傳統觀點認為乳房重建手術不適合在日間手術中心進行，全球范圍內行日間乳房重建手術的醫院寥寥無幾。乳腺癌溶脂法腔鏡重建手術及機器人輔助重建手術雖屬于微創手術，但均因手術時間較長且要求特殊設備無法在日間手術中心開展。我院獨創的腋窩入路非溶脂法腔鏡逆序乳腺癌皮下切除聯合假體一期乳房重建手術，總耗時短，創傷小，已在我院日間手術中心成功開展。由于日間手術術前、術后充分且標準的管理，術后患者并發癥少，愈合快，同時腔鏡手術的開展又使得乳房幾乎無疤痕，美觀性得到了極大提高。因此，我院日間腔鏡重建手術模式有望在全國普及開來。
引用本文： 周嬌, 梁法清, 謝妍妍, 文楠, 張頌博, 馮玉, 劉馨然, 黃藝璇, 楊煥佐, 邱夢雪, 呂青, 杜正貴. 華西醫院日間腔鏡乳腺皮下切除聯合一期假體重建的臨床路徑簡介. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1393-1399. doi: 10.7507/1007-4848.202107040 復制
日間手術相對于普通住院手術，有縮短患者術前等待時間、住院時間，降低醫療費用及提高床位周轉率，高效利用醫療衛生資源等優點[1-3]。因此，為了充分發揮日間手術高周轉率的特點，日間手術中心一般選擇開展相對成熟的、手術時間不長、創傷小或者微創的術式[4-7]。乳房重建術相對于其它乳腺手術，難度系數更高，發生皮瓣壞死、出血及感染的風險也較高[8-9]，再加上醫生及患者擔心行日間乳房重建手術患者在院觀察時間短，術后并發癥可能發現、處理不及時，從而影響患者的安全及療效。因此，傳統觀點認為乳房重建手術不適合在日間進行，全球范圍內行日間乳房重建手術的醫院也寥寥無幾[10]。然而，在新型冠狀病毒肺炎（新冠）疫情下，為了合理利用醫療資源，加快周轉，國內外大量醫療工作者仍然在努力探索日間行開放乳房重建的模式[11]。另一方面，為了減少乳腺癌重建術的創傷和并發癥，促進其在日間手術中心的順利開展，還有一些乳腺外科醫生在乳腺癌微創方面進行了不懈的努力與嘗試，其中腔鏡及機器人輔助乳房重建便是大家主要探索的方向。
在腔鏡和機器人輔助重建方面，因為乳房沒有天然的腔隙，因此大多專家采取溶脂法構建氣腔。乳腺癌溶脂法腔鏡重建手術雖屬于微創手術，但溶脂時為確保溶脂劑均勻分布于乳房皮下及乳房后間隙，溶脂時間需10～20 min[12]，加上此手術方式需使用特殊器械，操作相對困難，因此整體手術時間較長，也不太適合在日間開展，因為日間手術時間不宜過長[13]。此外，溶脂過程中是否存在腫瘤細胞脫落種植轉移也存在一定爭議[14]。近年來3D腔鏡技術及機器人輔助腔鏡手術也是較為推崇的手術方式。3D腔鏡技術需要使用特殊的3D系統，因而不利于在廣大醫院日間手術中心普及使用[15]。機器人輔助腔鏡手術需使用達芬奇機器系統，除費用高外，機器人系統術前安裝和調試時間也較長，使用過程中較腔鏡系統更易發生機械故障，手術總時間較長[16]，因此在日間也難以開展。我院自創的腋窩入路非溶脂法腔鏡逆序乳腺癌皮下切除聯合假體一期重建手術已在住院部患者中成熟開展，具有創傷小、出血量少、手術時間短、手術安全性高、術后恢復快、并發癥少、切口隱蔽性好及術后乳房美觀度高等優點[17-20]，特別是胸肌前乳房重建，手術時間更短，術后乳房自然性更好，美觀度更高[20]。新冠疫情下，為了盡可能地減少人員流動，加強疫情防控[21-22]，在反復精進手術方式后，我們嘗試將這種手術方式應用于我院日間手術中心，并形成了標準的流程和臨床路徑，現將我們前期經驗總結如下。
1 適應證及禁忌證
日間腔鏡假體重建手術的患者適應證及禁忌證主要包含日間手術學、重建學及腫瘤學三個方面。日間手術學適應證包括：（1）年齡為18～70歲，且無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常；（2）心肺功能檢測正常，美國麻醉醫師協會評分（American Society of Anesthesiologists，ASA）≤Ⅱ級；（3）同時要符合日間手術運行流程的要求，患者24 h出院后有成年人陪護，住址離醫院近，有突發急癥能及時到院處理。乳房重建學及腫瘤學禁忌證見表1。
