引用本文： 余敏, 石沈云, 李燕, 俞硯喆, 趙婷婷, 徐慶慶, 趙琪, 丁晶晶, 馮安寧, 代靜泓, 肖永龍. 電磁導航支氣管鏡聯合支氣管內徑向超聲引導肺活檢診斷肺外周結節. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 44-49. doi: 10.7507/1007-4848.202106029 復制
近年肺癌的發病率和死亡率呈逐漸增高趨勢，胸部高分辨 CT 檢查已逐步取代胸部 X 線檢查成為常規體檢項目，越來越多的肺外周結節被體檢發現。如何從這些肺外周結節中分辨、診斷早期肺癌成為當下醫學研究的熱點與難點。由于許多患者肺結節位置靠近外周，病灶小，常規支氣管鏡不能到達，因此既往對于肺外周結節的診治主要以定期復查胸部 CT 隨訪及外科手術切除肺結節兩種方式為主，缺少精準活檢手段，為臨床工作增加了許多困難。電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是現代電磁導航技術、虛擬支氣管鏡技術和 CT 三維重建成像技術相結合的新一代支氣管鏡檢查系統[1]。通過構建患者全肺支氣管地圖，實時電磁定位導航，根據術前計劃，術中可建立一條精準直達外周肺結節病灶的通道，并通過這條通道實現對肺結節的活檢、刷檢等操作，病理明確肺結節性質。我科自 2020 年 6 月至 2021 年 4 月期間，成功對 60 例患者的 76 枚肺外周結節實施 ENB 手術，同時為進一步提高診斷陽性率，術中聯合支氣管內徑向超聲（radial bronchoscopy ultrasound，R-EBUS）引導實施肺活檢，并于活檢后行快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）。本文就 ENB+R-EBUS 引導肺活檢對肺外周結節的診斷價值及安全性回顧分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院行 ENB+R-EBUS 引導肺活檢的 60 例患者的 76 枚肺外周結節的臨床影像、手術及病理等資料。其中男 23 例、女 37 例，年齡 46～78（62.8±10.3）歲。納入標準：（1）患者胸部影像學主要表現為直徑≤3 cm 的肺結節，單發或多發，肺結節處于肺外周，常規支氣管鏡檢查無法活檢取材，病理診斷困難；（2）無麻醉手術禁忌證，可耐受全身麻醉支氣管鏡手術。排除標準：（1）嚴重心肺功能不全；（2）凝血功能異常。 將 76 枚肺結節按直徑大小分為肺小結節組（直徑≤1 cm，10 枚肺結節）和肺結節組（1 cm<直徑≤3 cm，66 枚肺結節），比較兩組在手術及病理診斷率方面有無差異。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
仔細詢問患者既往病史、藥物過敏情況，術前完善三大常規、血生化、凝血功能、肺癌三項、胸部高分辨 CT 及心電圖、心臟彩色超聲等檢查。通過我院影像傳輸系統提取患者胸部薄層掃描 CT 的肺窗 DICOM（Digital Imaging and Communications In Medicine）格式圖像資料（CT 圖像要求：層寬 1.0～1.25 mm，間隔 0.8～1.0 mm，圖像數 180～690 張），并導入安裝有 Super Dimension V7 計劃系統的筆記本電腦中。系統對圖像數據進行讀取識別后，可對患者的支氣管樹進行三維重建，通過軟件工具從橫斷面、冠狀面及矢狀面等多個層面標繪出目標肺結節，規劃出到達目標病灶的最佳支氣管路徑，并完成氣管隆突、右上葉支氣管、右中葉支氣管、右下葉支氣管及左上葉支氣管、左下葉支氣管等 6 個位置的注冊。完成上述步驟后，可將術前計劃保存至電腦，并通過移動硬盤設備傳輸至 Super Dimension V7 導航系統中。
1.2.2 手術麻醉
