引用本文： 黎麗, 馮梅, 周丹, 宋錦平, 唐夢琳. 基于健康信息系統的 STAMP 在重癥先天性心臟病患兒中的預測價值研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1340-1345. doi: 10.7507/1007-4848.202104090 復制
先天性心臟病（CHD，先心病）是發病率最高的先天性缺陷。每年全球出生的約 150 萬名先心病患兒中，1/3 為重癥先心病[1-2]。研究[3]顯示，先心病患兒營養不良發生率高達 45%。重癥先心病患兒由于術前能量儲備不足，術后機體處于高分解、低合成代謝狀態，使其面臨更高的營養不良風險。營養不良會延長重癥監護及機械通氣時間，增加并發癥及死亡發生率，提高住院費用支出。因此，歐洲腸內腸外營養協會（ESPEN）建議在入院 24 h 內對住院患兒進行營養風險篩查[4]，降低臨床不良結局、節約醫療成本。目前，國際上有 6 種較成熟的評估工具適用于住院患兒營養風險篩查，其中兒科營養不良評估篩查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）對不同疾病的分類評估更為精準，但操作較為繁瑣[5]，臨床評估不夠便利。與此同時，國內使用 STAMP 對住院患兒的營養風險篩查主要集中在各類疾病的綜合性研究上，對重癥先心病患兒的單病種研究較少。鑒于此，本研究將 STAMP 納入健康信息系統，對重癥先心病患兒進行快速、簡單的營養風險篩查，并評價其對營養不良、術后并發癥的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 8 月至 2021 年 2 月四川大學華西醫院兒童重癥醫學科的 875 例重癥先心病患兒的臨床資料，其中男 442 例、女 433 例，中位年齡為 30（12，48）個月。納入標準：（1）經超聲及影像學檢查確診為先心病；（2）先心病行體外循環手術后入住 ICU>24 h；（3）年齡為 1～216 個月；（4）患兒家屬知情同意且愿意參加研究。排除標準：（1）家屬簽字放棄，自動出院；（2）體格測量（身高、體重）無法完成；（3）合并消化道疾病或影響生長發育的遺傳性疾病（喬治綜合征、21-三體綜合征等）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
表1
STAMP 評分標準
1.2.2 資料收集
（1）基本信息：年齡、性別、ICU 住院時間、機械通氣時間、疾病類型等。（2）營養風險評估：① 收集流程：本院信息工程師將 STAMP 量表納入電子健康信息系統，由營養師對評估者（工作年限>5 年的重癥專科護士）進行量表篩查流程、評分細則的培訓和考核。取得符合納入和排除標準患兒家屬的知情同意后，2 名評估者分別對其進行 STAMP 第一項疾病風險和第二項飲食攝入評估，評估完成后，由其中 1 名評估者測量身長/高、體重后導入健康信息系統，系統自動計算評分結果，劃分風險等級并發送信息提示營養科醫師對高營養風險患兒會診；② 測量規范：<20 kg 患兒采用 ACS-20-YE 電子嬰兒秤測量身長、體重。≥20 kg 患兒采用 RGT-120 體重身高儀測量身高、體重。測量時所有患兒均免鞋、著病員服。（3）術后并發癥指標：包括住院期間死亡、體外膜肺氧合（ECMO）置入、二次開胸、延遲關胸、腹膜透析、二次插管、電復律、再次入 ICU。
1.2.3 樣本量計算
根據診斷性試驗樣本量計算公式，N=Z1-α/2×Sn×（1–Sn）/L2×P’，其中 N 為樣本量例數，Z1-α/2 為正態分布中積累概率等于 ɑ/2 時的 Z 值，ɑ 取 0.05 時，Z1-α/2 為 1.96。L 為靈敏度或特異性 95% 區間的寬度，取 0.05。Sn 為靈敏度，在 Reed 等[7]的研究中，STAMP 的靈敏度為 0.89。P’為患病率，在劉正偉等[8]的研究中，先心病患兒營養不良發生率為 17.2%。得出樣本量 N=（1.96）2×0.89×（1–0.89）/（0.05）2×0.172=875。
