引用本文： 陳其瑞, 胡濱, 王洋, 李彤, 苗勁柏, 游賓, 傅毅立, 李輝. 胸腔鏡解剖性亞肺葉切除在肺結節治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 30-35. doi: 10.7507/1007-4848.202104094 復制
盡管人群中肺癌發病率和死亡率居惡性腫瘤之首[1]，但其預后仍在不斷改善，除了靶向治療和免疫治療對中晚期肺癌治療效果有提高外，低劑量 CT 肺癌篩查的普及使肺癌的診斷和治療窗前移[2]。近期受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，胸部 CT 篩查更加普遍，無癥狀肺結節，特別是≤2.0 cm 肺磨玻璃結節（ground glass opacity，GGO）檢出率呈大幅上升趨勢。肺葉切除加系統性淋巴結清掃一直被認為是治療早期肺癌的金標準，然而針對部分 GGO 病變，亞肺葉切除目前已成為一種重要的術式在臨床工作中廣泛開展。亞肺葉切除通常包括肺段切除和楔形切除，而在肺結節手術中兩者常結合運用，比如擴大的肺段切除和在解剖離斷部分段門結構基礎上的楔形切除，我們將其與標準的肺段切除統稱為解剖性亞肺葉切除。如何根據病灶特點、患者身體條件以及術者對手術方式的掌握情況選擇合理的術式成了術前規劃的重點。現將我院解剖性亞肺葉切除治療肺結節情況總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017～2020 年在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胸外科行解剖性亞肺葉切除手術的 242 例患者臨床資料，其中男 81 例、女 161 例，中位年齡 57.0（50.0，65.0）歲。所有患者術前均行胸部高分辨率 CT 或增強 CT 掃描，獲取肺薄層掃描的 DICOM 文件，通過 mimics 軟件重建肺結節、靶區支氣管、血管和段間平面。根據手術方式，將患者分為 4 組，肺段組：標準肺段或亞段切除，完全按照段間平面裁剪（n=148）；聯合肺段組：聯合肺段或聯合亞段切除，完全按照段間平面裁剪（n=31）；擴大肺段組：擴大的肺段或擴大的亞段切除，在裁剪段間平面時加做鄰近肺段的楔形切除，以保證足夠的切緣（n=43）；解剖楔形組：解剖離斷部分肺血管基礎上的楔形切除，不單獨離斷靶段支氣管（n=20）。擴大肺段組和解剖楔形組可以認為是標準的肺段切除和單純楔形切除的結合。排除標準：（1）同期行肺葉切除或縱隔腫瘤切除；（2）單純楔形切除；（3）病理為肺良性疾病；（4）病灶直徑>3.0 cm。
1.2 手術方法
手術在靜脈全身麻醉、雙腔氣管插管下進行，采用 1～3 孔胸腔鏡微創手術，大部分為單操作孔，主操作孔位于第 4 或 5 肋間，長約 3.0～4.0 cm。術式選擇的原則通常是結節位于段中央行肺段切除；結節位于段邊緣行擴大的肺段切除；結節位于段間行聯合肺段或聯合亞段切除；單純楔形切除難以保證安全切緣或肺段切除過程中段門結構粘連致密，又沒有必要中轉肺葉切除時考慮解剖基礎上的楔形切除。肺段切除時靶段氣管及動脈均單獨游離切斷，相應靜脈單獨離斷或與段間肺組織一起用切割縫合器處理。段間平面識別采用純氧膨肺萎陷法，段門結構用能量器械充分松解后，段間平面用切割縫合器處理。術中保證切緣距離腫瘤邊緣不小于 2.0 cm 或腫瘤最大徑[3]。行淋巴結采樣。術后經觀察孔放置胸腔引流管 1 根，引流管拔除標準：不漏氣，引流液淡紅色或淡黃色清亮，引流量<300 mL/d。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。