表1
日間各種腔鏡重建方式的禁忌證
2 術前處理
2.1 術前預談話及相關檢查
醫生在門診了解患者病情及重建意愿后，向其介紹日間腔鏡重建手術的特點和目的，并回答患者及家屬的相關問題，在患者及家屬愿意的情況下開具日間手術入院證及相關術前檢查。
乳腺癌患者乳腺皮下切除聯合一期假體重建術前檢查：雙乳X線，雙乳彩超，乳腺病灶及腋窩淋巴結病理檢查，乳腺增強磁共振成像，頭部、胸部及上腹CT，全身骨顯像（參照2021年中國臨床腫瘤協會《乳腺癌診療指南》），以及常規術前心電圖、血常規、凝血常規、輸血前全套、肝腎功能等檢查。預防性乳腺皮下切除聯合一期假體重建術前需行常規心電圖、血常規、術前凝血常規、輸血前全套、肝腎功能、胸部CT、乳腺彩超等術前檢查，還需了解患者乳腺癌易感基因（BRCA1和BRCA2）突變情況，以及乳腺手術及病理活檢史、既往胸壁輻照等其它因素[23]。
一般影像學及實驗室相關檢查的有效期為術前 1 個月內，以保證檢查結果的準確性和時效性。如果檢查后發現異常或患者病情發生變化，需進一步安排針對性檢查或復查，并對患者是否適合日間腔鏡重建手術進行再次評估。
2.2 術前麻醉評估
一般建議術前第3 d早上患者到醫院麻醉評估門診進行評估（評估內容參見中華醫學會麻醉學分會制定的《日間手術麻醉專家共識》[24]，其中腔鏡乳房重建手術麻醉評估內容參照一般傳統重建手術評估內容），在評估合格后出具麻醉評估單，并與患者簽署麻醉知情同意書，若評估不合格則聯系外科醫生進行處理，糾正相關指標后可再次評估，以保證患者麻醉安全。若再次評估不合格或者不適合日間腔鏡重建手術，則可將患者收至住院部，并及時更換日間乳腺癌患者，以降低日間手術取消率，提高醫療資源的利用率。
2.3 術前醫患交流及知情同意書簽訂
麻醉評估完成后，當日下午患者到手術醫生辦公室，手術醫生會再次詳細向患者介紹腔鏡重建手術的美容學優缺點及腫瘤學安全性。在美容學方面，經腋窩切口入路進行乳房重建可以保留乳房的整體美觀性，使乳房表面無痕，但單側乳房重建手術術后可能會出現重建乳房與健側乳房不完美對稱。同時在腫瘤學安全性方面，雖缺乏長期隨訪數據的佐證，但手術的基本流程及術后的綜合治療與傳統開放手術相同，且我們采取的逆序法分離各腔隙層次是從遠離腫瘤部位到逐漸靠近腫瘤部位，因此更符合腫瘤學無瘤原則。患者在充分了解手術相關風險后簽訂手術相關知情同意書。然后手術醫生為患者測量健側乳房基底徑、高度以及凸度值，同時測定內外側皮脂厚度，以確定使用假體的種類及大小型號，若患者乳房輕度或中度下垂則建議使用補片以塑造乳房的下垂度。
2.4 手術預約排程
為了減少患者到院次數，一般建議患者在術前第3 d醫患談話完成后，帶上所有術前檢查單、入院證、麻醉評估單、已簽訂的麻醉知情同意書和手術知情同意書直接到日間手術預約處進行日間腔鏡乳房假體重建手術預約排程。在預約排程的同時，日間手術室手術預約人員將對患者進行首次術前宣教，包括入院基本流程、術前禁食禁飲、血糖血壓的控制措施、術后注意事項等，以降低患者的手術心理應激反應，讓患者更清楚地了解整個住院流程。此外，手術預約人員還會排查合并呼吸道感染、停用抗凝藥時間不足等可能使手術中止的事件，以減少手術室的空置。同時在預約排程時若發現問題，核查人員會及時聯系外科醫生進行處理；若無問題則會告知外科醫生和患者具體手術時間。手術前1 d核查人員會再次電話聯系患者，核準手術時間及術前注意事項。
2.5 手術日再評估
患者于手術當日辦理好入院手續后，手術醫生會再次了解乳房情況并確認乳房假體型號、大小及是否使用補片，并為患者做手術標記，安排手術帶藥，若需行前哨淋巴結活檢，則聯系核醫學科注射核素以示蹤前哨淋巴結。同時日間手術病房護士會再次詳細核查患者術前資料與術前準備情況，主要包括：患者術前禁食禁飲情況、血壓血糖用藥及控制情況、術前抗凝藥物停用時間等，以求杜絕手術安全隱患。在核查合格后，病房護士將對患者的術前標志進行核實，由于乳房為雙側對稱性器官，因此護士需進行反復核查，同時要求患者及家屬共同參與，以確保手術標志正確。此后病房護士將為患者建立靜脈通道（因乳房手術過程中上肢需包扎，因此建議將靜脈通道建立在下肢），并輸注術前液體，以保證患者基本的能量供應。