1.3 診斷金標準
采用 2007 年世界衛生組織（WHO）提出的 Z-score 評分作為營養不良診斷金標準。通過 WHO Anthro 和 AnthroPlus 軟件計算身高別體重 Z 值（WHZ）、年齡別體重 Z 值（WAZ）、年齡別身高 Z 值（HAZ）、年齡別 BMI Z 值（BAZ），以上任意 Z-score<–2 可診斷為營養不良，–2≤Z-score<–1 即判定為營養不良風險[9]。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0 進行數據分析，偏態分布的計量資料用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，計數資料描述用頻數及構成比表示；雙向無序計數資料比較采用行×列表 χ2 檢驗，單向有序計數資料選擇秩轉換非參數檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）計算最佳臨界值，利用靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積（AUC）值分析 STAMP 的預測價值。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號：2020 年審（103）號。
2 結果
2.1 重癥先心病患兒基本資料
ICU 住院時間 3（2，7）d；疾病分布：合并其它心臟畸形的室間隔缺損 411 例（46.9%），合并其它心臟畸形的房間隔缺損 175 例（20.0%），動脈導管未閉 69 例（7.9%），肺動脈狹窄/閉鎖 25 例（2.9%），主動脈瓣狹窄 16 例（1.8%），法洛四聯癥 40 例（4.6%），主動脈縮窄 19 例（2.2%），心內膜墊缺損 20 例（2.3%），大動脈轉位 13 例（1.5%），三房心 7 例（0.8%），其它 80 例（9.1%）。
2.2 重癥先心病患兒營養不良及營養風險篩查現狀
以“WHO 正常兒童/青少年生長標準（Z-score）”為金標準，診斷出 875 例先心重癥患兒的營養不良檢出率為 34.3%（300/875），營養不良風險檢出率為 24.5%（214/875），采用 STAMP 篩查出營養不良中度風險、高度風險的比率分別為 37.9%（332/875）、62.1%（543/875），無營養不良低度風險。不同性別、月齡、ICU 住院時間、機械通氣時間之間營養不良發生率和STAMP 營養不良風險檢出率的差異均具有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
重癥先心病患兒營養不良及營養風險篩查現狀［例/例（%）］
2.3 STAMP 預測營養不良的相關指標分析
根據診斷性試驗分析，當 STAMP 總分為 5.5 分時為最佳臨界值，此時的靈敏度為 68.3%，特異性為 84.3%。約登指數（靈敏度+特異性–1=0.526）的取值最大，預測價值最佳。根據 STAMP 診斷重癥先心病患兒營養不良風險的四格表見表 3。計算出陽性預測值（PPV）=a/（a+b）=48.1%，陰性預測值（NPV）=d/（c+d）=88.3%。
表3
STAMP 診斷四格表（例）
2.4 STAMP 預測營養不良的 ROC 曲線
STAMP 預測營養不良的 AUC 值為 0.82［95%CI（0.789，0.850），P<0.01］，說明 STAMP 試驗預測營養不良的準確性高；見圖 1。
圖1
STAMP 預測營養不良的 ROC 曲線
STAMP：兒科營養不良評估篩查工具；ROC：受試者工作特征
2.5 重癥先心病患兒術后并發癥發生情況
有 770 例（88.0%）患兒未發生術后并發癥，105 例（12.0%）患兒發生術后并發癥，部分患兒合并 2 種及以上并發癥。包括住院期間死亡 5 例（0.6%）、ECMO 置入 6 例（0.7%）、二次開胸 24 例（2.7%）、延遲關胸 37 例（4.2%）、腹膜透析 19 例（2.2%）、二次插管 21 例（2.4%）、電復律 24 例（2.7%）、再次入 ICU 23 例（2.6%）。