正態分布數據采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Tamhane's T2 檢驗；非正態分布數據采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理審查委員會審批，審批號：2021-科-311。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組患者中位病史 4.0 個月。各組患者年齡、肺結節發現時間、結節大小、病理類型差異均無統計學意義（P>0.05）。聯合肺段組女性患者居多，與肺段組和解剖楔形組比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
解剖性亞肺葉切除資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 亞肺葉切除具體部位及數量
右肺以上葉后段和下葉背段切除最為常見；左肺以上葉尖后段和下葉背段切除最為常見；見表 2。
表2
242 例解剖性亞肺葉切除部位［例（%）］
2.3 各組手術結果比較
本組共 242 例患者行解剖性亞肺葉切除手術，其中包括 4 例不同肺葉的雙肺段切除及 12 例肺段切除+同側不同肺葉的單純楔形切除。手術均在腔鏡下完成，無圍手術期死亡。病理證實均為 R0 切除。除 1 例直腸癌肺轉移和 1 例乳腺癌肺轉移外，余 240 例均為原發性肺腺癌，其中包括腺瘤樣增生 5 例。226 例患者進行了淋巴結采樣，均未見癌轉移。術后中位隨訪時間 13.0（4.0，20.0）個月，233 例意向性亞肺葉切除無術后轉移、復發及腫瘤相關死亡（其中 2 例為轉移瘤）；見表 1。手術時間聯合肺段切除長于肺段切除（P=0.001），解剖楔形切除時間短于其它三組（P=0.000）；術中出血量解剖楔形組少于其它組（P=0.000）；術中淋巴結采樣數量解剖楔形組顯著少于其它各組（P<0.05），其余三組之間差異無統計學意義（P>0.05）。術后胸腔引流時間、總引流量、術后漏氣和術后住院時間各組之間差異均無統計學意義（P>0.05）；住院費用解剖楔形組顯著低于其它三組（P=0.000），其它各組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
3 討論
肺段切除在上個世紀 70 年代就用于肺癌手術[4]。ⅠA 期肺癌亞肺葉切除對比肺葉切除的早期研究[5-7]結論傾向于肺葉切除局部復發率更低，生存期更長，因此亞肺葉切除多年以來主要作為妥協性術式用于高齡或心肺功能較差的肺癌患者。其中 1995 年美國肺癌研究組發表的隨機對照研究[5]奠定了肺葉切除治療早期肺癌的理論基礎，而此研究入選標準中術前 T 分期依據是胸部 X 線片，胸部 CT 不是術前常規檢查，術后 25% 存在病理升級問題。其它幾個基于大型數據庫的回顧性研究，數據來源混雜，缺少腫瘤 GGO 占比及妥協性亞肺葉切除等因素的區分。隨著 CT 篩查的普及、肺癌治療窗的前移、臨床分期的精準化以及微創技術的提高，針對特定ⅠA 期肺癌意向性亞肺葉切除特別是肺段切除，手術效果不差于肺葉切除[8-10]，而且在肺功能保護方面有明顯優勢[9, 11]。除了有可能增加術后漏氣，肺段切除手術并發癥也無異于肺葉切除[12-13]。但Ⅱ期及ⅢA 期肺癌不宜行意向性肺段切除[14]。目前楔形切除和肺段切除預后研究結論也并不完全一致[10, 15-16]，主要原因可能還是術式選擇適應證的不同，以及切緣大小和淋巴結清掃數量的影響。日本臨床腫瘤學組 JCOG0201 研究[17]定義影像學非浸潤性癌的標準為：腫瘤直徑（T）≤2.0 cm 且實性占比（CTR）≤0.25，其中 CTR 為肺窗中實性成分最大徑與結節最大徑的比值。