2.6 入手術室
手術當日日間手術室的護士在核對患者相關信息后會聯系手術室轉運人員將患者接入手術室。患者進入手術室后，外科醫生、麻醉醫生、手術室護士進行三方核查，核對患者基本信息。為確保手術安全，手術室護士及麻醉醫生也會再次核對及評估患者基礎疾病及術前準備情況。此外，手術室護士會與外科醫生核實患者所使用的假體型號、大小及是否使用補片等情況，并提前備好相應的假體與補片。由于我院日間腔鏡重建手術總時間較短，術中一般不安置尿管。患者術中會置入乳房硅膠假體±補片，故常規預防性應用抗生素24 h。
3 手術處理方式及優點
3.1 腔鏡重建手術操作程序
3.1.1 全胸肌后假體乳房重建
首先在麻醉前囑患者取站立位進行劃線標記，然后對患者進行麻醉。在全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾，并在腋窩頂沿皺襞作3～6 cm切口，首先直視下行前哨淋巴結活檢術：切除核素濃聚或者美蘭藍染的第1站淋巴結送冰凍活檢，若為宏轉移則進行腋窩淋巴結清掃。其次進一步游離胸大肌深面及淺面部分疏松結締組織，然后在腋窩切口處安裝切口保護套，用乳膠橡皮手套封閉切口保護套以構建密閉氣腔，并經手套指端安裝腔鏡器械。在建立氣腔后用電鉤先后游離胸大肌深面假體腔間隙、胸大肌淺面乳房后間隙，然后取出切口保護套，在直視下使用電刀游離部分乳房外上腺體淺面，再次在腋窩切口處安裝切口保護套及通過手套密閉構建氣腔，通過手套再次置入電刀進一步游離剩余外上皮瓣直至乳頭根部，在乳頭根部預留2 mm腺體組織，采用電切離斷，并進一步游離皮瓣至下乳暈邊緣，然后在乳暈外上緣作5 mm小切口（華西一號孔），并經該切口置入彭氏電刀游離剩余腺體淺面，直至完整切除腺體，并從腋窩切口取出。取出切口保護套，采用拉鉤拉起皮瓣，使用剪刀銳性剪除乳頭根部預留腺體組織及其內大導管，并將該乳頭后方組織送冰凍活檢。最后在沖洗各腔隙后置入乳房假體，并安置血漿引流管后縫合切口。全胸肌后重建術中圖見圖1，重建后的乳房效果見圖2。
圖1
日間腔鏡乳腺皮下切除聯合一期全胸肌后假體重建手術
a：患者術前乳房劃線標記；b：術中電鉤分離假體腔；c：術中電鉤分離乳房后間隙；d：超聲刀游離乳房腺體
圖2
日間腔鏡全胸肌后假體重建患者術后3個月
a：正位圖；b：右前側斜位圖；c：右側位圖
3.1.2 胸肌后假體聯合補片乳房重建
若患者乳房有輕中度下垂，則可在游離胸大肌深面時在乳房下皺襞處離斷胸大肌，然后經腋窩切口使用牽引線法將補片植入，同時與胸大肌縫合，以塑造出自然下垂以及跳動的乳房[19]。重建后的乳房效果見圖3。
圖3
日間腔鏡胸肌后假體聯合補片重建患者術后3個月
a：正位圖；b：左前側位圖；c：左側位圖
3.1.3 胸肌前假體聯合補片乳房重建
若患者無乳房下方瘢痕及既往放療史，且皮下脂肪較厚，則可選擇胸肌前乳房重建，使得乳房的外觀更自然，手感更柔軟。采取胸肌前乳房重建的患者在腔鏡下不需游離胸大肌后間隙，采取逆序法直接游離胸大肌淺面乳房后間隙及腺體淺面的皮下脂肪層，腺體完整切除后采取三向牽引線補片縫合法，假體聯合補片進行重建[20]。重建后的乳房效果見圖4。
圖4
日間腔鏡胸肌前假體聯合補片重建患者術后3個月
a：正位圖；b：右前側位圖；c：右側位圖
3.2 華西腔鏡重建術式的優點
由于在腔鏡下采取了逆序法來游離各腔隙，巧妙利用了各組織的重力及氣腔的張力，手術的視野得到充分暴露，因此不再需要特殊器械及助手協助拉鉤，不僅減少了特殊設備器材申購費用，還節約了人力資源，手術時間也明顯縮短。同時，華西一號孔建立在乳暈外上緣，巧妙利用了乳暈與周圍皮膚的色差，使之容易被遮擋，不影響乳房的美觀；最主要是從這里置入電刀后，有效避免了操作桿之間相互影響，相當于間接延長了電刀的長度及弧度，使腺體可以得到完整簡單的游離，避免了從腋窩切口進電鉤時因為乳頭后方腺體的遮擋而無法完整切除乳房內下象限腺體的局限；同時華西一號孔很小，幾乎不影響皮瓣及乳頭乳暈的血供，因此發生乳頭乳暈缺血壞死的概率也較低。此外牽引線補片縫合法的應用使得補片可以順利地經腋窩切口置入，擴大了腔鏡重建的適應證（傳統腔鏡重建不適用于下垂的乳房），使更多患者能夠從無痕化重建中獲益，也使得重建的乳房更加柔軟自然。