2.6 STAMP 預測術后并發癥的相關指標分析
以重癥先心病患兒術后是否發生并發癥作為參考金標準，利用 ROC 曲線評價 STAMP 篩查對重癥先心病患兒術后并發癥發生情況的預測價值。結果顯示，STAMP 取 5.5 分為最佳臨界值，此時靈敏度為 83.8%，特異性為 73.1%，約登指數最大值為 0.569。根據 STAMP 診斷重癥先心病患兒術后并發癥的四格表，計算陽性預測值為 18.8%，陰性預測值為 99.1%；見表 4。
表4
STAMP 診斷重癥先心病患兒術后并發癥的四格表（例）
2.7 STAMP 預測術后并發癥的 ROC 曲線
STAMP 預測術后并發癥的 AUC 值為 0.85［95%CI（0.811，0.882），P<0.01］，說明 STAMP 試驗預測術后并發癥的準確性高；見圖 2。
圖2
STAMP 預測術后并發癥的 ROC 曲線
STAMP：兒科營養不良評估篩查工具；ROC：受試者工作特征
3 討論
本研究中重癥先心病患兒營養不良發生率為 34.3%，處于較高水平，高于楊玉霞等[10]研究的 18.7%。先心病患兒術前喂養困難[11]、消化系統微循環障礙引起營養攝入及吸收不良，血流動力學紊亂、交感神經活動增強[12]造成靜息能量消耗增加。且體外循環術后全身炎癥反應[13]進一步增加能量消耗，造成先心病住院患兒術后早期營養狀態較其他疾病住院患兒差。而合并多種血管畸形、病情危重的重癥先心病患兒面臨著更高的營養不良風險。本研究中男性患兒較女性患兒更容易發生營養不良，不同月齡之間相比較發現 12 個月以下的患兒營養發生率最高，這與某些研究[8, 14]的結果一致。可能與 12 個月以下先心病患兒發病較早、能量需求（包括基礎代謝、日消耗量和生長發育）更大、病情（合并肺動脈高壓比例高）更重有關[15]。另外，ICU 住院時間≥7 d、機械通氣時間≥48 h 的患兒營養不良發生率高于住院時間<7 d、機械通氣時間<48 h 的患兒。ICU 住院時間與機械通氣時間反映了患兒病情危重程度，病情越危重，營養不良發生率越高。營養不良與術后機械通氣時間、住院時間、病死率等不良結局密切相關[16]。因此，對重癥先心病患兒進行營養風險篩查，有助于營養不良早期識別、干預，改善預后并促進遠期生長發育[5]。本研究遵循理想營養篩查工具簡單、快速、準確、靈敏度及特異性好 4 個特征[4]，并結合臨床實踐，使用基于健康信息系統的 STAMP 對重癥先心病患兒進行營養評估，結果顯示低、中、高度營養風險的發生率分別為 0、37.9%、62.1%。這與陳陽等[17]報道的研究結果（低、中、高度營養風險分別為 0、30.4%、69.6%）相類似，但高于馮升等[18]在重癥患兒中的研究結果（低、中、高度營養風險分別為 15.3%、39.1%、45.6%）。本研究中無營養不良低度風險，可能與該研究在西部疑難危急重癥診療的國家級中心進行，研究對象的納入存在一定抽樣誤差有關。但進一步說明，重癥先心病患兒的營養風險較普通重癥患兒高，其營養風險評估值得我們關注。
研究[19]顯示，STAMP 對住院患兒營養風險篩查是有效的。且該工具綜合納入了疾病風險、飲食攝入、生長情況 3 個因素，較僅納入了生長情況的 Z-score 評分更具有營養篩查優勢。本研究中，STAMP 對重癥先心病患兒的營養不良預測價值較高，其 AUC 為 0.82，高于某些國內研究[10, 18, 20]的結果。當 STAMP 取 5.5 作為臨界值時，靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 68.3%、84.3%、48.1%、88.3%。這與劉正偉等[8]對先心病患兒的篩查結果（以 Z-score 為金標準，STAMP 取 3 作為臨界值時，靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 92%、28%、55.2%、78.4%）、馮蓓等[21]對兒科住院患兒的篩查結果（以邊緣性營養不良為金標準，STAMP 取 3.5 分時作為最佳臨界值時，靈敏度、特異性分別為 88.6%、86.5%）均不一致。本研究的特異性更高，一定程度上降低了營養評估的資源消耗。張慧文等[19]應用 STAMP 篩查住院兒童營養不良風險的系統評價顯示，其工具的靈敏度、特異性因診斷金標準、診斷分界點的不同而變化，需開展更多的原始數據研究探索 STAMP 的最佳分界點。