所有患者均知情同意并簽署手術同意書，于我科呼吸內鏡診療中心行全身麻醉下手術操作。患者取去枕平臥位，安置電磁定位板及電磁極片，并連接電磁導管及延長管。術前予丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨誘導麻醉并術中維持，根據患者體型選擇對應型號喉罩置入并連接麻醉呼吸機行機械通氣，如遇困難氣道、喉罩位置不佳者可更換為氣管插管，置入對應型號螺紋管連接麻醉呼吸機行機械通氣。
1.2.3 手術操作方法
患者全身麻醉后，經喉罩/氣管插管插入電子支氣管鏡（BF-1T260，日本 Olympus 公司），進行支氣管鏡常規檢查。連接 Edge 定位導管（SD300LG，美國 Medtronic 公司）、Edge180° 工作延長導管及可伸縮式延長導管（SD180EWCTE-FT，美國 Medtronic 公司），并插入支氣管鏡操作孔道露出導管頭端，行經氣管及各葉段支氣管自動完成注冊。根據術前規劃，將支氣管鏡置于目標葉段支氣管開口，在電磁導航引導下操作導管到達目標病灶，并置于距離目標約 1 cm 處，并盡量將綠色靶心調整至屏幕中央最佳位置（十字交叉處）；見圖 1。取出定位導管后經延長導管置入徑向超聲探頭（UM-S20-17S，日本 Olympus 公司），到達目標病灶后打開超聲探頭觀察是否能探及目標病灶超聲圖像，確認圖像信息后證實電磁導航導管已精準到達目標病灶。取出超聲探頭，標記活檢鉗、細胞刷位置后分別通過定位導管延長管將其送達目標病灶進行活檢及刷檢，并立即細胞涂片行 ROSE 檢查評估肺結節性質，活檢標本甲醛固定后送病理科進一步檢查；見圖 2。重復上述過程直至獲取滿意病理取材后完成操作，觀察支氣管腔內情況，無活動性出血后結束操作。記錄手術操作時間、活檢部位次數及術中出血情況。若患者術后出現咳嗽、胸痛等不適，行胸部正位片檢查明確有無氣胸情況。出血程度根據既往文獻采用以下分級[2]：0 級：無出血；1 級：出血輕微，除負壓吸引外無需其它止血措施；2 級：需局部注入止血藥物或使用球囊壓迫止血；3 級：嚴重出血需中止內鏡操作，血管介入或外科手術止血。
圖1
電磁導航支氣管鏡定位
a：按術前規劃路徑到達目標肺結節病灶；b：經導管延長管置入徑向超聲探頭確認肺結節圖像與位置
圖2
經電磁導航支氣管鏡聯合支氣管內徑向超聲引導肺活檢診斷病例
肺結節（紅色箭頭）依次為 a：肺腺癌；b：間質性肺炎（機化性肺炎）；c：隱球菌肺炎；d：肺泡出血；e：炎性纖維灶
1.2.4 病理結果判斷
對惡性病變，經病理學醫生通過病理組織切片 HE 染色、免疫組化等手段，可明確病理類型者，定義為明確診斷；對良性病變，經病理學醫生通過病理組織切片 HE 染色、特殊染色、結核桿菌核酸 PCR 等手段，可明確病理類型者（如肉芽腫性病變等），定義為明確診斷，對病理表現為炎性滲出、纖維組織增生等情況，結合患者病史、影像學表現（如肺結節無分葉狀、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等惡性征象），可臨床診斷為良性肺結節病變，并根據后續 CT 隨訪結果或外科肺活檢手術病理予以修正結果。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用例數及百分比表示。正態分布的計量資料組間比較采用 t 檢驗，率的比較采用 χ2 檢驗，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過南京大學附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2021-330-01。
2 結果
2.1 一般資料
60 例患者通過 ENB+R-EBUS 共完成 76 枚肺結節活檢，其中 44 例患者為單個肺結節活檢，16 例患者完成兩個肺結節活檢。肺結節分布于右上葉 32 例（尖段 12 例、后段 15 例、前段 5 例），右中葉 6 例（外側段 5 例、內側段 1 例），右下葉 12 例（背段 4 例、前基底段 7 例、外基底段 1 例），左肺上葉 14 例（尖后段 8 例、前段 4 例、上舌段 1 例、下舌段 1 例），左肺下葉 12 例（背段 6 例、內前基底段 4 例、外基底段 2 例）。肺結節直徑 0.7～3.0（1.8±0.6）cm；肺小結節組 10 枚結節，平均直徑（0.9±0.1）cm，肺結節組 66 枚結節，平均直徑（1.8±0.5）cm。
