引用本文： 魏培堅, 劉健, 謝年謹, 譚桐, 馬介旭, 陳釗, 劉彥俊, 吳宏祥, 黃煥雷, 陳寄梅, 莊建, 郭惠明. 主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗的經心尖經導管瓣中瓣治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 901-907. doi: 10.7507/1007-4848.202104066 復制
目前，我國風濕性心臟病的患者人數超過 250 萬，為我國主要心血管疾病類型之一[1]。風濕性心臟病常累及主動脈瓣和二尖瓣，主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術是其主要治療方法。據一項北美的大型研究[2]報道，11% 的瓣膜手術類型為雙瓣置換，其中主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術最為常見。根據 2020 年美國心臟瓣膜病指南[3]，對于 50～65 歲患者，在充分告知后由患者及醫師共同決策選擇瓣膜的類型是合理的。由于不需終生服用抗凝藥，越來越多的患者傾向于選擇生物瓣。2011～2015 年，<65 歲選擇使用生物瓣的患者數由 50.1% 增長到 65.7%[4]。瓣膜衰敗是生物瓣的致命缺點，據估計，超過 1/3 的二尖瓣生物瓣置換患者在 10 年內需要再次二尖瓣置換[5]。相比初次手術，二尖瓣再次手術的并發癥發生率和死亡率更高[6]。這也驅動著人們不斷探究替代治療方案。
自 2002 年第 1 例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的成功報道以來[7]，經導管介入治療在瓣膜病的外科治療中扮演著越來越重要的角色，其適應證不斷擴大。2019 年，張海波等[8]報道了 9 例使用國產經導管心臟瓣膜 J-valve 行經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣治療二尖瓣生物瓣衰敗的良好臨床效果。但對于主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗的患者，接受經導管二尖瓣瓣中瓣治療的臨床療效并不明確。事實上，既往嚴重主動脈瓣狹窄的患者常出現代償性的左室肥厚，左心室腔更小，可能導致術后左室流出道梗阻的風險增加，但目前尚無確切證據。同時，植入的二尖瓣經導管瓣膜可能與原先存在的主動脈人工瓣膜相互作用，影響主動脈瓣的正常功能。因此，常認為主動脈瓣置換術后是經導管二尖瓣瓣中瓣治療的相對禁忌證。而針對主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗這一特殊患者群體，我們嘗試了經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣技術治療，臨床治療效果良好。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2020 年 5 月至 2021 年 1 月，共 11 例主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后患者因二尖瓣生物瓣衰敗于我院就診，充分告知并取得患者及家屬同意后，于雜交手術室接受經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣治療。納入標準：（1）患者有明顯癥狀，經藥物治療無效；（2）患者經我院超聲心動圖證實為二尖瓣生物瓣衰敗；（3）患者既往有主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換手術史；（4）獲得患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并其它需同期處理的病變，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈瓣病變等；（2）患者及家屬拒絕介入治療。