引用本文： 周健, 蒲強, 梅建東, 馬林, 林鋒, 劉成武, 郭成林, 廖虎, 朱云柯, 鄭權, 李宗元, 吳東聲, 車國衛, 王允, 林一丹, 寇瑛琍, 袁勇, 胡楊, 伍佇, 劉倫旭. 單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌2 112 例圍術期效果的比較：一項傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1005-1011. doi: 10.7507/1007-4848.202108067 復制
肺癌是全球癌癥死亡病例中最主要的死因[1]，而手術是有望根治肺癌的主要治療手段。隨著微創胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的廣泛應用[2-3]，胸腔鏡肺葉切除加系統性淋巴結清掃術已成為肺癌的標準治療方式。相比傳統開胸手術，接受 VATS 肺葉切除術的患者術后疼痛和并發癥更少，肺功能保留更多，能更快地回歸正常生活，遠期生存更好[4-6]。根據切口數量，VATS 可分為單孔、二孔、三孔和四孔等，三孔是最常見的 VATS 切口設計[7-9]。單孔 VATS 于 2004 年被首次報道[9]，2011 年被報道應用于肺葉切除[10]。相比于三孔 VATS，單孔 VATS 的腔鏡和所有操作器械均經一個切口進入胸腔，對患者創傷更小，術后疼痛可能會更少。但單孔 VATS 肺葉切除術的圍術期結果一直存在爭議，尚需進一步明確[11-13]。本研究回顧性納入行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者，比較兩組的手術近期疼痛體驗、術后并發癥發生率和住院時間等，以期為單孔 VATS 肺葉切除術的開展提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
研究納入 2014 年 1 月到 2021 年 4 月于四川大學華西醫院胸外科行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的患者，行單孔 VATS 肺葉切除術患者為單孔組，行三孔 VATS 肺葉切除術患者為三孔組。納入標準：（1）病理學診斷為肺癌；（2）行胸腔鏡肺葉切除術；（3）術前第8版 TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：（1）年齡小于 18 歲；（2）同側再次手術；（3）行機器人手術；（4）行多個肺葉的切除術。
1.2 手術方法
所有患者均接受單孔或三孔 VATS 肺葉切除術，單孔和三孔的選擇根據外科醫生技術經驗和偏好而定。三孔 VATS 手術按照“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法[14-15]。單孔 VATS 手術采用“切線位單向式”。以上葉切除為例，經典單向式為從前向后推進，而“切線位單向式”為從前上向后下推進。三孔 VATS 打孔位置根據我們既往文章報道[14-15]，單孔 VATS 打孔位置一般為腋中線第 4 肋間。淋巴結清掃方式參見相關指南規范[16]。麻醉、鎮痛、引流參見診療常規[17]。
1.3 數據收集和定義
我們從前瞻性建設的中國西部肺癌數據庫（Western China Lung Cancer Database，WCLCD）獲取患者的基線資料和圍術期指標。基線資料包括：（1）基本信息：年齡、性別；（2）肺功能測試指標：第 1 秒用力呼氣量預測值（predicted forced expiratory volume in 1 second，FEV1%）、一氧化碳彌散量預測值（predicted diffusion capacity of carbon monoxide，DLCO%）；（3）病灶特點：術前 CT 上腫瘤最大直徑、第 8 版 AJCC 臨床分期；（4）術前治療：術前是否行化療、放療和靶向治療等；（5）手術信息：切除肺葉位置、肺裂發育程度、胸腔粘連程度、術后病理類型、手術時期。
圍術期結局指標包括：（1）手術操作：術中出血量、手術中淋巴結清掃個數和站數、手術時間、中轉開胸率；（2）術后并發癥：總體發生率，持續肺漏氣和術后肺炎等發生率，持續漏氣定義為術后連續肺漏氣超過 5 d[18]，持續引流定義為術后持續引流超過 7 d；（3）術后疼痛評分：術后當天、第 1 d、第 2 d、第 3 d 疼痛評分。患者術后疼痛程度由護士每天早查房通過視覺模擬評分評估，評分 0～10 分，10 分為最痛；（4）術后住院時間、住院費用和術后 30 d 內死亡率。