2.2 手術情況
60 例患者均于全身麻醉下順利完成 ENB 聯合 R-EBUS 引導肺活檢術。76 枚肺結節中單個結節手術時間 15～60（29.8±8.6）min；肺結節病灶導航 2～4（2.9±0.9）次，肺結節活檢 6～12（9.5±1.9）塊。肺小結節組平均手術時間（38.7±12.5）min，平均導航（3.2±0.9）次，平均活檢（8.9±1.0）塊；肺結節組平均手術時間（28.7±6.8）min，平均導航（2.8±0.7）次，平均活檢（9.7±2.0）塊。肺小結節組與肺結節組在手術時間上差異有統計學意義（P≤0.05）；見表 1。絕大部分病例術中觀察出血量輕微，76 枚肺結節中 59 枚 0 級出血，17 枚 1 級出血，無 2 級及以上出血。8 例患者術后出現咳嗽、胸痛癥狀，復查胸部正位片提示氣胸，肺壓縮程度均<30%，予吸氧對癥處理后好轉。肺小結節組與肺結節組在出血、氣胸并發癥方面的差異無統計學意義（P >0.05）。
表1
76枚肺結節的臨床資料、手術情況及病理診斷率比較（
/例）
2.3 病理診斷結果
76 枚肺結節在 ENB 聯合 R-EBUS 引導肺活檢肺結節中有 55 例結節病理明確診斷，總診斷陽性率 72.4%；其中惡性病變 32 例：肺腺癌 28 例、肺鱗狀細胞癌 2 例、小細胞肺癌 1 例，肺瘢痕癌 1 例；良性病變 23 例：炎性纖維灶10 例、間質性肺炎 5 例、肺結節病 2 例、繼發性肺結核 2 例、隱球菌肺炎 2 例、肺泡出血 2 例；見表 2、圖 2。有 5 例肺結節術中病理未見惡性依據，但結合臨床及影像學表現，考慮惡性病變不能排除，行外科胸腔鏡楔形肺切除后病理提示為肺腺癌得以明確診斷。另有 16 例肺結節活檢病理未見特異性改變，但結合臨床及影像學表現考慮惡性病變、肉芽腫性病變均不能除外，患者拒絕行進一步外科胸腔鏡手術未能明確診斷，目前定期門診復查隨訪中。肺小結節組活檢病理診斷率 70.0%（7/10），肺結節組活檢病理診斷率 72.7%（48/66），兩者差異無統計學意義（P=0.817）。對于惡性腫瘤及肉芽腫性病變肺結節，術中 ROSE 與手術組織病理診斷符合率較高，達到 81.8%（45/55）；對于其它疾病所致肺結節，ROSE 未見特異性改變。
表2
55例病理診斷明確患者行電磁導航支氣管鏡聯合支氣管內徑向超聲引導肺結節活檢診斷疾病譜（例）
3 討論
肺癌占所有癌癥死亡人數的 1/4，是一個重大的公共衛生問題[3]。肺癌生存率在過去多年改善緩慢，很大程度上是因為許多患者出現癥狀后方才至醫院就診，錯過最佳治療時期，晚期診斷比例過高，晚期肺癌患者 5 年生存率僅為 4%[3]。因此對于肺癌的診治而言，早期診斷、早期治療顯得尤為重要。胸部低劑量螺旋 CT 已逐漸取代胸部正位片成為常規體檢項目的重要組成部分，隨著高危肺結節的篩查及定期復診患者日漸增多，胸部低劑量螺旋 CT 的應用更加頻繁[4]。如何從大量體檢發現的肺結節中找出潛在的早期肺癌患者，成為了擺在呼吸科、胸外科以及影像科醫生面前的一道難題。肺活檢病理診斷是一個明確肺結節性質的好方法，但如何對各類直徑小、位置外周的肺結節進行精準病理取樣，避免高比例的假陽性篩查結果，并減少不必要的手術風險成為肺結節診治的關鍵[5]。