最終共納入 9 例患者，排除 2 例患者：1 例患者同期行 TAVR 和二尖瓣瓣周漏封堵，1 例患者同期行右冠狀動脈支架植入術。患者平均年齡（72.44±7.57）歲，平均距前次手術（11.11±3.26）年，其中男 4 例、女 5 例。美國胸外科醫師協會預測死亡率（Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality，STS PROM）為 15.17%±9.95%，歐洲心血管手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ，EuroScoreⅡ）為 10.29%±3.00%。患者均有明顯癥狀，二尖瓣反流嚴重程度評級均為 4+；見表 1。
表1
9 例患者基線資料
1.2 術前檢查及評估
除相關的一般檢查項目外，所有患者均需完善經胸心臟彩色超聲，明確二尖瓣病變類型，二尖瓣反流面積、合并瓣膜病變等。術前評估最關鍵在于明確衰敗生物瓣的真實內徑，這是由于各個品牌的生物瓣的尺寸型號并無統一，無法簡單通過標簽選擇植入支架瓣膜的型號。在術前可采用經食管心臟彩色超聲及增強 CT 對衰敗生物瓣進行三維重建，測量其真實內徑以準確選擇合適型號的瓣膜。同時，衰敗的生物瓣可作為植入瓣膜的錨定點，了解其在透視下的顯影對術中瓣膜釋放定位能帶來很大的幫助（可參考“Valve in Valve App”）[9]；見圖 1。
圖1
患者原植入的兩種瓣膜
a：CE-SAV；b：HancockⅡ
1.3 手術方法
所有手術均在雜交手術室內進行。患者取仰臥位，全身麻醉后氣管插管，由麻醉師經右頸內靜脈留置臨時起搏導線于右心室。在經食管超聲和透視的指導下定位心尖，沿定位點弧形逐層切開進入胸腔。懸吊心包，暴露心尖后在心尖裸區用 3-0 Prolene 線縫合雙荷包。肝素化后，經心尖穿刺交換導絲，隨即置入 18F Cordis 動脈鞘管，經動脈鞘管行左室造影，可見造影劑從原二尖瓣大量反流至左心房。經交換加硬導絲，將加硬導絲跨過原生物瓣留置于左心房，沿著加硬導絲置入事先在冰水中反向安裝好的 J-valve 支架瓣膜（中國蘇州杰成醫療科技有限公司）。在透視引導下，利用原生物瓣和 J-valve 三個定位鍵的顯影進行定位，使支架瓣膜跨過原生物瓣縫合環平面形成瓣中瓣，在 180 次/min 快速起搏下釋放瓣膜；見圖 2。保留導絲，退出輸送系統，重新置入動脈鞘管并定位于左室，連接造影管行左室造影，評估支架瓣膜的位置、置入深度及是否有瓣周漏等情況。同時行經食管超聲監測。若存在瓣膜貼合不良或輕-中度瓣周漏，則需要進行球囊后擴張。撤出鞘管和導絲，收緊荷包打結并止血，放置引流管后逐層閉合胸腔。術后送入重癥監護室（ICU）觀察。
圖2
透視下主動脈瓣和二尖瓣的原生物瓣
a：CE-SAV；b：HancockⅡ
1.4 術后治療及隨訪
術后抗凝方案使用華法林抗凝 3～6 個月，國際標準化比值控制在 1.8～2.5。術后常規于出院前復查超聲心動圖，確定人工二尖瓣位置，監測心功能、瓣膜流速和反流等情況。于術后 1、3 個月及術后每年門診復查。
1.5 統計學分析
采用軟件 R（R x64 version 4.0.2）進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 t 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-088-01。
2 結果
2.1 手術結果
