系統回顧我國 20 年來有關手汗癥微創治療臨床與基礎系列研究證據，針對當前手汗癥微創治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現、診斷標準與分級、手術適應證與禁忌證、手術方法及并發癥的處理，尤其是對術后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領域形成新的共識。肯定胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調：重視術前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術適應證擴大化、優化手術術式等策略是防治 CH 的關鍵。詳細介紹各種降低 CH 發生率方法的利與弊。為規避手術風險、重視圍手術期的處理、進一步提高手術療效提供一份權威性指導性文件。
引用本文： 涂遠榮, 劉彥國, 中國手汗癥微創治療臨床指南編寫委員會?. 中國手汗癥微創治療臨床指南（2021 年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(10): 1133-1139. doi: 10.7507/1007-4848.202104104 復制
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術，甚至因醫患溝通不夠，導致醫患糾紛。如何防治 CH 是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術適應證的選擇上盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等。更有甚者，非胸外科專業醫生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術的名稱也五花八門，如 CT 引導下經皮交感神經化學阻滯術、交感神經射頻消融術和肉毒素阻斷術等，療效遠不如 ETS 可靠持久。針對上述現象，中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥學組有必要根據我國 20 年臨床經驗進行總結并結合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創治療專家共識，形成中國手汗癥微創治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、規范地推廣和應用，朝著正確方向順利發展。本指南適用于全國各級醫院胸外科醫生和醫學生作為參考依據。
1 定義及分類
PPH 是原發性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經系統過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，FH）分為原發性與繼發性兩種。繼發性 FH 常由局部炎癥或損傷影響植物神經系統所致。原發性 FH 是交感神經系統功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響生活質量，甚至誘發心理疾病。
2 流行病學特點
2004 年美國多汗癥的發病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關手汗癥發病率與流行病學調查資料數據僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者團隊首次報道對福州市 20 所大中學校 12 803 名大中學生進行調查的結果，手汗癥的發病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統計，共調查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調查結果顯示，手汗癥發病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內地 1.53%，家族史 25.4%[4]。
3 發病機制
關于手汗癥的發病機理不清楚，國際上相關文獻很少。已知患者手掌汗腺結構與數目均無異常。它是一種復雜的自主神經系統紊亂現象。然而，自主神經系統紊亂是如何產生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經體液發揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎研究[5]發現：（1）手汗癥患者胸交感神經節有髓神經節前纖維數目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經節中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結構與功能的改變可能是導致手汗癥患者胸交感神經節興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術后腦基底節血流灌注較術前明顯下降，這種現象可能與術后其效應器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節等中樞有關，引起中樞活動下降[6]。也有學者[7]認為多汗癥不僅與交感神經系統興奮性有關，還與副交感神經興奮性相關聯。上述僅為 PPH 發病機制的初步探索和推測，還應深入研究。
4 遺傳學特征
許多證據表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型。福建醫科大學手汗癥研究室科研團隊成功建設我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發病例的血樣標本、1 000 例胸交感神經組織標本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于 2015 年報道通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行全基因組掃描、單倍體型構建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區域內[8]。有關手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。
5 臨床表現
臨床表現以手掌多汗為主。除少數單純手掌多汗外，常伴發 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發面部多汗少見。手掌多汗發作原因不明，睡眠時不發作。每次發作多汗的時間長短不一，程度不一。每日發作次數不等，發作時常伴掌溫過低，重者可見汗珠流淌。發作與季節無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發或加重，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，產生躲避和焦慮的心態，甚至引發心理疾患。
6 臨床診斷和分級[6 , 9 ]
6.1 診斷要點
本指南制定的病史采集見表 1。
表1
手汗癥病史資料采集要點
6.2 診斷標準
本指南制定的診斷標準見表 2。
表2
手汗癥診斷標準
6.3 診斷分級
本指南制定的手汗分級標準見表 3。
表3
手汗癥診斷分級
7 手術適應證和禁忌證
7.1 一般手術適應證