一項 2 461 例簡單先心病患兒術后并發癥的研究[22]顯示，先心病術后并發癥發生率為 1.01%。而本研究中的術后并發癥發生率為 12.0%。這與研究對象的選取均為重癥先心病患兒有關。隨著先心病外科治療技術的不斷成熟與發展，體外循環術后死亡、并發癥發生率顯著下降。但如何改善預后、提高經濟學指標、減少醫療資源浪費成為研究領域的重點。現已有大量研究使用營養風險篩查工具評估術后并發癥預測價值，但研究對象多集中于成人，針對兒童方面的研究較少。且研究病種以癌癥、消化道疾病為主，在先心病方面少有涉及。本研究采用 STAMP 對重癥先心病患兒術后并發癥預測的 AUC 為 0.85，說明該工具預測重癥先心病患兒術后并發癥的預測價值較好。當 STAMP 取最佳臨界值 5.5 分時，靈敏度、特異性均較高（分別為 83.8%、73.1%）。但 STAMP 用于重癥先心病術后并發癥的預測價值仍需要更多的研究證實。
綜上所述，重癥先心病患兒營養不良、術后并發癥發生率高，以 STAMP 總分 5.5 分作為最佳臨界值時，對重癥先心病患兒營養不良及術后并發癥的預測價值均較高，但靈敏度、特異性與其它研究結果有一定差異。究其原因，可能與診斷標準及最佳臨界值不同有關。因此，需開展更多的臨床研究探索 STAMP 對重癥先心病患兒營養不良及術后并發癥的預測價值。另外，本研究限于西南地區的一所綜合三甲醫院，且該工具不適用于無法測量體格指標的患兒，存在一定局限性。未來還需大樣本、多中心、多病種的研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：黎麗負責論文設計，數據收集、整理、分析及論文初稿撰寫；馮梅、周丹負責數據收集、分析，質量控制；宋錦平、唐夢琳負責論文設計、審閱與修改。
先天性心臟病（CHD，先心病）是發病率最高的先天性缺陷。每年全球出生的約 150 萬名先心病患兒中，1/3 為重癥先心病[1-2]。研究[3]顯示，先心病患兒營養不良發生率高達 45%。重癥先心病患兒由于術前能量儲備不足，術后機體處于高分解、低合成代謝狀態，使其面臨更高的營養不良風險。營養不良會延長重癥監護及機械通氣時間，增加并發癥及死亡發生率，提高住院費用支出。因此，歐洲腸內腸外營養協會（ESPEN）建議在入院 24 h 內對住院患兒進行營養風險篩查[4]，降低臨床不良結局、節約醫療成本。目前，國際上有 6 種較成熟的評估工具適用于住院患兒營養風險篩查，其中兒科營養不良評估篩查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）對不同疾病的分類評估更為精準，但操作較為繁瑣[5]，臨床評估不夠便利。與此同時，國內使用 STAMP 對住院患兒的營養風險篩查主要集中在各類疾病的綜合性研究上，對重癥先心病患兒的單病種研究較少。鑒于此，本研究將 STAMP 納入健康信息系統，對重癥先心病患兒進行快速、簡單的營養風險篩查，并評價其對營養不良、術后并發癥的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 8 月至 2021 年 2 月四川大學華西醫院兒童重癥醫學科的 875 例重癥先心病患兒的臨床資料，其中男 442 例、女 433 例，中位年齡為 30（12，48）個月。納入標準：（1）經超聲及影像學檢查確診為先心病；（2）先心病行體外循環手術后入住 ICU>24 h；（3）年齡為 1～216 個月；（4）患兒家屬知情同意且愿意參加研究。排除標準：（1）家屬簽字放棄，自動出院；（2）體格測量（身高、體重）無法完成；（3）合并消化道疾病或影響生長發育的遺傳性疾病（喬治綜合征、21-三體綜合征等）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