1.4 樣本量計算
我們參考以往的研究，以住院時間為結局變量計算樣本量[19]，該研究中單孔組與三孔組的住院時間均數±標準差分別為（5.83±1.83）d 與（6.50±2.38）d[19]。效應量計算得 0.335。我們將Ⅰ型錯誤設為 5%，Ⅱ型錯誤設為 99%，兩組人數比例設為 1∶3。最少樣本量計算為 752（188∶564）。
1.5 傾向性匹配評分
為減少行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術患者基線數據差異對結果造成的影響，我們使用傾向性評分匹配，將單孔與三孔患者進行配對。我們納入的患者隊列中，匹配前三孔組是單孔組例數的近 10 倍，若按 1∶1 匹配，會造成大量數據丟失，降低統計效能。因此我們根據既往文獻經驗，按 1∶3 進行配對[20]。用于構建傾向性評分的變量包括：年齡、性別、FEV1%、DLCO%、腫瘤最大直徑、臨床分期、肺裂發育程度、胸腔粘連程度和腫瘤病理類型。使用鄰近匹配算法，卡鉗值設置為 0.1。匹配后變量的絕對標準化平均差 ≤ 0.1 可被認為匹配平衡[21]。
1.6 統計學分析
我們比較了單孔組與三孔組匹配前后的基線資料差異以及匹配后的圍術期結局變量差異。首先使用 Shapiro-Wilk 對連續變量進行正態性檢驗。正態分布的連續變量用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布使用中位數（P25，P75）表示，分類變量用頻數（%）表示。對正態分布的連續變量比較采用 Student’s t 檢驗，對非正態分布的連續變量采用 Wilcoxon 檢驗。分類變量采用 Fisher 確切概率法檢驗。雙側 P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析使用 R version 4.0.2（The R Foundation for Statistical Computing，2020）軟件。
1.7 倫理審查
此研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準【2021（1028）】。
2 結果
共納入 5 817 例行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者（單孔：530 例，三孔：5 287 例）。
2.1 基線數據
通過傾向性評分匹配到 2 112 例患者（單孔∶三孔=529 例∶1 583 例，表 1）。傾向性評分匹配前，行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術的患者在性別、FEV1%、DLCO%、腫瘤最大直徑、臨床分期、肺裂發育程度、胸腔粘連程度和腫瘤病理類型的差異有統計學意義。傾向性評分匹配后，行單孔與三孔 VATS 的患者的基線資料差異無統計學意義：性別（女性比例，39.51% vs. 42.20%，P=0.300）、FEV1%［105.60（95.30，116.00） vs. 106.40（95.50，116.10），P=0.919］、DLCO%［101.90（91.00，111.20）vs. 100.90（90.60，112.50），P=0.901］、腫瘤最大直徑［1.80（1.30，2.50）cm vs. 1.80（1.30，2.60）cm，P=0.705］，病理類型（腺癌：93.19% vs. 92.42%；鱗癌：5.10% vs. 5.37%；其它：1.70% vs. 2.21%，P=0.751）。
表1
單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術臨床資料比較［例（%）/中位數（P25，P75）］
2.2 圍術期結局
傾向性評分匹配后，相比三孔 VATS 肺葉切除術，單孔 VATS 肺葉切除術患者術中出血量更少［20（10，50）mL vs. 30（20，50）mL，P<0.001，表 2］、手術時間更長［115（95，140）min vs. 105（85，140）min，P<0.001］。在淋巴結清掃方面，單孔和三孔 VATS 的淋巴結清掃個數差異無統計學意義［10（6，13）vs. 9（7，13），P=0.855］，淋巴結清掃站數不同［5（4，6）vs. 5（4，6），P<0.001］。單孔和三孔 VATS 中轉開胸率差異無統計學意義（2.27% vs. 1.96%，P=0.782）。
