引用本文： 李景輝, 張哲俊, 楊寅, 白云鵬, 張凱, 楊東艷, 李軍山, 魏東, 王聯群. 左側肋間切口與胸骨中下段切口冠狀動脈旁路移植術臨床效果的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 1002-1007. doi: 10.7507/1007-4848.202105035 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）目前仍然是威脅人類健康的重大疾病，有研究[1]表明，近30年中國冠心病死亡增加人數全球第一。自上世紀60年代冠狀動脈旁路移植術發明以來，經過幾十年發展，對于解剖學相對復雜以及SYNTAX評分高的患者，其仍是冠心病患者的第一選擇。傳統的冠狀動脈旁路移植術需要胸骨正中切口及體外循環輔助下完成，切口創傷大，術后常發生疼痛、胸骨愈合不良、縱隔感染、肺部感染等并發癥。近年來隨著心臟外科微創技術的發展，微創小切口冠狀動脈旁路移植術發展迅速，包括非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術、左側肋間切口（left anterior small thoracotomy，LAST）不停跳冠狀動脈旁路移植術、胸骨中下段小切口（lower-end sternal splitting，LESS）不停跳冠狀動脈旁路移植、胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植手術、機器人輔助冠狀動脈旁路移植術及雜交手術等[2]。本文回顧性對比分析天津市胸科醫院采用LAST和LESS術式患者的臨床結果，并總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年10月—2020年12月天津市胸科醫院心血管外科行LAST不停跳冠狀動脈旁路移植術患者作為試驗組（LAST組）。納入標準：冠狀動脈造影確診冠心病，冠狀動脈血管病變嚴重，管腔狹窄>75%，左主干>50%，無法行介入治療，藥物治療無效。排除標準：（1）術前患者血流動力學不穩定者，可能需體外循環下手術；（2）急診冠狀動脈旁路移植術；（3）嚴重的肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并低氧血癥（未吸氧時動脈血氧分壓<60 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓>40 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）陳舊性心肌梗死，同位素、心臟核磁共振或心臟超聲提示無或僅少量存活心肌；（5）左室擴大伴心功能不全：射血分數<40%、左心室舒張末期內徑>70 mm，合并左心室室壁瘤、室間隔穿孔等；（6）胸部放療、手術史或其他原因致左側胸膜嚴重粘連，胸廓畸形如漏斗胸及嚴重脊柱側彎；（7）中度以上肥胖（體重指數>35 kg/m2）；（8）正中開胸心臟手術史；（9）需同期行瓣膜手術或其他心內手術；（10）術前胸部CT提示升主動脈嚴重鈣化；（11）術前冠狀動脈造影提示冠狀動脈嚴重鈣化或嚴重心肌橋。選擇同期行胸骨中下段切口不停跳冠狀動脈旁路移植手術患者為對照組（LESS組）。
1.2 手術方法
1.2.1 LAST組
所有患者術前常規行胸部CT、肺功能、大隱靜脈超聲、乳內動脈超聲、上肢動脈超聲、頸部動脈超聲檢查評估。靜脈吸入復合麻醉后，行雙腔氣管插管，術中右肺單肺通氣。仰臥位，左側胸部墊高20°～30°；見圖1a。術前行前鋸肌平面阻滯減輕術后傷口疼痛。左前外胸鎖骨中線第4/5肋間進胸，切口約7～9 cm，應用微創乳內動脈牽開器暴露，20 J能量微創電刀進行乳內動脈游離，長度向上至第1肋間，向下至第5肋以遠的分叉處；見圖1b。若需應用大隱靜脈橋，則通過腔鏡獲取大隱靜脈，采用微創側壁鉗結合一些特殊暴露方式首先完成升主動脈橋血管近端吻合；見圖1c。然后應用微創撐開器，借助心包牽引線懸吊，心尖吸引器以及吸盤式搭橋穩定器，充分暴露靶血管位置，切開冠狀動脈后，置入冠狀動脈分流栓，以7-0/8-0滑線完成橋血管遠端吻合；見圖1d。