全組患者均順利完成手術，手術時間（101.33±48.49）min，機械通氣時間（23.11±26.54）h，無術中死亡及中轉正中開胸。所有患者均無植入前球囊預擴張，2 例患者在植入后因瓣周漏行球囊后擴張。選用的瓣膜型號為 23 mm（5 例）、25 mm（4 例）。9 例患者中 7 例患者可于 24 h 內拔除氣管插管，7 例患者可于術后 2 d 內轉出 ICU。ICU 觀察時間（1.89±1.05）d，術后住院時間（6.11±2.02）d。所有患者術后均恢復順利，僅 1 例患者術后需要輸血，術后均無主要并發癥發生；見表 2。
表2
9 例患者手術資料
相比術前，術后及隨訪期間的血流動力學改變基本一致。術后僅 1 例患者存在輕度的二尖瓣瓣周漏，余均無二尖瓣反流。隨著人工二尖瓣瓣膜植入后左心功能的改善，三尖瓣反流的程度也較術前顯著降低，肺動脈壓也顯著降低；見表 3。
表3
圍術期及隨訪期超聲心動圖結果比較［例（%）］
2.2 隨訪結果
隨訪時間為 3～11（6.99±2.78）個月。隨訪期間無患者死亡，無嚴重并發癥發生，所有患者恢復順利，心功能明顯改善。
3 討論
隨著外科技術的提高和手術器械的改進，最初被認為無法救治的瓣膜性心臟病的外科治療經歷了如下的發展過程：正中開胸下心內直視手術、不停跳手術、各種小切口微創手術、胸腔鏡輔助手術、全腔鏡微創手術、介入手術。其發展趨勢可以概況為：從體外循環到非體外循環，從停跳到不停跳，從正中開胸到小切口甚至是經皮穿刺，從心內直視到腔鏡及透視。2002 年，法國 Cribier 等[7]報道的第 1 例 TAVR 宣告了一個新時代的來臨。TAVR 無需體外循環、無需停跳、可經皮經心尖路徑等特點迅速給心臟外科手術帶來了一場巨大的變革。2018 年美國胸外科醫師學會數據庫和美國經導管瓣膜治療登記研究的更新證實了 TAVR 的手術量反超了傳統外科主動脈瓣置換術的手術量[10]。同時，隨著器械的進一步改進，經導管瓣膜介入治療的適應證也在不斷擴大。2007 年德國 Wenaweser 等[11]成功報道了第 1 例經導管主動脈瓣中瓣技術，2009 年加拿大 Cheung 等[12]首次報道了經導管二尖瓣瓣中瓣技術。
但目前由于病例數和隨訪時間的限制，并無遠期結局的相關數據。一項多中心注冊研究[13]納入了 2006 年 3 月至 2020 年 3 月于全球 90 個中心接受二尖瓣瓣中瓣技術治療的 1 079 例患者（瓣中瓣 857 例，環中瓣 222 例），平均 STS PROM 評分 8.6%。最常使用的瓣膜為 Sapien 3（41.8%）。瓣中瓣手術中最常使用的手術入路為經心尖入路（64.4%），手術成功率 93.5%，術后 96.9% 的患者無中度以上二尖瓣反流，30 d 死亡率 6.5%。平均隨訪時間 492 d，采用 Kaplan-Meier 法預估的 4 年生存率是 62.5%。美國食品藥品監督管理局也于 2017 年擴大了 Sapien 3 瓣膜的適應證，首次批準其用于經導管二尖瓣瓣中瓣手術[14]。
在我國，盡管經導管介入治療相對發達國家較為滯后，但近年來呈高速發展的趨勢。即使受疫情影響，2020 年我國 TAVR 手術總量仍達 3 500 臺[15]。但不同于國際主流常采用愛德華公司的 Sapien 3 瓣膜、美敦力公司的 CoreValve 瓣膜等，我國目前廣泛使用的是如下三種國產經導管瓣膜：短支架瓣膜 J-valve、長支架瓣膜 Venus A-valve 和長支架瓣膜 VitaFlow。2020 年 6 月，我國國家藥品監督管理局批準了 Sapien 3 上市，但 Sapien 3 在我國尚未廣泛應用。因此，目前我國少數能開展經導管二尖瓣瓣中瓣技術的中心多是采用 J-valve 瓣膜，其主要優點在于：（1）J-valve 短支架的設計能有效避免植入后左室流出道梗阻的發生；（2）J-valve 瓣膜采用經心尖順行入路，距離短，器械控制性強，容易實現與二尖瓣瓣環平面的垂直對準，同軸性強；（3）不同于經股入路對外周血管的要求，經心尖入路有足夠的空間容納較大的鞘管；（4）不同于植入主動脈瓣位置，植入二尖瓣的位置需要面對心室收縮期血流的高壓沖擊，容易產生移位（圖 3），而 J-valve 瓣膜除了支架能錨定于原生物瓣外，其特殊設計的三個定位鍵能夠抓捕衰敗的瓣葉，輔助錨定，增加徑向支撐力，降低釋放后移位的風險。
