腫瘤測量的可重復性較差[11]，因此對于新輔助治療后的食管癌療效評估，RECIST并非最佳手段，許多證據已表明通過組織病理學角度評估腫瘤退縮分級（tumor regression grading，TRG）是更好的評估方法，而且部分研究[7,12]表明TRG是患者生存的獨立預后指標。本文主要介紹食管癌新輔助治療后的組織病理學改變，回顧性總結目前食管癌新輔助治療療效評估常用的TRG標準，并討論不同標準的應用情況和局限性。
1 食管癌新輔助治療后的病理改變
食管癌在新輔助治療后會呈現多種組織形態學改變，可歸納為以下幾個方面。
1.1 腫瘤實質與間質的改變
腫瘤細胞改變包括細胞胞界消失、細胞質腫脹，發生空泡化、嗜酸性變等。腫瘤細胞胞核出現多形性，核增大、分葉增多、形狀怪異，核染色質呈空泡狀，可伴單個或多個嗜酸性核仁[13-15]。腫瘤間質改變包括腫瘤床和周圍組織間質纖維化、鈣化、壞死、伴炎癥反應、膽固醇結晶沉積等，其中纖維化是最常見的病理改變，被用作一些TRG的評價參數[15-17]。
1.2 其他特殊改變
1.2.1 黏液湖
黏液湖由組織間隙黏液細胞分泌的大量黏液聚積形成，多見于由黏液細胞構成的腫瘤，如黏液腺癌、黏液性囊腺癌、印戒細胞癌等，消化道腺癌治療后也可以出現[13]。約10%～20%新輔助治療后的食管或食管胃結合部腺癌腫瘤床中存在黏液湖，其中23%～33%為無細胞黏液湖，可累及食管壁任何一層。這些出現黏液湖的腫瘤大多在新輔助治療前的活檢中就表現為黏液樣或印戒細胞分化[13]。黏液湖或周圍組織中存在殘留腫瘤細胞時，視為腫瘤殘留，無細胞的黏液湖則視為腫瘤完全退縮。有研究[18]表明，在病理完全緩解的患者中，伴無細胞黏液湖的患者預后好于不伴無細胞黏液湖的患者。此外，腫瘤切緣處發現無細胞黏液湖不應視為切緣陽性，淋巴結內的無細胞黏液湖也不應視為淋巴結轉移[13]。
1.2.2 神經內分泌分化
部分新輔助治療后的殘留腫瘤細胞可發生神經內分泌分化，以單個細胞或癌巢的形式散在分布，表達突觸素、嗜鉻粒蛋白等神經內分泌標志物[19]。目前神經內分泌分化對新輔助治療后食管癌患者預后意義的報道較少，Wang等[20]發現新輔助治療后食管腺癌中出現神經內分泌分化與預后較差相關，并推測可能的原因是神經內分泌分化的腫瘤細胞對新輔助治療抵抗性更強。值得注意的是，神經內分泌分化并不等同于神經內分泌癌，這種改變可能只是一種治療反應，其意義需要更多的研究來闡明。
1.2.3 胃上皮異型增生樣不典型性改變
胃上皮異型增生是胃癌主要的癌前病變[21-22]。Brien等[23]發現接受新輔助治療的食管癌患者中，7.5%的患者胃上皮出現了類似異型增生的不典型性改變。與異型增生的不同點在于，這些上皮具有斑片狀分布、表面成熟、胞質高度嗜酸性、核極性存在、核仁明顯、核分裂象及MIB-1陽性僅局限于胃小凹、缺乏非典型核分裂象、p53陰性等特征。作者認為胃上皮的這種不典型性改變是對新輔助治療損傷的修復，病理醫生應警惕這一形態陷阱，避免過度診治。
1.3 食管鱗狀細胞癌特有的形態學改變
包括巨細胞肉芽腫、無細胞的角蛋白或碎片、無活細胞核的癌細胞（鬼影細胞）、黏膜下腺體的鱗狀上皮化生等。其中，僅有角化物無癌細胞時，不視為腫瘤殘留。此外，鱗狀化生的上皮具有完好的分葉狀結構和周圍間質缺乏結締組織反應有助于其與真正的鱗狀細胞癌殘留相鑒別[13]。有報道[24]稱鱗狀細胞癌鬼影細胞周圍有大量淋巴細胞浸潤，可能與新輔助治療用藥相關。
2 食管癌的腫瘤退縮分級
TRG旨在利用客觀的組織病理學結果對新輔助治療后腫瘤的退縮變化進行分級，以評估新輔助治療的療效。盡管新輔助治療后腫瘤的組織形態學改變多樣，但作為評判腫瘤退縮情況的標準，TRG應采用簡便易行、便于重復的參數。目前評價食管和食管胃結合部癌的TRG標準主要分為兩類，即對“殘留腫瘤和治療誘導纖維化之間關系的描述性評估”及對“殘留腫瘤占原腫瘤床百分比的比例評估”。以下是對TRG標準的具體介紹。