表2
單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術圍術期結果［例（%）/中位數（ P 25， P 75）］
行單孔和三孔 VATS 肺葉切除術患者術后并發癥總體發生率（10.40% vs. 12.19%，P=0.294）、持續引流發生率（7.56% vs. 7.52%，P=1.000）、持續肺漏氣發生率（4.54% vs. 4.55%，P=1.000）、術后肺炎發生率（1.32% vs. 0.63%，P=0.208）、皮下氣腫發生率（1.13% vs. 1.64%，P=0.533）、乳糜胸發生率（1.32% vs. 1.14%，P=0.460）、其它并發癥發生率（1.51% vs. 2.46%，P=0.265）、術后住院時間［5（4，6）d vs. 5（4，7）d，P=0.410］、住院費用（50 984.96 元 vs. 50 921.84 元，P=0.634）差異均無統計學意義。
在術后疼痛評分中，行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術的兩組患者也未體現明顯差異。術后當天［2（1，2）vs. 2（1，2），P=0.395］、術后第 1 d［2（1，3）vs. 2（2，2），P=0.874］、術后第 2 d［2（1，2）vs. 2（1，2），P=0.221］、術后第 3 d［1（1，2）vs. 2（1，2），P=0.236］。單孔 VATS 未出現術后 30 d 內死亡，三孔 VATS 出現 1 例術后 30 d 內死亡（表 2）。
3 討論
本研究通過分析單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者數據，發現單孔 VATS 肺葉切除術的術中出血量更少、手術時間更長，但兩組在術中淋巴結清掃個數、中轉開胸率、術后住院時間、住院費用和術后疼痛程度方面差異無統計學意義。
VATS 肺葉切除術于 20 世紀 90 年代初期首次被報道[22-23]。越來越多的證據表明，相比傳統開胸肺葉切除術，VATS 肺葉切除術展現出更好的圍術期結局和遠期生存[4, 24-26]，已成為 NCCN 指南推薦的肺癌標準手術治療方式[16]。2008 年我們團隊首次報道了單向式全胸腔鏡肺葉切除術，沿一個方向推進，使得 VATS 肺癌切除術更操作性和規范性更優[14]，有力推動了 VATS 肺癌切除術的廣泛開展[27]。本研究中三孔 VATS 肺葉切除術均按照“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法[14-15]，單孔 VATS 手術采用“切線位單向式”。
對于外科手術而言，切口入路的不同決定了操作方法的差異。而切口設計須兼顧解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃。切口設計也是胸腔鏡肺手術和傳統開胸手術主要區別之一，胸腔鏡手術的發展史也是切口演變史。胸腔鏡手術切口經歷了經典的三孔或四孔[28]、兩孔[25]，到單孔[29]。單孔 VATS 肺葉切除術于 2011 年被首次報道[10]，其可行性和安全性也同時被報道[29-30]。單孔 VATS 肺葉切除術中，腔鏡與手術器械從同一切口進入胸腔，其手術視野、操作方位與三孔 VATS 不同。既往多項研究從淋巴結清掃數目、術中出血量、手術時間、術后疼痛等多個維度比較單孔和多孔 VATS 肺葉切除術的圍術期結局差異[11-12, 19]，但研究人群異質性較大且結論不一。而本研究發現行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者的術后住院時間無差異。Wang 等[19]納入 92 例行單孔或多孔 VATS 肺葉切除患者研究發現兩組住院時間無顯著差異。Perna 等[12]通過前瞻性納入 106 例行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的患者，發現兩組患者住院時間也沒有明顯差異。而中國臺灣一項回顧性納入 538 例患者的研究發現單孔相比多孔 VATS 肺葉切除術的住院時間更短[11]，但這項回顧性研究中行多孔 VATS 肺葉切除術患者較單孔組患者年齡更小，且多孔 VATS 患者的手術年份跨度較長，研究中也指出多孔 VATS 患者的住院時間隨年份顯著變化。