表1
STAMP 評分標準
1.2.2 資料收集
（1）基本信息：年齡、性別、ICU 住院時間、機械通氣時間、疾病類型等。（2）營養風險評估：① 收集流程：本院信息工程師將 STAMP 量表納入電子健康信息系統，由營養師對評估者（工作年限>5 年的重癥專科護士）進行量表篩查流程、評分細則的培訓和考核。取得符合納入和排除標準患兒家屬的知情同意后，2 名評估者分別對其進行 STAMP 第一項疾病風險和第二項飲食攝入評估，評估完成后，由其中 1 名評估者測量身長/高、體重后導入健康信息系統，系統自動計算評分結果，劃分風險等級并發送信息提示營養科醫師對高營養風險患兒會診；② 測量規范：<20 kg 患兒采用 ACS-20-YE 電子嬰兒秤測量身長、體重。≥20 kg 患兒采用 RGT-120 體重身高儀測量身高、體重。測量時所有患兒均免鞋、著病員服。（3）術后并發癥指標：包括住院期間死亡、體外膜肺氧合（ECMO）置入、二次開胸、延遲關胸、腹膜透析、二次插管、電復律、再次入 ICU。
1.2.3 樣本量計算
根據診斷性試驗樣本量計算公式，N=Z1-α/2×Sn×（1–Sn）/L2×P’，其中 N 為樣本量例數，Z1-α/2 為正態分布中積累概率等于 ɑ/2 時的 Z 值，ɑ 取 0.05 時，Z1-α/2 為 1.96。L 為靈敏度或特異性 95% 區間的寬度，取 0.05。Sn 為靈敏度，在 Reed 等[7]的研究中，STAMP 的靈敏度為 0.89。P’為患病率，在劉正偉等[8]的研究中，先心病患兒營養不良發生率為 17.2%。得出樣本量 N=（1.96）2×0.89×（1–0.89）/（0.05）2×0.172=875。
1.3 診斷金標準
采用 2007 年世界衛生組織（WHO）提出的 Z-score 評分作為營養不良診斷金標準。通過 WHO Anthro 和 AnthroPlus 軟件計算身高別體重 Z 值（WHZ）、年齡別體重 Z 值（WAZ）、年齡別身高 Z 值（HAZ）、年齡別 BMI Z 值（BAZ），以上任意 Z-score<–2 可診斷為營養不良，–2≤Z-score<–1 即判定為營養不良風險[9]。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0 進行數據分析，偏態分布的計量資料用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，計數資料描述用頻數及構成比表示；雙向無序計數資料比較采用行×列表 χ2 檢驗，單向有序計數資料選擇秩轉換非參數檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）計算最佳臨界值，利用靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積（AUC）值分析 STAMP 的預測價值。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號：2020 年審（103）號。
2 結果
2.1 重癥先心病患兒基本資料
ICU 住院時間 3（2，7）d；疾病分布：合并其它心臟畸形的室間隔缺損 411 例（46.9%），合并其它心臟畸形的房間隔缺損 175 例（20.0%），動脈導管未閉 69 例（7.9%），肺動脈狹窄/閉鎖 25 例（2.9%），主動脈瓣狹窄 16 例（1.8%），法洛四聯癥 40 例（4.6%），主動脈縮窄 19 例（2.2%），心內膜墊缺損 20 例（2.3%），大動脈轉位 13 例（1.5%），三房心 7 例（0.8%），其它 80 例（9.1%）。
2.2 重癥先心病患兒營養不良及營養風險篩查現狀