2.1 殘留腫瘤與纖維化程度比較的描述性評估標準
2.1.1 Mandard標準（5級）
于1994年提出的Mandard標準[16]是最早用于食管鱗狀細胞癌同步放化療后TRG的標準。根據鏡下殘留腫瘤細胞與纖維化反應的關系，Mandard標準將腫瘤退縮反應分為5級：TRG 1級=無癌細胞殘留，由大量纖維化取代；TRG 2級=纖維化中散在少量癌細胞；TRG 3級=纖維化多于殘留癌細胞；TRG 4級=纖維化少于殘留癌細胞；TRG 5級=無腫瘤退縮改變。自提出以來，Mandard標準被廣泛應用于多種消化道腫瘤新輔助治療后的病理評估，也為之后的許多TRG標準提供了參考。
2.1.2 Ryan標準（3級）
在Mandard 5級標準的基礎上，2005年Ryan等[17]基于247例術前接受5-FU化療+放療的局部進展期直腸癌病例提出了Ryan標準：TRG 1級=無存活癌細胞（完全緩解）或單個或小簇癌細胞殘留（接近完全緩解），相當于Mandard標準1級和2級；TRG 2級=腫瘤消退明顯，殘留腫瘤組織多于TRG 1級（部分反應），相當于Mandard標準3級；TRG 3級=無明顯腫瘤消退，大量癌細胞殘留（反應不良或無反應），相當于Mandard標準4級和5級。相較Mandard標準，Ryan標準觀察者間一致性更好（κ值由0.64提高到了0.84）。
2.1.3 美國病理學會標準（4級）
為了增加實用性，減少主觀判斷的偏差，美國病理學會（College of American Pathologists，CAP）從Ryan標準中劃分出TRG 0級，建立了4級標準：TRG 0級=無存活癌細胞（完全反應）；TRG 1級=單個或小簇癌細胞殘留（中度反應）；TRG 2級=殘留癌灶伴間質纖維化（輕度反應）；TRG 3級=少量或無腫瘤退縮改變，大量癌細胞殘留（反應不佳）[25]。中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）食管癌診療指南2020版也采用CAP標準用于新輔助治療后的病理評估[26]。
上述三種TRG標準是依據治療誘導的纖維化和殘留腫瘤組織之間“此消彼長”的關系進行病理評估。但在臨床實踐中，病理醫生們有時需要定量標準來解決各亞組之間分界不清的問題，這一需求催生了對殘留腫瘤占原腫瘤床百分比進行評估的定量TRG標準。
2.2 殘留腫瘤占瘤床比例的定量評估標準
2.2.1 Becker標準（4級）
2003年，Becker等[27]基于36例接受新輔助化療的局部進展期胃癌病例，根據殘留腫瘤組織占整個腫瘤床的比例，提出Becker標準：TRG 1a級=無腫瘤殘留（腫瘤完全退縮）；TRG 1b級=殘留腫瘤小于腫瘤床的10%（腫瘤次全退縮）；TRG 2級=殘留腫瘤占腫瘤床的10%～50%（腫瘤部分退縮）；TRG 3級=殘留腫瘤占瘤床的50%以上。Schneider等[28]評估了85例接受新輔助化療的局部進展期食管癌患者，發現Becker的TRG分級與患者生存預后存在獨立相關性。然而，Chirieac等[29]對235例接受新輔助化療食管癌患者進行了TRG分級與生存預后的相關性分析，發現1%～10%殘留腫瘤組（相當于TRG 1b級）和11%～50%殘留腫瘤組（相當于TRG 2級）的無病生存期和總生存期（overall survival，OS）無顯著差異，因此提出將這兩組合并。
2.2.2 Swisher標準（3級）