圖3
植入二尖瓣受到心室收縮期時血流的高壓沖擊
不同于單純二尖瓣生物瓣衰敗的患者，原先植入的主動脈人工瓣膜給雙瓣置換術后患者的再次二尖瓣干預帶來了巨大的挑戰。如選擇傳統正中開胸入路，除手術風險顯著增加外，主動脈人工瓣膜還會擠壓二尖瓣的左側纖維三角，致使二尖瓣人工瓣膜顯露困難，部分患者甚至需要拆除主動脈人工瓣膜。同時主動脈瓣置換術后常被認為是經導管二尖瓣瓣中瓣治療的相對禁忌證。既往嚴重主動脈狹窄的患者常出現代償性的左室肥厚，左心室腔更小，術后發生左室流出道梗阻的風險可能因此增加，但尚無相關研究，未有確切證據。針對主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗這一特殊患者群體，我中心利用 J-valve 的短支架、帶有定位鍵等設計特點，在術前通過增強 CT 對患者原二尖瓣和主動脈瓣植入瓣膜進行三維重建，測量原二尖瓣生物瓣的真實內徑以選用合適的支架瓣膜型號，還計算支架瓣膜與左室流出道、主動脈瓣人工瓣膜的距離，以評估左室流出道梗阻的風險及對主動脈瓣植入瓣膜的影響。甚至對部分疑難病例，可以通過 3D 打印出個體化心臟模型進行術前模擬，評估相應的風險以制定合適的手術方案，最終順利開展經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣植入。我們的研究表明，通過有效的術前評估篩選合適的患者，即便是針對雙瓣置換術后的患者，經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣植入也不會增加術后左室流出道梗阻的風險，圍術期死亡率也并未增加，臨床治療效果良好。目前所有關于經導管二尖瓣瓣中瓣治療的研究均存在隨訪時間短的局限性，本研究也不例外，其遠期效果還需要進一步的觀察隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅負責數據采集和初稿撰寫；劉健、郭惠明負責論文設計和全文審校；馬介旭、陳釗和譚桐負責文獻檢索和論文修改；劉彥俊和吳宏祥負責數據整理與分析；謝年謹、黃煥雷、陳寄梅、莊建和郭惠明負責內容指導。
目前，我國風濕性心臟病的患者人數超過 250 萬，為我國主要心血管疾病類型之一[1]。風濕性心臟病常累及主動脈瓣和二尖瓣，主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術是其主要治療方法。據一項北美的大型研究[2]報道，11% 的瓣膜手術類型為雙瓣置換，其中主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術最為常見。根據 2020 年美國心臟瓣膜病指南[3]，對于 50～65 歲患者，在充分告知后由患者及醫師共同決策選擇瓣膜的類型是合理的。由于不需終生服用抗凝藥，越來越多的患者傾向于選擇生物瓣。2011～2015 年，<65 歲選擇使用生物瓣的患者數由 50.1% 增長到 65.7%[4]。瓣膜衰敗是生物瓣的致命缺點，據估計，超過 1/3 的二尖瓣生物瓣置換患者在 10 年內需要再次二尖瓣置換[5]。相比初次手術，二尖瓣再次手術的并發癥發生率和死亡率更高[6]。這也驅動著人們不斷探究替代治療方案。