4 術后處理
4.1 術后病房處理
術后患者將被送入麻醉蘇醒室，待患者完全蘇醒，無相關麻醉并發癥后再將患者送回日間手術病房。回病房后將常規給予患者心電監護（6 h）、氧氣吸入、抗生素預防感染、鎮痛、引流管護理并記錄引流液情況等。
在乳房重建術后特殊護理方面，采取全胸肌后重建的患者術后立即穿戴壓力胸衣，特別注意對患側乳房外方及上方的固定，防止因胸大肌的收縮導致假體向上向外移動。必要時用手向內、向下用力按壓乳房并推動假體以使重建乳房的手感更真實、更自然。壓力胸衣建議穿戴3個月。而胸肌后假體聯合補片重建及胸肌前假體聯合補片重建患者建議在術后2 h后采取半臥位、坐位或立位，同時采用低負壓引流，使假體與周圍組織分離、下墜，使得重建乳房自然下垂。待患者乳房塑型較好后再穿戴壓力胸衣；若塑型較差則需患者90°彎腰，促進假體與胸壁脫離，然后再站直，讓假體將重力作用在乳房下極皮膚處，從而產生自然下垂的乳房，達到較好的塑型效果。
4.2 出院處理
患者術后24 h在滿足以下出院標準后可辦理出院：（1）患者生命體征平穩，意識清楚，有清楚認知；（2）疼痛可耐受或通過口服藥得到控制；（3）腋窩切口敷料干燥，引流液顏色及量正常；（4）無惡心、嘔吐等麻醉并發癥，且能正常步行；（5）患者與家屬做好了出院準備并有成人家屬陪護出院。
在患者出院的同時，外科醫生將詳細告知術后注意事項及復查時間等。同時病房護士將發放日間腔鏡乳腺癌手術術后護理宣教手冊，并通過親自示范、視頻教育等方式教導患者及家屬術后護理措施、患者功能鍛煉方法，告知復查時間、拔管時間（引流液連續3 d低于30 mL即可拔管）、拆線時間等。此外病房護士將告知患者出院后與醫院的聯系方式（科室電話、網絡平臺等）。
出院時護士會囑咐陪護人員：若患者出院后出現寒戰、高熱、傷口大量出血、休克、引流液異常（血性、膿性等）、假體移位等異常情況時需及時與日間住院部通過電話聯系或于醫院急診科就診。
4.3 術后隨訪
患者出院后日間手術中心將在術后1～3 d、7 d、15 d、30 d和60 d對所有患者進行電話隨訪，術后第4 d和15 d進行門診隨訪。隨訪內容主要包括患者的飲食情況、大小便情況、睡眠情況、心理情況、引流情況、傷口愈合情況、疼痛、上肢功能鍛煉、假體是否移位、外形美觀性、滿意度、是否門診復診等，并對患者的相關不適給予處理意見。同時還會在術后1個月、3個月、6個月、1年、2年行Breast Q評分，以了解患者對重建乳房的美學、社會心理學及性學等方面的滿意度；見圖5。
圖5
日間乳腺癌腔鏡乳房重建術手術流程圖
5 術后放化療管理
術后2周左右，患者需攜帶病理檢查結果至外科醫生門診就診。外科醫生根據患者康復情況及病理檢查結果建議患者進行放療或化療，并指導患者至腫瘤專科門診就診，進一步擬定放化療方案。
6 總結
日間重建手術因并發癥等安全性問題，目前全球沒有常規開展。而安全問題克服的關鍵在于手術方式與管理模式兩方面。在手術方式方面，我院獨創的逆序法、華西一號孔、牽引線補片法使得手術時間明顯縮短，加上乳房上無切口進一步減少了并發癥尤其是切口相關并發癥的發生，從而使其具有在日間手術中心開展的前提條件。同時，住院部腔鏡重建手術的安全實施也向我們進一步證明了該手術方式的安全性。
而對于管理模式，為了確保服務一體化，使患者得到更專業的服務，我們采取了集中收治-集中管理的模式[25]，并對日間手術中心的護士進行相關培訓，以確保管理流程通暢進行。此外，對于乳房重建這種具有較大術后并發癥隱患的疾病，我們在制定管理制度時也盡可能地完善。術前管理應當盡可能排除手術禁忌證并確保術前準備充足，術后管理應當重點放在并發癥的監控與處理方式上，以確保患者的術后安全。