（1）15～50 歲是 ETS 的最佳手術年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張，甚至扭曲覆蓋左胸交感神經干，操作難度頗大，故應慎重考慮。
（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，手術效果最佳。
（3）有強烈手術愿望的中度手汗癥患者。
（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：① 手掌+頭面；② 手掌+頭面+足底；③ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關的上述 6 種組合可以選擇手術。凡與手掌無關的不推薦手術，如單純的腋汗或者足汗。
7.2 相對手術禁忌證
（1）過度肥胖者的胸頂結構常被超常的脂肪組織覆蓋，術中很難辨認交感神經與周圍血管的關系，勉強尋找和分離可能導致血管破裂出血。（2）血壓穩定的高血壓患者。對室上性心動過速經內科治療降至 100 次/min 以下者。完全性右束支傳導阻滯的心率>70 次/min 者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術，如 ETS 附加肺大皰或者肺結節切除術。如果因為肺大皰、肺結節或者其它病種入院手術，可以考慮附加 ETS 手術。
7.3 絕對手術禁忌證
（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者；有近期結核病、惡性腫瘤、內分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往膿胸或肺結核導致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/min，經阿托品試驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發生重度 CH 的高危患者，包括：① 對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控、心理不穩定的神經質者；② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者；③ 對 CH 不理解、不接受者。
8 手汗癥的微創外科治療
8.1 手術治療機制
調節體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調節。手部汗腺僅受交感神經支配，其低位交感神經中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側角的交感神經節前神經元，其發出的節前神經纖維出椎間孔后在相應節段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經節和胸 1 神經，與節內的節后神經元相突觸并換元，再由后者發出節后神經纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。
8.2 手術前準備
常規檢查包括血常規、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。
8.3 手術方法
（1）手術操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂第 3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導致復發。鼓肺排氣后縫合切口或醫用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。
必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術者經驗各不相同，造成術中對辨認 T2 的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫師協會多汗癥專委會建議將手術記錄統一規范為 R（肋骨）取代 T（神經），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統名目繁雜的手術名稱規范為：交感神經切除術（sympathectomy），交感神經切斷術（sympathicotomy 或 sympathotomy）[11]。
8.4 術式與切斷平面
目前 ETS 手術主要是交感神經干切斷術，切除術早已廢除，交通支切斷術效果尚無定論。阻斷交感神經干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術切斷位置僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷 R2。本指南推薦的手術方式見表 4。
表4
各種局限性多汗癥及相應術式
8.5 并發癥及處理
ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創手術，偶見術后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術并發癥有以下 4 種。
（1）術中出血 術中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進胸處的出血。在切斷右側 R4 時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術中大出血的個案，筆者曾經遇到 1 例外院緊急電話會診，因為左胸緊密粘連，術中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫生會診施救。本指南強調手術應該由高年資主治醫生以上擔任主刀，以便施救順利。
（2）心臟驟停 非常罕見，有文獻[12-13]報道術中出現心臟驟停或術后出現嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施 ETS 時應先做右側，因為左側是心臟支配的優勢側，術中應密切監測心率變化。
（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現于胸交感神經切斷時損傷副胸導管。Gossot[14]報道 2 例，均經術后置胸腔引流管和腸道外營養治愈，最好的預防方法是術中仔細觀察是否有胸導管損傷。
（4）霍納綜合征 表現為眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，為上胸段交感神經手術最嚴重的并發癥之一，發生率低于 1%。預防措施是：① 星狀神經節一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術中識別標志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經時動作要求快速，避免熱傳導經神經鏈波及星狀神經節。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征，隨著時間的推移大多數可以自愈。
8.6 麻醉、切口和術式的選擇與評價
8.6.1 麻醉
由于 ETS 手術相當簡捷，手術僅需數分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經驗欠缺的麻醉醫生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發癥，而喉罩和面罩的應用需經驗豐富、應變能力強的麻醉醫生方能操作，如胃液反流誤吸肺內可致嚴重呼吸道并發癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘、胸悶，一旦出現術中出血等意外，對施救不利。