圖1
左側肋間切口術式術中圖
a：術前切口準備；b：獲取乳內動脈；c：升主動脈近端吻合；d：冠狀動脈靶血管暴露與吻合
1.2.2 LESS組
靜脈吸入復合麻醉后，常規氣管插管，平臥位，背部墊高，胸骨正中切口，皮膚切口自胸骨柄下約2 cm（約第3肋間下緣）至劍突根部，切口長度約10～14 cm，去除劍突，自劍突從下而上鋸開胸骨至第2肋間，將胸骨鋸放置于左側第2肋間，沿左第2肋骨下緣向右橫斷左半側胸骨，使胸骨切口呈倒“L”形，胸骨撐開器撐開胸骨，再應用乳內牽開器將左下段胸骨輕輕牽起，常規游離左側乳內動脈。吻合橋血管近端時，將側壁鉗反方向放置并鉗夾部分升主動脈壁。其余操作同常規胸骨正中切口不停跳冠狀動脈旁路移植術。患者術后均常規復查心肌酶、心電圖、心臟超聲以及冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）。
1.3 觀察指標
總住院時間、術后住院時間、住ICU時間、呼吸機使用時間、術后左室射血分數、術后左室舒張末期內徑、平均橋血管數、二次插管、二次開胸、術后傷口感染、胸骨并發癥、術后心房顫動、術后肺部感染、靶血管分布情況以及術后主要心腦血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE，包括住院死亡、圍術期心肌梗死、術后腦梗死、再次血運重建）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。應用logistic回歸模型計算傾向性評分，以性別，年齡，體重指數，左室射血分數，左室舒張末期內徑，冠狀動脈血管病變程度，是否吸煙，是否合并糖尿病、高血壓、COPD，腦卒中病史，既往心肌梗死病史為基線資料，用最鄰匹配法，對LAST組及LESS組進行1∶1匹配。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過天津市胸科醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2021LW-008。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
LAST組納入110例患者，其中男83例（75.5%）、女27例（24.5%），年齡32～81（60.6±8.3）歲，體重48～102（72.4±11.2）kg。LESS組206例，匹配前，LAST組男性患者比例低于LESS組（75.5% vs. 86.7%，P=0.037），合并高血壓比例高于LESS組（60.9% vs. 43.6%，P=0.020）。經傾向性評分匹配，兩組各匹配110例患者，匹配后兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配后兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
2.2 手術結果
兩組術中均無被迫中轉體外循環輔助病例。LAST組Y型橋比例高于LESS組（χ2=13.149，P=0.001）。LAST組總住院時間（t=2.255，P=0.025）和呼吸機使用時間（t=?2.229，P=0.027）顯著短于LESS組。兩組在術后住院時間、ICU停留時間、術后左室射血分數、術后左室舒張末期內徑、平均橋血管數、二次插管、二次開胸、術后傷口感染、胸骨并發癥、術后心房顫動、術后肺部感染方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