傳統的肺結節病理活檢方法包括經皮肺穿刺（percutaneous needle biopsy，PNB）、經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biosy，TBLB）及外科肺活檢等。經皮肺穿刺多于 CT 引導下進行，對肺結節診斷率較高[6]，但常受患者體位及呼吸運動影響，氣胸發生率較高，且對于 1 cm 以內病灶穿刺準確率不高；TBLB 無有效定位手段，盲檢陽性率較低，多需要配合 X 線引導活檢，但對于部分位置刁鉆且直徑較小的肺結節病灶，診斷陽性率偏低；外科肺活檢診斷陽性率高，但創傷較大、并發癥多，且治療費用較經皮肺穿刺及 TBLB 明顯增高。近 10 年來，圍繞著如何提高肺外周病變診斷陽性率，多項支氣管鏡引導技術蓬勃發展起來，如虛擬導航支氣管鏡、R-EBUS、ENB 等。虛擬導航支氣管鏡對肺結節診斷率可接近 70%，但到達 5～6 級支氣管后，內鏡醫師易迷失方向，錯過小的周圍氣道導致病變定位活檢失敗[7]。R-EBUS-TBLB 對肺結節診斷陽性率高于 TBLB[8-9]，但超聲探頭推送需依賴支氣管鏡調整方向，進入遠端支氣管后超聲探頭無法自行調整前進角度，對于部分位置較高或支氣管路徑比較曲折的肺結節病灶，R-EBUS 探頭不易到達遠端，無法探及病灶導致定位活檢失敗。
ENB 作為近年來新興的導航項目，可以提高肺外周和縱隔病變的診斷準確性，并作為傳統支氣管鏡、支氣管內超聲、支氣管內活檢技術的補充，有廣闊應用空間。ENB 采用患者胸部 CT 掃描數據行三維重建，并利用傳感器定位技術引導電磁導管及延長管到達目標肺結節病灶進行活檢、刷檢等。但由于患者行胸部 CT 檢查時的呼吸狀態、通氣各項指標很難與實際全身麻醉手術中麻醉機機械通氣時完全一致，因此肺結節的空間定位在導航過程中難免存在誤差，因此在 ENB 的基礎上聯合 R-EBUS 可以進行實時的病灶探測、定位，進一步確保到達目標肺結節后進行相關操作，提高了手術的可靠性和診斷陽性率。在本回顧性研究中的肺結節病例，肺結節平均直徑僅（1.8±0.6）cm，且多位于位置較高或角度較大的葉段，常規取材困難，通過 ENB 聯合 R-EBUS 的聯合使用，最終取得了 72.4% 的陽性率，與多數文獻報道相一致[10-13]。在肺小結節組與肺結節組的比較中，兩者病理診斷率相似，但肺小結節組導航手術時間、導航次數均有所增加，考慮肺結節大小與導航手術難度相關。建議新開展 ENB 手術的醫院，在開展初期盡量選擇直徑>1 cm 的肺結節，待技術熟練后再嘗試更小的肺結節病灶。病理診斷方面，明確診斷的 55 例肺結節中有 32 例為惡性病變，占比 58.2%，另有 23 例肺結節為良性病變，占比 30.3%。由此可見在引起肺結節的病因中，良性病變仍占有相當比例，是否可根據影像學表現直接行外科手術值得進一步商榷，術前多學科討論、精準定位活檢明確肺結節性質將有助于減少不必要的手術。本研究中 ENB 聯合 R-EBUS 肺活檢最常見的并發癥包括出血及氣胸，但出血及氣胸情況均不嚴重，程度較輕且對癥處理后均可自行緩解，證實該技術良好的安全性，也與既往文獻報道相符[10, 14]。
通過 ENB 技術可經支氣管建立直達目標肺結節的通路，除診斷性的活檢、刷檢、肺泡灌洗等操作外，還可對肺結節進行進一步治療處理，如經 ENB 引導放置定位裝置或局部注入熒光劑輔助外科定位切除手術[15-16]、經 ENB 引導氣道內近距離放療[17]、經 ENB 引導經支氣管微波消融治療周圍型肺癌[18-19]等。ENB 作為一項工具和載體，擁有廣闊的應用前景，并將承載更多治療周圍型肺癌的新技術，共同對肺癌的診治發揮重要的作用。
綜上所述，ENB+R-EBUS 引導肺活檢是診斷肺外周肺結節的一種安全、有效的方法，且對≤1 cm 的肺小結節也具有較高的診斷率。但受限于 ENB 購置成本及電磁導管等高值耗材的價格，目前 ENB 技術仍未廣泛開展，未來如何進一步提高 ENB 活檢陽性率以及如何更好地開展 ENB 技術引導下針對周圍型肺癌的治療，都有待于更多單位共同參與研究完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖永龍為負責人，負責選題與設計，指導進行研究，并對數據進行分析核對，解釋結果；余敏、石沈云共同負責選題與設計，具體實施研究，測量數據，研究分析并匯總，撰寫論文，分析結果；俞硯喆、趙婷婷、徐慶慶參與研究實施，負責數據收集；李燕、趙琪、丁晶晶、代靜泓參與研究實施，負責數據統計與分析；馮安寧負責病理結果方面的解讀與分析；全體作者參與文章撰寫及文章審閱。