在Chirieac提議的基礎上，2005年Swisher等[30]提出了三級TRG標準，即：P0級=無腫瘤殘留（完全反應）；P1級=1%～50%腫瘤殘留（部分反應）；P2級=超過50%腫瘤殘留（無反應）。采用這一標準對239例接受新輔助治療后的食管癌患者進行分組，P0、P1及P2組患者的3年生存率分別為74%、54%及24%（P＜0.001），具有極好的區分度，表明該標準有潛力成為新輔助治療后食管癌患者生存的獨立預測因子。為了進一步比較Becker標準和Swisher標準的優劣，2007年Wu等[31]按照Becker標準納入60例（每級15例）接受新輔助放化療的食管癌患者，再按照Swisher標準重新分級，比較兩者對患者長期生存差異的區分度，結果顯示Swisher標準在更加簡單易行的同時展現了極佳的OS預測價值，病理醫師間一致性也極好，而將1%～50%腫瘤殘留進一步細分為1%～10%和11%～50%腫瘤殘留的Becker標準可重復性較差。
2.2.3 JSED標準（4級）
2017年，日本食管疾病學會（Japanese Society for Esophageal Diseases，JSED）發布了4級TRG標準，其分級與Becker標準類似，同樣基于殘留腫瘤細胞占瘤床的比例，但分級節點不同[32]。TRG 0級=無退縮證據（無效）；TRG 1a級=殘存腫瘤細胞占瘤床面積的2/3以上（療效微弱）；TRG 1b級=1/3以上但小于2/3的瘤床內仍殘存腫瘤細胞（療效輕微）；TRG 2級=小于1/3的瘤床殘存腫瘤細胞（療效顯著）；TRG 3級=瘤床內無殘存腫瘤細胞（完全反應）。值得注意的是該標準的分級節點與日本胃癌學會2011年發布的TRG標準相同[33]。
目前幾種常用的TRG標準比較見表1。
表1
目前幾種常用TRG標準的比較
3 腫瘤退縮分級與淋巴結轉移
與原發腫瘤部位相似，新輔助治療后的淋巴結也可觀察到腫瘤退縮的病理特征，如纖維化、壞死、鈣化、無細胞黏液湖等[34]。新輔助治療不僅會減少受累淋巴結的數量，也會影響其分布。研究[35]發現接受新輔助治療后，食管腺癌患者賁門旁淋巴結及食管鱗狀細胞癌患者食管周、賁門旁和隆突下淋巴結轉移率降低。
淋巴結與原發腫瘤的退縮程度并不相同，受累淋巴結的腫瘤退縮可能對患者的長期生存產生影響[36]。研究[37-39]表明新輔助治療后淋巴結轉移是患者長期生存的獨立影響因素，因此有必要將淋巴結退縮的描述納入TRG分級系統中。Hagi等[38]提出了新輔助治療后食管癌淋巴結TRG評估標準：計算所有受累淋巴結的殘留腫瘤面積之和與瘤床面積之和的比例，采用Becker分級的腫瘤殘留50%、10%和無腫瘤殘留作為節點分為Ⅰ～Ⅳ四級，其中Ⅲ、Ⅳ級為應答者。Hagi等利用371例局部進展期食管癌病例，比較了Becker標準和淋巴結TRG標準對患者長期生存的預測能力。淋巴結TRG分級應答者的5年無復發生存率明顯優于Becker分級的應答者（66.4% vs. 26.5%，P＜0.001），與淋巴結未發生轉移的患者相似（66.4% vs. 64.5%，P=0.74），淋巴結TRG未應答是患者較差無復發生存率的獨立危險因素。其他研究[40]也支持淋巴結退縮反應對患者預后的預測優于原發腫瘤退縮反應。但也有學者[41]提出，部分淋巴結（特別是縱隔淋巴結）的退行性改變或纖維化可能與新輔助治療無關；另外淋巴結微小轉移的腫瘤退縮未必有明顯瘢痕，這兩個因素可能會限制淋巴結TRG標準的應用。
4 關于腫瘤退縮分級的討論與爭議
盡管TRG分級可以為腫瘤預后提供極有價值的信息，但是目前TRG標準紛亂龐雜，從二分法到五分法，從較為模糊的描述性概念到較為精確的百分比，尚缺乏統一標準，導致難以對使用不同TRG標準的臨床研究進行比較。目前病理學家們仍未就TRG系統達成普遍共識，這一問題仍在激烈討論中。