本研究發現單孔與三孔 VATS 肺葉切除術患者的術后疼痛、術后并發癥發生率和住院費用均無明顯差異，這與既往報道的研究結果一致[11, 19]。單孔胸腔鏡采用單一切口設計，相比傳統三孔 VATS 肺葉切除術，能最大限度減少對胸壁的損傷，給患者造成的術后疼痛可能更輕。本研究發現單孔與三孔 VATS 患者的術后疼痛程度并無差異，既往 2 項研究也得到相同的結論[12, 31]。這樣的結果與之前單孔 VATS 可以造成更少疼痛的假設相悖，原因可能包括：（1）手術后近期強化鎮痛措施的影響。我科患者術后常規采用包括患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、靜脈注射、口服、肌肉注射等多種方式聯合的復合鎮痛方案[32]，患者術后疼痛控制良好，充分的術后鎮痛可能掩蓋了單孔與三孔 VATS 造成的術后近期的疼痛差異。（2）對比時間點的差異。我們對比了術后當天和術后 3 d 內的疼痛評分，而術后第 4 d 大部分患者會停用鎮痛藥物，且患者的下床活動也會增加，這段時間甚至更長時間兩組患者疼痛差異可能會體現出來。在 Hirai 等[33]報道的一項前瞻性研究中，單孔相比多孔 VATS 肺葉切除術患者術后第 3 d 的疼痛評分無差異，但術后第 7 d 和第 30 d 的疼痛評分，單孔組要顯著低于多孔組。該研究還分析了術后 1 個月內止痛藥物的使用劑量，單孔組也顯著少于多孔組，這提示在術后較長的一段時間內，單孔相比多孔在減少疼痛方面的優勢會逐漸體現出來。（3）疼痛評估和記錄不充分。考慮到臨床實際，我們未嚴格按照術后 6 h、12 h、24 h、48 h 這樣的時間間隔記錄和評估疼痛，且我們評估的是患者靜息時的疼痛程度，未記錄患者咳嗽時疼痛程度，這可能也會掩蓋真實的疼痛差異。（4）操作熟練度差異。我院開展三孔 VATS 肺葉切除術相比單孔 VATS 肺葉切除術的時間更早，意味著單孔 VATS 肺葉切除術的操作可能不如三孔 VATS 肺葉切除術熟練，這也會帶來疼痛的差異。
本研究發現單孔組與三孔組的淋巴結清掃個數沒有差異。雖然兩組淋巴結清掃站數差異有統計學意義，但考慮到兩組實際站數的平均數和中位數，尚不能認為兩組在淋巴結清掃方面的差異有臨床意義，還需結合遠期隨訪結果。另外，本研究發現單孔組相比三孔組手術時間更長。單孔組中位手術時間為 115 min，三孔組為 105 min，單孔組比三孔組的中位手術時間長 10 min，雖然差異有統計學意義，但臨床意義有限，理由如下：（1）差異絕對值和占比均較小。時間差異絕對值較小，且差異的 10 min 相比 115 min 和 105 min 比例很小；（2）手術流暢度差異。本中心從 2005 年開始開展三孔全胸腔鏡肺葉切除術，2014 年開始開展單孔胸腔鏡肺葉切除術，本研究納入病例年限統一為 2014~2021 年，此時間段本中心三孔胸腔鏡肺葉切除術已進入很成熟的階段，單孔處于相對早期階段，單孔手術器械尚在完善中，這可能會造成單孔手術時間暫時比三孔稍長，因此尚不能認為本研究發現的二者手術時間差異具有臨床意義。本研究還發現單孔組相比三孔組術中出血量更少。單孔組中位出血量為 20 mL，三孔組為 30 mL，單孔組比三孔組術中出血量少 10 mL，差異數值分別占單孔組和三孔組出血量的 50% 和 33%，所占比例較高，更具臨床意義。綜上不難看出，處于早期階段的單孔 VATS 肺葉切除術較三孔 VATS 肺葉切除術手術時間相當，且出血量更少，這提示單孔 VATS 肺葉切除術也是一種安全、有效的肺葉切除方法。相信隨著單孔 VATS 肺葉切除例數的增多，以及單孔手術器械的不斷完善，手術時間可能會進一步縮短，技術優勢將會更加明顯。
雖然本研究是一項回顧性研究，但我們使用了傾向性評分匹配方法平衡了兩組患者的基線數據，盡量減小了基線差異對結果造成的影響。本研究從手術操作、術后疼痛、術后并發癥和住院時間等角度分析了單孔和三孔 VATS 肺葉切除術的差異，但一些指標仍記錄不充分，如術后更長時間的疼痛評分、詳細的術后鎮痛措施。期待更多的隨機對照研究。