匹配后兩組患者圍術期資料比較［例（%）/
］
兩組靶血管分布在前降支、對角支、后降支區域差異無統計學意義（P>0.05）。LAST組靶血管在鈍緣支、室后支區域顯著多于LESS組，LESS組靶血管在右冠區域顯著多于LAST組（P<0.05）；見表3。
表3
匹配后兩組患者靶血管分布區域比較［例（%）］
住院期間，LAST組2例患者死亡，LESS組1例。兩組住院期間各發生2例圍術期心肌梗死和2例腦血管意外，兩組均無再次血運重建。兩組圍術期MACCE發生率差異無統計學意義（P=0.701）。
術后患者均行CTA檢查，LAST組1例鈍緣支靜脈橋血管閉塞，兩組其余患者橋血管均通暢。LESS組1例心絞痛，行CTA檢查橋血管通暢，經藥物治療后緩解，其余患者均順利出院。
3 討論
Niinami等[3]于2001年介紹了胸骨下段縱劈胸骨但不橫斷胸骨途徑的非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，手術效果良好，但左室側壁暴露困難。LESS不停跳冠狀動脈旁路移植術具有以下優缺點：（1）在保證安全的前提下，創傷較小，由于胸骨未完全離斷，保持了胸廓的穩定性，使術后胸骨哆開的發生率降低；（2）不同于左胸小切口，無需打開胸膜腔以及肺萎陷，對于肺功能欠佳的患者，可以有效保護肺功能；（3）術中如果需要，可以向上延長切口并全劈胸骨，不需要額外的切口；（4）與常規開胸冠狀動脈旁路移植術相同的視角游離乳內動脈，學習曲線相對較短。而LAST搭橋獲取乳內動脈需要全新視角，故學習曲線相對較長；（5）切口位置低、長度短，相對美觀[4]。但是LESS術式對于左室側壁暴露相對困難，雖然一些中心和專家改進了該術式，如向左橫斷第2或3肋間胸骨，但對于左室側壁暴露仍有限制[5-6]。本組數據顯示，LAST組靶血管在鈍緣支、室后支區域顯著多于LESS組，證實了文獻報道觀點。
上世紀90年代，我國與國外同步開展LAST微創冠狀動脈旁路移植技術，由于其具有創傷小、出血量少、恢復快、切口美觀、不破壞胸骨完整、減少縱隔感染發生、減少體外循環損傷、患者易于接受等優點，近年來得到一定發展應用[7-8]。Repossini等[9]報道1 060例LAST單純前降支冠狀動脈旁路移植術，圍術期死亡率0.8%，10年生存率84.3%。LAST冠狀動脈旁路移植對于單支前降支病變已經證明了良好的臨床效果[10-11]。該手術仍有一定適應證與禁忌證，文獻[12]報道對于左徑單根前降支病變冠狀動脈旁路移植術，肥胖與胸骨切開手術史并不是禁忌，但急診手術、漏斗胸、嚴重脊柱側彎、左側胸膜粘連以及前降支細小和/或伴嚴重鈣化者，是該手術禁忌證，桶狀胸也可能會增加乳內動脈獲取難度。
乳內動脈-前降支冠狀動脈旁路移植的10年通暢率較高，雖然LAST獲取乳內動脈比正中切口或LESS獲取乳內動脈難度更高，有更長的學習曲線，但目前已有較多單位可以開展LAST乳內動脈-前降支單支病變手術，而對于冠狀動脈雙支或三支病變，LAST入路仍有相當難度，有報道[13]稱經LAST直視下行雙側乳內動脈旁路移植術安全有效，近期臨床結果良好，可作為雙支病變旁路移植選擇手段之一。但因乳內動脈長度及數量限制，對多支病變患者實現完全微創再血管化仍有相當難度。而由于LAST多支冠狀動脈旁路移植手術操作復雜以及升主動脈近端打孔吻合的難度，能夠完成LAST多支冠狀動脈旁路移植手術以及升主動脈吻合的單位目前并不多。有文獻[14]報道多支冠狀動脈LAST冠狀動脈旁路移植取得了良好的中短期效果。我中心報道該組病例中，對經術前嚴格篩選患者，通過升主動脈近端吻合以及Y型吻合或續貫橋吻合，實現了LAST多支血管病變的完全再血管化。