2020年，Westerhoff等[42]組織的一項包括203名病理學家的大型國際調查顯示，在北美和澳洲，最常用的食管癌TRG標準是AJCC/CAP/Ryan分級（71%），而歐洲常用Mandard分級（36%）和AJCC/CAP/Ryan分級（22%）。大多數病理學家認為4級分級法更合理，而殘留腫瘤占瘤床百分比作為分類依據的κ值更高，遺憾的是這項研究缺乏東亞國家病理醫生的反饋。2021年，Saliba等[43]組織了關于食管和食管胃結合部腺癌TRG評價的Delphi調查。專家小組建議采用類似Schneider和Chirieac提出的4級TRG標準評估原發腫瘤，即：1級=無腫瘤殘留（腫瘤組織完全退縮）；2級=低于10%腫瘤殘留（接近完全退縮）；3級=10%～50%腫瘤殘留（部分退縮）；4級=超過50%腫瘤殘留（極少/無退縮）。同時，還建議在目前新輔助治療后淋巴結病理分期的基礎上增加淋巴結的TRG分級評估，標準是：a級=完全退縮（僅存在退縮改變，如纖維化或黏液湖，無殘留腫瘤細胞）；b級=部分退縮（退縮改變與殘留腫瘤并存）；c級=無退縮（無腫瘤退縮改變）。這項調查對原發腫瘤和淋巴結TRG標準的建議與更早的一項對胃腺癌的Delphi調查[44]一致。
TRG分級一方面需要使用盡可能少的亞組使其在臨床應用中易于使用和重現，另一方面需要有足夠的亞組來反映組間生存差異[45]。一般來說，3級標準的優勢在于評估簡單、重現性高，但由于組別限制，要么沒有區分“完全退縮”和“接近完全退縮”，要么沒有區分“接近完全退縮”和“部分退縮”，有Meta分析證據[46]支持“腫瘤接近完全退縮”患者的預后要好于“腫瘤部分退縮”的患者，因此4級標準有助于顯示更全面的預后信息。采用4級標準的另一個優勢在于其與胃癌常用的TRG標準Becker分級以及近期胃癌TRG分級的Delphi調查結果一致[44]。盡管AJCC第8版采用腫瘤中心的位置來區分位于食管胃結合部的食管癌和胃癌，但臨床上區分遠端食管癌和近端胃癌仍存在困難，特別是對于食管胃結合部的巨大腫瘤。因此，在食管癌和胃癌中采用相同的4級TRG標準更便于病理醫生對這類標本進行評估。
“纖維化與殘留腫瘤的描述性比例”和“殘留腫瘤占原腫瘤床的百分比”代表著目前兩類主流的TRG分級體系。Karamitopoulou等[47]基于89例接受新輔助化療的食管腺癌標本，比較了Mandard標準和Becker標準的觀察者間一致性，發現采用殘留腫瘤占原腫瘤床百分比的Becker標準一致性更好（前者κ值為0.62，后者為0.78）。Puetz等[8]也認為使用殘留腫瘤占原腫瘤床的百分比相較描述性評分系統更準確，他們發現少量殘留腫瘤細胞（Mandard 2級）和纖維化超過殘留腫瘤（Mandard 3級）兩組間區別太模糊，觀察者結果難以一致。Westerhoff等[42]的國際調查結果顯示，僅有26%接受調查的病理學家認為對殘留腫瘤的估算困難，而57%的參與者認為對治療誘導纖維化的估計很困難。“纖維化與殘留腫瘤的比例”分級體系在觀察者信度上的缺陷可能在于難以對纖維化的相對數量作出準確評估[47]。
近年來，除了傳統的放療、化療和手術外，新興的食管癌治療手段方興未艾，如以抗血管生成藥雷莫盧單抗為代表的靶向治療，以免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗、納武利尤單抗為代表的免疫治療等。免疫治療已成為2020版CSCO食管癌診療指南[26]推薦的晚期食管癌二線治療方案，針對可切除食管癌術前（放）化療聯合免疫治療的臨床試驗也正在如火如荼地進行中[48-50]。這些新興治療手段會引起哪些特殊的腫瘤組織病理變化，我們了解甚少。有文獻[51]報道了Her-2陽性胃癌接受化療聯合曲妥珠單抗治療后的病理變化，我們需要類似的食管癌領域的研究來揭示新的治療手段引起的病理改變，并補充和完善現有的TRG標準。
TRG系統在評價食管癌新輔助治療反應方面作用顯著，但目前食管癌TRG系統仍存在局限性，我們需要更加規范統一的TRG標準，并將淋巴結退縮反應的評價納入其中。TRG系統可以成為新輔助治療后食管癌預后評價的重要手段，為術后的隨訪治療提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮希佳負責論文初稿撰寫和論文設計；陳曉炎負責論文內容調整、語言修改及潤色；李鶴成負責論文總體設想和設計。