綜上，本研究發現單孔和三孔 VATS 肺葉切除術在圍術期效果方面無顯著差異，且手術出血量更少，提示單孔 VATS 肺葉切除術是一種安全、有效的胸腔鏡肺葉切除方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭、周健、蒲強、梅建東主導研究實施，負責選題與設計；馬林、林鋒、劉成武、郭成林、廖虎、朱云柯參與研究實施，負責數據收集；鄭權、李宗元、吳東聲、車國衛、王允、林一丹、寇瑛琍參與研究實施，負責數據統計與分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
肺癌是全球癌癥死亡病例中最主要的死因[1]，而手術是有望根治肺癌的主要治療手段。隨著微創胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的廣泛應用[2-3]，胸腔鏡肺葉切除加系統性淋巴結清掃術已成為肺癌的標準治療方式。相比傳統開胸手術，接受 VATS 肺葉切除術的患者術后疼痛和并發癥更少，肺功能保留更多，能更快地回歸正常生活，遠期生存更好[4-6]。根據切口數量，VATS 可分為單孔、二孔、三孔和四孔等，三孔是最常見的 VATS 切口設計[7-9]。單孔 VATS 于 2004 年被首次報道[9]，2011 年被報道應用于肺葉切除[10]。相比于三孔 VATS，單孔 VATS 的腔鏡和所有操作器械均經一個切口進入胸腔，對患者創傷更小，術后疼痛可能會更少。但單孔 VATS 肺葉切除術的圍術期結果一直存在爭議，尚需進一步明確[11-13]。本研究回顧性納入行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者，比較兩組的手術近期疼痛體驗、術后并發癥發生率和住院時間等，以期為單孔 VATS 肺葉切除術的開展提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
研究納入 2014 年 1 月到 2021 年 4 月于四川大學華西醫院胸外科行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的患者，行單孔 VATS 肺葉切除術患者為單孔組，行三孔 VATS 肺葉切除術患者為三孔組。納入標準：（1）病理學診斷為肺癌；（2）行胸腔鏡肺葉切除術；（3）術前第8版 TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：（1）年齡小于 18 歲；（2）同側再次手術；（3）行機器人手術；（4）行多個肺葉的切除術。
1.2 手術方法
所有患者均接受單孔或三孔 VATS 肺葉切除術，單孔和三孔的選擇根據外科醫生技術經驗和偏好而定。三孔 VATS 手術按照“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法[14-15]。單孔 VATS 手術采用“切線位單向式”。以上葉切除為例，經典單向式為從前向后推進，而“切線位單向式”為從前上向后下推進。三孔 VATS 打孔位置根據我們既往文章報道[14-15]，單孔 VATS 打孔位置一般為腋中線第 4 肋間。淋巴結清掃方式參見相關指南規范[16]。麻醉、鎮痛、引流參見診療常規[17]。
1.3 數據收集和定義
我們從前瞻性建設的中國西部肺癌數據庫（Western China Lung Cancer Database，WCLCD）獲取患者的基線資料和圍術期指標。基線資料包括：（1）基本信息：年齡、性別；（2）肺功能測試指標：第 1 秒用力呼氣量預測值（predicted forced expiratory volume in 1 second，FEV1%）、一氧化碳彌散量預測值（predicted diffusion capacity of carbon monoxide，DLCO%）；（3）病灶特點：術前 CT 上腫瘤最大直徑、第 8 版 AJCC 臨床分期；（4）術前治療：術前是否行化療、放療和靶向治療等；（5）手術信息：切除肺葉位置、肺裂發育程度、胸腔粘連程度、術后病理類型、手術時期。
圍術期結局指標包括：（1）手術操作：術中出血量、手術中淋巴結清掃個數和站數、手術時間、中轉開胸率；（2）術后并發癥：總體發生率，持續肺漏氣和術后肺炎等發生率，持續漏氣定義為術后連續肺漏氣超過 5 d[18]，持續引流定義為術后持續引流超過 7 d；（3）術后疼痛評分：術后當天、第 1 d、第 2 d、第 3 d 疼痛評分。患者術后疼痛程度由護士每天早查房通過視覺模擬評分評估，評分 0～10 分，10 分為最痛；（4）術后住院時間、住院費用和術后 30 d 內死亡率。