近年肺癌的發病率和死亡率呈逐漸增高趨勢，胸部高分辨 CT 檢查已逐步取代胸部 X 線檢查成為常規體檢項目，越來越多的肺外周結節被體檢發現。如何從這些肺外周結節中分辨、診斷早期肺癌成為當下醫學研究的熱點與難點。由于許多患者肺結節位置靠近外周，病灶小，常規支氣管鏡不能到達，因此既往對于肺外周結節的診治主要以定期復查胸部 CT 隨訪及外科手術切除肺結節兩種方式為主，缺少精準活檢手段，為臨床工作增加了許多困難。電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是現代電磁導航技術、虛擬支氣管鏡技術和 CT 三維重建成像技術相結合的新一代支氣管鏡檢查系統[1]。通過構建患者全肺支氣管地圖，實時電磁定位導航，根據術前計劃，術中可建立一條精準直達外周肺結節病灶的通道，并通過這條通道實現對肺結節的活檢、刷檢等操作，病理明確肺結節性質。我科自 2020 年 6 月至 2021 年 4 月期間，成功對 60 例患者的 76 枚肺外周結節實施 ENB 手術，同時為進一步提高診斷陽性率，術中聯合支氣管內徑向超聲（radial bronchoscopy ultrasound，R-EBUS）引導實施肺活檢，并于活檢后行快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）。本文就 ENB+R-EBUS 引導肺活檢對肺外周結節的診斷價值及安全性回顧分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院行 ENB+R-EBUS 引導肺活檢的 60 例患者的 76 枚肺外周結節的臨床影像、手術及病理等資料。其中男 23 例、女 37 例，年齡 46～78（62.8±10.3）歲。納入標準：（1）患者胸部影像學主要表現為直徑≤3 cm 的肺結節，單發或多發，肺結節處于肺外周，常規支氣管鏡檢查無法活檢取材，病理診斷困難；（2）無麻醉手術禁忌證，可耐受全身麻醉支氣管鏡手術。排除標準：（1）嚴重心肺功能不全；（2）凝血功能異常。 將 76 枚肺結節按直徑大小分為肺小結節組（直徑≤1 cm，10 枚肺結節）和肺結節組（1 cm<直徑≤3 cm，66 枚肺結節），比較兩組在手術及病理診斷率方面有無差異。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
仔細詢問患者既往病史、藥物過敏情況，術前完善三大常規、血生化、凝血功能、肺癌三項、胸部高分辨 CT 及心電圖、心臟彩色超聲等檢查。通過我院影像傳輸系統提取患者胸部薄層掃描 CT 的肺窗 DICOM（Digital Imaging and Communications In Medicine）格式圖像資料（CT 圖像要求：層寬 1.0～1.25 mm，間隔 0.8～1.0 mm，圖像數 180～690 張），并導入安裝有 Super Dimension V7 計劃系統的筆記本電腦中。系統對圖像數據進行讀取識別后，可對患者的支氣管樹進行三維重建，通過軟件工具從橫斷面、冠狀面及矢狀面等多個層面標繪出目標肺結節，規劃出到達目標病灶的最佳支氣管路徑，并完成氣管隆突、右上葉支氣管、右中葉支氣管、右下葉支氣管及左上葉支氣管、左下葉支氣管等 6 個位置的注冊。完成上述步驟后，可將術前計劃保存至電腦，并通過移動硬盤設備傳輸至 Super Dimension V7 導航系統中。
1.2.2 手術麻醉
所有患者均知情同意并簽署手術同意書，于我科呼吸內鏡診療中心行全身麻醉下手術操作。患者取去枕平臥位，安置電磁定位板及電磁極片，并連接電磁導管及延長管。術前予丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨誘導麻醉并術中維持，根據患者體型選擇對應型號喉罩置入并連接麻醉呼吸機行機械通氣，如遇困難氣道、喉罩位置不佳者可更換為氣管插管，置入對應型號螺紋管連接麻醉呼吸機行機械通氣。