8.6.2 切口
切口的數目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過 “經腋窩單孔”和“經乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側胸壁路徑施行雙側手術。這 3 種切口路徑距胸交感神經“遙遠”且使手術變得復雜和耗時，存在潛在的風險，本指南不推薦。
8.6.3 R3 和 R4 的選擇
R3、R4 兩種術式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區別是 R3 術后手掌更干，CH 的發生率和嚴重程度較 R4 高。R4 術后少數患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。
8.7 手術療效
8.7.1 CH
ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發癥，術后當天或次日便可出院，且住院費用少，故 ETS 手術得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術后 CH 發生率高達 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內衣褲而后悔手術。因此，醫生應高度重視和謹慎選擇手術適應證。國內多中心萬例 ETS 術后患者隨訪結果見表 5[23]。
表5
國內多中心萬例手汗癥患者隨訪結果［例（%）/例］
8.7.2 術后復發
多發生在術后 1 個月內。其發生率約在 1% 以下，推測發生的原因是：（1）術中交感神經未徹底切斷或遺留有側枝，特別是 Kuntz 神經未切斷；（2）殘余神經再生；（3）神經變異。對于保留 R2 的首次手術病例出現術后復發，建議再次手術切斷 R2 治療。
8.7.3 味覺性出汗
味覺性出汗易被誤診為 CH。患者聞到特殊香味或者進食辛辣食物時頭面部出現多汗。發生率各家報道不一。推測發生機制可能與異常的神經再生和傳導通路有關，也可能是術后副交感神經起支配作用。
9 代償性多汗特殊表現與分級
CH 又稱為轉移性多汗（TH），同術前手汗癥相似，CH 是指突然發生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發 CH。CH 不是術后并發癥，而是術后副作用（side effects）。
發生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發生，一般呈對稱性。罕見的會出現會陰部及肛周部多汗。
根據患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應和調整，生理和心理上有自覺好轉傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓，影響日常生活，一天數次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導致患者精神崩潰、錯亂或產生自殺傾向。
表6
轉移性或代償性多汗分級標準
重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理專科醫生的干預治療。
極重度 CH 對患者的影響非常大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫生應引導他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發展為精神問題。
9.1 防治代償性出汗的對策
9.1.1 CH 發生機制及預防
一般認為 CH 的發生機制是由于交感神經切斷后使熱調節機制失衡，交感神經系統再次發生紊亂，也可看做 ETS 術后汗液重新分布。另外，交感神經干從低位到高位不斷有神經干加入上行直至星狀神經節，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經切斷水平和減少神經干切斷數目是預防或降低 CH 的有效方法。
9.1.2 胸交感神經夾閉阻斷術能預防 CH 嗎？
有學者認為，用夾子阻滯交感神經而不是切斷，一旦患者出現嚴重的不可忍受的重度 CH，即可手術去除夾子達到逆轉目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術后交感神經出現變性壞死，與神經切斷無異[24]。筆者曾為 5 例手術 5 年以上的患者施行夾子移除術，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。
9.1.3 胸交感神經交通支切斷術能預防 CH 嗎？
Lee 等[25]提出保留神經節及其主干，僅行交通支切斷術（ramicotomy）來降低 CH 的發生率，并將 64 例 R2 神經干切斷術和 83 例 R3 交通支切斷術作對比研究。結果兩組 CH 發生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術使 CH 發生率降低了，但術后手汗癥復發率卻高達 30%；還有一些研究報告復發率更高[26]。由于交通支切斷術療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。
9.1.4 交感神經擴大切斷術能防治 CH 嗎？
交感神經擴大切斷術是近年治療 CH 的最新進展。它與常規觀念相反，交感神經切斷數目未減反增，擴大切斷術分為完全切斷術（至 R12）和部分切斷術（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止 CH[26]。Han 等[27]報道將 212 例患者納入研究，常規 145 例和新方法 67 例，結果顯示完全交感神經擴大切斷術的 CH 程度明顯低于常規和部分擴大交感神經切斷術，且沒有發現嚴重術后并發癥。該項研究結果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術治療 CH 的安全性和有效性。
9.1.5 CT 定位下射頻消融能預防 CH 嗎？
完全不可能預防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報告[27-29]指出，射頻消融術治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復發率高達 25%，70% 患者不滿意術后背痛和胸壁麻木。為避免雙側氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側進行，患者要經受反復輻射照射，不利于康復。本指南不推薦胸外科醫生用此方法。
9.1.6 胸交感神經重建術能治愈 CH 嗎？
近年來國外已有學者進行胸交感神經重建術的研究，即采用肋間神經或腓腸神經進行移植搭橋術，恢復胸交感神經傳導。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領域的臨床研究，給嚴重 CH 患者帶來希望，這是今后工作的重中之重。
9.1.7 預防和減少 ETS 術后 CH 的三大基本要素
（1）手術適應證的選擇慎之又慎 手術適應證應選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術適應證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。