LAST多支冠狀動脈旁路移植手術，乳內動脈獲取（包括右乳內動脈）、升主動脈近端吻合操作以及遠端靶血管的穩定暴露是技術難點。尤其對于升主動脈近端打孔吻合操作，由于空間小、距離遠，技術要求難度高。我中心經查閱資料及實踐總結，歸納提出LAST升主動脈近端吻合7步要點：（1）“清”：要清理心包外及胸腺脂肪，避免妨礙術野；（2）“牽”：主動脈右側心包3針牽引線向外上方牽拉，主動脈左側心包1～2針牽引線向左牽拉；（3）“墊”：升主動脈右下方墊紗布，縮短主動脈與切口距離；（4）“降”：控制性降壓，對于無低血壓禁忌患者，在吻合近端時，通過藥物及容量管理控制收縮壓至80 mm Hg左右；（5）“壓”：微創冠狀動脈旁路移植穩定器吸盤固定主動脈根部及右室流出道，適度下壓并向外牽拉；（6）“拉”：微創側壁鉗鉗夾升主動脈后，適度向外牽拉，以巾鉗固定；（7）“頂”：通過增加右側單肺通氣的潮氣量及呼氣末正壓，可以增加縱隔升主動脈的左移。
本組數據報道LAST組MACCE發生率累計為5.5%，院內死亡率為1.8%，與文獻[15-16]報道相似。且LAST組與LESS組在MACCE發生率方面差異無統計學意義，證實了兩種微創冠狀動脈旁路移植方式均安全可行。本組數據顯示，LAST組相對于LESS組可以明顯縮短住院時間及呼吸機使用時間，證實了LAST冠狀動脈旁路移植術創傷小、恢復快等優勢。且數據顯示，LAST組切口對于暴露回旋支和室后支比LESS切口有優勢。LAST組切口對于暴露右冠狀動脈主干相對困難，但對后降支等其他右冠系統血管均可實現充分暴露操作。
通過本研究總結，我們認為LAST冠狀動脈旁路移植與LESS冠狀動脈旁路移植均是安全有效的微創冠狀動脈旁路移植術式。LAST冠狀動脈旁路移植可以實現多支血管病變的完全再血管化，雖然技術難度高，對手術器械、外科醫師技術經驗、患者篩選都有很高要求，推廣應用需要一定的學習曲線。目前證實在有經驗的大型心臟中心實行是安全可靠的，并且適應證與禁忌證是相對的，隨著技術、經驗、器械的進一步成熟進步，更多的患者能夠得到微創、完全再血管化的冠心病外科治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：李景輝負責研究設計、病例數據采集、病例信息隨訪、數據統計分析、論文撰寫；張哲俊負責論文撰寫、數據采集；楊寅、白云鵬負責病例數據采集；張凱負責病例信息隨訪；楊東艷負責論文撰寫指導；李軍山、魏東負責研究指導；王聯群負責研究設計、統籌實施、論文審閱指導。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）目前仍然是威脅人類健康的重大疾病，有研究[1]表明，近30年中國冠心病死亡增加人數全球第一。自上世紀60年代冠狀動脈旁路移植術發明以來，經過幾十年發展，對于解剖學相對復雜以及SYNTAX評分高的患者，其仍是冠心病患者的第一選擇。傳統的冠狀動脈旁路移植術需要胸骨正中切口及體外循環輔助下完成，切口創傷大，術后常發生疼痛、胸骨愈合不良、縱隔感染、肺部感染等并發癥。近年來隨著心臟外科微創技術的發展，微創小切口冠狀動脈旁路移植術發展迅速，包括非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術、左側肋間切口（left anterior small thoracotomy，LAST）不停跳冠狀動脈旁路移植術、胸骨中下段小切口（lower-end sternal splitting，LESS）不停跳冠狀動脈旁路移植、胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植手術、機器人輔助冠狀動脈旁路移植術及雜交手術等[2]。本文回顧性對比分析天津市胸科醫院采用LAST和LESS術式患者的臨床結果，并總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年10月—2020年12月天津市胸科醫院心血管外科行LAST不停跳冠狀動脈旁路移植術患者作為試驗組（LAST組）。納入標準：冠狀動脈造影確診冠心病，冠狀動脈血管病變嚴重，管腔狹窄>75%，左主干>50%，無法行介入治療，藥物治療無效。