雖然目前國內外日間乳房腔鏡重建手術發展仍相對緩慢，但我們相信在有效確保手術安全的情況下，日間乳房腔鏡重建手術將迎來更好的發展趨勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：周嬌負責研究具體實施及文章撰寫；謝研研、梁法清負責修改論文；文楠、張頌博、馮玉、劉馨然、黃藝璇負責資料采集；邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；呂青、杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
日間手術相對于普通住院手術，有縮短患者術前等待時間、住院時間，降低醫療費用及提高床位周轉率，高效利用醫療衛生資源等優點[1-3]。因此，為了充分發揮日間手術高周轉率的特點，日間手術中心一般選擇開展相對成熟的、手術時間不長、創傷小或者微創的術式[4-7]。乳房重建術相對于其它乳腺手術，難度系數更高，發生皮瓣壞死、出血及感染的風險也較高[8-9]，再加上醫生及患者擔心行日間乳房重建手術患者在院觀察時間短，術后并發癥可能發現、處理不及時，從而影響患者的安全及療效。因此，傳統觀點認為乳房重建手術不適合在日間進行，全球范圍內行日間乳房重建手術的醫院也寥寥無幾[10]。然而，在新型冠狀病毒肺炎（新冠）疫情下，為了合理利用醫療資源，加快周轉，國內外大量醫療工作者仍然在努力探索日間行開放乳房重建的模式[11]。另一方面，為了減少乳腺癌重建術的創傷和并發癥，促進其在日間手術中心的順利開展，還有一些乳腺外科醫生在乳腺癌微創方面進行了不懈的努力與嘗試，其中腔鏡及機器人輔助乳房重建便是大家主要探索的方向。
在腔鏡和機器人輔助重建方面，因為乳房沒有天然的腔隙，因此大多專家采取溶脂法構建氣腔。乳腺癌溶脂法腔鏡重建手術雖屬于微創手術，但溶脂時為確保溶脂劑均勻分布于乳房皮下及乳房后間隙，溶脂時間需10～20 min[12]，加上此手術方式需使用特殊器械，操作相對困難，因此整體手術時間較長，也不太適合在日間開展，因為日間手術時間不宜過長[13]。此外，溶脂過程中是否存在腫瘤細胞脫落種植轉移也存在一定爭議[14]。近年來3D腔鏡技術及機器人輔助腔鏡手術也是較為推崇的手術方式。3D腔鏡技術需要使用特殊的3D系統，因而不利于在廣大醫院日間手術中心普及使用[15]。機器人輔助腔鏡手術需使用達芬奇機器系統，除費用高外，機器人系統術前安裝和調試時間也較長，使用過程中較腔鏡系統更易發生機械故障，手術總時間較長[16]，因此在日間也難以開展。我院自創的腋窩入路非溶脂法腔鏡逆序乳腺癌皮下切除聯合假體一期重建手術已在住院部患者中成熟開展，具有創傷小、出血量少、手術時間短、手術安全性高、術后恢復快、并發癥少、切口隱蔽性好及術后乳房美觀度高等優點[17-20]，特別是胸肌前乳房重建，手術時間更短，術后乳房自然性更好，美觀度更高[20]。新冠疫情下，為了盡可能地減少人員流動，加強疫情防控[21-22]，在反復精進手術方式后，我們嘗試將這種手術方式應用于我院日間手術中心，并形成了標準的流程和臨床路徑，現將我們前期經驗總結如下。
1 適應證及禁忌證
日間腔鏡假體重建手術的患者適應證及禁忌證主要包含日間手術學、重建學及腫瘤學三個方面。日間手術學適應證包括：（1）年齡為18～70歲，且無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常；（2）心肺功能檢測正常，美國麻醉醫師協會評分（American Society of Anesthesiologists，ASA）≤Ⅱ級；（3）同時要符合日間手術運行流程的要求，患者24 h出院后有成年人陪護，住址離醫院近，有突發急癥能及時到院處理。乳房重建學及腫瘤學禁忌證見表1。
表1
日間各種腔鏡重建方式的禁忌證
2 術前處理
2.1 術前預談話及相關檢查
醫生在門診了解患者病情及重建意愿后，向其介紹日間腔鏡重建手術的特點和目的，并回答患者及家屬的相關問題，在患者及家屬愿意的情況下開具日間手術入院證及相關術前檢查。