自 2002 年第 1 例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的成功報道以來[7]，經導管介入治療在瓣膜病的外科治療中扮演著越來越重要的角色，其適應證不斷擴大。2019 年，張海波等[8]報道了 9 例使用國產經導管心臟瓣膜 J-valve 行經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣治療二尖瓣生物瓣衰敗的良好臨床效果。但對于主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗的患者，接受經導管二尖瓣瓣中瓣治療的臨床療效并不明確。事實上，既往嚴重主動脈瓣狹窄的患者常出現代償性的左室肥厚，左心室腔更小，可能導致術后左室流出道梗阻的風險增加，但目前尚無確切證據。同時，植入的二尖瓣經導管瓣膜可能與原先存在的主動脈人工瓣膜相互作用，影響主動脈瓣的正常功能。因此，常認為主動脈瓣置換術后是經導管二尖瓣瓣中瓣治療的相對禁忌證。而針對主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗這一特殊患者群體，我們嘗試了經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣技術治療，臨床治療效果良好。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2020 年 5 月至 2021 年 1 月，共 11 例主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后患者因二尖瓣生物瓣衰敗于我院就診，充分告知并取得患者及家屬同意后，于雜交手術室接受經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣治療。納入標準：（1）患者有明顯癥狀，經藥物治療無效；（2）患者經我院超聲心動圖證實為二尖瓣生物瓣衰敗；（3）患者既往有主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換手術史；（4）獲得患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并其它需同期處理的病變，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈瓣病變等；（2）患者及家屬拒絕介入治療。最終共納入 9 例患者，排除 2 例患者：1 例患者同期行 TAVR 和二尖瓣瓣周漏封堵，1 例患者同期行右冠狀動脈支架植入術。患者平均年齡（72.44±7.57）歲，平均距前次手術（11.11±3.26）年，其中男 4 例、女 5 例。美國胸外科醫師協會預測死亡率（Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality，STS PROM）為 15.17%±9.95%，歐洲心血管手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ，EuroScoreⅡ）為 10.29%±3.00%。患者均有明顯癥狀，二尖瓣反流嚴重程度評級均為 4+；見表 1。
表1
9 例患者基線資料
1.2 術前檢查及評估
除相關的一般檢查項目外，所有患者均需完善經胸心臟彩色超聲，明確二尖瓣病變類型，二尖瓣反流面積、合并瓣膜病變等。術前評估最關鍵在于明確衰敗生物瓣的真實內徑，這是由于各個品牌的生物瓣的尺寸型號并無統一，無法簡單通過標簽選擇植入支架瓣膜的型號。在術前可采用經食管心臟彩色超聲及增強 CT 對衰敗生物瓣進行三維重建，測量其真實內徑以準確選擇合適型號的瓣膜。同時，衰敗的生物瓣可作為植入瓣膜的錨定點，了解其在透視下的顯影對術中瓣膜釋放定位能帶來很大的幫助（可參考“Valve in Valve App”）[9]；見圖 1。
圖1
患者原植入的兩種瓣膜
a：CE-SAV；b：HancockⅡ
1.3 手術方法