排除標準：（1）術前患者血流動力學不穩定者，可能需體外循環下手術；（2）急診冠狀動脈旁路移植術；（3）嚴重的肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并低氧血癥（未吸氧時動脈血氧分壓<60 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓>40 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）陳舊性心肌梗死，同位素、心臟核磁共振或心臟超聲提示無或僅少量存活心肌；（5）左室擴大伴心功能不全：射血分數<40%、左心室舒張末期內徑>70 mm，合并左心室室壁瘤、室間隔穿孔等；（6）胸部放療、手術史或其他原因致左側胸膜嚴重粘連，胸廓畸形如漏斗胸及嚴重脊柱側彎；（7）中度以上肥胖（體重指數>35 kg/m2）；（8）正中開胸心臟手術史；（9）需同期行瓣膜手術或其他心內手術；（10）術前胸部CT提示升主動脈嚴重鈣化；（11）術前冠狀動脈造影提示冠狀動脈嚴重鈣化或嚴重心肌橋。選擇同期行胸骨中下段切口不停跳冠狀動脈旁路移植手術患者為對照組（LESS組）。
1.2 手術方法
1.2.1 LAST組
所有患者術前常規行胸部CT、肺功能、大隱靜脈超聲、乳內動脈超聲、上肢動脈超聲、頸部動脈超聲檢查評估。靜脈吸入復合麻醉后，行雙腔氣管插管，術中右肺單肺通氣。仰臥位，左側胸部墊高20°～30°；見圖1a。術前行前鋸肌平面阻滯減輕術后傷口疼痛。左前外胸鎖骨中線第4/5肋間進胸，切口約7～9 cm，應用微創乳內動脈牽開器暴露，20 J能量微創電刀進行乳內動脈游離，長度向上至第1肋間，向下至第5肋以遠的分叉處；見圖1b。若需應用大隱靜脈橋，則通過腔鏡獲取大隱靜脈，采用微創側壁鉗結合一些特殊暴露方式首先完成升主動脈橋血管近端吻合；見圖1c。然后應用微創撐開器，借助心包牽引線懸吊，心尖吸引器以及吸盤式搭橋穩定器，充分暴露靶血管位置，切開冠狀動脈后，置入冠狀動脈分流栓，以7-0/8-0滑線完成橋血管遠端吻合；見圖1d。
圖1
左側肋間切口術式術中圖
a：術前切口準備；b：獲取乳內動脈；c：升主動脈近端吻合；d：冠狀動脈靶血管暴露與吻合
1.2.2 LESS組
靜脈吸入復合麻醉后，常規氣管插管，平臥位，背部墊高，胸骨正中切口，皮膚切口自胸骨柄下約2 cm（約第3肋間下緣）至劍突根部，切口長度約10～14 cm，去除劍突，自劍突從下而上鋸開胸骨至第2肋間，將胸骨鋸放置于左側第2肋間，沿左第2肋骨下緣向右橫斷左半側胸骨，使胸骨切口呈倒“L”形，胸骨撐開器撐開胸骨，再應用乳內牽開器將左下段胸骨輕輕牽起，常規游離左側乳內動脈。吻合橋血管近端時，將側壁鉗反方向放置并鉗夾部分升主動脈壁。其余操作同常規胸骨正中切口不停跳冠狀動脈旁路移植術。患者術后均常規復查心肌酶、心電圖、心臟超聲以及冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）。
1.3 觀察指標
總住院時間、術后住院時間、住ICU時間、呼吸機使用時間、術后左室射血分數、術后左室舒張末期內徑、平均橋血管數、二次插管、二次開胸、術后傷口感染、胸骨并發癥、術后心房顫動、術后肺部感染、靶血管分布情況以及術后主要心腦血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE，包括住院死亡、圍術期心肌梗死、術后腦梗死、再次血運重建）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。應用logistic回歸模型計算傾向性評分，以性別，年齡，體重指數，左室射血分數，左室舒張末期內徑，冠狀動脈血管病變程度，是否吸煙，是否合并糖尿病、高血壓、COPD，腦卒中病史，既往心肌梗死病史為基線資料，用最鄰匹配法，對LAST組及LESS組進行1∶1匹配。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過天津市胸科醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2021LW-008。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