乳腺癌患者乳腺皮下切除聯合一期假體重建術前檢查：雙乳X線，雙乳彩超，乳腺病灶及腋窩淋巴結病理檢查，乳腺增強磁共振成像，頭部、胸部及上腹CT，全身骨顯像（參照2021年中國臨床腫瘤協會《乳腺癌診療指南》），以及常規術前心電圖、血常規、凝血常規、輸血前全套、肝腎功能等檢查。預防性乳腺皮下切除聯合一期假體重建術前需行常規心電圖、血常規、術前凝血常規、輸血前全套、肝腎功能、胸部CT、乳腺彩超等術前檢查，還需了解患者乳腺癌易感基因（BRCA1和BRCA2）突變情況，以及乳腺手術及病理活檢史、既往胸壁輻照等其它因素[23]。
一般影像學及實驗室相關檢查的有效期為術前 1 個月內，以保證檢查結果的準確性和時效性。如果檢查后發現異常或患者病情發生變化，需進一步安排針對性檢查或復查，并對患者是否適合日間腔鏡重建手術進行再次評估。
2.2 術前麻醉評估
一般建議術前第3 d早上患者到醫院麻醉評估門診進行評估（評估內容參見中華醫學會麻醉學分會制定的《日間手術麻醉專家共識》[24]，其中腔鏡乳房重建手術麻醉評估內容參照一般傳統重建手術評估內容），在評估合格后出具麻醉評估單，并與患者簽署麻醉知情同意書，若評估不合格則聯系外科醫生進行處理，糾正相關指標后可再次評估，以保證患者麻醉安全。若再次評估不合格或者不適合日間腔鏡重建手術，則可將患者收至住院部，并及時更換日間乳腺癌患者，以降低日間手術取消率，提高醫療資源的利用率。
2.3 術前醫患交流及知情同意書簽訂
麻醉評估完成后，當日下午患者到手術醫生辦公室，手術醫生會再次詳細向患者介紹腔鏡重建手術的美容學優缺點及腫瘤學安全性。在美容學方面，經腋窩切口入路進行乳房重建可以保留乳房的整體美觀性，使乳房表面無痕，但單側乳房重建手術術后可能會出現重建乳房與健側乳房不完美對稱。同時在腫瘤學安全性方面，雖缺乏長期隨訪數據的佐證，但手術的基本流程及術后的綜合治療與傳統開放手術相同，且我們采取的逆序法分離各腔隙層次是從遠離腫瘤部位到逐漸靠近腫瘤部位，因此更符合腫瘤學無瘤原則。患者在充分了解手術相關風險后簽訂手術相關知情同意書。然后手術醫生為患者測量健側乳房基底徑、高度以及凸度值，同時測定內外側皮脂厚度，以確定使用假體的種類及大小型號，若患者乳房輕度或中度下垂則建議使用補片以塑造乳房的下垂度。
2.4 手術預約排程
為了減少患者到院次數，一般建議患者在術前第3 d醫患談話完成后，帶上所有術前檢查單、入院證、麻醉評估單、已簽訂的麻醉知情同意書和手術知情同意書直接到日間手術預約處進行日間腔鏡乳房假體重建手術預約排程。在預約排程的同時，日間手術室手術預約人員將對患者進行首次術前宣教，包括入院基本流程、術前禁食禁飲、血糖血壓的控制措施、術后注意事項等，以降低患者的手術心理應激反應，讓患者更清楚地了解整個住院流程。此外，手術預約人員還會排查合并呼吸道感染、停用抗凝藥時間不足等可能使手術中止的事件，以減少手術室的空置。同時在預約排程時若發現問題，核查人員會及時聯系外科醫生進行處理；若無問題則會告知外科醫生和患者具體手術時間。手術前1 d核查人員會再次電話聯系患者，核準手術時間及術前注意事項。
2.5 手術日再評估
患者于手術當日辦理好入院手續后，手術醫生會再次了解乳房情況并確認乳房假體型號、大小及是否使用補片，并為患者做手術標記，安排手術帶藥，若需行前哨淋巴結活檢，則聯系核醫學科注射核素以示蹤前哨淋巴結。同時日間手術病房護士會再次詳細核查患者術前資料與術前準備情況，主要包括：患者術前禁食禁飲情況、血壓血糖用藥及控制情況、術前抗凝藥物停用時間等，以求杜絕手術安全隱患。在核查合格后，病房護士將對患者的術前標志進行核實，由于乳房為雙側對稱性器官，因此護士需進行反復核查，同時要求患者及家屬共同參與，以確保手術標志正確。此后病房護士將為患者建立靜脈通道（因乳房手術過程中上肢需包扎，因此建議將靜脈通道建立在下肢），并輸注術前液體，以保證患者基本的能量供應。
2.6 入手術室
手術當日日間手術室的護士在核對患者相關信息后會聯系手術室轉運人員將患者接入手術室。患者進入手術室后，外科醫生、麻醉醫生、手術室護士進行三方核查，核對患者基本信息。為確保手術安全，手術室護士及麻醉醫生也會再次核對及評估患者基礎疾病及術前準備情況。此外，手術室護士會與外科醫生核實患者所使用的假體型號、大小及是否使用補片等情況，并提前備好相應的假體與補片。由于我院日間腔鏡重建手術總時間較短，術中一般不安置尿管。患者術中會置入乳房硅膠假體±補片，故常規預防性應用抗生素24 h。