所有手術均在雜交手術室內進行。患者取仰臥位，全身麻醉后氣管插管，由麻醉師經右頸內靜脈留置臨時起搏導線于右心室。在經食管超聲和透視的指導下定位心尖，沿定位點弧形逐層切開進入胸腔。懸吊心包，暴露心尖后在心尖裸區用 3-0 Prolene 線縫合雙荷包。肝素化后，經心尖穿刺交換導絲，隨即置入 18F Cordis 動脈鞘管，經動脈鞘管行左室造影，可見造影劑從原二尖瓣大量反流至左心房。經交換加硬導絲，將加硬導絲跨過原生物瓣留置于左心房，沿著加硬導絲置入事先在冰水中反向安裝好的 J-valve 支架瓣膜（中國蘇州杰成醫療科技有限公司）。在透視引導下，利用原生物瓣和 J-valve 三個定位鍵的顯影進行定位，使支架瓣膜跨過原生物瓣縫合環平面形成瓣中瓣，在 180 次/min 快速起搏下釋放瓣膜；見圖 2。保留導絲，退出輸送系統，重新置入動脈鞘管并定位于左室，連接造影管行左室造影，評估支架瓣膜的位置、置入深度及是否有瓣周漏等情況。同時行經食管超聲監測。若存在瓣膜貼合不良或輕-中度瓣周漏，則需要進行球囊后擴張。撤出鞘管和導絲，收緊荷包打結并止血，放置引流管后逐層閉合胸腔。術后送入重癥監護室（ICU）觀察。
圖2
透視下主動脈瓣和二尖瓣的原生物瓣
a：CE-SAV；b：HancockⅡ
1.4 術后治療及隨訪
術后抗凝方案使用華法林抗凝 3～6 個月，國際標準化比值控制在 1.8～2.5。術后常規于出院前復查超聲心動圖，確定人工二尖瓣位置，監測心功能、瓣膜流速和反流等情況。于術后 1、3 個月及術后每年門診復查。
1.5 統計學分析
采用軟件 R（R x64 version 4.0.2）進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 t 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-088-01。
2 結果
2.1 手術結果
全組患者均順利完成手術，手術時間（101.33±48.49）min，機械通氣時間（23.11±26.54）h，無術中死亡及中轉正中開胸。所有患者均無植入前球囊預擴張，2 例患者在植入后因瓣周漏行球囊后擴張。選用的瓣膜型號為 23 mm（5 例）、25 mm（4 例）。9 例患者中 7 例患者可于 24 h 內拔除氣管插管，7 例患者可于術后 2 d 內轉出 ICU。ICU 觀察時間（1.89±1.05）d，術后住院時間（6.11±2.02）d。所有患者術后均恢復順利，僅 1 例患者術后需要輸血，術后均無主要并發癥發生；見表 2。
表2
9 例患者手術資料
相比術前，術后及隨訪期間的血流動力學改變基本一致。術后僅 1 例患者存在輕度的二尖瓣瓣周漏，余均無二尖瓣反流。隨著人工二尖瓣瓣膜植入后左心功能的改善，三尖瓣反流的程度也較術前顯著降低，肺動脈壓也顯著降低；見表 3。
表3
圍術期及隨訪期超聲心動圖結果比較［例（%）］
2.2 隨訪結果
隨訪時間為 3～11（6.99±2.78）個月。隨訪期間無患者死亡，無嚴重并發癥發生，所有患者恢復順利，心功能明顯改善。
3 討論
隨著外科技術的提高和手術器械的改進，最初被認為無法救治的瓣膜性心臟病的外科治療經歷了如下的發展過程：正中開胸下心內直視手術、不停跳手術、各種小切口微創手術、胸腔鏡輔助手術、全腔鏡微創手術、介入手術。其發展趨勢可以概況為：從體外循環到非體外循環，從停跳到不停跳，從正中開胸到小切口甚至是經皮穿刺，從心內直視到腔鏡及透視。2002 年，法國 Cribier 等[7]報道的第 1 例 TAVR 宣告了一個新時代的來臨。TAVR 無需體外循環、無需停跳、可經皮經心尖路徑等特點迅速給心臟外科手術帶來了一場巨大的變革。2018 年美國胸外科醫師學會數據庫和美國經導管瓣膜治療登記研究的更新證實了 TAVR 的手術量反超了傳統外科主動脈瓣置換術的手術量[10]。同時，隨著器械的進一步改進，經導管瓣膜介入治療的適應證也在不斷擴大。2007 年德國 Wenaweser 等[11]成功報道了第 1 例經導管主動脈瓣中瓣技術，2009 年加拿大 Cheung 等[12]首次報道了經導管二尖瓣瓣中瓣技術。