LAST組納入110例患者，其中男83例（75.5%）、女27例（24.5%），年齡32～81（60.6±8.3）歲，體重48～102（72.4±11.2）kg。LESS組206例，匹配前，LAST組男性患者比例低于LESS組（75.5% vs. 86.7%，P=0.037），合并高血壓比例高于LESS組（60.9% vs. 43.6%，P=0.020）。經傾向性評分匹配，兩組各匹配110例患者，匹配后兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配后兩組患者基線資料比較［例（%）/］
2.2 手術結果
兩組術中均無被迫中轉體外循環輔助病例。LAST組Y型橋比例高于LESS組（χ2=13.149，P=0.001）。LAST組總住院時間（t=2.255，P=0.025）和呼吸機使用時間（t=?2.229，P=0.027）顯著短于LESS組。兩組在術后住院時間、ICU停留時間、術后左室射血分數、術后左室舒張末期內徑、平均橋血管數、二次插管、二次開胸、術后傷口感染、胸骨并發癥、術后心房顫動、術后肺部感染方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
匹配后兩組患者圍術期資料比較［例（%）/］
兩組靶血管分布在前降支、對角支、后降支區域差異無統計學意義（P>0.05）。LAST組靶血管在鈍緣支、室后支區域顯著多于LESS組，LESS組靶血管在右冠區域顯著多于LAST組（P<0.05）；見表3。
表3
匹配后兩組患者靶血管分布區域比較［例（%）］
住院期間，LAST組2例患者死亡，LESS組1例。兩組住院期間各發生2例圍術期心肌梗死和2例腦血管意外，兩組均無再次血運重建。兩組圍術期MACCE發生率差異無統計學意義（P=0.701）。
術后患者均行CTA檢查，LAST組1例鈍緣支靜脈橋血管閉塞，兩組其余患者橋血管均通暢。LESS組1例心絞痛，行CTA檢查橋血管通暢，經藥物治療后緩解，其余患者均順利出院。
3 討論
Niinami等[3]于2001年介紹了胸骨下段縱劈胸骨但不橫斷胸骨途徑的非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，手術效果良好，但左室側壁暴露困難。LESS不停跳冠狀動脈旁路移植術具有以下優缺點：（1）在保證安全的前提下，創傷較小，由于胸骨未完全離斷，保持了胸廓的穩定性，使術后胸骨哆開的發生率降低；（2）不同于左胸小切口，無需打開胸膜腔以及肺萎陷，對于肺功能欠佳的患者，可以有效保護肺功能；（3）術中如果需要，可以向上延長切口并全劈胸骨，不需要額外的切口；（4）與常規開胸冠狀動脈旁路移植術相同的視角游離乳內動脈，學習曲線相對較短。而LAST搭橋獲取乳內動脈需要全新視角，故學習曲線相對較長；（5）切口位置低、長度短，相對美觀[4]。但是LESS術式對于左室側壁暴露相對困難，雖然一些中心和專家改進了該術式，如向左橫斷第2或3肋間胸骨，但對于左室側壁暴露仍有限制[5-6]。本組數據顯示，LAST組靶血管在鈍緣支、室后支區域顯著多于LESS組，證實了文獻報道觀點。