據此該組織完成了單臂驗證性臨床試驗 JCOG0804[16]：薄層 CT 最大T≤2.0 cm 且 CTR≤0.25，有足夠手術切緣的肺段切除或楔形切除是可行和有效的。而對于 T>2.0 cm 或 CTR>0.25 的ⅠA 期肺癌，亞肺葉切除效果如何還有待前瞻性隨機對照研究 JCOG0802 研究（T≤2 cm 且 CTR>0.5）[18]和美國癌癥和白血病研究組織 CALGB140503 研究（T≤2 cm，N0）[12]，以及 JCOG1211 研究（T≤3 cm 且 CTR≤0.5）[19]結果的公布，為亞肺葉切除在ⅠA 期肺癌中的角色定位提供更可靠的依據。
在術式選擇時除了看結節大小、形態、密度和數量，還要考慮其組織學類型[20]。本研究手術指征參照美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南：周圍型結節≤2.0 cm 并至少具有下列一項：原位腺癌（AIS）；CT 顯示純 GGO 占比≥50%；影像學倍增時間≥400 d。肺癌通常形態不規則、邊緣不光滑，其 CT 肺窗最大徑可能位于不同斷面，T 分期存在一定主觀性。對于 GGO 而言，臨床測量的腫瘤大小 cT 通常大于術后病理測量的 pT，而臨床決策取決于術前 cT 分期。本組有 3 例意向性肺段切除結節 T>2.0 cm，2 例 2.1 cm，1 例 2.2 cm，CTR 為 0～0.27，可能與 T 大小測量有一定主觀性有關，術后病理均為附壁生長為主的腺癌。CTR 與肺段切除術后腫瘤復發相關，是術后腫瘤復發的一個獨立預測因素[21]。但是對于黏液性腫瘤，CTR 往往較高，或沒有 GGO 成分，本組 3 例黏液性原位腺癌中，2 例純實性結節，1 例 CTR 約 0.95。
本研究所有病例術前均行 CT 三維重建可視化肺葉內部結構，規劃切除范圍和步驟，明確術中需要警惕的副損傷，甚至出現誤傷或局部解剖困難時如何變更手術路徑和切除范圍。對于術中觸摸定位困難的結節，還可以借助游離的肺血管來確定結節相對位置。本組病例聯合肺段組女性患者居多，可能與周圍型的多發肺結節患者女性占比較多有關。聯合肺段切除時間略長于肺段切除，可能與聯合肺段或亞段切除需要單獨離斷更多的氣管和血管有關。解剖楔形手術時間短、出血量少、費用低，雖然不屬于嚴格意義上的肺段切除，但可以提供一種手術思路和術式選擇，其適應證更嚴格，遠期效果有待觀察。
解剖性亞肺葉切除需要對肺血管和氣管做精準的解剖、離斷，對段間平面進行合理的裁剪，否則可能會出現肺出血、肺淤血、肺不張、肺感染等并發癥，余肺功能將受很大影響。本組病例基底段切除 25 例（10.0%），占比較低與其段間平面較多、手術操作復雜有關，而且基底段切除更容易出現切緣不足，局部腫瘤復發，影響預后[22]。肺段切除通常處理遠端較細的肺血管分支，大出血發生較少，本研究中位手術出血量 50 mL，最多 1 例 300 mL。段間平面裁剪通常聯合使用能量平臺和切割縫合器，兩者在肺功能保護方面并無顯著差異[23]。肺段切除一般比楔形切除術后更易并發肺漏氣[15]，但本組病例兩者無顯著差異，可能與解剖楔形切除組行肺門結構松解有關。
肺癌術后病理分期較術前臨床分期或術中冰凍病理結果升級是意向性亞肺葉切除遇到的比較棘手的問題。文獻[10]報道肺段切除術后淋巴結陽性率 3% 左右，本研究進行了淋巴結采樣的 226 例患者淋巴結陽性率為 0，估計與手術適應證選擇以及淋巴結采樣個數偏少有關。微乳頭型肺腺癌預后較差[24]，脈管浸潤、胸膜侵犯和氣道內播散（STAS）是肺癌術后復發的高危因素[25-26]，對術后病理存在以上因素的患者，我國胸外科專家共識[27]推薦加做肺葉切除或術后輔助藥物治療（推薦級別ⅡB 級）。