（2）合理選擇術式 我國學者曾發表 3 篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經外科協會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫學依據[11]。
（3）圍手術期的心理輔導 圍手術期的心理輔導是預防和減少 CH 的重要環節。術前談話應該由高年資主治醫師負責，談話的重點是提高患者對手術效果及 CH 的認知度，應讓其充分理解，一旦術后發生 CH 也不至于后悔或產生醫療糾紛。① ETS 的治療機制是阻止交感神經對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過度活躍發汗，這也是熱調節機制的需要。這就不難理解 CH 的發生。② 對于術后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應慎重考慮手術的利和弊，不應勉強要求手術。③ R3 和 R4 切斷后各有優缺點，讓患者自行選擇其中之一。
9.1.8 其它幾點說明
（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現。施行 ETS 后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發育產生的一種異常發臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術必須切斷 R2 才能有效，但是術后發生重度 CH 概率很高。術者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，FB）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現臉紅和出汗等現象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達 85%，這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。
10 思考與展望
ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經知道手汗癥的發病機制可能主要是交感神經系統過度興奮所致，但是，副交感神經又起何種作用？神經體液介質是否參與？在發病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內地患者少于沿海？既然 CH 的發生可能與熱調節機制與汗液重分布有關，為何有部分患者術后不發生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態，用手術干預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究。
總之，手汗癥嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準選擇患者和防止手術適應證的擴大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。
利益沖突：無。
中國手汗癥微創治療臨床指南（2021 版）編寫委員會名單
主編：涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）
副主編：劉彥國（北京大學人民醫院）
執筆：涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）
成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫科大學附屬第一醫院）、高炳玉（海南省海口醫學院附屬醫院）、韓開寶（福建省廈門市弘愛醫院）、林敏（福建醫科大學附屬第一醫院）、劉韻鵬（吉林大學第一醫院）、彭俊（云南省第一人民醫院）、宋永祥（遵義醫科大學附屬醫院）、吳毓優（海南省海口醫學院附屬醫院）、汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、徐全（江西省人民醫院）、楊志廣（吉林大學第一醫院）、余祖濱（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、張廣健（西安交通大學第一附屬醫院）
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術，甚至因醫患溝通不夠，導致醫患糾紛。如何防治 CH 是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術適應證的選擇上盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等。更有甚者，非胸外科專業醫生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術的名稱也五花八門，如 CT 引導下經皮交感神經化學阻滯術、交感神經射頻消融術和肉毒素阻斷術等，療效遠不如 ETS 可靠持久。針對上述現象，中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥學組有必要根據我國 20 年臨床經驗進行總結并結合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創治療專家共識，形成中國手汗癥微創治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、規范地推廣和應用，朝著正確方向順利發展。本指南適用于全國各級醫院胸外科醫生和醫學生作為參考依據。
1 定義及分類
PPH 是原發性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經系統過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，FH）分為原發性與繼發性兩種。繼發性 FH 常由局部炎癥或損傷影響植物神經系統所致。原發性 FH 是交感神經系統功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響生活質量，甚至誘發心理疾病。
2 流行病學特點
2004 年美國多汗癥的發病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關手汗癥發病率與流行病學調查資料數據僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者團隊首次報道對福州市 20 所大中學校 12 803 名大中學生進行調查的結果，手汗癥的發病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫師協會胸外科醫師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統計，共調查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調查結果顯示，手汗癥發病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內地 1.53%，家族史 25.4%[4]。
3 發病機制