但目前由于病例數和隨訪時間的限制，并無遠期結局的相關數據。一項多中心注冊研究[13]納入了 2006 年 3 月至 2020 年 3 月于全球 90 個中心接受二尖瓣瓣中瓣技術治療的 1 079 例患者（瓣中瓣 857 例，環中瓣 222 例），平均 STS PROM 評分 8.6%。最常使用的瓣膜為 Sapien 3（41.8%）。瓣中瓣手術中最常使用的手術入路為經心尖入路（64.4%），手術成功率 93.5%，術后 96.9% 的患者無中度以上二尖瓣反流，30 d 死亡率 6.5%。平均隨訪時間 492 d，采用 Kaplan-Meier 法預估的 4 年生存率是 62.5%。美國食品藥品監督管理局也于 2017 年擴大了 Sapien 3 瓣膜的適應證，首次批準其用于經導管二尖瓣瓣中瓣手術[14]。
在我國，盡管經導管介入治療相對發達國家較為滯后，但近年來呈高速發展的趨勢。即使受疫情影響，2020 年我國 TAVR 手術總量仍達 3 500 臺[15]。但不同于國際主流常采用愛德華公司的 Sapien 3 瓣膜、美敦力公司的 CoreValve 瓣膜等，我國目前廣泛使用的是如下三種國產經導管瓣膜：短支架瓣膜 J-valve、長支架瓣膜 Venus A-valve 和長支架瓣膜 VitaFlow。2020 年 6 月，我國國家藥品監督管理局批準了 Sapien 3 上市，但 Sapien 3 在我國尚未廣泛應用。因此，目前我國少數能開展經導管二尖瓣瓣中瓣技術的中心多是采用 J-valve 瓣膜，其主要優點在于：（1）J-valve 短支架的設計能有效避免植入后左室流出道梗阻的發生；（2）J-valve 瓣膜采用經心尖順行入路，距離短，器械控制性強，容易實現與二尖瓣瓣環平面的垂直對準，同軸性強；（3）不同于經股入路對外周血管的要求，經心尖入路有足夠的空間容納較大的鞘管；（4）不同于植入主動脈瓣位置，植入二尖瓣的位置需要面對心室收縮期血流的高壓沖擊，容易產生移位（圖 3），而 J-valve 瓣膜除了支架能錨定于原生物瓣外，其特殊設計的三個定位鍵能夠抓捕衰敗的瓣葉，輔助錨定，增加徑向支撐力，降低釋放后移位的風險。
圖3
植入二尖瓣受到心室收縮期時血流的高壓沖擊
不同于單純二尖瓣生物瓣衰敗的患者，原先植入的主動脈人工瓣膜給雙瓣置換術后患者的再次二尖瓣干預帶來了巨大的挑戰。如選擇傳統正中開胸入路，除手術風險顯著增加外，主動脈人工瓣膜還會擠壓二尖瓣的左側纖維三角，致使二尖瓣人工瓣膜顯露困難，部分患者甚至需要拆除主動脈人工瓣膜。同時主動脈瓣置換術后常被認為是經導管二尖瓣瓣中瓣治療的相對禁忌證。既往嚴重主動脈狹窄的患者常出現代償性的左室肥厚，左心室腔更小，術后發生左室流出道梗阻的風險可能因此增加，但尚無相關研究，未有確切證據。針對主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換術后二尖瓣生物瓣衰敗這一特殊患者群體，我中心利用 J-valve 的短支架、帶有定位鍵等設計特點，在術前通過增強 CT 對患者原二尖瓣和主動脈瓣植入瓣膜進行三維重建，測量原二尖瓣生物瓣的真實內徑以選用合適的支架瓣膜型號，還計算支架瓣膜與左室流出道、主動脈瓣人工瓣膜的距離，以評估左室流出道梗阻的風險及對主動脈瓣植入瓣膜的影響。甚至對部分疑難病例，可以通過 3D 打印出個體化心臟模型進行術前模擬，評估相應的風險以制定合適的手術方案，最終順利開展經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣植入。我們的研究表明，通過有效的術前評估篩選合適的患者，即便是針對雙瓣置換術后的患者，經心尖經導管二尖瓣瓣中瓣植入也不會增加術后左室流出道梗阻的風險，圍術期死亡率也并未增加，臨床治療效果良好。目前所有關于經導管二尖瓣瓣中瓣治療的研究均存在隨訪時間短的局限性，本研究也不例外，其遠期效果還需要進一步的觀察隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅負責數據采集和初稿撰寫；劉健、郭惠明負責論文設計和全文審校；馬介旭、陳釗和譚桐負責文獻檢索和論文修改；劉彥俊和吳宏祥負責數據整理與分析；謝年謹、黃煥雷、陳寄梅、莊建和郭惠明負責內容指導。