本研究意向性亞肺葉切除術后病理為微乳頭型腺癌共 5 例（2.1%），但其術中冰凍病理結果提示 2 例為 AIS，2 例為附壁生長為主的腺癌，1 例為腺癌，前后的區別可能與冰凍切片取材部位的局限性以及不同病理科醫生在腫瘤形態判斷方面掌握的診斷標準有所差異有關。對于ⅠB 期微乳頭或實性肺腺癌患者術后輔助化療可以獲益[28]，但對于<2.0 cm 的ⅠA 期肺癌亞肺葉切除術后化療獲益證據不足。本組 5 例微乳頭腺癌患者均為 T≤1.9 cm 且 CTR≤0.33 的ⅠA 期腺癌，術后患者最終選擇了臨床密切觀察。STAS 是肺癌浸潤生長的一種方式，也是影響肺癌預后的重要因素[29]，伴有 STAS 的早期肺癌肺葉切除效果好于亞肺葉切除[26, 30]，因此術前預判 STAS 的存在很重要。研究[31]表明 STAS 與支氣管充氣征、腫瘤最大徑、實性成分大小及 CTR 有關。伴有 STAS 的ⅠA 期肺腺癌亞肺葉切除術后可以考慮輔助化療[32]，本研究意向性亞肺葉切除患者中有 1 例浸潤性腺癌（T=1.4 cm，CTR=0.1）術后病理提示存在 STAS，同時存在脈管瘤栓，推薦其進行了術后輔助治療。
本研究存在一些局限性。首先，手術由多位主刀醫生完成，在術式選擇上可能存在一定偏好，且技術熟練程度不同，對研究結果造成一定影響。其次，術前規劃肺段切除，但由于手術操作原因或者術中冰凍病理結果因素中轉為肺葉切除的患者，由于病例檢索條件限制并未統計入組。再次，缺乏遠期隨訪。對于ⅠA 期肺癌亞肺葉切除而言，局部復發可能更多地發生在 5 年之后[33]，手術效果如何需要長時間的隨訪。
總之，肺段切除與楔形切除技術結合起來，靈活應用，已經成為以 GGO 成分為主的早期肺癌外科治療的基本手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳其瑞負責實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；胡濱、王洋、李彤、苗勁柏、游賓和傅毅立負責校對及修改論文；李輝負責設計和修改論文。
盡管人群中肺癌發病率和死亡率居惡性腫瘤之首[1]，但其預后仍在不斷改善，除了靶向治療和免疫治療對中晚期肺癌治療效果有提高外，低劑量 CT 肺癌篩查的普及使肺癌的診斷和治療窗前移[2]。近期受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，胸部 CT 篩查更加普遍，無癥狀肺結節，特別是≤2.0 cm 肺磨玻璃結節（ground glass opacity，GGO）檢出率呈大幅上升趨勢。肺葉切除加系統性淋巴結清掃一直被認為是治療早期肺癌的金標準，然而針對部分 GGO 病變，亞肺葉切除目前已成為一種重要的術式在臨床工作中廣泛開展。亞肺葉切除通常包括肺段切除和楔形切除，而在肺結節手術中兩者常結合運用，比如擴大的肺段切除和在解剖離斷部分段門結構基礎上的楔形切除，我們將其與標準的肺段切除統稱為解剖性亞肺葉切除。如何根據病灶特點、患者身體條件以及術者對手術方式的掌握情況選擇合理的術式成了術前規劃的重點。現將我院解剖性亞肺葉切除治療肺結節情況總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017～2020 年在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胸外科行解剖性亞肺葉切除手術的 242 例患者臨床資料，其中男 81 例、女 161 例，中位年齡 57.0（50.0，65.0）歲。所有患者術前均行胸部高分辨率 CT 或增強 CT 掃描，獲取肺薄層掃描的 DICOM 文件，通過 mimics 軟件重建肺結節、靶區支氣管、血管和段間平面。根據手術方式，將患者分為 4 組，肺段組：標準肺段或亞段切除，完全按照段間平面裁剪（n=148）；聯合肺段組：聯合肺段或聯合亞段切除，完全按照段間平面裁剪（n=31）；擴大肺段組：擴大的肺段或擴大的亞段切除，在裁剪段間平面時加做鄰近肺段的楔形切除，以保證足夠的切緣（n=43）；解剖楔形組：解剖離斷部分肺血管基礎上的楔形切除，不單獨離斷靶段支氣管（n=20）。擴大肺段組和解剖楔形組可以認為是標準的肺段切除和單純楔形切除的結合。排除標準：（1）同期行肺葉切除或縱隔腫瘤切除；（2）單純楔形切除；（3）病理為肺良性疾病；（4）病灶直徑>3.0 cm。