關于手汗癥的發病機理不清楚，國際上相關文獻很少。已知患者手掌汗腺結構與數目均無異常。它是一種復雜的自主神經系統紊亂現象。然而，自主神經系統紊亂是如何產生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經體液發揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎研究[5]發現：（1）手汗癥患者胸交感神經節有髓神經節前纖維數目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經節中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結構與功能的改變可能是導致手汗癥患者胸交感神經節興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術后腦基底節血流灌注較術前明顯下降，這種現象可能與術后其效應器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節等中樞有關，引起中樞活動下降[6]。也有學者[7]認為多汗癥不僅與交感神經系統興奮性有關，還與副交感神經興奮性相關聯。上述僅為 PPH 發病機制的初步探索和推測，還應深入研究。
4 遺傳學特征
許多證據表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型。福建醫科大學手汗癥研究室科研團隊成功建設我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發病例的血樣標本、1 000 例胸交感神經組織標本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于 2015 年報道通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行全基因組掃描、單倍體型構建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區域內[8]。有關手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。
5 臨床表現
臨床表現以手掌多汗為主。除少數單純手掌多汗外，常伴發 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發面部多汗少見。手掌多汗發作原因不明，睡眠時不發作。每次發作多汗的時間長短不一，程度不一。每日發作次數不等，發作時常伴掌溫過低，重者可見汗珠流淌。發作與季節無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發或加重，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，產生躲避和焦慮的心態，甚至引發心理疾患。
6 臨床診斷和分級[6 , 9 ]
6.1 診斷要點
本指南制定的病史采集見表 1。
表1
手汗癥病史資料采集要點
6.2 診斷標準
本指南制定的診斷標準見表 2。
表2
手汗癥診斷標準
6.3 診斷分級
本指南制定的手汗分級標準見表 3。
表3
手汗癥診斷分級
7 手術適應證和禁忌證
7.1 一般手術適應證
（1）15～50 歲是 ETS 的最佳手術年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張，甚至扭曲覆蓋左胸交感神經干，操作難度頗大，故應慎重考慮。
（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，手術效果最佳。
（3）有強烈手術愿望的中度手汗癥患者。
（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：① 手掌+頭面；② 手掌+頭面+足底；③ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關的上述 6 種組合可以選擇手術。凡與手掌無關的不推薦手術，如單純的腋汗或者足汗。
7.2 相對手術禁忌證
（1）過度肥胖者的胸頂結構常被超常的脂肪組織覆蓋，術中很難辨認交感神經與周圍血管的關系，勉強尋找和分離可能導致血管破裂出血。（2）血壓穩定的高血壓患者。對室上性心動過速經內科治療降至 100 次/min 以下者。完全性右束支傳導阻滯的心率>70 次/min 者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術，如 ETS 附加肺大皰或者肺結節切除術。如果因為肺大皰、肺結節或者其它病種入院手術，可以考慮附加 ETS 手術。
7.3 絕對手術禁忌證
（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者；有近期結核病、惡性腫瘤、內分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往膿胸或肺結核導致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/min，經阿托品試驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發生重度 CH 的高危患者，包括：① 對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控、心理不穩定的神經質者；② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者；③ 對 CH 不理解、不接受者。
8 手汗癥的微創外科治療
8.1 手術治療機制
調節體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調節。手部汗腺僅受交感神經支配，其低位交感神經中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側角的交感神經節前神經元，其發出的節前神經纖維出椎間孔后在相應節段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經節和胸 1 神經，與節內的節后神經元相突觸并換元，再由后者發出節后神經纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。
8.2 手術前準備
常規檢查包括血常規、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。
8.3 手術方法
（1）手術操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂第 3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導致復發。鼓肺排氣后縫合切口或醫用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。
必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術者經驗各不相同，造成術中對辨認 T2 的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫師協會多汗癥專委會建議將手術記錄統一規范為 R（肋骨）取代 T（神經），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統名目繁雜的手術名稱規范為：交感神經切除術（sympathectomy），交感神經切斷術（sympathicotomy 或 sympathotomy）[11]。