以“WHO 正常兒童/青少年生長標準（Z-score）”為金標準，診斷出 875 例先心重癥患兒的營養不良檢出率為 34.3%（300/875），營養不良風險檢出率為 24.5%（214/875），采用 STAMP 篩查出營養不良中度風險、高度風險的比率分別為 37.9%（332/875）、62.1%（543/875），無營養不良低度風險。不同性別、月齡、ICU 住院時間、機械通氣時間之間營養不良發生率和STAMP 營養不良風險檢出率的差異均具有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
重癥先心病患兒營養不良及營養風險篩查現狀［例/例（%）］
2.3 STAMP 預測營養不良的相關指標分析
根據診斷性試驗分析，當 STAMP 總分為 5.5 分時為最佳臨界值，此時的靈敏度為 68.3%，特異性為 84.3%。約登指數（靈敏度+特異性–1=0.526）的取值最大，預測價值最佳。根據 STAMP 診斷重癥先心病患兒營養不良風險的四格表見表 3。計算出陽性預測值（PPV）=a/（a+b）=48.1%，陰性預測值（NPV）=d/（c+d）=88.3%。
表3
STAMP 診斷四格表（例）
2.4 STAMP 預測營養不良的 ROC 曲線
STAMP 預測營養不良的 AUC 值為 0.82［95%CI（0.789，0.850），P<0.01］，說明 STAMP 試驗預測營養不良的準確性高；見圖 1。
圖1
STAMP 預測營養不良的 ROC 曲線
STAMP：兒科營養不良評估篩查工具；ROC：受試者工作特征
2.5 重癥先心病患兒術后并發癥發生情況
有 770 例（88.0%）患兒未發生術后并發癥，105 例（12.0%）患兒發生術后并發癥，部分患兒合并 2 種及以上并發癥。包括住院期間死亡 5 例（0.6%）、ECMO 置入 6 例（0.7%）、二次開胸 24 例（2.7%）、延遲關胸 37 例（4.2%）、腹膜透析 19 例（2.2%）、二次插管 21 例（2.4%）、電復律 24 例（2.7%）、再次入 ICU 23 例（2.6%）。
2.6 STAMP 預測術后并發癥的相關指標分析
以重癥先心病患兒術后是否發生并發癥作為參考金標準，利用 ROC 曲線評價 STAMP 篩查對重癥先心病患兒術后并發癥發生情況的預測價值。結果顯示，STAMP 取 5.5 分為最佳臨界值，此時靈敏度為 83.8%，特異性為 73.1%，約登指數最大值為 0.569。根據 STAMP 診斷重癥先心病患兒術后并發癥的四格表，計算陽性預測值為 18.8%，陰性預測值為 99.1%；見表 4。
表4
STAMP 診斷重癥先心病患兒術后并發癥的四格表（例）
2.7 STAMP 預測術后并發癥的 ROC 曲線
STAMP 預測術后并發癥的 AUC 值為 0.85［95%CI（0.811，0.882），P<0.01］，說明 STAMP 試驗預測術后并發癥的準確性高；見圖 2。
圖2
STAMP 預測術后并發癥的 ROC 曲線
STAMP：兒科營養不良評估篩查工具；ROC：受試者工作特征
3 討論
本研究中重癥先心病患兒營養不良發生率為 34.3%，處于較高水平，高于楊玉霞等[10]研究的 18.7%。先心病患兒術前喂養困難[11]、消化系統微循環障礙引起營養攝入及吸收不良，血流動力學紊亂、交感神經活動增強[12]造成靜息能量消耗增加。且體外循環術后全身炎癥反應[13]進一步增加能量消耗，造成先心病住院患兒術后早期營養狀態較其他疾病住院患兒差。而合并多種血管畸形、病情危重的重癥先心病患兒面臨著更高的營養不良風險。本研究中男性患兒較女性患兒更容易發生營養不良，不同月齡之間相比較發現 12 個月以下的患兒營養發生率最高，這與某些研究[8, 14]的結果一致。可能與 12 個月以下先心病患兒發病較早、能量需求（包括基礎代謝、日消耗量和生長發育）更大、病情（合并肺動脈高壓比例高）更重有關[15]。另外，ICU 住院時間≥7 d、機械通氣時間≥48 h 的患兒營養不良發生率高于住院時間<7 d、機械通氣時間<48 h 的患兒。ICU 住院時間與機械通氣時間反映了患兒病情危重程度，病情越危重，營養不良發生率越高。營養不良與術后機械通氣時間、住院時間、病死率等不良結局密切相關[16]。