3 手術處理方式及優點
3.1 腔鏡重建手術操作程序
3.1.1 全胸肌后假體乳房重建
首先在麻醉前囑患者取站立位進行劃線標記，然后對患者進行麻醉。在全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾，并在腋窩頂沿皺襞作3～6 cm切口，首先直視下行前哨淋巴結活檢術：切除核素濃聚或者美蘭藍染的第1站淋巴結送冰凍活檢，若為宏轉移則進行腋窩淋巴結清掃。其次進一步游離胸大肌深面及淺面部分疏松結締組織，然后在腋窩切口處安裝切口保護套，用乳膠橡皮手套封閉切口保護套以構建密閉氣腔，并經手套指端安裝腔鏡器械。在建立氣腔后用電鉤先后游離胸大肌深面假體腔間隙、胸大肌淺面乳房后間隙，然后取出切口保護套，在直視下使用電刀游離部分乳房外上腺體淺面，再次在腋窩切口處安裝切口保護套及通過手套密閉構建氣腔，通過手套再次置入電刀進一步游離剩余外上皮瓣直至乳頭根部，在乳頭根部預留2 mm腺體組織，采用電切離斷，并進一步游離皮瓣至下乳暈邊緣，然后在乳暈外上緣作5 mm小切口（華西一號孔），并經該切口置入彭氏電刀游離剩余腺體淺面，直至完整切除腺體，并從腋窩切口取出。取出切口保護套，采用拉鉤拉起皮瓣，使用剪刀銳性剪除乳頭根部預留腺體組織及其內大導管，并將該乳頭后方組織送冰凍活檢。最后在沖洗各腔隙后置入乳房假體，并安置血漿引流管后縫合切口。全胸肌后重建術中圖見圖1，重建后的乳房效果見圖2。
圖1
日間腔鏡乳腺皮下切除聯合一期全胸肌后假體重建手術
a：患者術前乳房劃線標記；b：術中電鉤分離假體腔；c：術中電鉤分離乳房后間隙；d：超聲刀游離乳房腺體
圖2
日間腔鏡全胸肌后假體重建患者術后3個月
a：正位圖；b：右前側斜位圖；c：右側位圖
3.1.2 胸肌后假體聯合補片乳房重建
若患者乳房有輕中度下垂，則可在游離胸大肌深面時在乳房下皺襞處離斷胸大肌，然后經腋窩切口使用牽引線法將補片植入，同時與胸大肌縫合，以塑造出自然下垂以及跳動的乳房[19]。重建后的乳房效果見圖3。
圖3
日間腔鏡胸肌后假體聯合補片重建患者術后3個月
a：正位圖；b：左前側位圖；c：左側位圖
3.1.3 胸肌前假體聯合補片乳房重建
若患者無乳房下方瘢痕及既往放療史，且皮下脂肪較厚，則可選擇胸肌前乳房重建，使得乳房的外觀更自然，手感更柔軟。采取胸肌前乳房重建的患者在腔鏡下不需游離胸大肌后間隙，采取逆序法直接游離胸大肌淺面乳房后間隙及腺體淺面的皮下脂肪層，腺體完整切除后采取三向牽引線補片縫合法，假體聯合補片進行重建[20]。重建后的乳房效果見圖4。
圖4
日間腔鏡胸肌前假體聯合補片重建患者術后3個月
a：正位圖；b：右前側位圖；c：右側位圖
3.2 華西腔鏡重建術式的優點
由于在腔鏡下采取了逆序法來游離各腔隙，巧妙利用了各組織的重力及氣腔的張力，手術的視野得到充分暴露，因此不再需要特殊器械及助手協助拉鉤，不僅減少了特殊設備器材申購費用，還節約了人力資源，手術時間也明顯縮短。同時，華西一號孔建立在乳暈外上緣，巧妙利用了乳暈與周圍皮膚的色差，使之容易被遮擋，不影響乳房的美觀；最主要是從這里置入電刀后，有效避免了操作桿之間相互影響，相當于間接延長了電刀的長度及弧度，使腺體可以得到完整簡單的游離，避免了從腋窩切口進電鉤時因為乳頭后方腺體的遮擋而無法完整切除乳房內下象限腺體的局限；同時華西一號孔很小，幾乎不影響皮瓣及乳頭乳暈的血供，因此發生乳頭乳暈缺血壞死的概率也較低。此外牽引線補片縫合法的應用使得補片可以順利地經腋窩切口置入，擴大了腔鏡重建的適應證（傳統腔鏡重建不適用于下垂的乳房），使更多患者能夠從無痕化重建中獲益，也使得重建的乳房更加柔軟自然。
4 術后處理
4.1 術后病房處理
術后患者將被送入麻醉蘇醒室，待患者完全蘇醒，無相關麻醉并發癥后再將患者送回日間手術病房。回病房后將常規給予患者心電監護（6 h）、氧氣吸入、抗生素預防感染、鎮痛、引流管護理并記錄引流液情況等。