1.2.3 手術操作方法
患者全身麻醉后，經喉罩/氣管插管插入電子支氣管鏡（BF-1T260，日本 Olympus 公司），進行支氣管鏡常規檢查。連接 Edge 定位導管（SD300LG，美國 Medtronic 公司）、Edge180° 工作延長導管及可伸縮式延長導管（SD180EWCTE-FT，美國 Medtronic 公司），并插入支氣管鏡操作孔道露出導管頭端，行經氣管及各葉段支氣管自動完成注冊。根據術前規劃，將支氣管鏡置于目標葉段支氣管開口，在電磁導航引導下操作導管到達目標病灶，并置于距離目標約 1 cm 處，并盡量將綠色靶心調整至屏幕中央最佳位置（十字交叉處）；見圖 1。取出定位導管后經延長導管置入徑向超聲探頭（UM-S20-17S，日本 Olympus 公司），到達目標病灶后打開超聲探頭觀察是否能探及目標病灶超聲圖像，確認圖像信息后證實電磁導航導管已精準到達目標病灶。取出超聲探頭，標記活檢鉗、細胞刷位置后分別通過定位導管延長管將其送達目標病灶進行活檢及刷檢，并立即細胞涂片行 ROSE 檢查評估肺結節性質，活檢標本甲醛固定后送病理科進一步檢查；見圖 2。重復上述過程直至獲取滿意病理取材后完成操作，觀察支氣管腔內情況，無活動性出血后結束操作。記錄手術操作時間、活檢部位次數及術中出血情況。若患者術后出現咳嗽、胸痛等不適，行胸部正位片檢查明確有無氣胸情況。出血程度根據既往文獻采用以下分級[2]：0 級：無出血；1 級：出血輕微，除負壓吸引外無需其它止血措施；2 級：需局部注入止血藥物或使用球囊壓迫止血；3 級：嚴重出血需中止內鏡操作，血管介入或外科手術止血。
圖1
電磁導航支氣管鏡定位
a：按術前規劃路徑到達目標肺結節病灶；b：經導管延長管置入徑向超聲探頭確認肺結節圖像與位置
圖2
經電磁導航支氣管鏡聯合支氣管內徑向超聲引導肺活檢診斷病例
肺結節（紅色箭頭）依次為 a：肺腺癌；b：間質性肺炎（機化性肺炎）；c：隱球菌肺炎；d：肺泡出血；e：炎性纖維灶
1.2.4 病理結果判斷
對惡性病變，經病理學醫生通過病理組織切片 HE 染色、免疫組化等手段，可明確病理類型者，定義為明確診斷；對良性病變，經病理學醫生通過病理組織切片 HE 染色、特殊染色、結核桿菌核酸 PCR 等手段，可明確病理類型者（如肉芽腫性病變等），定義為明確診斷，對病理表現為炎性滲出、纖維組織增生等情況，結合患者病史、影像學表現（如肺結節無分葉狀、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等惡性征象），可臨床診斷為良性肺結節病變，并根據后續 CT 隨訪結果或外科肺活檢手術病理予以修正結果。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例數及百分比表示。正態分布的計量資料組間比較采用 t 檢驗，率的比較采用 χ2 檢驗，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過南京大學附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2021-330-01。
2 結果
2.1 一般資料
60 例患者通過 ENB+R-EBUS 共完成 76 枚肺結節活檢，其中 44 例患者為單個肺結節活檢，16 例患者完成兩個肺結節活檢。肺結節分布于右上葉 32 例（尖段 12 例、后段 15 例、前段 5 例），右中葉 6 例（外側段 5 例、內側段 1 例），右下葉 12 例（背段 4 例、前基底段 7 例、外基底段 1 例），左肺上葉 14 例（尖后段 8 例、前段 4 例、上舌段 1 例、下舌段 1 例），左肺下葉 12 例（背段 6 例、內前基底段 4 例、外基底段 2 例）。肺結節直徑 0.7～3.0（1.8±0.6）cm；肺小結節組 10 枚結節，平均直徑（0.9±0.1）cm，肺結節組 66 枚結節，平均直徑（1.8±0.5）cm。