1.4 樣本量計算
我們參考以往的研究，以住院時間為結局變量計算樣本量[19]，該研究中單孔組與三孔組的住院時間均數±標準差分別為（5.83±1.83）d 與（6.50±2.38）d[19]。效應量計算得 0.335。我們將Ⅰ型錯誤設為 5%，Ⅱ型錯誤設為 99%，兩組人數比例設為 1∶3。最少樣本量計算為 752（188∶564）。
1.5 傾向性匹配評分
為減少行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術患者基線數據差異對結果造成的影響，我們使用傾向性評分匹配，將單孔與三孔患者進行配對。我們納入的患者隊列中，匹配前三孔組是單孔組例數的近 10 倍，若按 1∶1 匹配，會造成大量數據丟失，降低統計效能。因此我們根據既往文獻經驗，按 1∶3 進行配對[20]。用于構建傾向性評分的變量包括：年齡、性別、FEV1%、DLCO%、腫瘤最大直徑、臨床分期、肺裂發育程度、胸腔粘連程度和腫瘤病理類型。使用鄰近匹配算法，卡鉗值設置為 0.1。匹配后變量的絕對標準化平均差 ≤ 0.1 可被認為匹配平衡[21]。
1.6 統計學分析
我們比較了單孔組與三孔組匹配前后的基線資料差異以及匹配后的圍術期結局變量差異。首先使用 Shapiro-Wilk 對連續變量進行正態性檢驗。正態分布的連續變量用均數±標準差（±s）表示，非正態分布使用中位數（P25，P75）表示，分類變量用頻數（%）表示。對正態分布的連續變量比較采用 Student’s t 檢驗，對非正態分布的連續變量采用 Wilcoxon 檢驗。分類變量采用 Fisher 確切概率法檢驗。雙側 P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析使用 R version 4.0.2（The R Foundation for Statistical Computing，2020）軟件。
1.7 倫理審查
此研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準【2021（1028）】。
2 結果
共納入 5 817 例行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者（單孔：530 例，三孔：5 287 例）。
2.1 基線數據
通過傾向性評分匹配到 2 112 例患者（單孔∶三孔=529 例∶1 583 例，表 1）。傾向性評分匹配前，行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術的患者在性別、FEV1%、DLCO%、腫瘤最大直徑、臨床分期、肺裂發育程度、胸腔粘連程度和腫瘤病理類型的差異有統計學意義。傾向性評分匹配后，行單孔與三孔 VATS 的患者的基線資料差異無統計學意義：性別（女性比例，39.51% vs. 42.20%，P=0.300）、FEV1%［105.60（95.30，116.00） vs. 106.40（95.50，116.10），P=0.919］、DLCO%［101.90（91.00，111.20）vs. 100.90（90.60，112.50），P=0.901］、腫瘤最大直徑［1.80（1.30，2.50）cm vs. 1.80（1.30，2.60）cm，P=0.705］，病理類型（腺癌：93.19% vs. 92.42%；鱗癌：5.10% vs. 5.37%；其它：1.70% vs. 2.21%，P=0.751）。
表1
單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術臨床資料比較［例（%）/中位數（P25，P75）］
2.2 圍術期結局
傾向性評分匹配后，相比三孔 VATS 肺葉切除術，單孔 VATS 肺葉切除術患者術中出血量更少［20（10，50）mL vs. 30（20，50）mL，P<0.001，表 2］、手術時間更長［115（95，140）min vs. 105（85，140）min，P<0.001］。在淋巴結清掃方面，單孔和三孔 VATS 的淋巴結清掃個數差異無統計學意義［10（6，13）vs. 9（7，13），P=0.855］，淋巴結清掃站數不同［5（4，6）vs. 5（4，6），P<0.001］。單孔和三孔 VATS 中轉開胸率差異無統計學意義（2.27% vs. 1.96%，P=0.782）。