在乳房重建術后特殊護理方面，采取全胸肌后重建的患者術后立即穿戴壓力胸衣，特別注意對患側乳房外方及上方的固定，防止因胸大肌的收縮導致假體向上向外移動。必要時用手向內、向下用力按壓乳房并推動假體以使重建乳房的手感更真實、更自然。壓力胸衣建議穿戴3個月。而胸肌后假體聯合補片重建及胸肌前假體聯合補片重建患者建議在術后2 h后采取半臥位、坐位或立位，同時采用低負壓引流，使假體與周圍組織分離、下墜，使得重建乳房自然下垂。待患者乳房塑型較好后再穿戴壓力胸衣；若塑型較差則需患者90°彎腰，促進假體與胸壁脫離，然后再站直，讓假體將重力作用在乳房下極皮膚處，從而產生自然下垂的乳房，達到較好的塑型效果。
4.2 出院處理
患者術后24 h在滿足以下出院標準后可辦理出院：（1）患者生命體征平穩，意識清楚，有清楚認知；（2）疼痛可耐受或通過口服藥得到控制；（3）腋窩切口敷料干燥，引流液顏色及量正常；（4）無惡心、嘔吐等麻醉并發癥，且能正常步行；（5）患者與家屬做好了出院準備并有成人家屬陪護出院。
在患者出院的同時，外科醫生將詳細告知術后注意事項及復查時間等。同時病房護士將發放日間腔鏡乳腺癌手術術后護理宣教手冊，并通過親自示范、視頻教育等方式教導患者及家屬術后護理措施、患者功能鍛煉方法，告知復查時間、拔管時間（引流液連續3 d低于30 mL即可拔管）、拆線時間等。此外病房護士將告知患者出院后與醫院的聯系方式（科室電話、網絡平臺等）。
出院時護士會囑咐陪護人員：若患者出院后出現寒戰、高熱、傷口大量出血、休克、引流液異常（血性、膿性等）、假體移位等異常情況時需及時與日間住院部通過電話聯系或于醫院急診科就診。
4.3 術后隨訪
患者出院后日間手術中心將在術后1～3 d、7 d、15 d、30 d和60 d對所有患者進行電話隨訪，術后第4 d和15 d進行門診隨訪。隨訪內容主要包括患者的飲食情況、大小便情況、睡眠情況、心理情況、引流情況、傷口愈合情況、疼痛、上肢功能鍛煉、假體是否移位、外形美觀性、滿意度、是否門診復診等，并對患者的相關不適給予處理意見。同時還會在術后1個月、3個月、6個月、1年、2年行Breast Q評分，以了解患者對重建乳房的美學、社會心理學及性學等方面的滿意度；見圖5。
圖5
日間乳腺癌腔鏡乳房重建術手術流程圖
5 術后放化療管理
術后2周左右，患者需攜帶病理檢查結果至外科醫生門診就診。外科醫生根據患者康復情況及病理檢查結果建議患者進行放療或化療，并指導患者至腫瘤專科門診就診，進一步擬定放化療方案。
6 總結
日間重建手術因并發癥等安全性問題，目前全球沒有常規開展。而安全問題克服的關鍵在于手術方式與管理模式兩方面。在手術方式方面，我院獨創的逆序法、華西一號孔、牽引線補片法使得手術時間明顯縮短，加上乳房上無切口進一步減少了并發癥尤其是切口相關并發癥的發生，從而使其具有在日間手術中心開展的前提條件。同時，住院部腔鏡重建手術的安全實施也向我們進一步證明了該手術方式的安全性。
而對于管理模式，為了確保服務一體化，使患者得到更專業的服務，我們采取了集中收治-集中管理的模式[25]，并對日間手術中心的護士進行相關培訓，以確保管理流程通暢進行。此外，對于乳房重建這種具有較大術后并發癥隱患的疾病，我們在制定管理制度時也盡可能地完善。術前管理應當盡可能排除手術禁忌證并確保術前準備充足，術后管理應當重點放在并發癥的監控與處理方式上，以確保患者的術后安全。
雖然目前國內外日間乳房腔鏡重建手術發展仍相對緩慢，但我們相信在有效確保手術安全的情況下，日間乳房腔鏡重建手術將迎來更好的發展趨勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：周嬌負責研究具體實施及文章撰寫；謝研研、梁法清負責修改論文；文楠、張頌博、馮玉、劉馨然、黃藝璇負責資料采集；邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；呂青、杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