1.2 手術方法
手術在靜脈全身麻醉、雙腔氣管插管下進行，采用 1～3 孔胸腔鏡微創手術，大部分為單操作孔，主操作孔位于第 4 或 5 肋間，長約 3.0～4.0 cm。術式選擇的原則通常是結節位于段中央行肺段切除；結節位于段邊緣行擴大的肺段切除；結節位于段間行聯合肺段或聯合亞段切除；單純楔形切除難以保證安全切緣或肺段切除過程中段門結構粘連致密，又沒有必要中轉肺葉切除時考慮解剖基礎上的楔形切除。肺段切除時靶段氣管及動脈均單獨游離切斷，相應靜脈單獨離斷或與段間肺組織一起用切割縫合器處理。段間平面識別采用純氧膨肺萎陷法，段門結構用能量器械充分松解后，段間平面用切割縫合器處理。術中保證切緣距離腫瘤邊緣不小于 2.0 cm 或腫瘤最大徑[3]。行淋巴結采樣。術后經觀察孔放置胸腔引流管 1 根，引流管拔除標準：不漏氣，引流液淡紅色或淡黃色清亮，引流量<300 mL/d。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。正態分布數據采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Tamhane's T2 檢驗；非正態分布數據采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗。均為雙側檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理審查委員會審批，審批號：2021-科-311。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組患者中位病史 4.0 個月。各組患者年齡、肺結節發現時間、結節大小、病理類型差異均無統計學意義（P>0.05）。聯合肺段組女性患者居多，與肺段組和解剖楔形組比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
解剖性亞肺葉切除資料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 亞肺葉切除具體部位及數量
右肺以上葉后段和下葉背段切除最為常見；左肺以上葉尖后段和下葉背段切除最為常見；見表 2。
表2
242 例解剖性亞肺葉切除部位［例（%）］
2.3 各組手術結果比較
本組共 242 例患者行解剖性亞肺葉切除手術，其中包括 4 例不同肺葉的雙肺段切除及 12 例肺段切除+同側不同肺葉的單純楔形切除。手術均在腔鏡下完成，無圍手術期死亡。病理證實均為 R0 切除。除 1 例直腸癌肺轉移和 1 例乳腺癌肺轉移外，余 240 例均為原發性肺腺癌，其中包括腺瘤樣增生 5 例。226 例患者進行了淋巴結采樣，均未見癌轉移。術后中位隨訪時間 13.0（4.0，20.0）個月，233 例意向性亞肺葉切除無術后轉移、復發及腫瘤相關死亡（其中 2 例為轉移瘤）；見表 1。手術時間聯合肺段切除長于肺段切除（P=0.001），解剖楔形切除時間短于其它三組（P=0.000）；術中出血量解剖楔形組少于其它組（P=0.000）；術中淋巴結采樣數量解剖楔形組顯著少于其它各組（P<0.05），其余三組之間差異無統計學意義（P>0.05）。術后胸腔引流時間、總引流量、術后漏氣和術后住院時間各組之間差異均無統計學意義（P>0.05）；住院費用解剖楔形組顯著低于其它三組（P=0.000），其它各組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