表2
單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術圍術期結果［例（%）/中位數（ P 25， P 75）］
行單孔和三孔 VATS 肺葉切除術患者術后并發癥總體發生率（10.40% vs. 12.19%，P=0.294）、持續引流發生率（7.56% vs. 7.52%，P=1.000）、持續肺漏氣發生率（4.54% vs. 4.55%，P=1.000）、術后肺炎發生率（1.32% vs. 0.63%，P=0.208）、皮下氣腫發生率（1.13% vs. 1.64%，P=0.533）、乳糜胸發生率（1.32% vs. 1.14%，P=0.460）、其它并發癥發生率（1.51% vs. 2.46%，P=0.265）、術后住院時間［5（4，6）d vs. 5（4，7）d，P=0.410］、住院費用（50 984.96 元 vs. 50 921.84 元，P=0.634）差異均無統計學意義。
在術后疼痛評分中，行單孔與三孔 VATS 肺葉切除術的兩組患者也未體現明顯差異。術后當天［2（1，2）vs. 2（1，2），P=0.395］、術后第 1 d［2（1，3）vs. 2（2，2），P=0.874］、術后第 2 d［2（1，2）vs. 2（1，2），P=0.221］、術后第 3 d［1（1，2）vs. 2（1，2），P=0.236］。單孔 VATS 未出現術后 30 d 內死亡，三孔 VATS 出現 1 例術后 30 d 內死亡（表 2）。
3 討論
本研究通過分析單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者數據，發現單孔 VATS 肺葉切除術的術中出血量更少、手術時間更長，但兩組在術中淋巴結清掃個數、中轉開胸率、術后住院時間、住院費用和術后疼痛程度方面差異無統計學意義。
VATS 肺葉切除術于 20 世紀 90 年代初期首次被報道[22-23]。越來越多的證據表明，相比傳統開胸肺葉切除術，VATS 肺葉切除術展現出更好的圍術期結局和遠期生存[4, 24-26]，已成為 NCCN 指南推薦的肺癌標準手術治療方式[16]。2008 年我們團隊首次報道了單向式全胸腔鏡肺葉切除術，沿一個方向推進，使得 VATS 肺癌切除術更操作性和規范性更優[14]，有力推動了 VATS 肺癌切除術的廣泛開展[27]。本研究中三孔 VATS 肺葉切除術均按照“單向式胸腔鏡肺葉切除術”方法[14-15]，單孔 VATS 手術采用“切線位單向式”。
對于外科手術而言，切口入路的不同決定了操作方法的差異。而切口設計須兼顧解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃。切口設計也是胸腔鏡肺手術和傳統開胸手術主要區別之一，胸腔鏡手術的發展史也是切口演變史。胸腔鏡手術切口經歷了經典的三孔或四孔[28]、兩孔[25]，到單孔[29]。單孔 VATS 肺葉切除術于 2011 年被首次報道[10]，其可行性和安全性也同時被報道[29-30]。單孔 VATS 肺葉切除術中，腔鏡與手術器械從同一切口進入胸腔，其手術視野、操作方位與三孔 VATS 不同。既往多項研究從淋巴結清掃數目、術中出血量、手術時間、術后疼痛等多個維度比較單孔和多孔 VATS 肺葉切除術的圍術期結局差異[11-12, 19]，但研究人群異質性較大且結論不一。而本研究發現行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的肺癌患者的術后住院時間無差異。Wang 等[19]納入 92 例行單孔或多孔 VATS 肺葉切除患者研究發現兩組住院時間無顯著差異。Perna 等[12]通過前瞻性納入 106 例行單孔或三孔 VATS 肺葉切除術的患者，發現兩組患者住院時間也沒有明顯差異。而中國臺灣一項回顧性納入 538 例患者的研究發現單孔相比多孔 VATS 肺葉切除術的住院時間更短[11]，但這項回顧性研究中行多孔 VATS 肺葉切除術患者較單孔組患者年齡更小，且多孔 VATS 患者的手術年份跨度較長，研究中也指出多孔 VATS 患者的住院時間隨年份顯著變化。