2.2 手術情況
60 例患者均于全身麻醉下順利完成 ENB 聯合 R-EBUS 引導肺活檢術。76 枚肺結節中單個結節手術時間 15～60（29.8±8.6）min；肺結節病灶導航 2～4（2.9±0.9）次，肺結節活檢 6～12（9.5±1.9）塊。肺小結節組平均手術時間（38.7±12.5）min，平均導航（3.2±0.9）次，平均活檢（8.9±1.0）塊；肺結節組平均手術時間（28.7±6.8）min，平均導航（2.8±0.7）次，平均活檢（9.7±2.0）塊。肺小結節組與肺結節組在手術時間上差異有統計學意義（P≤0.05）；見表 1。絕大部分病例術中觀察出血量輕微，76 枚肺結節中 59 枚 0 級出血，17 枚 1 級出血，無 2 級及以上出血。8 例患者術后出現咳嗽、胸痛癥狀，復查胸部正位片提示氣胸，肺壓縮程度均<30%，予吸氧對癥處理后好轉。肺小結節組與肺結節組在出血、氣胸并發癥方面的差異無統計學意義（P >0.05）。
表1
76枚肺結節的臨床資料、手術情況及病理診斷率比較（/例）
2.3 病理診斷結果
76 枚肺結節在 ENB 聯合 R-EBUS 引導肺活檢肺結節中有 55 例結節病理明確診斷，總診斷陽性率 72.4%；其中惡性病變 32 例：肺腺癌 28 例、肺鱗狀細胞癌 2 例、小細胞肺癌 1 例，肺瘢痕癌 1 例；良性病變 23 例：炎性纖維灶10 例、間質性肺炎 5 例、肺結節病 2 例、繼發性肺結核 2 例、隱球菌肺炎 2 例、肺泡出血 2 例；見表 2、圖 2。有 5 例肺結節術中病理未見惡性依據，但結合臨床及影像學表現，考慮惡性病變不能排除，行外科胸腔鏡楔形肺切除后病理提示為肺腺癌得以明確診斷。另有 16 例肺結節活檢病理未見特異性改變，但結合臨床及影像學表現考慮惡性病變、肉芽腫性病變均不能除外，患者拒絕行進一步外科胸腔鏡手術未能明確診斷，目前定期門診復查隨訪中。肺小結節組活檢病理診斷率 70.0%（7/10），肺結節組活檢病理診斷率 72.7%（48/66），兩者差異無統計學意義（P=0.817）。對于惡性腫瘤及肉芽腫性病變肺結節，術中 ROSE 與手術組織病理診斷符合率較高，達到 81.8%（45/55）；對于其它疾病所致肺結節，ROSE 未見特異性改變。
表2
55例病理診斷明確患者行電磁導航支氣管鏡聯合支氣管內徑向超聲引導肺結節活檢診斷疾病譜（例）
3 討論
肺癌占所有癌癥死亡人數的 1/4，是一個重大的公共衛生問題[3]。肺癌生存率在過去多年改善緩慢，很大程度上是因為許多患者出現癥狀后方才至醫院就診，錯過最佳治療時期，晚期診斷比例過高，晚期肺癌患者 5 年生存率僅為 4%[3]。因此對于肺癌的診治而言，早期診斷、早期治療顯得尤為重要。胸部低劑量螺旋 CT 已逐漸取代胸部正位片成為常規體檢項目的重要組成部分，隨著高危肺結節的篩查及定期復診患者日漸增多，胸部低劑量螺旋 CT 的應用更加頻繁[4]。如何從大量體檢發現的肺結節中找出潛在的早期肺癌患者，成為了擺在呼吸科、胸外科以及影像科醫生面前的一道難題。肺活檢病理診斷是一個明確肺結節性質的好方法，但如何對各類直徑小、位置外周的肺結節進行精準病理取樣，避免高比例的假陽性篩查結果，并減少不必要的手術風險成為肺結節診治的關鍵[5]。
傳統的肺結節病理活檢方法包括經皮肺穿刺（percutaneous needle biopsy，PNB）、經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biosy，TBLB）及外科肺活檢等。經皮肺穿刺多于 CT 引導下進行，對肺結節診斷率較高[6]，但常受患者體位及呼吸運動影響，氣胸發生率較高，且對于 1 cm 以內病灶穿刺準確率不高；TBLB 無有效定位手段，盲檢陽性率較低，多需要配合 X 線引導活檢，但對于部分位置刁鉆且直徑較小的肺結節病灶，診斷陽性率偏低；外科肺活檢診斷陽性率高，但創傷較大、并發癥多，且治療費用較經皮肺穿刺及 TBLB 明顯增高。