8.4 術式與切斷平面
目前 ETS 手術主要是交感神經干切斷術，切除術早已廢除，交通支切斷術效果尚無定論。阻斷交感神經干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術切斷位置僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷 R2。本指南推薦的手術方式見表 4。
表4
各種局限性多汗癥及相應術式
8.5 并發癥及處理
ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創手術，偶見術后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術并發癥有以下 4 種。
（1）術中出血 術中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進胸處的出血。在切斷右側 R4 時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術中大出血的個案，筆者曾經遇到 1 例外院緊急電話會診，因為左胸緊密粘連，術中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫生會診施救。本指南強調手術應該由高年資主治醫生以上擔任主刀，以便施救順利。
（2）心臟驟停 非常罕見，有文獻[12-13]報道術中出現心臟驟停或術后出現嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施 ETS 時應先做右側，因為左側是心臟支配的優勢側，術中應密切監測心率變化。
（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現于胸交感神經切斷時損傷副胸導管。Gossot[14]報道 2 例，均經術后置胸腔引流管和腸道外營養治愈，最好的預防方法是術中仔細觀察是否有胸導管損傷。
（4）霍納綜合征 表現為眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，為上胸段交感神經手術最嚴重的并發癥之一，發生率低于 1%。預防措施是：① 星狀神經節一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術中識別標志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經時動作要求快速，避免熱傳導經神經鏈波及星狀神經節。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征，隨著時間的推移大多數可以自愈。
8.6 麻醉、切口和術式的選擇與評價
8.6.1 麻醉
由于 ETS 手術相當簡捷，手術僅需數分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經驗欠缺的麻醉醫生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發癥，而喉罩和面罩的應用需經驗豐富、應變能力強的麻醉醫生方能操作，如胃液反流誤吸肺內可致嚴重呼吸道并發癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘、胸悶，一旦出現術中出血等意外，對施救不利。
8.6.2 切口
切口的數目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過 “經腋窩單孔”和“經乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側胸壁路徑施行雙側手術。這 3 種切口路徑距胸交感神經“遙遠”且使手術變得復雜和耗時，存在潛在的風險，本指南不推薦。
8.6.3 R3 和 R4 的選擇
R3、R4 兩種術式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區別是 R3 術后手掌更干，CH 的發生率和嚴重程度較 R4 高。R4 術后少數患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。
8.7 手術療效
8.7.1 CH
ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發癥，術后當天或次日便可出院，且住院費用少，故 ETS 手術得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術后 CH 發生率高達 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內衣褲而后悔手術。因此，醫生應高度重視和謹慎選擇手術適應證。國內多中心萬例 ETS 術后患者隨訪結果見表 5[23]。
表5
國內多中心萬例手汗癥患者隨訪結果［例（%）/例］
8.7.2 術后復發
多發生在術后 1 個月內。其發生率約在 1% 以下，推測發生的原因是：（1）術中交感神經未徹底切斷或遺留有側枝，特別是 Kuntz 神經未切斷；（2）殘余神經再生；（3）神經變異。對于保留 R2 的首次手術病例出現術后復發，建議再次手術切斷 R2 治療。
8.7.3 味覺性出汗
味覺性出汗易被誤診為 CH。患者聞到特殊香味或者進食辛辣食物時頭面部出現多汗。發生率各家報道不一。推測發生機制可能與異常的神經再生和傳導通路有關，也可能是術后副交感神經起支配作用。
9 代償性多汗特殊表現與分級
CH 又稱為轉移性多汗（TH），同術前手汗癥相似，CH 是指突然發生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發 CH。CH 不是術后并發癥，而是術后副作用（side effects）。
發生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發生，一般呈對稱性。罕見的會出現會陰部及肛周部多汗。
根據患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應和調整，生理和心理上有自覺好轉傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓，影響日常生活，一天數次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導致患者精神崩潰、錯亂或產生自殺傾向。
表6
轉移性或代償性多汗分級標準
重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理專科醫生的干預治療。
極重度 CH 對患者的影響非常大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫生應引導他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發展為精神問題。
9.1 防治代償性出汗的對策
9.1.1 CH 發生機制及預防
一般認為 CH 的發生機制是由于交感神經切斷后使熱調節機制失衡，交感神經系統再次發生紊亂，也可看做 ETS 術后汗液重新分布。另外，交感神經干從低位到高位不斷有神經干加入上行直至星狀神經節，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經切斷水平和減少神經干切斷數目是預防或降低 CH 的有效方法。
9.1.2 胸交感神經夾閉阻斷術能預防 CH 嗎？