本研究發現單孔與三孔 VATS 肺葉切除術患者的術后疼痛、術后并發癥發生率和住院費用均無明顯差異，這與既往報道的研究結果一致[11, 19]。單孔胸腔鏡采用單一切口設計，相比傳統三孔 VATS 肺葉切除術，能最大限度減少對胸壁的損傷，給患者造成的術后疼痛可能更輕。本研究發現單孔與三孔 VATS 患者的術后疼痛程度并無差異，既往 2 項研究也得到相同的結論[12, 31]。這樣的結果與之前單孔 VATS 可以造成更少疼痛的假設相悖，原因可能包括：（1）手術后近期強化鎮痛措施的影響。我科患者術后常規采用包括患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、靜脈注射、口服、肌肉注射等多種方式聯合的復合鎮痛方案[32]，患者術后疼痛控制良好，充分的術后鎮痛可能掩蓋了單孔與三孔 VATS 造成的術后近期的疼痛差異。（2）對比時間點的差異。我們對比了術后當天和術后 3 d 內的疼痛評分，而術后第 4 d 大部分患者會停用鎮痛藥物，且患者的下床活動也會增加，這段時間甚至更長時間兩組患者疼痛差異可能會體現出來。在 Hirai 等[33]報道的一項前瞻性研究中，單孔相比多孔 VATS 肺葉切除術患者術后第 3 d 的疼痛評分無差異，但術后第 7 d 和第 30 d 的疼痛評分，單孔組要顯著低于多孔組。該研究還分析了術后 1 個月內止痛藥物的使用劑量，單孔組也顯著少于多孔組，這提示在術后較長的一段時間內，單孔相比多孔在減少疼痛方面的優勢會逐漸體現出來。（3）疼痛評估和記錄不充分。考慮到臨床實際，我們未嚴格按照術后 6 h、12 h、24 h、48 h 這樣的時間間隔記錄和評估疼痛，且我們評估的是患者靜息時的疼痛程度，未記錄患者咳嗽時疼痛程度，這可能也會掩蓋真實的疼痛差異。（4）操作熟練度差異。我院開展三孔 VATS 肺葉切除術相比單孔 VATS 肺葉切除術的時間更早，意味著單孔 VATS 肺葉切除術的操作可能不如三孔 VATS 肺葉切除術熟練，這也會帶來疼痛的差異。
本研究發現單孔組與三孔組的淋巴結清掃個數沒有差異。雖然兩組淋巴結清掃站數差異有統計學意義，但考慮到兩組實際站數的平均數和中位數，尚不能認為兩組在淋巴結清掃方面的差異有臨床意義，還需結合遠期隨訪結果。另外，本研究發現單孔組相比三孔組手術時間更長。單孔組中位手術時間為 115 min，三孔組為 105 min，單孔組比三孔組的中位手術時間長 10 min，雖然差異有統計學意義，但臨床意義有限，理由如下：（1）差異絕對值和占比均較小。時間差異絕對值較小，且差異的 10 min 相比 115 min 和 105 min 比例很小；（2）手術流暢度差異。本中心從 2005 年開始開展三孔全胸腔鏡肺葉切除術，2014 年開始開展單孔胸腔鏡肺葉切除術，本研究納入病例年限統一為 2014~2021 年，此時間段本中心三孔胸腔鏡肺葉切除術已進入很成熟的階段，單孔處于相對早期階段，單孔手術器械尚在完善中，這可能會造成單孔手術時間暫時比三孔稍長，因此尚不能認為本研究發現的二者手術時間差異具有臨床意義。本研究還發現單孔組相比三孔組術中出血量更少。單孔組中位出血量為 20 mL，三孔組為 30 mL，單孔組比三孔組術中出血量少 10 mL，差異數值分別占單孔組和三孔組出血量的 50% 和 33%，所占比例較高，更具臨床意義。綜上不難看出，處于早期階段的單孔 VATS 肺葉切除術較三孔 VATS 肺葉切除術手術時間相當，且出血量更少，這提示單孔 VATS 肺葉切除術也是一種安全、有效的肺葉切除方法。相信隨著單孔 VATS 肺葉切除例數的增多，以及單孔手術器械的不斷完善，手術時間可能會進一步縮短，技術優勢將會更加明顯。
雖然本研究是一項回顧性研究，但我們使用了傾向性評分匹配方法平衡了兩組患者的基線數據，盡量減小了基線差異對結果造成的影響。本研究從手術操作、術后疼痛、術后并發癥和住院時間等角度分析了單孔和三孔 VATS 肺葉切除術的差異，但一些指標仍記錄不充分，如術后更長時間的疼痛評分、詳細的術后鎮痛措施。期待更多的隨機對照研究。
綜上，本研究發現單孔和三孔 VATS 肺葉切除術在圍術期效果方面無顯著差異，且手術出血量更少，提示單孔 VATS 肺葉切除術是一種安全、有效的胸腔鏡肺葉切除方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭、周健、蒲強、梅建東主導研究實施，負責選題與設計；馬林、林鋒、劉成武、郭成林、廖虎、朱云柯參與研究實施，負責數據收集；鄭權、李宗元、吳東聲、車國衛、王允、林一丹、寇瑛琍參與研究實施，負責數據統計與分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