上世紀90年代，我國與國外同步開展LAST微創冠狀動脈旁路移植技術，由于其具有創傷小、出血量少、恢復快、切口美觀、不破壞胸骨完整、減少縱隔感染發生、減少體外循環損傷、患者易于接受等優點，近年來得到一定發展應用[7-8]。Repossini等[9]報道1 060例LAST單純前降支冠狀動脈旁路移植術，圍術期死亡率0.8%，10年生存率84.3%。LAST冠狀動脈旁路移植對于單支前降支病變已經證明了良好的臨床效果[10-11]。該手術仍有一定適應證與禁忌證，文獻[12]報道對于左徑單根前降支病變冠狀動脈旁路移植術，肥胖與胸骨切開手術史并不是禁忌，但急診手術、漏斗胸、嚴重脊柱側彎、左側胸膜粘連以及前降支細小和/或伴嚴重鈣化者，是該手術禁忌證，桶狀胸也可能會增加乳內動脈獲取難度。
乳內動脈-前降支冠狀動脈旁路移植的10年通暢率較高，雖然LAST獲取乳內動脈比正中切口或LESS獲取乳內動脈難度更高，有更長的學習曲線，但目前已有較多單位可以開展LAST乳內動脈-前降支單支病變手術，而對于冠狀動脈雙支或三支病變，LAST入路仍有相當難度，有報道[13]稱經LAST直視下行雙側乳內動脈旁路移植術安全有效，近期臨床結果良好，可作為雙支病變旁路移植選擇手段之一。但因乳內動脈長度及數量限制，對多支病變患者實現完全微創再血管化仍有相當難度。而由于LAST多支冠狀動脈旁路移植手術操作復雜以及升主動脈近端打孔吻合的難度，能夠完成LAST多支冠狀動脈旁路移植手術以及升主動脈吻合的單位目前并不多。有文獻[14]報道多支冠狀動脈LAST冠狀動脈旁路移植取得了良好的中短期效果。我中心報道該組病例中，對經術前嚴格篩選患者，通過升主動脈近端吻合以及Y型吻合或續貫橋吻合，實現了LAST多支血管病變的完全再血管化。
LAST多支冠狀動脈旁路移植手術，乳內動脈獲取（包括右乳內動脈）、升主動脈近端吻合操作以及遠端靶血管的穩定暴露是技術難點。尤其對于升主動脈近端打孔吻合操作，由于空間小、距離遠，技術要求難度高。我中心經查閱資料及實踐總結，歸納提出LAST升主動脈近端吻合7步要點：（1）“清”：要清理心包外及胸腺脂肪，避免妨礙術野；（2）“牽”：主動脈右側心包3針牽引線向外上方牽拉，主動脈左側心包1～2針牽引線向左牽拉；（3）“墊”：升主動脈右下方墊紗布，縮短主動脈與切口距離；（4）“降”：控制性降壓，對于無低血壓禁忌患者，在吻合近端時，通過藥物及容量管理控制收縮壓至80 mm Hg左右；（5）“壓”：微創冠狀動脈旁路移植穩定器吸盤固定主動脈根部及右室流出道，適度下壓并向外牽拉；（6）“拉”：微創側壁鉗鉗夾升主動脈后，適度向外牽拉，以巾鉗固定；（7）“頂”：通過增加右側單肺通氣的潮氣量及呼氣末正壓，可以增加縱隔升主動脈的左移。
本組數據報道LAST組MACCE發生率累計為5.5%，院內死亡率為1.8%，與文獻[15-16]報道相似。且LAST組與LESS組在MACCE發生率方面差異無統計學意義，證實了兩種微創冠狀動脈旁路移植方式均安全可行。本組數據顯示，LAST組相對于LESS組可以明顯縮短住院時間及呼吸機使用時間，證實了LAST冠狀動脈旁路移植術創傷小、恢復快等優勢。且數據顯示，LAST組切口對于暴露回旋支和室后支比LESS切口有優勢。LAST組切口對于暴露右冠狀動脈主干相對困難，但對后降支等其他右冠系統血管均可實現充分暴露操作。
通過本研究總結，我們認為LAST冠狀動脈旁路移植與LESS冠狀動脈旁路移植均是安全有效的微創冠狀動脈旁路移植術式。LAST冠狀動脈旁路移植可以實現多支血管病變的完全再血管化，雖然技術難度高，對手術器械、外科醫師技術經驗、患者篩選都有很高要求，推廣應用需要一定的學習曲線。目前證實在有經驗的大型心臟中心實行是安全可靠的，并且適應證與禁忌證是相對的，隨著技術、經驗、器械的進一步成熟進步，更多的患者能夠得到微創、完全再血管化的冠心病外科治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：李景輝負責研究設計、病例數據采集、病例信息隨訪、數據統計分析、論文撰寫；張哲俊負責論文撰寫、數據采集；楊寅、白云鵬負責病例數據采集；張凱負責病例信息隨訪；楊東艷負責論文撰寫指導；李軍山、魏東負責研究指導；王聯群負責研究設計、統籌實施、論文審閱指導。