因此，對重癥先心病患兒進行營養風險篩查，有助于營養不良早期識別、干預，改善預后并促進遠期生長發育[5]。本研究遵循理想營養篩查工具簡單、快速、準確、靈敏度及特異性好 4 個特征[4]，并結合臨床實踐，使用基于健康信息系統的 STAMP 對重癥先心病患兒進行營養評估，結果顯示低、中、高度營養風險的發生率分別為 0、37.9%、62.1%。這與陳陽等[17]報道的研究結果（低、中、高度營養風險分別為 0、30.4%、69.6%）相類似，但高于馮升等[18]在重癥患兒中的研究結果（低、中、高度營養風險分別為 15.3%、39.1%、45.6%）。本研究中無營養不良低度風險，可能與該研究在西部疑難危急重癥診療的國家級中心進行，研究對象的納入存在一定抽樣誤差有關。但進一步說明，重癥先心病患兒的營養風險較普通重癥患兒高，其營養風險評估值得我們關注。
研究[19]顯示，STAMP 對住院患兒營養風險篩查是有效的。且該工具綜合納入了疾病風險、飲食攝入、生長情況 3 個因素，較僅納入了生長情況的 Z-score 評分更具有營養篩查優勢。本研究中，STAMP 對重癥先心病患兒的營養不良預測價值較高，其 AUC 為 0.82，高于某些國內研究[10, 18, 20]的結果。當 STAMP 取 5.5 作為臨界值時，靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 68.3%、84.3%、48.1%、88.3%。這與劉正偉等[8]對先心病患兒的篩查結果（以 Z-score 為金標準，STAMP 取 3 作為臨界值時，靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 92%、28%、55.2%、78.4%）、馮蓓等[21]對兒科住院患兒的篩查結果（以邊緣性營養不良為金標準，STAMP 取 3.5 分時作為最佳臨界值時，靈敏度、特異性分別為 88.6%、86.5%）均不一致。本研究的特異性更高，一定程度上降低了營養評估的資源消耗。張慧文等[19]應用 STAMP 篩查住院兒童營養不良風險的系統評價顯示，其工具的靈敏度、特異性因診斷金標準、診斷分界點的不同而變化，需開展更多的原始數據研究探索 STAMP 的最佳分界點。
一項 2 461 例簡單先心病患兒術后并發癥的研究[22]顯示，先心病術后并發癥發生率為 1.01%。而本研究中的術后并發癥發生率為 12.0%。這與研究對象的選取均為重癥先心病患兒有關。隨著先心病外科治療技術的不斷成熟與發展，體外循環術后死亡、并發癥發生率顯著下降。但如何改善預后、提高經濟學指標、減少醫療資源浪費成為研究領域的重點。現已有大量研究使用營養風險篩查工具評估術后并發癥預測價值，但研究對象多集中于成人，針對兒童方面的研究較少。且研究病種以癌癥、消化道疾病為主，在先心病方面少有涉及。本研究采用 STAMP 對重癥先心病患兒術后并發癥預測的 AUC 為 0.85，說明該工具預測重癥先心病患兒術后并發癥的預測價值較好。當 STAMP 取最佳臨界值 5.5 分時，靈敏度、特異性均較高（分別為 83.8%、73.1%）。但 STAMP 用于重癥先心病術后并發癥的預測價值仍需要更多的研究證實。
綜上所述，重癥先心病患兒營養不良、術后并發癥發生率高，以 STAMP 總分 5.5 分作為最佳臨界值時，對重癥先心病患兒營養不良及術后并發癥的預測價值均較高，但靈敏度、特異性與其它研究結果有一定差異。究其原因，可能與診斷標準及最佳臨界值不同有關。因此，需開展更多的臨床研究探索 STAMP 對重癥先心病患兒營養不良及術后并發癥的預測價值。另外，本研究限于西南地區的一所綜合三甲醫院，且該工具不適用于無法測量體格指標的患兒，存在一定局限性。未來還需大樣本、多中心、多病種的研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：黎麗負責論文設計，數據收集、整理、分析及論文初稿撰寫；馮梅、周丹負責數據收集、分析，質量控制；宋錦平、唐夢琳負責論文設計、審閱與修改。