3 討論
肺段切除在上個世紀 70 年代就用于肺癌手術[4]。ⅠA 期肺癌亞肺葉切除對比肺葉切除的早期研究[5-7]結論傾向于肺葉切除局部復發率更低，生存期更長，因此亞肺葉切除多年以來主要作為妥協性術式用于高齡或心肺功能較差的肺癌患者。其中 1995 年美國肺癌研究組發表的隨機對照研究[5]奠定了肺葉切除治療早期肺癌的理論基礎，而此研究入選標準中術前 T 分期依據是胸部 X 線片，胸部 CT 不是術前常規檢查，術后 25% 存在病理升級問題。其它幾個基于大型數據庫的回顧性研究，數據來源混雜，缺少腫瘤 GGO 占比及妥協性亞肺葉切除等因素的區分。隨著 CT 篩查的普及、肺癌治療窗的前移、臨床分期的精準化以及微創技術的提高，針對特定ⅠA 期肺癌意向性亞肺葉切除特別是肺段切除，手術效果不差于肺葉切除[8-10]，而且在肺功能保護方面有明顯優勢[9, 11]。除了有可能增加術后漏氣，肺段切除手術并發癥也無異于肺葉切除[12-13]。但Ⅱ期及ⅢA 期肺癌不宜行意向性肺段切除[14]。目前楔形切除和肺段切除預后研究結論也并不完全一致[10, 15-16]，主要原因可能還是術式選擇適應證的不同，以及切緣大小和淋巴結清掃數量的影響。日本臨床腫瘤學組 JCOG0201 研究[17]定義影像學非浸潤性癌的標準為：腫瘤直徑（T）≤2.0 cm 且實性占比（CTR）≤0.25，其中 CTR 為肺窗中實性成分最大徑與結節最大徑的比值。據此該組織完成了單臂驗證性臨床試驗 JCOG0804[16]：薄層 CT 最大T≤2.0 cm 且 CTR≤0.25，有足夠手術切緣的肺段切除或楔形切除是可行和有效的。而對于 T>2.0 cm 或 CTR>0.25 的ⅠA 期肺癌，亞肺葉切除效果如何還有待前瞻性隨機對照研究 JCOG0802 研究（T≤2 cm 且 CTR>0.5）[18]和美國癌癥和白血病研究組織 CALGB140503 研究（T≤2 cm，N0）[12]，以及 JCOG1211 研究（T≤3 cm 且 CTR≤0.5）[19]結果的公布，為亞肺葉切除在ⅠA 期肺癌中的角色定位提供更可靠的依據。
在術式選擇時除了看結節大小、形態、密度和數量，還要考慮其組織學類型[20]。本研究手術指征參照美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南：周圍型結節≤2.0 cm 并至少具有下列一項：原位腺癌（AIS）；CT 顯示純 GGO 占比≥50%；影像學倍增時間≥400 d。肺癌通常形態不規則、邊緣不光滑，其 CT 肺窗最大徑可能位于不同斷面，T 分期存在一定主觀性。對于 GGO 而言，臨床測量的腫瘤大小 cT 通常大于術后病理測量的 pT，而臨床決策取決于術前 cT 分期。本組有 3 例意向性肺段切除結節 T>2.0 cm，2 例 2.1 cm，1 例 2.2 cm，CTR 為 0～0.27，可能與 T 大小測量有一定主觀性有關，術后病理均為附壁生長為主的腺癌。CTR 與肺段切除術后腫瘤復發相關，是術后腫瘤復發的一個獨立預測因素[21]。但是對于黏液性腫瘤，CTR 往往較高，或沒有 GGO 成分，本組 3 例黏液性原位腺癌中，2 例純實性結節，1 例 CTR 約 0.95。