近 10 年來，圍繞著如何提高肺外周病變診斷陽性率，多項支氣管鏡引導技術蓬勃發展起來，如虛擬導航支氣管鏡、R-EBUS、ENB 等。虛擬導航支氣管鏡對肺結節診斷率可接近 70%，但到達 5～6 級支氣管后，內鏡醫師易迷失方向，錯過小的周圍氣道導致病變定位活檢失敗[7]。R-EBUS-TBLB 對肺結節診斷陽性率高于 TBLB[8-9]，但超聲探頭推送需依賴支氣管鏡調整方向，進入遠端支氣管后超聲探頭無法自行調整前進角度，對于部分位置較高或支氣管路徑比較曲折的肺結節病灶，R-EBUS 探頭不易到達遠端，無法探及病灶導致定位活檢失敗。
ENB 作為近年來新興的導航項目，可以提高肺外周和縱隔病變的診斷準確性，并作為傳統支氣管鏡、支氣管內超聲、支氣管內活檢技術的補充，有廣闊應用空間。ENB 采用患者胸部 CT 掃描數據行三維重建，并利用傳感器定位技術引導電磁導管及延長管到達目標肺結節病灶進行活檢、刷檢等。但由于患者行胸部 CT 檢查時的呼吸狀態、通氣各項指標很難與實際全身麻醉手術中麻醉機機械通氣時完全一致，因此肺結節的空間定位在導航過程中難免存在誤差，因此在 ENB 的基礎上聯合 R-EBUS 可以進行實時的病灶探測、定位，進一步確保到達目標肺結節后進行相關操作，提高了手術的可靠性和診斷陽性率。在本回顧性研究中的肺結節病例，肺結節平均直徑僅（1.8±0.6）cm，且多位于位置較高或角度較大的葉段，常規取材困難，通過 ENB 聯合 R-EBUS 的聯合使用，最終取得了 72.4% 的陽性率，與多數文獻報道相一致[10-13]。在肺小結節組與肺結節組的比較中，兩者病理診斷率相似，但肺小結節組導航手術時間、導航次數均有所增加，考慮肺結節大小與導航手術難度相關。建議新開展 ENB 手術的醫院，在開展初期盡量選擇直徑>1 cm 的肺結節，待技術熟練后再嘗試更小的肺結節病灶。病理診斷方面，明確診斷的 55 例肺結節中有 32 例為惡性病變，占比 58.2%，另有 23 例肺結節為良性病變，占比 30.3%。由此可見在引起肺結節的病因中，良性病變仍占有相當比例，是否可根據影像學表現直接行外科手術值得進一步商榷，術前多學科討論、精準定位活檢明確肺結節性質將有助于減少不必要的手術。本研究中 ENB 聯合 R-EBUS 肺活檢最常見的并發癥包括出血及氣胸，但出血及氣胸情況均不嚴重，程度較輕且對癥處理后均可自行緩解，證實該技術良好的安全性，也與既往文獻報道相符[10, 14]。
通過 ENB 技術可經支氣管建立直達目標肺結節的通路，除診斷性的活檢、刷檢、肺泡灌洗等操作外，還可對肺結節進行進一步治療處理，如經 ENB 引導放置定位裝置或局部注入熒光劑輔助外科定位切除手術[15-16]、經 ENB 引導氣道內近距離放療[17]、經 ENB 引導經支氣管微波消融治療周圍型肺癌[18-19]等。ENB 作為一項工具和載體，擁有廣闊的應用前景，并將承載更多治療周圍型肺癌的新技術，共同對肺癌的診治發揮重要的作用。
綜上所述，ENB+R-EBUS 引導肺活檢是診斷肺外周肺結節的一種安全、有效的方法，且對≤1 cm 的肺小結節也具有較高的診斷率。但受限于 ENB 購置成本及電磁導管等高值耗材的價格，目前 ENB 技術仍未廣泛開展，未來如何進一步提高 ENB 活檢陽性率以及如何更好地開展 ENB 技術引導下針對周圍型肺癌的治療，都有待于更多單位共同參與研究完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖永龍為負責人，負責選題與設計，指導進行研究，并對數據進行分析核對，解釋結果；余敏、石沈云共同負責選題與設計，具體實施研究，測量數據，研究分析并匯總，撰寫論文，分析結果；俞硯喆、趙婷婷、徐慶慶參與研究實施，負責數據收集；李燕、趙琪、丁晶晶、代靜泓參與研究實施，負責數據統計與分析；馮安寧負責病理結果方面的解讀與分析；全體作者參與文章撰寫及文章審閱。