有學者認為，用夾子阻滯交感神經而不是切斷，一旦患者出現嚴重的不可忍受的重度 CH，即可手術去除夾子達到逆轉目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術后交感神經出現變性壞死，與神經切斷無異[24]。筆者曾為 5 例手術 5 年以上的患者施行夾子移除術，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。
9.1.3 胸交感神經交通支切斷術能預防 CH 嗎？
Lee 等[25]提出保留神經節及其主干，僅行交通支切斷術（ramicotomy）來降低 CH 的發生率，并將 64 例 R2 神經干切斷術和 83 例 R3 交通支切斷術作對比研究。結果兩組 CH 發生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術使 CH 發生率降低了，但術后手汗癥復發率卻高達 30%；還有一些研究報告復發率更高[26]。由于交通支切斷術療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。
9.1.4 交感神經擴大切斷術能防治 CH 嗎？
交感神經擴大切斷術是近年治療 CH 的最新進展。它與常規觀念相反，交感神經切斷數目未減反增，擴大切斷術分為完全切斷術（至 R12）和部分切斷術（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止 CH[26]。Han 等[27]報道將 212 例患者納入研究，常規 145 例和新方法 67 例，結果顯示完全交感神經擴大切斷術的 CH 程度明顯低于常規和部分擴大交感神經切斷術，且沒有發現嚴重術后并發癥。該項研究結果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術治療 CH 的安全性和有效性。
9.1.5 CT 定位下射頻消融能預防 CH 嗎？
完全不可能預防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報告[27-29]指出，射頻消融術治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復發率高達 25%，70% 患者不滿意術后背痛和胸壁麻木。為避免雙側氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側進行，患者要經受反復輻射照射，不利于康復。本指南不推薦胸外科醫生用此方法。
9.1.6 胸交感神經重建術能治愈 CH 嗎？
近年來國外已有學者進行胸交感神經重建術的研究，即采用肋間神經或腓腸神經進行移植搭橋術，恢復胸交感神經傳導。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領域的臨床研究，給嚴重 CH 患者帶來希望，這是今后工作的重中之重。
9.1.7 預防和減少 ETS 術后 CH 的三大基本要素
（1）手術適應證的選擇慎之又慎 手術適應證應選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術適應證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。
（2）合理選擇術式 我國學者曾發表 3 篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經外科協會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫學依據[11]。
（3）圍手術期的心理輔導 圍手術期的心理輔導是預防和減少 CH 的重要環節。術前談話應該由高年資主治醫師負責，談話的重點是提高患者對手術效果及 CH 的認知度，應讓其充分理解，一旦術后發生 CH 也不至于后悔或產生醫療糾紛。① ETS 的治療機制是阻止交感神經對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過度活躍發汗，這也是熱調節機制的需要。這就不難理解 CH 的發生。② 對于術后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應慎重考慮手術的利和弊，不應勉強要求手術。③ R3 和 R4 切斷后各有優缺點，讓患者自行選擇其中之一。
9.1.8 其它幾點說明
（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現。施行 ETS 后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發育產生的一種異常發臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術必須切斷 R2 才能有效，但是術后發生重度 CH 概率很高。術者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，FB）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現臉紅和出汗等現象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達 85%，這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。
10 思考與展望
ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經知道手汗癥的發病機制可能主要是交感神經系統過度興奮所致，但是，副交感神經又起何種作用？神經體液介質是否參與？在發病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內地患者少于沿海？既然 CH 的發生可能與熱調節機制與汗液重分布有關，為何有部分患者術后不發生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態，用手術干預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究。
總之，手汗癥嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準選擇患者和防止手術適應證的擴大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。
利益沖突：無。
中國手汗癥微創治療臨床指南（2021 版）編寫委員會名單
主編：涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）
副主編：劉彥國（北京大學人民醫院）
執筆：涂遠榮（福建醫科大學附屬第一醫院）
成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫科大學附屬第一醫院）、高炳玉（海南省海口醫學院附屬醫院）、韓開寶（福建省廈門市弘愛醫院）、林敏（福建醫科大學附屬第一醫院）、劉韻鵬（吉林大學第一醫院）、彭俊（云南省第一人民醫院）、宋永祥（遵義醫科大學附屬醫院）、吳毓優（海南省海口醫學院附屬醫院）、汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、徐全（江西省人民醫院）、楊志廣（吉林大學第一醫院）、余祖濱（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、張廣健（西安交通大學第一附屬醫院）