本研究所有病例術前均行 CT 三維重建可視化肺葉內部結構，規劃切除范圍和步驟，明確術中需要警惕的副損傷，甚至出現誤傷或局部解剖困難時如何變更手術路徑和切除范圍。對于術中觸摸定位困難的結節，還可以借助游離的肺血管來確定結節相對位置。本組病例聯合肺段組女性患者居多，可能與周圍型的多發肺結節患者女性占比較多有關。聯合肺段切除時間略長于肺段切除，可能與聯合肺段或亞段切除需要單獨離斷更多的氣管和血管有關。解剖楔形手術時間短、出血量少、費用低，雖然不屬于嚴格意義上的肺段切除，但可以提供一種手術思路和術式選擇，其適應證更嚴格，遠期效果有待觀察。
解剖性亞肺葉切除需要對肺血管和氣管做精準的解剖、離斷，對段間平面進行合理的裁剪，否則可能會出現肺出血、肺淤血、肺不張、肺感染等并發癥，余肺功能將受很大影響。本組病例基底段切除 25 例（10.0%），占比較低與其段間平面較多、手術操作復雜有關，而且基底段切除更容易出現切緣不足，局部腫瘤復發，影響預后[22]。肺段切除通常處理遠端較細的肺血管分支，大出血發生較少，本研究中位手術出血量 50 mL，最多 1 例 300 mL。段間平面裁剪通常聯合使用能量平臺和切割縫合器，兩者在肺功能保護方面并無顯著差異[23]。肺段切除一般比楔形切除術后更易并發肺漏氣[15]，但本組病例兩者無顯著差異，可能與解剖楔形切除組行肺門結構松解有關。
肺癌術后病理分期較術前臨床分期或術中冰凍病理結果升級是意向性亞肺葉切除遇到的比較棘手的問題。文獻[10]報道肺段切除術后淋巴結陽性率 3% 左右，本研究進行了淋巴結采樣的 226 例患者淋巴結陽性率為 0，估計與手術適應證選擇以及淋巴結采樣個數偏少有關。微乳頭型肺腺癌預后較差[24]，脈管浸潤、胸膜侵犯和氣道內播散（STAS）是肺癌術后復發的高危因素[25-26]，對術后病理存在以上因素的患者，我國胸外科專家共識[27]推薦加做肺葉切除或術后輔助藥物治療（推薦級別ⅡB 級）。本研究意向性亞肺葉切除術后病理為微乳頭型腺癌共 5 例（2.1%），但其術中冰凍病理結果提示 2 例為 AIS，2 例為附壁生長為主的腺癌，1 例為腺癌，前后的區別可能與冰凍切片取材部位的局限性以及不同病理科醫生在腫瘤形態判斷方面掌握的診斷標準有所差異有關。對于ⅠB 期微乳頭或實性肺腺癌患者術后輔助化療可以獲益[28]，但對于<2.0 cm 的ⅠA 期肺癌亞肺葉切除術后化療獲益證據不足。本組 5 例微乳頭腺癌患者均為 T≤1.9 cm 且 CTR≤0.33 的ⅠA 期腺癌，術后患者最終選擇了臨床密切觀察。STAS 是肺癌浸潤生長的一種方式，也是影響肺癌預后的重要因素[29]，伴有 STAS 的早期肺癌肺葉切除效果好于亞肺葉切除[26, 30]，因此術前預判 STAS 的存在很重要。研究[31]表明 STAS 與支氣管充氣征、腫瘤最大徑、實性成分大小及 CTR 有關。伴有 STAS 的ⅠA 期肺腺癌亞肺葉切除術后可以考慮輔助化療[32]，本研究意向性亞肺葉切除患者中有 1 例浸潤性腺癌（T=1.4 cm，CTR=0.1）術后病理提示存在 STAS，同時存在脈管瘤栓，推薦其進行了術后輔助治療。
本研究存在一些局限性。首先，手術由多位主刀醫生完成，在術式選擇上可能存在一定偏好，且技術熟練程度不同，對研究結果造成一定影響。其次，術前規劃肺段切除，但由于手術操作原因或者術中冰凍病理結果因素中轉為肺葉切除的患者，由于病例檢索條件限制并未統計入組。再次，缺乏遠期隨訪。對于ⅠA 期肺癌亞肺葉切除而言，局部復發可能更多地發生在 5 年之后[33]，手術效果如何需要長時間的隨訪。
總之，肺段切除與楔形切除技術結合起來，靈活應用，已經成為以 GGO 成分為主的早期肺癌外科治療的基本手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳其瑞負責實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；胡濱、王洋、李彤、苗勁柏、游賓和傅毅立負責校對及修改論文；李輝負責設計和修改論文。
